危重病多器官功能障礙綜合征

1、第三十一章多器官功能障礙綜合征multiple organ dysfunction syndrome, MODS,,徐州醫(yī)學(xué)院麻醉系危重病醫(yī)學(xué)教研室 孟 雷,MODS,當(dāng)機(jī)體受到休克、創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染、大面積燒傷等嚴(yán)重打擊后，同時(shí)或序貫出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上器官系統(tǒng)功能不全的綜合征。,第一節(jié) 概論,,表：多器官功能障礙綜合癥

2、的各種不同的命名,中文命名 英文命名 作者 年代序貫系統(tǒng)衰竭 sequential system failure

3、 Tilney等 1973多發(fā)、進(jìn)行性或 multiple,progressive,or sequential systems Baue 1975 序貫性系統(tǒng)器官衰竭 or organ failure 多器官衰竭　

4、 MOF Eiseman等　 1976-1977多系統(tǒng)器官衰竭　 MOSF　 Borde

5、r等　 1976遠(yuǎn)隔器官衰竭　 remote organ failure Polk等 1977急性器官系統(tǒng)衰竭　 acute organ-system failure

6、 Knaus等 1985創(chuàng)傷后膿毒綜合征　 post-traumatic septic syndrome Cerra等　 1986多器官系統(tǒng)功能不全綜合征　 syndrome de insuficencia multiple Schieppa

7、ti, 1986 de sistemas(SIMOS) Bumaschny多器官損害綜合征　 multiple organ injury syndrome

8、 Hyers 1987創(chuàng)傷后多系統(tǒng)器官衰竭　 post-traumatic multisystem organ failure Demling等　 1988創(chuàng)傷后器官系統(tǒng)感染綜合征　 post-traumatic organ-system-infection syndrome Baue 198

9、7-1988介質(zhì)損傷性器官功能不全　 mediator injury organ dysfunction 盛志勇，胡森 1991多器官功能障礙綜合征　 multiple organ dysfunction syndrome ACCP/SCCM 1991,,,,,MODS研究歷史,70年代中期到80年代中期二．

10、80年代中期至90年代三． 90年代中期以后,70年代中期到80年代中期＿感染,MSOF感染　?、排R床上約半數(shù)，尸檢中近1/3的MODS病人并無明確的感染灶；　　⑵有效地控制感染并不能完全遏制MODS的發(fā)展；　?、怯脽o菌的酵母多糖激活補(bǔ)體可以在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模擬出與人類相似的膿毒癥或MODS的臨床表現(xiàn)；　?、葘?shí)驗(yàn)中使用抗炎治療可以減輕膿毒癥和MODS并改善動(dòng)物的存活率。,80年代中期至90年代中期＿促炎細(xì)胞因子,MSOF：過度的全

11、身炎癥反應(yīng)所導(dǎo)致的促炎因子損傷的結(jié)果。 SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征）,全身炎癥反應(yīng)綜合征systemic inflammatory response syndromeSIRS,感染或非感染因素引起的全身過度炎癥反應(yīng)的綜合征。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①體溫＜ 36℃ 或＞ 38℃；②心率＞90次／分；③呼吸＞20次／分Paco2＜32rnmHg；④WBC＞12000/mm3或＜4000/mm3幼稚細(xì)胞＞10％。,80年代中期至90年代

12、中期＿促炎細(xì)胞因子,⑴與實(shí)驗(yàn)研究相比，臨床治療時(shí)機(jī)晚；　?、妻卓菇橘|(zhì)少；　?、强寡字委熞彩?quot;雙刃劍"；　?、葘?shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ团c治療模式單一；　?、膳R床表現(xiàn)無特異性；　　⑹動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果不能照搬到人類。,90年代中期以后＿抗炎因子,90年代中期Bone等 ：致炎介質(zhì)與抗炎介質(zhì)的平衡“代償性抗炎反應(yīng)綜合征”（compensated anti-inflammatory response syndrome，CARS） &

