將雙心醫(yī)學(xué)工作模式融入臨床

1、將雙心醫(yī)學(xué)融入臨床,北京大學(xué)人民醫(yī)院 心臟中心丁榮晶,雙心醫(yī)學(xué)——心理心臟學(xué)定義,研究心血管疾病和精神心理因素相互關(guān)系的醫(yī)學(xué)。綜合干預(yù)情緒因素和行為異常，通過(guò)改變不健康生活方式（如吸煙，缺乏運(yùn)動(dòng)等），提供給患者一些方法（如戒煙指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)建議、飲食改善、壓力管理，心理治療等），改善心血管疾病患者的生物學(xué)因素，提高患者的近遠(yuǎn)預(yù)后。,,精神心理因素與心血管疾病發(fā)展史,1910年，William Osler發(fā)現(xiàn)一組心臟病人有相似的人格

2、特征，極端野心勃勃且不斷給自己施加壓力.1968年william Harvey 提出“mental agitation”，認(rèn)為無(wú)論高興、痛苦，都會(huì)影響到心臟功能。1960-至今 大量研究證實(shí)精神心理因素和心血管疾病的關(guān)系1980年代Robert Allan開(kāi)始進(jìn)行心臟病人的精神心理應(yīng)激干預(yù)1996年Robert Allan著作《heart and mind》首次提出心理心臟病學(xué)雙心醫(yī)學(xué)的目的，不僅僅是把心理疾病和心臟病放到一

3、個(gè)單元，而是強(qiáng)調(diào)在臨床治療中關(guān)注患者軀體疾病的同時(shí)，要關(guān)注患者的精神心理狀態(tài)，最終達(dá)到共同目標(biāo)，即改善心血管疾病的預(yù)防和治療，實(shí)現(xiàn)心血管疾病患者的軀體和心理的完全康復(fù)，真正回歸社會(huì)。,與心血管疾病相關(guān)的精神心理因素,消極思維模式,慢性應(yīng)激,積極思維模式,,精神應(yīng)激是心血管疾病重要危險(xiǎn)因素之一,---血脂異常---腹型肥胖---吸煙---缺乏運(yùn)動(dòng)---糖尿病---飲食缺少蔬菜水果---高血壓---精神應(yīng)激

4、 堅(jiān)持少量飲酒（保護(hù)因素）,Interheart Study,抑郁降低心肌梗死的存活率,焦慮是心血管疾病的危險(xiǎn)因素,悲觀增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn),女性婚姻狀態(tài)與心血管疾病,390例女性，隨訪11年，每3年測(cè)一次頸動(dòng)脈斑塊,低社會(huì)支持增加心血管死亡,有生活目標(biāo)降低心血管死亡,1238名社區(qū)老年人隨訪5年，根據(jù)不同目標(biāo)分為2組,精神心理因素與冠心病發(fā)病和預(yù)后的關(guān)系,精神心理因素易產(chǎn)生不健康生活方式吸煙、不健康飲食和缺乏體力活動(dòng)導(dǎo)致主要心

5、血管危險(xiǎn)因素增加（肥胖，高血壓，高血糖和高血脂）精神心理應(yīng)激發(fā)生的病理生理變化導(dǎo)致冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加包括自主神經(jīng)功能障礙，荷爾蒙分泌失衡，代謝異常，炎癥，胰島素抵抗和內(nèi)皮功能失調(diào)精神心理應(yīng)激狀態(tài)使患者治療依從性差，導(dǎo)致臨床疾病的進(jìn)展,心內(nèi)科廣泛存在焦慮抑郁,,1. 心血管癥狀： 胸悶、胸痛、氣急、頭暈、惡心、失眠2. 急性心臟病癥狀： 突發(fā)強(qiáng)烈的驚恐感、瀕死感,伴有呼吸困難、 心悸、胸悶、氣

