機械通氣的臨床應用

1、機械通氣臨床應用,張明輝河北 曲陽,,學習內容,1.機械通氣的目的及應用指征2.無創(chuàng)正壓通氣3.有創(chuàng)機械通氣的基本模式4.有創(chuàng)機械通氣的參數(shù)設置5.機械通氣的并發(fā)癥6.呼吸機的撤離7.呼吸機相關性肺炎感染控制制度8.常見報警的處理,機械通氣應用指征,目的機械通氣的生理學作用：提供一定水平的分鐘通氣量以改善肺泡通氣；改善氧合；提供吸氣末壓（平臺壓）和呼氣末正壓（PEEP）以增加吸氣末肺容積（EILV）和呼氣末肺容積（E

2、ELV）；對氣道阻力較高和順應性較低者，機械通氣可降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞。應用機械通氣改善氧合的基本目標是PaO2>60mmHg或SaO2>90%。動脈氧含量（CaO2）與PaO2和血紅蛋白（HB）有關，而氧輸送量（DO2）不但與CaO2有關，還與心輸出量有關，因此，為了改善組織缺氧應考慮上述因素對DO2的影響。,機械通氣目的,1.糾正急性呼吸性酸中毒2.糾正低氧血癥 3.降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞4.防止

3、肺不張 如術后胸腹活動受限、神經(jīng)肌肉疾病等5.為安全使用鎮(zhèn)靜和肌松劑提供通氣保障如接受手術或某些特殊操作者，呼吸機可為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑提供通氣保障。6.穩(wěn)定胸壁：在某些情況下（如肺葉切除、連枷胸等），由于胸壁完整性受到破壞，通氣功能嚴重受損，此時機械通氣可通過機械性的擴張使胸壁穩(wěn)定，以保證充分的通氣。,機械通氣指征,經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化；意識障礙； 呼吸形式嚴重異常 A.如呼吸頻率>

4、35~40次/分或<6~8次/分 B.呼吸節(jié)律異常，自主呼吸微弱或消失；血氣分析提示嚴重通氣和/或氧合障礙： PaO2<50mmHg，尤其是充分氧療后仍<50mmHg； PaCO2進行性升高，pH動態(tài)下降。,下述情況機械通氣時可能使病情加重：,氣胸及縱隔氣腫未行引流，肺大皰和肺囊腫，低血容量性休克未補充血容量，嚴重肺出血，氣管-食管瘺等。但在出現(xiàn)致命性

5、通氣和氧合障礙時，應積極處理原發(fā)?。ㄈ绫M快行胸腔閉式引流，積極補充血容量等），同時不失時機地應用機械通氣。,機械通氣之有創(chuàng)與無創(chuàng),內容,1.機械通氣的目的及應用指征2.無創(chuàng)正壓通氣3.有創(chuàng)機械通氣的基本模式4.有創(chuàng)機械通氣的參數(shù)設置5.機械通氣的并發(fā)癥6.呼吸機的撤離7.呼吸機相關性肺炎感染控制制度8.常見報警的處理,無創(chuàng)正壓通氣 （NPPV）--適應癥,患者出現(xiàn)較為嚴重的呼吸困難，動用輔助呼吸肌，常規(guī)氧療方法（

6、鼻導管和面罩）不能維持氧合或氧合障礙有惡化趨勢時，應及時使用NPPV。但患者必須具備使用NPPV的基本條件：較好的意識狀態(tài)、咳痰能力、自主呼吸能力、血流動力學穩(wěn)定和良好的配合NPPV的能力。,無創(chuàng)正壓通氣 （NPPV）--禁忌癥,意識障礙，呼吸微弱或停止，無力排痰，嚴重的臟器功能不全（上消化道大出血、血流動力學不穩(wěn)定等），未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫，嚴重腹脹，上氣道或頜面部損傷/術后/畸形，不能配合NPPV或面罩不適等,中華醫(yī)學

7、會重癥醫(yī)學分會（2006）,推薦意見7： NPPV可作為急性加重期COPD和急性心源性肺水腫患者的一線治療手段。（推薦級別 A級）推薦意見8：合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先試用NPPV。（推薦級別 B級 ）對于支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)、術后可能發(fā)生呼吸衰竭和拒絕插管者，僅有為數(shù)不多的研究表明NPPV可能對這些患者有效，部分患者有避免氣管插管的可能，證據(jù)尚不充分，臨床可以試用，不作為一線治療手段。而

