多器官功能不全綜合征詳解

1、多器官功能不全綜合征,Multiple Organ Dysfunction Syndrome MODS,第一節(jié)、概 論(outline),定義： MODS是指疾病過程中同 時或序貫繼發(fā)兩個或更多的 重要器官的功能障礙。,一、概述(General Considerations）,MODS是目前外科最具挑戰(zhàn)性、最重要的并發(fā)癥，是ICU(intensive care unit)

2、常見的死亡原因。,1、病因（etiology） 大手術、創(chuàng)傷、嚴重感染、休克、心肺復蘇后或出血壞死性胰腺炎等。,2、發(fā)病機制（pathogenesis）,二、臨床表現(xiàn)（Clinical Findings）,一期速發(fā)型：原發(fā)急癥24h后—MODS二期遲發(fā)型：一個器官障礙—MODS 不同器官障礙—不同表現(xiàn)及體征 表現(xiàn)不明顯—明顯

3、 檢查手段：化驗、心電圖、影象及介入 性監(jiān)測,三、診 斷（ Diagnosis）,診斷MODS 應做到以下幾點：MODS高危因素某器官障礙—觀察對其他器官影響癥狀診斷學知識+具體病情早診斷+實驗性治療各種檢查：三常規(guī)、肝腎功、ECG、CVP等 MODS診斷標準： 全身炎性反應綜合征（SIRS)+器官

4、功能障礙,MODS的初步診斷,器官 表現(xiàn) 檢查Heart 心率快，心律紊亂 ECGLung 呼吸窘迫，吸氧，機械輔助 血氣分析Kidney 尿少、無尿 BUN ,Cr升高Liver 黃疸、神志失常

5、 血膽紅素升高Brain 嗜睡、昏迷 顱腦CTCirculation 血壓低、四肢涼 MAP下降,,Diagnostic Criteria for Significant Organ Dysfunction Organ System Criteria Pul

6、monary need for mechanic ventilation;PaO2/FiO2 ratio 3mg/dL on 2 consecutived or need for renal replacement therapy Liver

7、 Bilirubin>3mg/dL on 2 consectived or PT>15 controlCNS Glasgow Coma Scale score <10 without sedationCoagulation Platelet count<50,000/mm3; Fib

8、rinogen < 100mg/dL or need for factor replacement,,,,CI:cardiac index;CNS:central nervous system;PT: prothrombin time; FiO2 : fraction of inspired oxygen ;PaO2: partial pressure oxyg

9、en,四、預防（Prevention ）,MODS死亡率高，預防是重要措施，應做到：應有整體觀，盡可能全面診斷、治療。重視呼吸、循環(huán)，盡早糾治。防治感染。改善全身情況。及時治療首發(fā)病，阻斷病理連鎖反應。,100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2

10、 3 4 5,,,,,,,,死亡率,衰竭器官數(shù),Prevention Currently, other than supportive therapy for individual-organ failure, no effective therapy exists for established MODS. Therefore, the only treatment for

11、MODS is prevention.,五、治療（Treatment）,首先應將MODS患者送ICU監(jiān)護 ICU--- intensive care unit糾正低血容量、缺氧。維持呼吸、循環(huán)。 補液、輸血、血漿、升壓藥、呼吸機等。根據(jù)致病菌+藥敏實驗=選用的抗菌藥改善全身狀況，糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂。維護營養(yǎng)狀態(tài)。積極治療器官衰竭同時預防其他器官系統(tǒng)病變。,第二節(jié)、急性腎功能衰竭,Acute Ren

12、al Failure ARF,一、概 述（ General Considerations ）,定義： 各種原因—腎功能損害—氮質代謝產(chǎn)物積聚—水、電解質及酸堿失衡—ARF 少尿： 24h尿量<400ml 無尿： 24h尿量<100ml,1、病因（etiology）腎前性：脫水、血容量減少、心排出量減少腎后性：雙側輸尿管結石、盆腔腫瘤腎 性：腎缺血、

