序貫機(jī)械通氣aecopd治療中的應(yīng)用

1、序貫機(jī)械通氣 -AECOPD治療中的應(yīng)用,,序貫機(jī)械通氣,有創(chuàng)通氣→無創(chuàng)通氣的時(shí)機(jī),①早期拔管，轉(zhuǎn)為無創(chuàng)（序貫通氣）②常規(guī)撤離有創(chuàng)通氣，轉(zhuǎn)為無創(chuàng)③有創(chuàng)通氣撤機(jī)后呼吸惡化，轉(zhuǎn)為無創(chuàng),插管上機(jī),拔管撤機(jī),①,②,③,無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣的關(guān)系,無創(chuàng)、有創(chuàng)通氣具有相同的正壓通氣原理,,,肺內(nèi)壓,正 0 負(fù),吸氣 吸氣 吸氣,呼氣

2、 呼氣 呼氣,,,肺內(nèi)壓,吸氣 吸氣 吸氣,呼氣 呼氣 呼氣,正 0 負(fù),,,無創(chuàng)、有創(chuàng)通氣的區(qū)別在于呼吸機(jī)與患者的連接方式,兩者的根本區(qū)別： 呼吸機(jī)與患者的連接方式不同， 無創(chuàng)

3、通氣：以口/鼻面罩和患者相連有創(chuàng)通氣：需建立有創(chuàng)人工氣道 （氣管插管或氣管切開）這是正確理解和掌握無創(chuàng)通氣的基本點(diǎn),無創(chuàng)相對(duì)于有創(chuàng)通氣的優(yōu)劣,無創(chuàng)通氣不建立有創(chuàng)人工氣道,序貫通氣實(shí)施的必要性（1）,有創(chuàng)通氣的撤離是討論和關(guān)注的焦點(diǎn)撤機(jī)的時(shí)機(jī)判斷成為難題長期上機(jī)帶來明顯不利影響上機(jī)時(shí)間越長，副作用越大VAP→Artificial Airway Associated Pneumonia過早

4、撤機(jī)也有問題撤機(jī)-拔管失敗后再插管*HAP呈8倍↑病死率呈6-12倍↑*Evidence-Based Guidelines for Weaning and Discontinuing Ventilatory Support CHEST / 120 /6 /DECEMBER, 2001 SUPPLEMENT,序貫通氣實(shí)施的必要性（2）,無創(chuàng)通氣的撤離較少被關(guān)注及討論長期應(yīng)用無明顯不利影響是自然的撤機(jī)過程,序貫通氣實(shí)施的必要

5、性（3）,在撤機(jī)問題上，我們?cè)陉P(guān)注“拔管” 而不是在關(guān)注“撤機(jī)”序貫通氣縮短“帶管”時(shí)間有創(chuàng)人工氣道相關(guān)并發(fā)癥↓ ——序貫通氣具有必要性,序貫通氣的應(yīng)用范圍,在慢性呼吸衰竭急性加重，特別是COPD中取得良好效果Nava S, Ambrosino N, Clini E, et al. Noninvasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respi

6、ratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med, 1998,128:721-728.Girault C, Daudenthun I, Chevron V, et al. Noninvasive ventilation as a systemic extubation and weaning technique in acute-on

7、-chronic respiratory failure. A prospective randomized controlled study. Am J Respir Cri Care Med, 1999,160:86-92.全國無創(chuàng)機(jī)械通氣協(xié)作組.以“肺部感染控制窗”為切換點(diǎn)行有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭的多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29：13-17. Ferrer

8、M, Esquinas A, Arancibia F, et al. Noninvasive ventilation during persistent weaning failure: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:70–76.,序貫通氣在COPD更具必要性及可能性,COPD急性加重行有創(chuàng)通氣的患者需要逐步撤機(jī)(weaning)的比例

9、達(dá)35－67％逐步撤機(jī)使“帶管”時(shí)間延長無創(chuàng)通氣在COPD急性加重期取得良好療效,COPD的病理生理特點(diǎn),COPD并呼吸衰竭的原因根本原因：氣流受限可 導(dǎo) 致：肺過度充盈、PEEPi常 并 存：呼吸肌疲勞-耗竭常見誘因：支氣管肺部感染-痰液引流不暢何時(shí)宜行有創(chuàng)通氣 何時(shí)宜行無創(chuàng)通氣,肺部感染控制窗作為序貫通氣切換點(diǎn),肺部感染控制窗 pulmonary infection control window，

10、PIC window出現(xiàn)“PIC窗”時(shí)痰液引流問題已得到較好解決嚴(yán)重呼吸衰竭得以糾正仍存在呼吸肌疲勞和呼吸力學(xué)異常出窗后繼續(xù)有創(chuàng)通氣可能招致VAP,PIC,,VAP,Pulmonary Infection,,肺部感染控制窗的判斷標(biāo)準(zhǔn),支氣管-肺部感染影較前明顯吸收，無明顯融合斑片影痰量較前明顯減少，痰色轉(zhuǎn)白或變淺，黏度降低并在II度*以下同時(shí)至少伴有下述指征中的1項(xiàng)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于10000個(gè)/mm3

11、或較前下降2000個(gè)/mm3以上 體溫較前下降并低于38?C*姜超美, 白淑玲, 孫繼紅,等. 建立人工氣道后痰液粘稠度的判別方法及臨床意義. 中華護(hù)理雜志, 1994,29:434.,以肺部感染控制窗為切換點(diǎn)行序貫通氣的要點(diǎn),合理應(yīng)用抗生素、有效的氣道管理“朝思暮想”地去發(fā)現(xiàn)PIC窗細(xì)致的臨床觀察在“窗”出現(xiàn)的早期拔管拔管后立即使用無創(chuàng)通氣規(guī)范的無創(chuàng)通氣操作,序貫通氣實(shí)施的必要性,無創(chuàng)正壓通氣是AECOPD患者早期