6、急、出汗、發(fā)抖3. 情緒和軀體癥狀： 疲勞、精力減退、喪失興趣、失眠、緊張和驚恐伴有尿頻、尿急、功能性消化不良和腸易激4. 求醫(yī)行為： 反復(fù)主訴其癥狀,反復(fù)求醫(yī)，反復(fù)檢查無(wú)陽(yáng)性結(jié)果,J Herz ,2000 ,25 (2) :107～113 J Human Stress ,2000 ,26 (2) :17～27 上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志2002 年第14 卷第1 期 46－47,,主要表現(xiàn)為軀體癥狀,

7、,心血管疾病患者易共病抑郁,Depression and Heart Disease Review; Jiang et al, CNS Drugs, 2002 Ziegelstein et al, JAMA, 2001,11 個(gè)前瞻性研究，隨訪了4000余例患者平均隨訪12個(gè)月（6－12個(gè)月，其中一項(xiàng)研究平均隨訪時(shí)間為7.9年）,20％,,心肌梗死后 ：抑郁癥發(fā)病率: 16%-20%抑郁“癥狀”發(fā)病率：17%-47%,,,,,,

8、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,15-23%,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,16-20%,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,14-36%,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,15-20%,,,,,,10%,20%,30%,40%,,,,,,,普通人群：7%,我國(guó)冠心病患者焦慮抑郁患病率,2004年Wang等發(fā)現(xiàn)住院冠心病患者抑郁癥狀達(dá)46.6%重癥抑郁為13.4%焦慮癥狀達(dá)54%共病達(dá)38%20

9、05年北京心血管內(nèi)科門診患者調(diào)查顯示，焦慮發(fā)生率為42.5%抑郁發(fā)生率為7.1%,心內(nèi)科門診患者精神障礙患病率,劉梅顏，胡大一.中華內(nèi)科雜志，2008，47（4）,心內(nèi)科焦慮抑郁的誤診和漏診,國(guó)內(nèi)： 84％心血管內(nèi)科單獨(dú)／合并抑郁、焦慮的患者未得到診斷和治療。1,楊菊賢. 蔡文瑋,陳啟稚. 焦慮及驚恐發(fā)作與心血管疾病的相關(guān)性 . 上海預(yù)防醫(yī)學(xué),2000 ,12 (11) :531http://www.heartfoundation

10、.com.au/downloads/RRIHD_fullguide_update_010405.pdf,99 %的心內(nèi)科抑郁焦慮患者因軀體癥狀而就醫(yī),,心血管醫(yī)生關(guān)注精神心理問(wèn)題的6個(gè)理由,,精神心理應(yīng)激,,,與不良行為習(xí)慣和心血管危險(xiǎn)因素有關(guān),,,有類似心臟病癥狀,,,心血管疾病患者中發(fā)病率高,,,是冠心病的重要危險(xiǎn)因素,,,增加心血管事件,,,治療依從性差,3/4胸痛心悸，84%沒(méi)有診斷,16%-50%之間,因器質(zhì)性心臟病合并精神心

11、理問(wèn)題患者對(duì)自身病情不了解，所以擔(dān)驚受怕高血壓冠心病心肌梗死心房顫動(dòng)長(zhǎng)期患病或手術(shù)后患者期望值過(guò)高或缺乏了解，出現(xiàn)失望情緒或恐懼擔(dān)心PCI術(shù)后起搏器植入術(shù)后ICD植入術(shù)后心力衰竭,心內(nèi)科常見(jiàn)的精神心理問(wèn)題,心臟功能性早搏引發(fā)不適感導(dǎo)致焦慮抑郁如單純?cè)绮?、二尖瓣脫垂家屬?duì)患者產(chǎn)生的影響，造成精神心理壓力單純的精神心理問(wèn)題常因軀體癥狀，首先到心內(nèi)科就診例如驚恐發(fā)作的常見(jiàn)癥狀為胸悶、胸痛、氣急有精神心理問(wèn)題同