13、腎中毒、急性腎小管壞死,2、發(fā)病機制（ pathogenesis ）,二、臨床表現(xiàn)（ Clinical Findings ）,１、少尿期或無尿期：水、電解質和酸堿平衡失調　水中毒、高血鉀癥、高鎂血癥、高磷血癥　低鈣血癥、低鈉血癥、低氯血癥、酸中毒代謝產(chǎn)物聚集　氮質血癥、血尿素氮升高、血肌酐升高出血傾向　血小板質量下降、多種凝血因子減少,２、多尿期尿量增至400ml~3000ml，持續(xù)14d左右，初期—BUN、Cr、K＋

14、升高腎功能恢復—K＋、Na＋、Mg＋＋均降低 尿量增加的三種形式： 突然增加，逐步增加，緩慢增加 3、非少尿型急性腎衰竭 尿量>800ml，肌酐（Cr）升高， 水、電解質及酸堿紊亂少見。,三、診 斷（ Diagnosis ）,病史+尿量、尿液檢查+血液檢查=診斷鑒別診斷： 1、補液試驗和利尿劑試驗 2、血液和尿液檢查 3、B超、CT、MIR、造影等鑒別腎后性衰竭。,腎前性ARF與腎

15、性ARF的鑒別,項目 腎前性ARF 腎性ARF,尿比重 >1.020 1.010~1.040尿滲透壓(mmol/L) > 500 30:1 1RFI

16、 1血細胞比容 升高 下降濾過鈉排泄指數(shù)（ FENa ） 腎衰指數(shù)（ RFI ）,,,,四、預防（ Prevention ）,注意高危因素積極補充血容量嚴重擠壓傷、誤輸異型血 5%碳酸氫鈉250ml輸入—鹼化尿液 甘露醇輸入利尿—防止Hb等堵塞腎小管出現(xiàn)少尿應行補液試驗和利尿試

17、驗,腹膜透析術在先心術后急性腎衰中的應用,新華醫(yī)院上海兒童醫(yī)學中心胸外科,術后急性腎衰 發(fā)生率1.6-5% (ARF) 死亡率50-67% ARF診斷標準 分析探討 腹透指征 腹透方法,,,五、治療（ T

18、reatment ）,監(jiān)護：記出入量，防止高鉀，維持營養(yǎng)， 維持熱量，控制感染。少尿期治療： 1、補液量=顯性失水+非顯性失水-內生水 原則：寧少勿多 2、 預防治療高血鉀（少尿期最主要死亡原因） 控制鉀攝入，補鈣，胰島素， 血液凈化（K+ > 6.5mmol/L)。,3、糾正酸中毒： 補碳酸氫鈉，血液凈化。4、控制感染：

19、 避免使用腎毒性及含鉀藥物5、血液凈化： 血液透析，腹膜透析，單純和序貫超濾， 連續(xù)性動靜脈血液濾過（CAVH）等。 血液透析缺點：建立血管通路，需抗凝， 心功能不全者不宜使用。,多尿期治療： 原則：保持水、電解質平衡 加強營養(yǎng)，適當補充蛋白 預防感染，處理并發(fā)癥,第三節(jié)、急性呼吸窘迫綜合

20、征,Acute Respiratory Distress Syndrome ARDS,一、概述（ General Considerations ）,急性呼吸衰竭： 各種疾病、損傷累及呼吸系統(tǒng)造成的低氧血癥 (hypoxemia)。 ARDS： 是一種急性呼吸衰竭，以嚴重低氧血癥，彌散性肺部浸潤及肺順應性下降為特征，稱為ARDS。,1、致病因素(etiolog

21、ical factor) 損傷(injury)： 肺挫傷，呼吸道燒傷，嚴重燒傷 和創(chuàng)傷，體外循環(huán)術后等。 感染(infection)： 全身感染，肺部感染，SIRS等 肺外器官系統(tǒng)病變： 出血壞死性胰腺炎，ARF，AHF等。 休克與DIC ：可致ARDS,2、病理生理（ pathophysiology ）,炎性介質、毒性物質如：TNF、IL-1、

22、IL-2補體、激肽、色胺等,血管通透性增高,肺間質水腫,表面物質,肺不張,感染,ARDS,,,,,,,,,,,二、臨床表現(xiàn)（ Clinical Findings ）,初期：　 呼吸快，呼吸窘迫，無羅音，X-ray無異常，一般吸氧不能緩解。進展期：　　呼吸困難，紫紺，肺部羅音，呼吸道分泌物多， X-ray點、片狀陰影。煩躁，昏迷等。末期：　　深昏迷，心律失常，心跳慢—停止，　　難以復蘇。,三、診斷（ Diagnos

