機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用

1、機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,張明輝河北 曲陽(yáng),,學(xué)習(xí)內(nèi)容,1.機(jī)械通氣的目的及應(yīng)用指征2.無(wú)創(chuàng)正壓通氣3.有創(chuàng)機(jī)械通氣的基本模式4.有創(chuàng)機(jī)械通氣的參數(shù)設(shè)置5.機(jī)械通氣的并發(fā)癥6.呼吸機(jī)的撤離7.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染控制制度8.常見報(bào)警的處理,機(jī)械通氣應(yīng)用指征,目的機(jī)械通氣的生理學(xué)作用：提供一定水平的分鐘通氣量以改善肺泡通氣；改善氧合；提供吸氣末壓（平臺(tái)壓）和呼氣末正壓（PEEP）以增加吸氣末肺容積（EILV）和呼氣末肺容積（E

2、ELV）；對(duì)氣道阻力較高和順應(yīng)性較低者，機(jī)械通氣可降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞。應(yīng)用機(jī)械通氣改善氧合的基本目標(biāo)是PaO2>60mmHg或SaO2>90%。動(dòng)脈氧含量（CaO2）與PaO2和血紅蛋白（HB）有關(guān)，而氧輸送量（DO2）不但與CaO2有關(guān)，還與心輸出量有關(guān)，因此，為了改善組織缺氧應(yīng)考慮上述因素對(duì)DO2的影響。,機(jī)械通氣目的,1.糾正急性呼吸性酸中毒2.糾正低氧血癥 3.降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞4.防止

3、肺不張 如術(shù)后胸腹活動(dòng)受限、神經(jīng)肌肉疾病等5.為安全使用鎮(zhèn)靜和肌松劑提供通氣保障如接受手術(shù)或某些特殊操作者，呼吸機(jī)可為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑提供通氣保障。6.穩(wěn)定胸壁：在某些情況下（如肺葉切除、連枷胸等），由于胸壁完整性受到破壞，通氣功能嚴(yán)重受損，此時(shí)機(jī)械通氣可通過(guò)機(jī)械性的擴(kuò)張使胸壁穩(wěn)定，以保證充分的通氣。,機(jī)械通氣指征,經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化；意識(shí)障礙； 呼吸形式嚴(yán)重異常 A.如呼吸頻率>

4、35~40次/分或<6~8次/分 B.呼吸節(jié)律異常，自主呼吸微弱或消失；血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重通氣和/或氧合障礙： PaO2<50mmHg，尤其是充分氧療后仍<50mmHg； PaCO2進(jìn)行性升高，pH動(dòng)態(tài)下降。,下述情況機(jī)械通氣時(shí)可能使病情加重：,氣胸及縱隔氣腫未行引流，肺大皰和肺囊腫，低血容量性休克未補(bǔ)充血容量，嚴(yán)重肺出血，氣管-食管瘺等。但在出現(xiàn)致命性

5、通氣和氧合障礙時(shí)，應(yīng)積極處理原發(fā)?。ㄈ绫M快行胸腔閉式引流，積極補(bǔ)充血容量等），同時(shí)不失時(shí)機(jī)地應(yīng)用機(jī)械通氣。,機(jī)械通氣之有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng),內(nèi)容,1.機(jī)械通氣的目的及應(yīng)用指征2.無(wú)創(chuàng)正壓通氣3.有創(chuàng)機(jī)械通氣的基本模式4.有創(chuàng)機(jī)械通氣的參數(shù)設(shè)置5.機(jī)械通氣的并發(fā)癥6.呼吸機(jī)的撤離7.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染控制制度8.常見報(bào)警的處理,無(wú)創(chuàng)正壓通氣 （NPPV）--適應(yīng)癥,患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸困難，動(dòng)用輔助呼吸肌，常規(guī)氧療方法（

6、鼻導(dǎo)管和面罩）不能維持氧合或氧合障礙有惡化趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用NPPV。但患者必須具備使用NPPV的基本條件：較好的意識(shí)狀態(tài)、咳痰能力、自主呼吸能力、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和良好的配合NPPV的能力。,無(wú)創(chuàng)正壓通氣 （NPPV）--禁忌癥,意識(shí)障礙，呼吸微弱或停止，無(wú)力排痰，嚴(yán)重的臟器功能不全（上消化道大出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等），未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫，嚴(yán)重腹脹，上氣道或頜面部損傷/術(shù)后/畸形，不能配合NPPV或面罩不適等,中華醫(yī)學(xué)