12、時(shí)合并心血管疾病，癥狀混淆由于心理打擊引發(fā)的心血管疾病,心內(nèi)科常見(jiàn)的精神心理問(wèn)題,心內(nèi)科常見(jiàn)精神障礙,心境障礙抑郁發(fā)作惡劣心境神經(jīng)癥焦慮癥：廣泛焦慮，驚恐發(fā)作疑病癥軀體感覺(jué)障礙癔癥神經(jīng)衰弱,抑郁的診斷——萬(wàn)變不離其中,主要癥狀 1 心境低落 2 興趣和愉快感喪失 3 導(dǎo)致勞累感增加和活動(dòng)減少的精力降低 其他癥狀（a）　集中注意和注意的能力降低；

13、 （b）　自我評(píng)價(jià)和自信降低； （c） 自罪觀念和無(wú)價(jià)值感； （d）　認(rèn)為前途暗淡悲觀； （e）　自傷或自殺的觀念或行為； （f）　 睡眠障礙；晝重夜輕。 （g）　食欲下降；時(shí)間：一般2周,抑郁患者的心血管癥狀,癥狀乏力，頭暈，心悸，頭暈

14、全身不適舉例：老年女性，因心悸就診伴乏力，睡眠障礙Holter示偶發(fā)房性早搏心功能、生化指標(biāo)均正常高興不起來(lái),什么是焦慮障礙,焦慮障礙,定義：無(wú)原因、以焦慮情緒伴自主神經(jīng)紊亂為主要表現(xiàn)表現(xiàn)一種內(nèi)心緊張不安、預(yù)感到將來(lái)要發(fā)生某種不利事情，而有難于應(yīng)對(duì)的不愉快情緒常伴有頭痛、胸悶、心悸、呼吸困難、口干、尿頻、尿急、出汗、震顫和運(yùn)動(dòng)不安等包括急性焦慮和慢性焦慮臨床相急性焦慮又稱驚恐發(fā)作慢性焦慮稱廣泛性焦慮 舉例

15、：因心悸就診的老年女性 心電圖為竇速 心功能、生化、甲狀腺功能正常 CAG正常,驚恐發(fā)作,嚴(yán)重的急性焦慮發(fā)作諸多自主神經(jīng)癥狀主要臨床相精神癥狀：強(qiáng)烈的恐懼沒(méi)有明確的客觀對(duì)象沒(méi)有明顯的外在威脅反應(yīng)過(guò)度,自主神經(jīng)癥狀,心血管系統(tǒng)：心悸、心跳強(qiáng)烈、心慌；心前區(qū)疼痛或胸悶呼吸系統(tǒng)：呼吸困難；窒息感；皮膚：出汗忽冷忽熱，皮膚潮紅或蒼白發(fā)冷,自主神經(jīng)癥狀,消化系統(tǒng)

16、：惡心或腹部不適類神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、感到站立不穩(wěn)或昏倒；震顫或發(fā)抖；感覺(jué)過(guò)敏，發(fā)麻或針刺感瀕死感害怕會(huì)發(fā)瘋感到大難臨頭現(xiàn)實(shí)解體或人格解體,驚恐發(fā)作的特點(diǎn),突然發(fā)作，癥狀迅速達(dá)到高峰（≤10分鐘）歷時(shí)很短，一般5～20分鐘，很少超過(guò)1小時(shí)發(fā)作自然緩解發(fā)作后大汗，或虛弱無(wú)力，但一切如常舉例,軀體感覺(jué)障礙,是一種以多種多樣、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主要特征的神經(jīng)癥。癥狀可以涉及身體的任何系統(tǒng)和器官。而體格檢查和實(shí)驗(yàn)

