序貫機械通氣aecopd治療中的應(yīng)用

1、序貫機械通氣 -AECOPD治療中的應(yīng)用,,序貫機械通氣,有創(chuàng)通氣→無創(chuàng)通氣的時機,①早期拔管，轉(zhuǎn)為無創(chuàng)（序貫通氣）②常規(guī)撤離有創(chuàng)通氣，轉(zhuǎn)為無創(chuàng)③有創(chuàng)通氣撤機后呼吸惡化，轉(zhuǎn)為無創(chuàng),插管上機,拔管撤機,①,②,③,無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣的關(guān)系,無創(chuàng)、有創(chuàng)通氣具有相同的正壓通氣原理,,,肺內(nèi)壓,正 0 負,吸氣 吸氣 吸氣,呼氣

2、 呼氣 呼氣,,,肺內(nèi)壓,吸氣 吸氣 吸氣,呼氣 呼氣 呼氣,正 0 負,,,無創(chuàng)、有創(chuàng)通氣的區(qū)別在于呼吸機與患者的連接方式,兩者的根本區(qū)別： 呼吸機與患者的連接方式不同， 無創(chuàng)

3、通氣：以口/鼻面罩和患者相連有創(chuàng)通氣：需建立有創(chuàng)人工氣道 （氣管插管或氣管切開）這是正確理解和掌握無創(chuàng)通氣的基本點,無創(chuàng)相對于有創(chuàng)通氣的優(yōu)劣,無創(chuàng)通氣不建立有創(chuàng)人工氣道,序貫通氣實施的必要性（1）,有創(chuàng)通氣的撤離是討論和關(guān)注的焦點撤機的時機判斷成為難題長期上機帶來明顯不利影響上機時間越長，副作用越大VAP→Artificial Airway Associated Pneumonia過早

4、撤機也有問題撤機-拔管失敗后再插管*HAP呈8倍↑病死率呈6-12倍↑*Evidence-Based Guidelines for Weaning and Discontinuing Ventilatory Support CHEST / 120 /6 /DECEMBER, 2001 SUPPLEMENT,序貫通氣實施的必要性（2）,無創(chuàng)通氣的撤離較少被關(guān)注及討論長期應(yīng)用無明顯不利影響是自然的撤機過程,序貫通氣實施的必要

5、性（3）,在撤機問題上，我們在關(guān)注“拔管” 而不是在關(guān)注“撤機”序貫通氣縮短“帶管”時間有創(chuàng)人工氣道相關(guān)并發(fā)癥↓ ——序貫通氣具有必要性,序貫通氣的應(yīng)用范圍,在慢性呼吸衰竭急性加重，特別是COPD中取得良好效果Nava S, Ambrosino N, Clini E, et al. Noninvasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respi

6、ratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med, 1998,128:721-728.Girault C, Daudenthun I, Chevron V, et al. Noninvasive ventilation as a systemic extubation and weaning technique in acute-on

7、-chronic respiratory failure. A prospective randomized controlled study. Am J Respir Cri Care Med, 1999,160:86-92.全國無創(chuàng)機械通氣協(xié)作組.以“肺部感染控制窗”為切換點行有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭的多中心前瞻性隨機對照研究.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29：13-17. Ferrer

8、M, Esquinas A, Arancibia F, et al. Noninvasive ventilation during persistent weaning failure: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:70–76.,序貫通氣在COPD更具必要性及可能性,COPD急性加重行有創(chuàng)通氣的患者需要逐步撤機(weaning)的比例

9、達35－67％逐步撤機使“帶管”時間延長無創(chuàng)通氣在COPD急性加重期取得良好療效,COPD的病理生理特點,COPD并呼吸衰竭的原因根本原因：氣流受限可 導(dǎo) 致：肺過度充盈、PEEPi常 并 存：呼吸肌疲勞-耗竭常見誘因：支氣管肺部感染-痰液引流不暢何時宜行有創(chuàng)通氣 何時宜行無創(chuàng)通氣,肺部感染控制窗作為序貫通氣切換點,肺部感染控制窗 pulmonary infection control window，

10、PIC window出現(xiàn)“PIC窗”時痰液引流問題已得到較好解決嚴重呼吸衰竭得以糾正仍存在呼吸肌疲勞和呼吸力學(xué)異常出窗后繼續(xù)有創(chuàng)通氣可能招致VAP,PIC,,VAP,Pulmonary Infection,,肺部感染控制窗的判斷標(biāo)準(zhǔn),支氣管-肺部感染影較前明顯吸收，無明顯融合斑片影痰量較前明顯減少，痰色轉(zhuǎn)白或變淺，黏度降低并在II度*以下同時至少伴有下述指征中的1項外周血白細胞計數(shù)低于10000個/mm3

11、或較前下降2000個/mm3以上 體溫較前下降并低于38?C*姜超美, 白淑玲, 孫繼紅,等. 建立人工氣道后痰液粘稠度的判別方法及臨床意義. 中華護理雜志, 1994,29:434.,以肺部感染控制窗為切換點行序貫通氣的要點,合理應(yīng)用抗生素、有效的氣道管理“朝思暮想”地去發(fā)現(xiàn)PIC窗細致的臨床觀察在“窗”出現(xiàn)的早期拔管拔管后立即使用無創(chuàng)通氣規(guī)范的無創(chuàng)通氣操作,序貫通氣實施的必要性,無創(chuàng)正壓通氣是AECOPD患者早期