7、會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)（2006）,推薦意見7： NPPV可作為急性加重期COPD和急性心源性肺水腫患者的一線治療手段。（推薦級(jí)別 A級(jí)）推薦意見8：合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先試用NPPV。（推薦級(jí)別 B級(jí) ）對(duì)于支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)、術(shù)后可能發(fā)生呼吸衰竭和拒絕插管者，僅有為數(shù)不多的研究表明NPPV可能對(duì)這些患者有效，部分患者有避免氣管插管的可能，證據(jù)尚不充分，臨床可以試用，不作為一線治療手段。而

8、對(duì)于肺炎和和ARDS，目前支持證據(jù)很有限，對(duì)于病情相對(duì)較輕者才可試驗(yàn)性使用，但須嚴(yán)密觀察，一旦病情惡化，立即采取氣管插管行有創(chuàng)通氣治療，以免延誤病情,通氣模式與參數(shù)調(diào)節(jié)（無(wú)創(chuàng)）,雙水平正壓通氣有兩種工作方式：自主呼吸通氣模式（S模式，相當(dāng)于PSV+PEEP）后備控制通氣模式（T模式，相當(dāng)于PCV+PEEP）。 BiPAP的參數(shù)設(shè)置包括吸氣壓（IPAP），呼氣壓（EPAP）及后備控制通氣頻率。當(dāng)自主呼吸間隔時(shí)間低于設(shè)定值（由后

9、備頻率決定）時(shí)，即處于S模式；自主呼吸間隔時(shí)間超過(guò)設(shè)定值時(shí)，即由S模式轉(zhuǎn)向T模式，即啟動(dòng)時(shí)間切換的背景通氣PCV。在ACPE患者首選CPAP，如果存在高碳酸血癥或呼吸困難不緩解可考慮換用BiPAP。參數(shù)調(diào)節(jié)原則：IPAP/EPAP均從較低水平開始，患者耐受后再逐漸上調(diào)，直到達(dá)滿意的通氣和氧合水平，或調(diào)至患者可能耐受的水平。,通氣模式與參數(shù)調(diào)節(jié)（無(wú)創(chuàng)）,,NPPV轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)通氣的時(shí)機(jī),及時(shí)、準(zhǔn)確地判斷NPPV的效果，應(yīng)用1-2小時(shí)病情不

10、能有效改善應(yīng)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣對(duì)于能夠成功應(yīng)用NPPV的患者的特征是：基礎(chǔ)病情較輕，應(yīng)用NPPV后血?dú)饽芸焖倜黠@改善，呼吸頻率下降失敗原因：較高的APACHE II評(píng)分分值，意識(shí)障礙或昏迷，對(duì)NPPV的初始治療反應(yīng)不明顯，胸片提示肺炎，呼吸道分泌物很多，高齡，滿口缺齒，營(yíng)養(yǎng)不良等,學(xué)習(xí)內(nèi)容,1.機(jī)械通氣的目的及應(yīng)用指征2.無(wú)創(chuàng)正壓通氣3.有創(chuàng)機(jī)械通氣的基本模式4.有創(chuàng)機(jī)械通氣的參數(shù)設(shè)置5.機(jī)械通氣的并發(fā)癥6.呼吸機(jī)的撤離7

11、.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染控制制度8.常見報(bào)警的處理,有創(chuàng)機(jī)械通氣的基本模式--分類,定壓與定容控制與輔助,定壓與定容,。容量預(yù)設(shè)式通氣 ： 容量控制通氣 容量輔助-控制通氣 間歇指令通氣（IMV） 同步間歇指令通氣（SIMV）。壓力預(yù)設(shè)通氣： 壓力控制通氣（PCV） 壓力輔助控制通氣（P-ACV）