17、室檢查不能發(fā)現(xiàn)與這些癥狀相關(guān)的軀體疾病證據(jù)?；颊甙橛型纯囿w驗(yàn)，不斷求醫(yī)。,精神障礙的識(shí)別,有如下情況患者考慮有精神障礙,因軀體化癥狀反復(fù)就診感覺(jué)自己有不治之癥，精神壓力大經(jīng)有效治療后客觀證據(jù)顯示恢復(fù)良好，但臨床癥狀頻繁發(fā)作對(duì)疾病不了解或醫(yī)生語(yǔ)言不當(dāng)，造成思想負(fù)擔(dān)存在抑郁癥狀：情緒低落，對(duì)事情失去興趣，無(wú)原因乏力，睡眠困難，早醒，有自殺念頭存在焦慮癥狀：緊張不安，失眠煩躁，易疲勞，注意力不集中，對(duì)外界刺激不相稱的過(guò)分擔(dān)

18、憂,簡(jiǎn)單篩查問(wèn)題,睡眠如何？是否因此白天精力減退情緒好嗎？有沒(méi)有心情煩亂或興趣下降是否有明顯的身體不適，但沒(méi)有檢查出病因？ 回答1個(gè)“是”為可疑，回答2個(gè)“是”為高度可疑,精神障礙篩查問(wèn)卷,自評(píng)量表：綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS)貝克抑郁問(wèn)卷（BDI），貝克焦慮問(wèn)卷（BAI）Zung氏抑郁自評(píng)量表（SDS），Zung氏焦慮自評(píng)量表（SAS）他評(píng)量表：漢密爾頓抑郁量表(HAMD) 漢密爾頓焦慮量表（HA

19、MA）,心血管疾病相關(guān)精神障礙的處理,心臟康復(fù)綜合心理干預(yù)治療,非藥物治療藥物治療,常用的非藥物治療方法,認(rèn)知治療=適當(dāng)?shù)牟∏榻忉寱?huì)聽(tīng)，聽(tīng)進(jìn)去：了解患者的個(gè)性、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、患者的期望，對(duì)疾病的看法和擔(dān)心，會(huì)說(shuō)，說(shuō)清楚：選擇樂(lè)觀的表達(dá)方式，根據(jù)患者的擔(dān)心和期望給予病情解釋，盡可能不說(shuō)最壞的結(jié)果注意非語(yǔ)言行為支持性心理治療給予患者鼓勵(lì)，定期隨訪指導(dǎo)患者家屬行為治療 ：改善睡眠生活規(guī)律加強(qiáng)鍛煉緩解

20、壓力自我暗示,常用的抗抑郁、焦慮藥物,三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）： 丙咪嗪、阿米替林選擇性5-HT再攝取抑制劑 (SSRIs) 氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西肽普蘭復(fù)合制劑：氟哌噻噸美利曲辛片--黛力新,選擇性5-HT再攝取抑制劑—SSRIs,是當(dāng)今治療抑郁障礙的一線用藥適應(yīng)癥 抑郁障礙—包括各種類型和各種不同程度的抑郁障礙其它障礙--如焦慮癥、疑病癥、恐懼癥、強(qiáng)迫癥、驚恐障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等,SSR

21、Is類抗抑郁劑的特點(diǎn),氟西汀/帕羅西汀/舍曲林/氟伏沙明/西肽普蘭；特點(diǎn):使用方便，安全有效使用劑量：從半片開(kāi)始飯后服用，一般劑量1片/日不良反應(yīng)：頭痛，胃腸道反應(yīng)，性功能障礙注意事項(xiàng)：抗心律失常藥、奎尼丁應(yīng)減少劑量；降糖藥、華法令、洋地黃等合用應(yīng)慎重；,輔助治療——抗焦慮藥物,苯二氮卓類短效：羅拉（從半片日二次開(kāi)始），佳靜安定長(zhǎng)效：艾司唑侖，安定，氯硝安定（從1/4片開(kāi)始）,心血管疾病患者相關(guān)精神障礙治療注意事項(xiàng),