12、拔管的有效手段。[推薦級(jí)別：B級(jí)]對(duì)于支氣管-肺部感染為誘發(fā)加重因素的AECOPD患者，可以肺部感染控制窗作為有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的切換點(diǎn)。[推薦級(jí)別：B級(jí)]AECOPD患者的機(jī)械通氣指南（2007）中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)。,序貫通氣策略的實(shí)施,拔管前的評(píng)估 有創(chuàng)時(shí)心肺功能、血流動(dòng)力學(xué) 營養(yǎng)狀況 對(duì)無創(chuàng)通氣可能的依從性進(jìn)行評(píng)估 對(duì)無創(chuàng)通氣支持的水平進(jìn)行估測(cè)綜合治療，氣道管理，抗感染，營養(yǎng)支持,自主呼吸

13、試驗(yàn)(SBT )（Spontaneous Breathing Test）,一、撤機(jī)前滿足的一般條件（篩選試驗(yàn)）：1.導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或被祛除。2.氧合指標(biāo)：PaO2/FiO2≥150 mmHg;PEEP≤5 cmH2O; FiO2≤40%; pH≥7.25;對(duì)于COPD患者：pH>7.30，F(xiàn)iO250 mm Hg。3.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無心肌缺血?jiǎng)討B(tài)變化，臨床上無明顯低血壓(不需要血管活性藥物治療或只需要小劑量藥物，

14、如多巴胺或多巴酚丁胺<5～10ug/kg．min）。4.有自主呼吸的能力。,自主呼吸試驗(yàn)(SBT ),需要對(duì)患者的自主呼吸能力作出進(jìn)一步判斷，目前較準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)撤機(jī)方法是3 min SBT, 包括3 min T管試驗(yàn)CPAP 5 cmH2O／PSV試驗(yàn),自主呼吸試驗(yàn)(SBT ),實(shí)施3 min SBT期間，醫(yī)師應(yīng)在床旁密切觀察患者的生命體征，當(dāng)患者情況超出下列指標(biāo)時(shí)應(yīng)中止SBT，轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣：①淺快呼吸指數(shù)（RVR） 8

15、次/min 或<35 次/min；,自主呼吸試驗(yàn)(SBT ),③心率 4 ml/kg；⑤SaO2 > 0.90,自主呼吸試驗(yàn)(SBT ),3 min自主呼吸通過后，繼續(xù)自主呼吸30～120 min, 如患者能夠耐受則可以預(yù)測(cè)撤機(jī)成功，準(zhǔn)備拔除氣管插管通過SBT 30～120min 的患者至少有77% 可以成功撤機(jī),常用的耐受SBT 標(biāo)準(zhǔn),case,患者男性，73歲，于2018年2月27日因“咳喘10天，昏迷一天”入住I

16、CU,case,患者男性，73歲，于2018年2月27日因“咳喘加重10天，昏迷一天”入住ICU 診斷：1、AECOPD 極重度 Ⅱ型呼吸衰竭；肺性腦病 2、肺源性心臟病 3、感染性休克 治療：1、平喘、抗感染、血管活性藥物維持血壓2、有創(chuàng)機(jī)械通氣SIMV+PSV3、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,case,3月4日：1、呼吸機(jī)參數(shù)：自主模式PSV PS14cmH2O PEEP3cm

17、H2O FiO240% 鎮(zhèn)靜評(píng)分Ramsay 2分2、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，自主呼吸頻率18次/分3、患者痰液減少，感染指標(biāo)下降4、血?dú)夥治觯篜CO2 62mmHg 嘗試SBT結(jié)果：1、停用鎮(zhèn)靜患者出現(xiàn)譫妄2、下調(diào)PS至8cmH2O 出現(xiàn)心率增快及呼吸頻率增快 脫機(jī)拔管失敗?。。?case,3月6日：1、呼吸機(jī)參數(shù)：自主模式PSV PS12cmH2O PEEP3cmH2O FiO230% 鎮(zhèn)靜評(píng)分

18、Ramsay 2分2、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，自主呼吸頻率18次/分3、患者痰液少，感染指標(biāo)基本正常4、血?dú)夥治觯篜CO2 55mmHg 嘗試SBT結(jié)果：1、患者譫妄2、下調(diào)PS至8cmH2O 出現(xiàn)心率增快及呼吸頻率增快,case,3月6日：序貫通氣策略1、拔除氣管插管2、考慮患者譫妄，給與輕度鎮(zhèn)靜Ramsay 2分3、無創(chuàng)呼吸機(jī)參數(shù)：IPAP 13cmH2O EPAP5cmH2O FiO230%4、中醫(yī)辨證給予豁

19、痰開竅治療,case,3月8日：1、停用鎮(zhèn)靜，患者意識(shí)清楚無譫妄2、下調(diào)IPAP10cmH2O EPAP5cmH2O FiO227%3、生命體征穩(wěn)定，血?dú)夥治鯬CO2 60mmHg 3月10日：鼻導(dǎo)管給氧2L/min患者生命體征穩(wěn)定，血?dú)夥治鯬CO2 56mmHg,小 結(jié),序貫通氣在呼吸支持治療中非常必要準(zhǔn)確把握PIC窗，盡早實(shí)施序貫通氣實(shí)施序貫通氣前需充分評(píng)估可以借鑒SBT篩查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩查給與比SBT稍高的呼吸