12、 壓力控制-同步間歇指令通氣（PC-SIMV） 壓力支持通氣（PSV）,定容與定壓的對(duì)比,VPV能夠保證潮氣量的恒定，從而保障分鐘通氣量；VPV的吸氣流速波形為恒流波形，即方波，不能適應(yīng)患者的吸氣需要，尤其存在自主呼吸的患者，這種人-機(jī)的不協(xié)調(diào)增加鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的需要，并消耗很高的吸氣功，從而誘發(fā)呼吸肌疲勞和呼吸困難；當(dāng)肺順應(yīng)性較差或氣道阻力增加時(shí)，使氣道壓過(guò)高。PPV時(shí)潮氣量隨肺順應(yīng)性和氣道阻力而改變；氣道

13、壓力一般不會(huì)超過(guò)預(yù)置水平，利于限制過(guò)高的肺泡壓和預(yù)防VILI；流速多為減速波，肺泡在吸氣早期即充盈，利于肺內(nèi)氣體交換,有創(chuàng)機(jī)械通氣的基本模式--分類,定壓與定容控制與輔助,控制通氣和輔助通氣,控制通氣（Controlled Ventilation,CV）：呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸，呼吸頻率、潮氣量、吸呼比、吸氣流速，呼吸機(jī)提供全部的呼吸功。CV適用于嚴(yán)重呼吸抑制或伴呼吸暫停的患者，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、神經(jīng)肌肉疾病、

14、藥物過(guò)量等情況。在CV時(shí)可對(duì)患者呼吸力學(xué)進(jìn)行監(jiān)測(cè)時(shí)，如靜態(tài)肺順應(yīng)性、內(nèi)源性PEEP、阻力、肺機(jī)械參數(shù)監(jiān)測(cè)。CV參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，可造成通氣不足或過(guò)度通氣；應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑將導(dǎo)致分泌物清除障礙等；長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用CV將導(dǎo)致呼吸肌萎縮或呼吸機(jī)依賴。故應(yīng)用CV時(shí)應(yīng)明確治療目標(biāo)和治療終點(diǎn)，對(duì)一般的急性或慢性呼吸衰竭，只要患者條件許可宜盡早采用“輔助通氣支持”。,控制通氣和輔助通氣,輔助通氣（Assisted Ventilation,AV）依靠患者的

15、吸氣努力觸發(fā)呼吸機(jī)吸氣活瓣實(shí)現(xiàn)通氣，當(dāng)存在自主呼吸時(shí)，根據(jù)氣道內(nèi)壓力降低（壓力觸發(fā)）或氣流（流速觸發(fā)）的變化觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，按預(yù)設(shè)的潮氣量（定容）或吸氣壓力（定壓）輸送氣體，呼吸功由患者和呼吸機(jī)共同完成。AV適用于呼吸中樞驅(qū)動(dòng)正常的患者，通氣時(shí)可減少或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，保留自主呼吸以減輕呼吸肌萎縮，改善機(jī)械通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，利于撤機(jī)過(guò)程。,分類組合,完全機(jī)械通氣控制輔助通氣控制輔助通氣和自主呼吸完全自主呼吸,,,

16、常用模式1,輔助控制通氣（Assist-Control ventilation,ACV）是輔助通氣（AV）和控制通氣（CV）兩種模式的結(jié)合，當(dāng)患者自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率或患者吸氣努力不能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣時(shí)，呼吸機(jī)即以預(yù)置的潮氣量及通氣頻率進(jìn)行正壓通氣，即CV；當(dāng)患者的吸氣能觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，以高于預(yù)置頻率進(jìn)行通氣，即AV。ACV又分為壓力輔助控制通氣（P-ACV）和容量輔助控制通氣（V-ACV）。參數(shù)設(shè)置容量切換A-C：觸發(fā)敏感度、潮氣

17、量、通氣頻率、吸氣流速/流速波形壓力切換A-C：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時(shí)間、通氣頻率特點(diǎn)：A-C為ICU患者機(jī)械通氣的常用模式，通過(guò)設(shè)定的呼吸頻率及潮氣量（或壓力），提供通氣支持，使患者的呼吸肌得到的休息，CV確保最低的分鐘通氣量。隨病情好轉(zhuǎn)，逐步降低設(shè)置條件，允許患者自主呼吸，呼吸功由呼吸機(jī)和患者共同完成，呼吸機(jī)可與自主呼吸同步。,常用模式2,同步間歇指令通氣( Synchronized Intermittent Mandat