8、對于肺炎和和ARDS，目前支持證據(jù)很有限，對于病情相對較輕者才可試驗性使用，但須嚴密觀察，一旦病情惡化，立即采取氣管插管行有創(chuàng)通氣治療，以免延誤病情,通氣模式與參數(shù)調節(jié)（無創(chuàng)）,雙水平正壓通氣有兩種工作方式：自主呼吸通氣模式（S模式，相當于PSV+PEEP）后備控制通氣模式（T模式，相當于PCV+PEEP）。 BiPAP的參數(shù)設置包括吸氣壓（IPAP），呼氣壓（EPAP）及后備控制通氣頻率。當自主呼吸間隔時間低于設定值（由后

9、備頻率決定）時，即處于S模式；自主呼吸間隔時間超過設定值時，即由S模式轉向T模式，即啟動時間切換的背景通氣PCV。在ACPE患者首選CPAP，如果存在高碳酸血癥或呼吸困難不緩解可考慮換用BiPAP。參數(shù)調節(jié)原則：IPAP/EPAP均從較低水平開始，患者耐受后再逐漸上調，直到達滿意的通氣和氧合水平，或調至患者可能耐受的水平。,通氣模式與參數(shù)調節(jié)（無創(chuàng)）,,NPPV轉換為有創(chuàng)通氣的時機,及時、準確地判斷NPPV的效果，應用1-2小時病情不

10、能有效改善應轉為有創(chuàng)通氣對于能夠成功應用NPPV的患者的特征是：基礎病情較輕，應用NPPV后血氣能快速明顯改善，呼吸頻率下降失敗原因：較高的APACHE II評分分值，意識障礙或昏迷，對NPPV的初始治療反應不明顯，胸片提示肺炎，呼吸道分泌物很多，高齡，滿口缺齒，營養(yǎng)不良等,學習內容,1.機械通氣的目的及應用指征2.無創(chuàng)正壓通氣3.有創(chuàng)機械通氣的基本模式4.有創(chuàng)機械通氣的參數(shù)設置5.機械通氣的并發(fā)癥6.呼吸機的撤離7

11、.呼吸機相關性肺炎感染控制制度8.常見報警的處理,有創(chuàng)機械通氣的基本模式--分類,定壓與定容控制與輔助,定壓與定容,。容量預設式通氣 ： 容量控制通氣 容量輔助-控制通氣 間歇指令通氣（IMV） 同步間歇指令通氣（SIMV）。壓力預設通氣： 壓力控制通氣（PCV） 壓力輔助控制通氣（P-ACV）

12、 壓力控制-同步間歇指令通氣（PC-SIMV） 壓力支持通氣（PSV）,定容與定壓的對比,VPV能夠保證潮氣量的恒定，從而保障分鐘通氣量；VPV的吸氣流速波形為恒流波形，即方波，不能適應患者的吸氣需要，尤其存在自主呼吸的患者，這種人-機的不協(xié)調增加鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的需要，并消耗很高的吸氣功，從而誘發(fā)呼吸肌疲勞和呼吸困難；當肺順應性較差或氣道阻力增加時，使氣道壓過高。PPV時潮氣量隨肺順應性和氣道阻力而改變；氣道

13、壓力一般不會超過預置水平，利于限制過高的肺泡壓和預防VILI；流速多為減速波，肺泡在吸氣早期即充盈，利于肺內氣體交換,有創(chuàng)機械通氣的基本模式--分類,定壓與定容控制與輔助,控制通氣和輔助通氣,控制通氣（Controlled Ventilation,CV）：呼吸機完全代替患者的自主呼吸，呼吸頻率、潮氣量、吸呼比、吸氣流速，呼吸機提供全部的呼吸功。CV適用于嚴重呼吸抑制或伴呼吸暫停的患者，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、神經(jīng)肌肉疾病、

14、藥物過量等情況。在CV時可對患者呼吸力學進行監(jiān)測時，如靜態(tài)肺順應性、內源性PEEP、阻力、肺機械參數(shù)監(jiān)測。CV參數(shù)設置不當，可造成通氣不足或過度通氣；應用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑將導致分泌物清除障礙等；長時間應用CV將導致呼吸肌萎縮或呼吸機依賴。故應用CV時應明確治療目標和治療終點，對一般的急性或慢性呼吸衰竭，只要患者條件許可宜盡早采用“輔助通氣支持”。,控制通氣和輔助通氣,輔助通氣（Assisted Ventilation,AV）依靠患者的