13、quot;混合的抗炎反應(yīng)綜合征" （mixed anti-inflammatory response syndrome，MARS）,,CARS：針對創(chuàng)傷感染，機(jī)體可引發(fā)降低免疫功能和增加感染易感性的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)。（1）細(xì)胞因子：保護(hù)　　損傷　　炎癥失控　　組織器官受損　　ALI，ARDS，MODS（2）免疫功能嚴(yán)重受抑　　嚴(yán)重感染　　ALI，SIRS，ARDS，MODS,,,,,,,,抗炎促炎：CARS,,,MARS,M

14、ODS與MOSF,MOSF：強(qiáng)調(diào)結(jié)果MODS：過程、動(dòng)態(tài)意義：早診斷早治療,MODS與ARDS、SIRS、膿毒癥,SIRS：由促炎介質(zhì)和抗炎介質(zhì)失去平衡所產(chǎn)生的一系列連續(xù)反應(yīng)或瀑布效應(yīng)。膿毒癥：具有細(xì)菌學(xué)證據(jù)的SIRS。 ARDS：SIRS在肺部的表現(xiàn)。MODS：SIRS的嚴(yán)重階段SIRS（ARDS）→MODS→MOF→death。,,原發(fā)性MODS繼發(fā)性MODS,,一次打擊（如缺血再灌注）,原發(fā)性MODS,二次打擊如感染

15、,擴(kuò)大或增強(qiáng)全身性炎性反應(yīng),繼發(fā)性MODS,康復(fù),圖29-1 發(fā)生MODS的二次打擊示意圖,,,,,,,組織損傷,SIRS/CARS,,影響MODS死亡率的因素主要有：,衰竭器官的數(shù)量 衰竭持續(xù)時(shí)間 腹腔感染與否 年齡,第二節(jié) 病因與病理生理,,,,表：誘發(fā)MODS的主要高危因素,復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇　　　　　　　營養(yǎng)不良持續(xù)存在感染病灶尤其雙重感染　　　腸道缺血性損傷持續(xù)存在炎癥病灶　　　　　　　　　外

16、科手術(shù)意外事故基礎(chǔ)臟器功能失?！　　　　　　　　√悄虿∧挲g≥ 55歲　　　　　　　　　　　 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用量大、時(shí)間長嗜酒　　　　　　　　　　　　　　　惡性腫瘤大量反復(fù)輸血　　　　　　　　　　　使用抑制胃酸藥物創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分≥ 25　　　　　　　 高血糖、高血鈉、高滲血癥、

17、高乳酸血癥,,,,,,,共同病理變化：組織缺血－再灌注程全身炎癥反應(yīng)病理生理基礎(chǔ)：兩次打擊所致的失控炎癥反應(yīng),（一）缺血－再灌注損傷與MODS,缺血改變組織缺血缺氧細(xì)胞能量代謝障礙再灌注損傷白細(xì)胞-內(nèi)皮粘附與浸潤鈣超載氧自由基與脂質(zhì)過氧化興奮性氨基酸遞質(zhì),（二）SIRS與MODS,局部反應(yīng)期全身炎癥反應(yīng)始動(dòng)期全身炎癥反應(yīng)期代償性抗炎反應(yīng)綜合征期免疫不協(xié)調(diào)期,全身炎癥反應(yīng)機(jī)制,二次打擊學(xué)說細(xì)菌、毒素移位學(xué)說

18、CARS學(xué)說細(xì)胞代謝障礙基因表達(dá)特性,病理生理改變,低血壓與氧利用障礙心肌抑制持續(xù)高代謝和營養(yǎng)不良內(nèi)皮細(xì)胞炎癥反應(yīng)補(bǔ)體激活血液高凝及微血栓形成,代償性抗炎反應(yīng)綜合征期,T細(xì)胞免疫低下、無反應(yīng)抑制性T細(xì)胞增多免疫提呈缺陷巨噬細(xì)胞活化受抑制T細(xì)胞和B細(xì)胞凋亡增加,第三節(jié) 臨床診斷與治療原則,,臨床表現(xiàn)特征,滯后性高循環(huán)動(dòng)力性高代謝狀態(tài)與能量利用障礙氧利用障礙,,表29-2 MODS不同階段病程臨床表現(xiàn)

19、 1期 2期 3期 4期一般表現(xiàn) 正?；蜉p度不安 病態(tài)，不安 明顯不安 瀕死心血管功能 需補(bǔ)充容量 容量依賴性高動(dòng)休克， CO水腫 升壓藥依賴性， 力

