多器官功能障礙綜合征講訴

1、2024/1/24,1-30,1,多器官功能障礙綜合征,Multiple organ dysfunction syndrome MODS,,2024/1/24,1-30,2,第一節(jié) 有關(guān)MODS的概念,1、多器官功能障礙綜合征 指機(jī)體遭受嚴(yán)重急性創(chuàng)傷、感染、組織缺血后，在短時(shí)間內(nèi)（＞24ｈ）同時(shí)或序貫出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上系統(tǒng)器官的功能障礙或衰竭的臨床綜合征。2、序慣性系統(tǒng)衰竭1973、多器官衰竭（MO

2、F）、多器官系統(tǒng)衰竭（MSOF）1975、多器官功能障礙綜合征（MODS）1991。理解：ａ、 MODS由急性較嚴(yán)重病損觸發(fā)。ｂ、致病因素不是導(dǎo)致器官損傷的直接原因，而是全身炎癥反應(yīng)介導(dǎo)；ｃ、包括了受累器官和系統(tǒng)早期輕度功能障礙、晚期功能衰竭的動(dòng)態(tài)病理過程，有不同程度的可逆性；ｄ、多器管衰竭是這一過程中最嚴(yán)重的結(jié)局；ｅ、原有慢性器官功能不全或處于代償狀態(tài)，因急性病損而惡化，發(fā)生兩個(gè)以上器官衰竭，可診為MODS ；ｆ、慢性器官終末期的器

3、官衰竭不屬于MODS 。,,,2024/1/24,1-30,3,3、全身炎癥反應(yīng)綜合征機(jī)體在創(chuàng)傷、感染等損傷因子作用下，多種炎癥介質(zhì)過度釋放形成失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的炎癥反應(yīng)具備以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上即可診斷 體溫》38或《36； 心率》90次/分 呼吸頻率》20次/分或PａCO2〈4.27КPa 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)〉12×109/L或〈4×109/L，或未成熟粒細(xì)胞〉0.1

4、0 4、MODS可分為兩種類型 速發(fā)型和遲發(fā)型,2024/1/24,1-30,4,第二節(jié) 病因,一、發(fā)病基礎(chǔ) 感染 創(chuàng)傷 組織器官缺血 其它二、發(fā)病機(jī)理廣泛涉及神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫及營養(yǎng)代謝共同病理變化：組織缺血-再灌注損傷 全身炎癥反應(yīng)綜合征免疫功能紊亂及促炎介質(zhì)的級聯(lián)反應(yīng)導(dǎo)致病情持續(xù)惡化,,,2024/1/24,1-30,5,(一)全身炎癥反應(yīng)的啟動(dòng),炎癥反應(yīng)的利與弊1、細(xì)菌毒素

5、： 內(nèi)毒素 外毒素如金葡菌腸毒素，核因子kb。2、缺血再灌注損傷-氧自由基損傷學(xué)說生命器官微循環(huán)缺血和再灌注過程是MODS發(fā)生的基本環(huán)節(jié)機(jī)制：1）、持續(xù)低灌注可導(dǎo)致微循環(huán)障礙和內(nèi)皮細(xì)胞損傷，造成生命器官的實(shí)質(zhì)細(xì)胞缺氧和代謝障礙2）、再灌注過程引起氧自由基大量生成和釋放，造成組織和細(xì)胞的氧自由基損傷3）、影響免疫和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，引起炎癥介質(zhì)釋放和應(yīng)激反應(yīng)4）、削弱腸黏膜屏障功能，引起腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，誘發(fā)內(nèi)源性感染

6、 全身灌注不足時(shí)，腸等腹腔臟器灌注下降最顯著 腸是體內(nèi)最大的細(xì)菌庫,,,2024/1/24,1-30,6,（二）炎性介質(zhì),機(jī)體的防御系統(tǒng)包括：巨噬細(xì)胞及其產(chǎn)生的細(xì)胞因子 中性粒細(xì)胞及其脫顆粒產(chǎn)物 血小板及其凝血因子 T、B 淋巴細(xì)胞及其產(chǎn)物 內(nèi)皮細(xì)胞及其產(chǎn)物炎性介質(zhì)大

7、致可分兩類：具有直接生物學(xué)毒性如 酶類、 氧自由基 無直接生物學(xué)毒性—細(xì)胞因子抗炎系統(tǒng)的介質(zhì)ＩＬ-4、10、11，可溶性ＴＮＦ-ａ受體、轉(zhuǎn)化生長因子等,,,2024/1/24,1-30,7,（三）免疫失衡學(xué)說,炎癥反應(yīng)在導(dǎo)致促炎介質(zhì)產(chǎn)生的同時(shí)，也誘發(fā)抗炎介質(zhì)的產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)綜合征多種炎癥介質(zhì)過度釋放形成失控的自我持續(xù)放大和自