18、ory Ventilation,SIMV)是自主呼吸與控制通氣相結(jié)合的呼吸模式，在觸發(fā)窗內(nèi)患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣，在兩次指令通氣之間觸發(fā)窗外允許患者自主呼吸，指令呼吸是以預(yù)設(shè)容量（容量控制SIMV）或預(yù)設(shè)壓力（壓力控制SIMV）的形式送氣。參數(shù)設(shè)置：潮氣量、流速/吸氣時(shí)間、控制頻率、觸發(fā)敏感度，當(dāng)壓力控制SIMV時(shí)需設(shè)置壓力水平特點(diǎn)：通過(guò)設(shè)定IMV的頻率和潮氣量確保最低分鐘量；SIMV能與患者的自主呼吸同步，減少患者

19、與呼吸機(jī)的對(duì)抗，減低正壓通氣的血流動(dòng)力學(xué)影響；通過(guò)調(diào)整預(yù)設(shè)的IMV的頻率改變呼吸支持的水平，即從完全支持到部分支持，減輕呼吸肌萎縮；用于長(zhǎng)期帶機(jī)的患者的撤機(jī)；但不適當(dāng)?shù)膮?shù)設(shè)置（如流速及VT設(shè)定不當(dāng)）可增加呼吸功，導(dǎo)致呼吸肌疲勞或過(guò)度通氣。,容量通氣方式臨床應(yīng)用：,容量方式保證潮氣量，適當(dāng)?shù)牧魉僭O(shè)定影響VT及氣道壓的變化，其觸發(fā)方式可為流速或壓力觸發(fā)，近年研究表明：流速觸發(fā)比壓力觸發(fā)可以明顯減輕呼吸功。呼吸機(jī)送氣流速波形依據(jù)肺病變不同（

20、即阻力、順應(yīng)性）可采用恒流或減速波方式送氣，以利于肺內(nèi)氣體分布改善氧合。該類模式又將壓力限制或容量限制整合到模式中去，明顯減輕壓力傷與容積傷的危險(xiǎn)?？刂仆馀c自主呼吸相結(jié)合方式有利于循序漸進(jìn)增大自主呼吸，在此期間可與PSV和用，使患者容易過(guò)渡到自主呼吸，因此可作為撤機(jī)方式之一。在ARDS患者應(yīng)用容量模式時(shí)，PEEP設(shè)定應(yīng)注意調(diào)整潮氣量以避免超過(guò)平臺(tái)壓加重肺損傷。當(dāng)前，應(yīng)用容量通氣模式時(shí)，只要參數(shù)調(diào)節(jié)適當(dāng)可明顯減輕或克服傳統(tǒng)容量模式許多不

21、利因素，已成為當(dāng)前ICU常用的呼吸支持的方式之一。,常用模式3,壓力支持通氣（Pressure Support Ventilation,PSV）屬部分通氣支持模式，是由患者觸發(fā)、壓力目標(biāo)、流量切換的一種機(jī)械通氣模式，即患者觸發(fā)通氣，呼吸頻率，潮氣量及吸呼比，當(dāng)氣道壓力達(dá)預(yù)設(shè)的壓力支持水平時(shí)，吸氣流速降低至某一閾值水平以下時(shí)，由吸氣切換到呼氣。參數(shù)設(shè)置：壓力、觸發(fā)敏感度，有些呼吸機(jī)有壓力上升速度、呼氣靈敏度（ESENS）。臨床應(yīng)用：適

22、用于完整的呼吸驅(qū)動(dòng)能力的患者，當(dāng)設(shè)定水平適當(dāng)時(shí)，則少有人-機(jī)對(duì)抗，減輕呼吸功 ；PSV是自主呼吸模式，支持適當(dāng)可減輕呼吸肌的廢用性萎縮；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，包括心臟外科手術(shù)后患者；一些研究認(rèn)為5-8cmH2O的PSV可克服氣管導(dǎo)管和呼吸機(jī)回路的阻力，故PSV可應(yīng)用于呼吸機(jī)的撤離；當(dāng)出現(xiàn)淺快呼吸患者，應(yīng)調(diào)整PS水平以改善人-機(jī)不同步；當(dāng)管路有大量氣體泄露，可引起持續(xù)吸氣壓力輔助，呼吸機(jī)就不能切換到呼氣相。對(duì)呼吸中樞驅(qū)動(dòng)功能障礙