20、 水腫，SvO2呼吸功能 輕度呼吸性 呼吸急促， ARDS嚴(yán)重高CO2， 氣壓傷 堿中毒 低CO2血癥 血癥低氧血癥 低氧血癥腎功能 尿少，對利尿藥 尿量固定， 輕度氮血癥， 尿少一無尿， 反應(yīng)受限 氮血癥 透析

21、 透析效果不穩(wěn)定 胃腸道功能 腹脹 不能耐受食物 腸絞痛，應(yīng)激 缺血性結(jié)腸炎 性腹瀉，潰瘍 肝功能 正?；?/p>

22、輕度 高膽紅質(zhì)血癥， 臨床黃疽 轉(zhuǎn)氨酶 膽液郁積 PT延長 深黃疽 代謝 高糖血癥提高 嚴(yán)重分解代謝 代謝性酸中毒， 肌肉耗損， 對胰島素需要

23、 高糖血癥 乳酸酸中毒CNS 朦朧 嗜睡 木僵 昏迷血液學(xué) 呈不同表現(xiàn) 血小板白細(xì)胞 凝血障礙 難糾正的凝血障 礙,,,,診斷依

24、據(jù),病因SIRS/CARS臨床表現(xiàn)兩個(gè)或以上系統(tǒng)器官功能障礙,,,MODS嚴(yán)重程度的評分法,評 分 器官系統(tǒng) 0 1 2 3 4 呼吸（PaO2／FiO2） ＞300 226～300 151～225 76～150 ＜75腎（血肌酐umol/L） ＜100 101～200

25、 201～350 351～500 ＞500肝（膽紅素umol/L） ＜20 21一60 61～120 121～240 ＞240心血管（PAR）＊ ＜10 10～15 15.1～20 20.1～30 ＞30血小板計(jì)數(shù)＊109／L ＞120 80～120 51～80 21～50 ＜20Glasgow評分 15 1

26、3～14 10～12 7～9 ＜6 * 采用PAR調(diào)整的血壓與心率（經(jīng)調(diào)整的的血壓與心率（PAR）＝心率＊右房壓（或CVP）／平均動(dòng)脈壓）以消除因應(yīng)用變力藥物產(chǎn)生的影響,,,,,創(chuàng)傷后MODS評分標(biāo)準(zhǔn),功能障礙 1級　 2級　 3級肺(ARDS分級)

27、 >5 >9 >13腎(肌酐μmol/L) >160 >220 >440肝(膽紅素μmol/L) >34 >60 >136循環(huán) CI

28、 15,,,,,預(yù)防,循環(huán)、呼吸支持預(yù)防、控制感染調(diào)整內(nèi)環(huán)境保護(hù)胃腸道監(jiān)測,治療原則,去除病因及早充分復(fù)蘇加強(qiáng)功能不全器官的支持治療代謝支持與調(diào)理防治感染免疫調(diào)理CRRT中醫(yī)藥其他,表29-4 對膿毒癥和MODS實(shí)驗(yàn)性特異性治療的制劑,制劑 治療的基礎(chǔ) 抗內(nèi)毒素抗體 中和內(nèi)毒素 抗氧化劑化合物 中和介

29、導(dǎo)氧化劑的組織損傷 腫瘤壞死因子（TNF）抗體 在組織水平阻斷TNF作用 組成TNF可溶性受體 在組織水平阻斷TNF作用 白介素（IL１）受體 拮抗劑 抑制IL１對細(xì)胞受體作用 白介素（ IL１ ）抗體 防止IL１與受體相互作用 環(huán)氧酶抑制劑 阻斷熱原。血栓素和前列環(huán)素過多 的

30、產(chǎn)生 血栓素桔抗劑 抑制血管收縮和血小板集聚 血小板活化因子拈抗劑 防止血小板活化和炎性脂質(zhì)釋放白 細(xì)胞。粘附分子的抑制劑防止內(nèi) 皮細(xì)胞。白細(xì)胞的相互作用 非特異性氧自由基清除劑 包括外源性超氧化物歧化酶。a-生