8、我破壞的炎癥反應(yīng)代償性抗炎反應(yīng)綜合征(CARS)指與SIRS同時(shí)啟動(dòng)的一系列內(nèi)源性抗炎介質(zhì)和抗炎性內(nèi)分泌激素引起的抗炎反應(yīng)混合的抗炎反應(yīng)綜合征(MARS)促炎介質(zhì)和抗炎介質(zhì)均分泌亢進(jìn).,,,2024/1/24,1-30,8,（四）二次打擊假說和基因表達(dá)特性,1、“兩次打擊”或“雙向預(yù)激”假說 預(yù)發(fā)狀態(tài) 瀑布樣反應(yīng)（級聯(lián)反應(yīng)）2、神經(jīng)內(nèi)分泌免疫調(diào)節(jié)失衡：免疫系統(tǒng)與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)和功能上具有密切聯(lián)系3、免疫細(xì)

9、胞凋亡4、基因表達(dá)的特性 TNF—?,,,2024/1/24,1-30,9,第三節(jié) 臨床表現(xiàn),一、原發(fā)病的表現(xiàn)二、受累器官的表現(xiàn)三、特征性臨床表現(xiàn)1、低血壓與氧利用障礙2、高代謝而對外源性營氧物質(zhì)利用差,,,2024/1/24,1-30,10,四、MODS的共同特征,1、器官功能障礙或衰竭一般并非由該器管的原發(fā)病所引起2原發(fā)病變與器官功能障礙發(fā)生常有數(shù)天的時(shí)間隔3、原發(fā)病變多為嚴(yán)重創(chuàng)傷、失血性休克、重癥感染、心

10、肺復(fù)蘇術(shù)后4、并非所有的病人都有細(xì)菌學(xué)證據(jù)，明確并治療感染未必能提高病人的生存率5、病理學(xué)上缺乏特征性，主要表現(xiàn)為廣泛的急性炎癥反應(yīng)。 30%以上病人臨床及尸檢中無病灶發(fā)現(xiàn)。,,,2024/1/24,1-30,11,第四節(jié) MODS的診斷,一、診斷依據(jù)1、有導(dǎo)致MODS的誘發(fā)因素2、有SIRS的臨床特征3、存在兩個(gè)或兩個(gè)以上器官或系統(tǒng)功能障礙4、除外其他疾病引起的多臟器功能損害二、診斷標(biāo)準(zhǔn)無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，常以各

11、個(gè)單臟器功能損害為診斷依據(jù)1995年全國危重病急救醫(yī)學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)會(huì)通過了“MODS”病情分期診斷及嚴(yán)重程度的評分標(biāo)準(zhǔn)。按評分計(jì)算： 功能受損期定為1分 ， 衰竭早期定為2分 衰竭期定為3分 若兩個(gè)或兩個(gè)以上臟器受累，可定為MODS若干臟器功能受損期或/伴若干臟器功能衰竭早期或/伴若干臟器功能衰竭期,,,2024/1/24,1-30,12,MODS病情分期診斷標(biāo)準(zhǔn)與APAGHEШ危重病評分系統(tǒng)結(jié)合應(yīng)用能,

12、較精確地評定病情的嚴(yán)重程度并判斷預(yù)后國內(nèi)有報(bào)導(dǎo)，將MODS的病情嚴(yán)重程度分為三級：一級APAGHEШ評分≤20min，病情較重；二級APAGHE Ш 20-50 min病情嚴(yán)重；三級APAGHE Ш ≥50分，病情危害重。1995年重修MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn):受累臟器 診 斷 依 據(jù) 評分外周循環(huán)

13、無血容量不足；MAP≈7.98KPa(60mmHg)；尿量≈40ml/h。低血壓時(shí)間持續(xù)6小時(shí)以上。 1 無血容量不足；MAP6.65KPa(50mmHg)；尿量 20ml/h； 2 肢端冷或暖；無意識障礙。 無血容量不足；MAP<6.65KPa(50mmHg)； 尿量<20ml/h；肢端冷或暖；多有意識恍惚。 3心

14、 心動(dòng)過速；體溫升高1℃；心率升高15-20次/分；心肌酶正常。 1 心動(dòng)過速；心肌酶（CPK，GOT，LDH，）異常。 2 室性心動(dòng)過速；室顫；Ⅱ。-Ⅲ。 A-V傳導(dǎo)阻滯；心跳驟停。 3,,,,,,,