23、is ）,呼吸頻率>30 time/min,呼吸窘迫，煩躁— X-ray,ECG檢查—排除其他疾病—應考慮ARDS .　對ARDS診斷有用的指標： 1.血氣分析：PaO2（>90mmHg） Pco2（35~45mmHg） PaO2 /FiO2<200mmHg可診斷ARDS 2.呼吸功能監(jiān)測： 肺泡-動脈血氧梯度 A-aD

24、O2(0.3-1.3Kpa),死腔-潮氣量之比 VD / VT (0.3) 肺分流率 QS/QT (5%) 以上三種指標在ARDS時均增加 3.血流動力學(hemodynamics)監(jiān)測： 置Swan-Ganz漂浮導管測肺動脈壓（PAP） 肺動脈楔壓（PAWP）

25、 心排出量（CO）,四、治療（ Treatment ）,一般性措施： 盡早處理原發(fā)病，首先是控制感染。維持循環(huán)： 晶體(主)+適量膠體(蛋白、血漿)+利尿 減輕肺水腫 維持血壓、心輸出量—多巴胺，西地蘭 硝普鈉等,,,呼吸治療：

26、 戴面罩的持續(xù)氣道正壓通氣 呼氣末正壓通氣（PEEP） 間歇性強制通氣（IMV） 高頻射流通氣（HFJV） 體外循環(huán)膜式氧合（ECMO） 呼吸機常用的四個基本指標： 通氣體積: 有效通氣量 頻率( 呼吸次數(shù)，吸呼比 I:E=1:2 ) 潮氣量（VT）：10~15ml/kg

27、 呼氣末正壓（PEEP）：5~15cmH2O,ARDS的藥物治療： 激素類，低右，前列腺素E1 (PGE1)， TNF- α 抗體，NO (nitric oxide )吸入， 超氧化物歧化酶(SOD)，肝素(heparin)。,Extracorporeal life support (ECLS; or extracorporeal membrane oxygenation, ECMO) is

28、the use of a modified heart-lung machine for life support in severe cardio-pulmonary failure. Survival with ECLS in ARDS patients is considered to be 50% to 70%.,第四節(jié)、應激性潰瘍,Stress Ulcer定義： Stress ulce

29、r是機體在嚴重應激狀態(tài)下發(fā)生的一種急性上消化道黏膜病變，表現(xiàn)為急性炎癥、糜爛、潰瘍，嚴重時發(fā)生大出血或穿孔。此病可單發(fā)，也可屬于MODS.,一、病因與發(fā)病機制,病因： 中、重度燒傷—柯林（Curling）潰瘍. 顱腦損傷，腦手術—庫欣(Cushing)潰瘍 重度創(chuàng)傷，大手術。 重度休克，嚴重感染。發(fā)病機制： 各種因素— 神經(jīng)內分泌系統(tǒng)應激反應——腹腔動脈收縮—胃腸缺血損傷—再灌注損傷

30、 ， 缺氧，胃酸降低—應激性潰瘍。,二、臨床表現(xiàn)與診斷,臨床表現(xiàn)： 創(chuàng)傷、燒傷、嚴重感染，大手術等病史 原發(fā)病+嘔血、柏油樣便=早期表現(xiàn) 消化道大出血—休克、貧血。 消化道穿孔—腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等 腹膜刺激癥狀。診斷： 病史+表現(xiàn)+檢查（胃鏡、隱血）= 診斷,三、治 療,1、治療原發(fā)病： 控制燒傷、創(chuàng)傷、休克及感染等2、降低胃酸

31、，保護胃黏膜： 胃腸減壓，冰鹽水+藥物等。 抗酸藥：氫氧化鋁凝膠，甘珀酸鈉 H2受體阻滯劑：雷尼替丁，法莫替丁 抑制H+/K+泵 ：奧美拉唑,3、潰瘍大出血治療非手術治療： 置入胃管—冰鹽水或加藥物洗胃 持續(xù)滴入要素飲食 靜脈滴入抗酸藥—法莫替丁等。 胃鏡止血—噴止血劑，高頻電凝止血 介入治療—導管造影—栓塞止血