15、吸氣努力觸發(fā)呼吸機吸氣活瓣實現(xiàn)通氣，當存在自主呼吸時，根據(jù)氣道內壓力降低（壓力觸發(fā)）或氣流（流速觸發(fā)）的變化觸發(fā)呼吸機送氣，按預設的潮氣量（定容）或吸氣壓力（定壓）輸送氣體，呼吸功由患者和呼吸機共同完成。AV適用于呼吸中樞驅動正常的患者，通氣時可減少或避免應用鎮(zhèn)靜劑，保留自主呼吸以減輕呼吸肌萎縮，改善機械通氣對血流動力學的影響，利于撤機過程。,分類組合,完全機械通氣控制輔助通氣控制輔助通氣和自主呼吸完全自主呼吸,,,

16、常用模式1,輔助控制通氣（Assist-Control ventilation,ACV）是輔助通氣（AV）和控制通氣（CV）兩種模式的結合，當患者自主呼吸頻率低于預置頻率或患者吸氣努力不能觸發(fā)呼吸機送氣時，呼吸機即以預置的潮氣量及通氣頻率進行正壓通氣，即CV；當患者的吸氣能觸發(fā)呼吸機時，以高于預置頻率進行通氣，即AV。ACV又分為壓力輔助控制通氣（P-ACV）和容量輔助控制通氣（V-ACV）。參數(shù)設置容量切換A-C：觸發(fā)敏感度、潮氣

17、量、通氣頻率、吸氣流速/流速波形壓力切換A-C：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時間、通氣頻率特點：A-C為ICU患者機械通氣的常用模式，通過設定的呼吸頻率及潮氣量（或壓力），提供通氣支持，使患者的呼吸肌得到的休息，CV確保最低的分鐘通氣量。隨病情好轉，逐步降低設置條件，允許患者自主呼吸，呼吸功由呼吸機和患者共同完成，呼吸機可與自主呼吸同步。,常用模式2,同步間歇指令通氣( Synchronized Intermittent Mandat

18、ory Ventilation,SIMV)是自主呼吸與控制通氣相結合的呼吸模式，在觸發(fā)窗內患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣，在兩次指令通氣之間觸發(fā)窗外允許患者自主呼吸，指令呼吸是以預設容量（容量控制SIMV）或預設壓力（壓力控制SIMV）的形式送氣。參數(shù)設置：潮氣量、流速/吸氣時間、控制頻率、觸發(fā)敏感度，當壓力控制SIMV時需設置壓力水平特點：通過設定IMV的頻率和潮氣量確保最低分鐘量；SIMV能與患者的自主呼吸同步，減少患者

19、與呼吸機的對抗，減低正壓通氣的血流動力學影響；通過調整預設的IMV的頻率改變呼吸支持的水平，即從完全支持到部分支持，減輕呼吸肌萎縮；用于長期帶機的患者的撤機；但不適當?shù)膮?shù)設置（如流速及VT設定不當）可增加呼吸功，導致呼吸肌疲勞或過度通氣。,容量通氣方式臨床應用：,容量方式保證潮氣量，適當?shù)牧魉僭O定影響VT及氣道壓的變化，其觸發(fā)方式可為流速或壓力觸發(fā)，近年研究表明：流速觸發(fā)比壓力觸發(fā)可以明顯減輕呼吸功。呼吸機送氣流速波形依據(jù)肺病變不同（

20、即阻力、順應性）可采用恒流或減速波方式送氣，以利于肺內氣體分布改善氧合。該類模式又將壓力限制或容量限制整合到模式中去，明顯減輕壓力傷與容積傷的危險?？刂仆馀c自主呼吸相結合方式有利于循序漸進增大自主呼吸，在此期間可與PSV和用，使患者容易過渡到自主呼吸，因此可作為撤機方式之一。在ARDS患者應用容量模式時，PEEP設定應注意調整潮氣量以避免超過平臺壓加重肺損傷。當前，應用容量通氣模式時，只要參數(shù)調節(jié)適當可明顯減輕或克服傳統(tǒng)容量模式許多不

21、利因素，已成為當前ICU常用的呼吸支持的方式之一。,常用模式3,壓力支持通氣（Pressure Support Ventilation,PSV）屬部分通氣支持模式，是由患者觸發(fā)、壓力目標、流量切換的一種機械通氣模式，即患者觸發(fā)通氣，呼吸頻率，潮氣量及吸呼比，當氣道壓力達預設的壓力支持水平時，吸氣流速降低至某一閾值水平以下時，由吸氣切換到呼氣。參數(shù)設置：壓力、觸發(fā)敏感度，有些呼吸機有壓力上升速度、呼氣靈敏度（ESENS）。臨床應用：適