15、2024/1/24,1-30,13,,肺呼吸頻率20-30次/分；吸空氣PaO2≤9.31KPa(70mmHg) ,>7.98KPa (60mmHg)；PaO2/FiO2≥39.9KPa(300mmHg)；P（A-α）DO2（FiO2=1.0） 1 3.33-6.65KPa(25-50mmHg)；X線胸片正常。(具備5項(xiàng)中的3項(xiàng)即可確診) 呼吸頻率>2

16、8次/分；吸空氣PaO2≤7.98KPa(60mmHg) ,>6.6KPa(50mmHg) ； PaCO226.6KPa(200mmHg)； 2 P（A-α）DO2（FiO2=1.0）>13.3kPa(100 mmHg),28次/分；吸空氣PaO2≤6.6KPa(50mmHg)；PaCO2>5.98KPa (45mmHg)；PaO2/FiO2≤26.6KPa(200mm

17、Hg),>26.6KPa(200mmHg)；P（A-α）DO2 （FiO2=1.0）>26.6kPa(200mmHg)；X線胸片示肺泡實(shí)變≥1/2肺野。(具備6項(xiàng)中的3項(xiàng)即可確診)3腎無血容量不足；尿量≈40ml/h;尿Na+,血肌酐正常。 1 無血容量不足；尿量20ml/h；利尿劑沖擊后尿量可增多；

18、 2 尿Na+20-30mmol/L(20-30mEq/L)；血肌酐≈176.8μmol/L(2.0mg/dl)。 無血容量不足；無尿或少尿（40mmol/L(40mEq/L)；血肌酐>176.8μmol/L(2.0mg/dl)。非少尿腎衰者：尿量>600ml/24h， 但血肌酐>176.8μmol/L(2.0mg/dl)，尿

19、比重≤1.012。,,,,,,2024/1/24,1-30,14,肝臟 SGPT>參考值2倍以上；血清總膽紅素>17.1μmol/L(1.0mg/dl),參考值2倍以上；血清總膽紅素>34.2μmol/L(2.0mg/dl)。 2 肝性腦病。

20、 3 胃腸道 腹部脹氣；腸鳴音減弱。 1 高度腹部脹氣；腸鳴音近于消失。 2 麻痹性腸梗阻；應(yīng)激性潰瘍出血。（具

21、備2項(xiàng)中1項(xiàng)者即可確診） 3凝血機(jī)能 血小板計(jì)數(shù)2h；全身性出血不明顯。 2 血小板計(jì)數(shù)3s；優(yōu)球蛋白 溶解試驗(yàn)5.6 mmol/L； 血Na+ 145 mmol/L；PH7.45。 1 血糖6.

22、5 mmol/L； 血Na+ 150 mmol/L；PH7.50。 2 血糖7.5 mmol/L； 血Na+ 155 mmol/L；PH7.55。 3以上標(biāo)準(zhǔn)均需持續(xù)12h以上,,,,,,,2024/1/24,1-30,15,目前尚無特異性行之有效的治療方法，臨床上以支持治療為主因此，仍把重點(diǎn)放在預(yù)防上，早期認(rèn)識SIRS，積極治療原發(fā)病調(diào)控炎癥反應(yīng)，阻止其發(fā)展。一、祛除病因，積極

23、治療原發(fā)病，保護(hù)支持臟器功能（一）、抗感染，積極治療原發(fā)病（二）、對MODS高危病人，加強(qiáng)監(jiān)測（三）、糾正器官功能障礙造成的生理紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定（四）、器官功能支持及營養(yǎng)代謝支持，防止器官進(jìn)一步損害（五）、防治DIC。,,,第五節(jié) 治療,2024/1/24,1-30,16,二、拮抗促炎介質(zhì),1、拮抗內(nèi)毒素 多粘菌素B、多粘菌素結(jié)合纖維、殺菌通透性增加蛋白等，多克隆人抗內(nèi)毒素核心抗體，能與內(nèi)毒素結(jié)合，抑制LPS 介導(dǎo)

24、的TNF 等炎癥介質(zhì)的釋放。 2、拮抗有關(guān)炎癥介質(zhì)，補(bǔ)充細(xì)胞因子。 上述藥物實(shí)驗(yàn)研究有不同程度的療效，但臨床研究不近人意人們反思對全身炎癥反應(yīng)和 MODS的認(rèn)識和治療策略: (1)全身炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)是各種介質(zhì)綜合作用的結(jié)果（2）抗炎治療是“雙刃劍” （3）耙細(xì)胞的狀態(tài)（4）實(shí)驗(yàn)研究與臨床治療有差別 （5）免疫失衡的狀態(tài),,,2024/1/24,1-30,17,三、基因治療,基因的特性與全身