32、手術治療： 適應癥：保守無效 持續(xù)出血 穿孔、腹膜炎者,手術方式： 1、 選擇性迷走神經(jīng)切斷+胃竇切除 2、 次全胃切除,第五節(jié)、急性肝衰竭,Acute Hepatic Failure AHF,AHF可在急性或慢性肝病、中毒癥、其他器官衰竭等過程中發(fā)生，預后兇險，病死率高。

33、一、發(fā)病基礎： 病毒性肝炎：甲、乙、丙型肝炎 (viral hepatitis) 乙肝最常見。 化學物中毒：甲基多巴，吡嗪酰 胺，氟烷等。,嚴重創(chuàng)傷、休克、感染： 可引起AHF，原有肝功能障礙者更易并發(fā)AHF，廣泛性肝切除術、門體靜脈分流術者易并發(fā)AHF。 其他： 妊娠期，肝外傷，Wilson病等。,二、臨床表現(xiàn)與診斷,1、意識障

34、礙：肝性腦病 游離脂肪酸、硫醇、酚、膽酸—影響腦 低血糖、酸堿失衡—影響腦 DIC、缺氧—影響腦 最終引起肝性腦病(hepatic encephalopathy )： Ⅰ度—情緒改變 Ⅱ度---瞌睡、行為不自主 Ⅲ度---嗜睡、淺昏迷 Ⅳ度---深昏迷、瞳孔散大,2、黃疸：血膽紅素增高所致。3、肝臭：特殊

35、的甜酸氣味（爛水果味）， 為血中硫醇增高引起。4、出血： 凝血因子減少，纖維蛋白原減少， 血小板減少。表現(xiàn)為皮膚出血點， 注射處出血，胃腸出血。5、并發(fā)其他器官系統(tǒng)功能障礙： 肺水腫—呼吸深快，呼鹼 腦水腫—深昏迷，抽搐，腦疝等。

36、腎衰竭—尿少，氮質血癥。 感染加重，細菌性腹膜炎。,三、預防與治療,AHF病死率高，應以預防為主，選用對肝臟毒性小的藥物，大手術應注意保護肝功能，補充營養(yǎng)，保肝治療，防治缺氧、休克、感染等。病因治療： 中毒、藥物引起的AHF，盡快清除毒物，積極解毒治療。支持治療： 輸入新鮮血、血漿、白蛋白等。,輸入支鏈氨基酸、氨基酸合劑等。 輸入凝血酶原復合物，纖維蛋白原

37、。口服乳果糖： 排軟便2~3次/日為宜，必要時服用腸道抗菌藥，抑制腸菌生長。防治MODS： 糾正酸堿失衡，補充維生素、電介質，注意其他器官系統(tǒng)變化，及時糾治。肝移植等其他治療,Hepatic Dysfunction At present, no readily available mechanicial substitute for the failing liver is availabl

38、e. temporarily providing hepatic support until native hepatic recovery occurs. At the present time, however, the manifestations of hepatic dysfunction (coagulopathy, hypoproteinemia, thrombocytopenia, ascites, enc

39、ephalopathy) are treated symptomatically,Thank You,問題： 1、MODS定義是什么？ 2、MODS應以預防為主還是治療為主？ 3、處理ARF前應鑒別什么？ 4、高鉀血癥怎樣處理？ 5、ARDS包括急性呼吸衰竭嗎？ 6、IMV與PEEP是何種通氣方式？ 7、Stress Ulcer大出血時非手術療法

40、 是什么？,問題1： 某50歲男子患有膽原性腹膜炎，入院治療24h后，病情惡化，呼吸急促，達35次/min，呼吸變淺，且出現(xiàn)輔助肌呼吸，BP 80/40mmHg,脈搏細弱，平臥時脈搏130次/min。血氣分析示： Po240mmHg，Pco2 40mmHg， PH 7.34， 問：該患者合并哪些并發(fā)癥？是否存在MODS？需要插管和通氣治療嗎？應用那種通氣方式？