23、的患者也可導(dǎo)致每分通氣量的變化，甚至呼吸暫停而窒息，因此不宜使用該模式。,常用模式4,持續(xù)氣道正壓（Continuous Positive Airway Pressure,CPAP）是在自主呼吸條件下，整個(gè)呼吸周期以內(nèi)（吸氣及呼氣期間）氣道均保持正壓，患者完成全部的呼吸功，是呼氣末正壓（PEEP）在自主呼吸條件下的特殊技術(shù)。參數(shù)設(shè)置：僅需設(shè)定 CPAP水平臨床應(yīng)用： 適用于通氣功能正常的低氧患者，CPAP具有PE

24、EP的各種優(yōu)點(diǎn)和作用，如增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，增加氧合，防止氣道和肺泡的萎陷，改善肺順應(yīng)性，降低呼吸功，對(duì)抗內(nèi)源性PEEP；設(shè)定CPAP應(yīng)根據(jù)PEEPi和血流動(dòng)力學(xué)的變化，CPAP過(guò)高增加氣道壓，減少回心血量，對(duì)心功能不全的患者血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生不利影響。但在CPAP時(shí)由于自主呼吸可使胸內(nèi)壓較相同PEEP時(shí)略低。,常用模式5,雙相氣道正壓通氣（Biphasic Positive Airway Pressure,BIPAP）是指給予兩種不

25、同水平的氣道正壓，為高壓力水平( Phigh)和低壓力水平（Plow）之間定時(shí)切換，且其高壓時(shí)間、低壓時(shí)間、高壓水平、低壓水平各自可調(diào)，從Phigh轉(zhuǎn)換至 Plow時(shí)，增加呼出氣量，改善肺泡通氣。該模式允許患者在兩種水平上呼吸，可與PSV合用以減輕患者呼吸功。參數(shù)設(shè)置：高壓水平（Phigh）、低壓水平（Plow）即PEEP、高壓時(shí)間（Tinsp）、呼吸頻率、觸發(fā)敏感度臨床應(yīng)用：BIPAP通氣時(shí)氣道壓力周期性地在高壓水平和低

26、壓水平之間轉(zhuǎn)換，每個(gè)壓力水平，壓力時(shí)間均可獨(dú)立調(diào)節(jié)，可轉(zhuǎn)化為反比BIPAP或氣道壓力釋放通氣（APRV）；BIPAP通氣時(shí)患者的自主呼吸少受干擾，當(dāng)高壓時(shí)間持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)，增加平均氣道壓，可明顯改善患者的氧合；BIPAP通氣時(shí)可由控制通氣向自主呼吸過(guò)度，不用變更通氣模式直至呼吸機(jī)撤離。該模式具有壓力控制模式特點(diǎn)，但在高壓水平又允許患者自主呼吸；與PSV合用時(shí)，患者容易從控制呼吸向自主呼吸過(guò)渡。因此，該模式既適用于氧合障礙型呼吸衰竭，亦適用于

27、通氣障礙型呼吸衰竭。,其他模式,高頻振蕩通氣(HFOV)成比例輔助通氣（Proportional Assist Ventilation,PAV）,機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)整（結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)與通氣、氧合監(jiān)護(hù)）,潮氣量的設(shè)定：    在容量控制通氣模式下，潮氣量的選擇應(yīng)保證足夠的氣體交換及患者的舒適性，通常依據(jù)體重選擇5-12ml/Kg,并結(jié)合呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性、阻力進(jìn)行調(diào)整，避免氣道平臺(tái)壓超過(guò)30-35c

28、mH2O。在壓力控制通氣模式時(shí)，潮氣量主要由預(yù)設(shè)的壓力、吸氣時(shí)間、呼吸系統(tǒng)的阻力及順應(yīng)性決定；最終應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鲞M(jìn)行調(diào)整。,機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)整（結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)與通氣、氧合監(jiān)護(hù)）,呼吸頻率的設(shè)定：     呼吸頻率的選擇根據(jù)分鐘通氣量及目標(biāo)PCO2水平，成人通常設(shè)定為12-20次/分，急/慢性限制性肺疾病時(shí)也可根據(jù)分鐘通氣量和目標(biāo)PCO2水平超過(guò)20次/分，準(zhǔn)確調(diào)整呼吸頻率應(yīng)依據(jù)動(dòng)脈