25、炎癥反應(yīng)的發(fā)生、發(fā)展有密切關(guān)系 機(jī)理：希望通過抑制細(xì)胞內(nèi)控制基因轉(zhuǎn)錄的關(guān)鍵物質(zhì)—核因子 kB(NF-kB）的活性，干預(yù)炎癥介質(zhì)的刺激信號轉(zhuǎn)錄和基因表達(dá)來改變?nèi)硌装Y和MODS的病程。1、抗氧化劑 抑制NF-kB活化 機(jī)理尚不十分清楚，（1、2、3、4、）2、糖皮質(zhì)激素抑制NF-kB活化 糖皮質(zhì)激素受體直接與NF-kB的轉(zhuǎn)活化成分RelA發(fā)生反應(yīng)，抑制其與DNA結(jié)合;糖皮質(zhì)激素增加抑制性表達(dá)和合成。 NF-k

26、B誘導(dǎo)激酶(NIK)、IkB激酶(Ikk)抑制劑還在研究中。,,,2024/1/24,1-30,18,,許多證據(jù)表明：持續(xù)小劑量的皮質(zhì)激素對膿毒癥患者有利其原因可能與重癥感染患者存在皮質(zhì)激素反饋調(diào)節(jié)障礙有關(guān) 小劑量療法如：氫化可的松50—100mg/8h；10mg/ h持續(xù)泵入，首劑100mg然后200mg/ d持續(xù)泵入。通?？倓┝坎怀^300mg/ d據(jù)病情療程一般5—7天。 抗氧化劑和氧自由基清除劑常用的有：

27、別嘌呤醇，維生素C、E、A ，谷光甘肽、超氧化物歧化酶，過氧化物酶、西米替丁。,,,2024/1/24,1-30,19,四、血液凈化治療,使用連續(xù)腎替代治療（CRRT）清除炎癥介質(zhì)治療MODS的研究已進(jìn)行多年，但療效并不理想。近年來有人提出聯(lián)合應(yīng)血漿過濾與吸附以及高流量治療膿毒癥休克，尚未有足夠的證據(jù)證明確實(shí)能降低病死率。不提倡臨床推廣。,,,2024/1/24,1-30,20,五、早期抗凝治療,機(jī)理：炎癥介質(zhì)可以抑制抗凝物質(zhì)并

28、激活外原性凝血系統(tǒng)，使膿毒癥早期即處在高凝狀態(tài)而發(fā)生纖維蛋白沉積，甚至彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。目前一些單位已將抗凝治療作為膿毒癥的常規(guī)治療。治療從三個(gè)方面入手：抗凝、補(bǔ)充抗凝物質(zhì)、加強(qiáng)纖溶。 抗凝方面，主要使用低分子肝素 預(yù)防用藥40—80mg/d DIC時(shí)用藥劑量更大。 加強(qiáng)纖溶可使用尿激酶近年的研究主要集中在抗凝物質(zhì)的替代治療方面 抗凝血酶???,,,20

29、24/1/24,1-30,21,六、尋找臨床免疫指標(biāo)指導(dǎo)特異性的免疫治療,依據(jù)：在SIRS和MODS的發(fā)生發(fā)展過程中，存在著促炎介質(zhì)和抗炎介質(zhì)的相持、交替占優(yōu)勢和失衡階段，那么抗炎治療的關(guān)鍵是能確認(rèn)機(jī)體當(dāng)時(shí)的免疫狀態(tài)。目前可望被臨床常規(guī)使用的指標(biāo)有兩個(gè)： 1、HLA—DR CD+14單核細(xì)胞的抗原表達(dá)位點(diǎn)，與單核細(xì)胞吞噬和處理抗原后向淋巴細(xì)胞提呈抗原直接相關(guān)。其低下將導(dǎo)致淋巴細(xì)胞免疫功能抑制，是使用免疫增強(qiáng)劑的指標(biāo)2、IL—6，它

30、提示促炎反應(yīng)占優(yōu)勢，需要抗炎治療。有報(bào)告以IL—6>1000ng/L為閾值，使用TNF— ? 單克隆抗體治療膿毒癥降低病死率。,,,人有了知識，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過閱讀報(bào)刊，我們能增長見識，擴(kuò)大自己的知識面。有許多書籍還能培養(yǎng)我