22、用于完整的呼吸驅動能力的患者，當設定水平適當時，則少有人-機對抗，減輕呼吸功 ；PSV是自主呼吸模式，支持適當可減輕呼吸肌的廢用性萎縮；對血流動力學影響較小，包括心臟外科手術后患者；一些研究認為5-8cmH2O的PSV可克服氣管導管和呼吸機回路的阻力，故PSV可應用于呼吸機的撤離；當出現(xiàn)淺快呼吸患者，應調整PS水平以改善人-機不同步；當管路有大量氣體泄露，可引起持續(xù)吸氣壓力輔助，呼吸機就不能切換到呼氣相。對呼吸中樞驅動功能障礙

23、的患者也可導致每分通氣量的變化，甚至呼吸暫停而窒息，因此不宜使用該模式。,常用模式4,持續(xù)氣道正壓（Continuous Positive Airway Pressure,CPAP）是在自主呼吸條件下，整個呼吸周期以內（吸氣及呼氣期間）氣道均保持正壓，患者完成全部的呼吸功，是呼氣末正壓（PEEP）在自主呼吸條件下的特殊技術。參數(shù)設置：僅需設定 CPAP水平臨床應用： 適用于通氣功能正常的低氧患者，CPAP具有PE

24、EP的各種優(yōu)點和作用，如增加肺泡內壓和功能殘氣量，增加氧合，防止氣道和肺泡的萎陷，改善肺順應性，降低呼吸功，對抗內源性PEEP；設定CPAP應根據(jù)PEEPi和血流動力學的變化，CPAP過高增加氣道壓，減少回心血量，對心功能不全的患者血流動力學產(chǎn)生不利影響。但在CPAP時由于自主呼吸可使胸內壓較相同PEEP時略低。,常用模式5,雙相氣道正壓通氣（Biphasic Positive Airway Pressure,BIPAP）是指給予兩種不

25、同水平的氣道正壓，為高壓力水平( Phigh)和低壓力水平（Plow）之間定時切換，且其高壓時間、低壓時間、高壓水平、低壓水平各自可調，從Phigh轉換至 Plow時，增加呼出氣量，改善肺泡通氣。該模式允許患者在兩種水平上呼吸，可與PSV合用以減輕患者呼吸功。參數(shù)設置：高壓水平（Phigh）、低壓水平（Plow）即PEEP、高壓時間（Tinsp）、呼吸頻率、觸發(fā)敏感度臨床應用：BIPAP通氣時氣道壓力周期性地在高壓水平和低

26、壓水平之間轉換，每個壓力水平，壓力時間均可獨立調節(jié)，可轉化為反比BIPAP或氣道壓力釋放通氣（APRV）；BIPAP通氣時患者的自主呼吸少受干擾，當高壓時間持續(xù)較長時，增加平均氣道壓，可明顯改善患者的氧合；BIPAP通氣時可由控制通氣向自主呼吸過度，不用變更通氣模式直至呼吸機撤離。該模式具有壓力控制模式特點，但在高壓水平又允許患者自主呼吸；與PSV合用時，患者容易從控制呼吸向自主呼吸過渡。因此，該模式既適用于氧合障礙型呼吸衰竭，亦適用于

27、通氣障礙型呼吸衰竭。,其他模式,高頻振蕩通氣(HFOV)成比例輔助通氣（Proportional Assist Ventilation,PAV）,機械通氣參數(shù)的調整（結合血流動力學與通氣、氧合監(jiān)護）,潮氣量的設定：    在容量控制通氣模式下，潮氣量的選擇應保證足夠的氣體交換及患者的舒適性，通常依據(jù)體重選擇5-12ml/Kg,并結合呼吸系統(tǒng)的順應性、阻力進行調整，避免氣道平臺壓超過30-35c

28、mH2O。在壓力控制通氣模式時，潮氣量主要由預設的壓力、吸氣時間、呼吸系統(tǒng)的阻力及順應性決定；最終應根據(jù)動脈血氣分析進行調整。,機械通氣參數(shù)的調整（結合血流動力學與通氣、氧合監(jiān)護）,呼吸頻率的設定：     呼吸頻率的選擇根據(jù)分鐘通氣量及目標PCO2水平，成人通常設定為12-20次/分，急/慢性限制性肺疾病時也可根據(jù)分鐘通氣量和目標PCO2水平超過20次/分，準確調整呼吸頻率應依據(jù)動脈