12、拔管的有效手段。[推薦級別：B級]對于支氣管-肺部感染為誘發(fā)加重因素的AECOPD患者，可以肺部感染控制窗作為有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的切換點。[推薦級別：B級]AECOPD患者的機械通氣指南（2007）中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會。,序貫通氣策略的實施,拔管前的評估 有創(chuàng)時心肺功能、血流動力學(xué) 營養(yǎng)狀況 對無創(chuàng)通氣可能的依從性進行評估 對無創(chuàng)通氣支持的水平進行估測綜合治療，氣道管理，抗感染，營養(yǎng)支持,自主呼吸

13、試驗(SBT )（Spontaneous Breathing Test）,一、撤機前滿足的一般條件（篩選試驗）：1.導(dǎo)致機械通氣的病因好轉(zhuǎn)或被祛除。2.氧合指標(biāo)：PaO2/FiO2≥150 mmHg;PEEP≤5 cmH2O; FiO2≤40%; pH≥7.25;對于COPD患者：pH>7.30，F(xiàn)iO250 mm Hg。3.血流動力學(xué)穩(wěn)定，無心肌缺血動態(tài)變化，臨床上無明顯低血壓(不需要血管活性藥物治療或只需要小劑量藥物，

14、如多巴胺或多巴酚丁胺<5～10ug/kg．min）。4.有自主呼吸的能力。,自主呼吸試驗(SBT ),需要對患者的自主呼吸能力作出進一步判斷，目前較準(zhǔn)確的預(yù)測撤機方法是3 min SBT, 包括3 min T管試驗CPAP 5 cmH2O／PSV試驗,自主呼吸試驗(SBT ),實施3 min SBT期間，醫(yī)師應(yīng)在床旁密切觀察患者的生命體征，當(dāng)患者情況超出下列指標(biāo)時應(yīng)中止SBT，轉(zhuǎn)為機械通氣：①淺快呼吸指數(shù)（RVR） 8

15、次/min 或<35 次/min；,自主呼吸試驗(SBT ),③心率 4 ml/kg；⑤SaO2 > 0.90,自主呼吸試驗(SBT ),3 min自主呼吸通過后，繼續(xù)自主呼吸30～120 min, 如患者能夠耐受則可以預(yù)測撤機成功，準(zhǔn)備拔除氣管插管通過SBT 30～120min 的患者至少有77% 可以成功撤機,常用的耐受SBT 標(biāo)準(zhǔn),case,患者男性，73歲，于2018年2月27日因“咳喘10天，昏迷一天”入住I

16、CU,case,患者男性，73歲，于2018年2月27日因“咳喘加重10天，昏迷一天”入住ICU 診斷：1、AECOPD 極重度 Ⅱ型呼吸衰竭；肺性腦病 2、肺源性心臟病 3、感染性休克 治療：1、平喘、抗感染、血管活性藥物維持血壓2、有創(chuàng)機械通氣SIMV+PSV3、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,case,3月4日：1、呼吸機參數(shù)：自主模式PSV PS14cmH2O PEEP3cm

17、H2O FiO240% 鎮(zhèn)靜評分Ramsay 2分2、血流動力學(xué)穩(wěn)定，自主呼吸頻率18次/分3、患者痰液減少，感染指標(biāo)下降4、血氣分析：PCO2 62mmHg 嘗試SBT結(jié)果：1、停用鎮(zhèn)靜患者出現(xiàn)譫妄2、下調(diào)PS至8cmH2O 出現(xiàn)心率增快及呼吸頻率增快 脫機拔管失?。。?！,case,3月6日：1、呼吸機參數(shù)：自主模式PSV PS12cmH2O PEEP3cmH2O FiO230% 鎮(zhèn)靜評分

18、Ramsay 2分2、血流動力學(xué)穩(wěn)定，自主呼吸頻率18次/分3、患者痰液少，感染指標(biāo)基本正常4、血氣分析：PCO2 55mmHg 嘗試SBT結(jié)果：1、患者譫妄2、下調(diào)PS至8cmH2O 出現(xiàn)心率增快及呼吸頻率增快,case,3月6日：序貫通氣策略1、拔除氣管插管2、考慮患者譫妄，給與輕度鎮(zhèn)靜Ramsay 2分3、無創(chuàng)呼吸機參數(shù)：IPAP 13cmH2O EPAP5cmH2O FiO230%4、中醫(yī)辨證給予豁

19、痰開竅治療,case,3月8日：1、停用鎮(zhèn)靜，患者意識清楚無譫妄2、下調(diào)IPAP10cmH2O EPAP5cmH2O FiO227%3、生命體征穩(wěn)定，血氣分析PCO2 60mmHg 3月10日：鼻導(dǎo)管給氧2L/min患者生命體征穩(wěn)定，血氣分析PCO2 56mmHg,小 結(jié),序貫通氣在呼吸支持治療中非常必要準(zhǔn)確把握PIC窗，盡早實施序貫通氣實施序貫通氣前需充分評估可以借鑒SBT篩查標(biāo)準(zhǔn)進行篩查給與比SBT稍高的呼吸