22、首先須要詳細(xì)了解病史，細(xì)致的體格檢查，必要的實(shí)驗(yàn)室及物理檢查。 明確患者的疾病為心源性或非心源性 精神疾病伴發(fā)的焦慮抑郁 。焦慮抑郁可見(jiàn)任何精神疾病，要檢查是否有其他精神病性癥狀考慮冠心病、高血壓、心律失常、心力衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)等軀體疾病引起的繼發(fā)性焦慮和抑郁排除興奮藥物過(guò)量，以及鎮(zhèn)靜藥物或抗焦慮藥的戒斷反應(yīng),病例分析,患者男性，70歲，因“高血壓10年，近半年血壓波動(dòng)大”主訴來(lái)診患者自訴：近半年經(jīng)常發(fā)生心跳，一出現(xiàn)

23、心跳，血壓就升高，平時(shí)血壓很低。為這個(gè)已經(jīng)去過(guò)3次急診，心率95次/分，血壓偏高160/90mmHg，心電圖正常，肌鈣蛋白正常，腦CT正常，別的也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。昨晚又發(fā)生了一次，心電圖沒(méi)有問(wèn)題，急診醫(yī)生給了點(diǎn)降壓藥，別的也沒(méi)有處理。自己覺(jué)得老是心悸，血壓不穩(wěn)定，忽高忽低，控制不好，都不知道該怎么吃藥了，覺(jué)得自己可能得了大病。,每天1/3片絡(luò)活喜，1/4片倍他樂(lè)克。降壓藥用的量已經(jīng)非常少了?；颊哒f(shuō)，這么吃也是摸索出來(lái)的，平時(shí)心率快，不能不

24、吃倍他樂(lè)克，但吃多了又不行，怕血壓降的非常低，平時(shí)血壓也就在100/60mmHg，原先血壓控制的很好，后來(lái)別的醫(yī)生建議換藥，就把藥換了，結(jié)果血壓就開(kāi)始不穩(wěn)定，換了很多藥都不行。查體：BP120/60mmHg,心肺正常既往體健，無(wú)吸煙飲酒史。已退休，愿意戶外活動(dòng)，喜交友。,診療思路,根據(jù)上述病史，你的考慮？原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓還需要問(wèn)什么病史？,診療思路,問(wèn)：最近睡眠怎么樣，睡覺(jué)打不打呼嚕，飲食如何，情緒如何。

25、患者說(shuō)：睡眠不好，經(jīng)常愿意發(fā)脾氣，心里容易起急，原先愿意出去玩，愿意寫(xiě)書(shū)法，愿意跳舞，現(xiàn)在都不做了，說(shuō)心煩。老伴說(shuō)這半年簡(jiǎn)直象換了一個(gè)人。,診斷考慮,高血壓2級(jí) 中危焦慮狀態(tài)依據(jù),治療方法和效果,降壓藥物不改變劑量加用：賽樂(lè)特 半片每日早飯后口服 羅拉 1片 日二次 口服半月后來(lái)診：血壓平穩(wěn)，睡眠改善，情緒改善一月后來(lái)診：血壓平穩(wěn)，無(wú)心悸發(fā)作，情緒已恢復(fù)正常狀態(tài),除了詢問(wèn)患者生物學(xué)病史外，要想到了解患者的主

26、觀感受和擔(dān)心,臨床舉例,中年男性，冠心病三支病變，支架植入術(shù)后，糖尿病，肥胖，每天吸煙30支，拒絕戒煙年輕男性，26歲，因“心悸”來(lái)診，室性早搏已減少，胸悶不緩解，反復(fù)看病，心里不踏實(shí)，不敢活動(dòng)中年女性，50歲，CAG示“三支病變”，反復(fù)發(fā)生胸悶憋氣，每次持續(xù)10分鐘可緩解，伴大汗乏力，與活動(dòng)無(wú)關(guān)，每次發(fā)作時(shí)心電圖無(wú)動(dòng)態(tài)變化。,心血管醫(yī)生能做到的事情,重視對(duì)心血管疾病患者焦慮抑郁的篩查使用篩查量表治療輕度精神心理應(yīng)激輕度焦