小兒腦性癱瘓的康復(fù)評估寫的不錯(cuò)

1、腦性癱瘓的康復(fù)評定,概 論,一、定義 腦癱（cerebral palsy，CP） 指從受孕開始到出生后1年以內(nèi)各種原因?qū)е碌囊环N非進(jìn)行性腦損傷，主要表現(xiàn)為中樞性運(yùn)動(dòng)控制障礙及姿勢異常，可伴有智力障礙、癲癇、感知覺障礙、語言及 精神行為異常。。,小兒CP概念的核心內(nèi)容為三個(gè)要素：即發(fā)育性、非進(jìn)行性、永久性。,1、發(fā)育性 腦癱是腦組織在生長發(fā)育過程中受到的損傷，指各種原因作用在末成熟的、正在生長發(fā)育

2、中的腦組織上，而不是作用在已發(fā)育成熟的腦組織上。2、非進(jìn)行性 由于CP腦病變是非進(jìn)行性的，故臨床癥狀也是非進(jìn)行性的，病情以不再向前發(fā)展為特點(diǎn)。,3、永久性 CP不是一過性的疾病，如患腦炎時(shí)可呈現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，但其可隨腦炎治愈而消失，患CP時(shí)如不及時(shí)治療則可導(dǎo)致永久性的運(yùn)動(dòng)障礙，甚至造成殘疾。如早期診斷、及時(shí)治療中輕癥化、正?；?，這就是可以變化的含義。,CP的典型姿態(tài),腦癱的危害 　　腦癱是一種嚴(yán)重的致殘性疾患,主

3、要造成運(yùn)動(dòng)障礙,致大量患兒長期或者終身殘疾。嚴(yán)重的腦癱兒童不僅個(gè)人生活不 能自理,而且影響學(xué)習(xí)和工作,無法參與家庭和社會(huì)生活,給家庭帶來無法用金錢衡量的沉重心理負(fù)擔(dān)和精神痛苦,影響國 民素質(zhì)的提高,還帶來一系列社會(huì)性問題。,腦癱的發(fā)病情況： 　　 腦癱是一種常見的小兒疾患,近20年產(chǎn)科和新生兒醫(yī)療保健雖有極大發(fā)展,但腦癱的發(fā)病率卻無明顯的 變化。發(fā)達(dá)國家的發(fā)病率為1.8‰～4.9‰, 　我國腦癱(CP)的發(fā)病率為1.

4、8‰～6.0‰。0～4歲肢體殘疾兒童約62萬，并以每年4.6萬的速度遞增,對提高我國人口素質(zhì)產(chǎn)生極大影響。,腦癱原因㈠、出生前因素（52%） 1、孕母感染病毒，如風(fēng)疹、流感、弓形體病、巨細(xì)胞包涵體、梅毒。 2、理化因素：放射線、過量吸煙、酗酒、有機(jī)汞、CO。 3、孕母患病及用藥：母重度貧血、糖尿病、妊毒癥、服用不適宜的藥物（激素等）。 4、胚胎期腦發(fā)育異常、前置胎盤、胎盤老化、早剝、羊水混濁。,㈡、圍產(chǎn)

5、期因素（33%） 1、早產(chǎn)兒：約有20~25%患兒出生體重＜2500克，包括早產(chǎn)、小樣兒、多胎、胎齡愈小發(fā)病者愈多，出生體重在1500克以下的極小未成熟兒及胎齡在32周以下者發(fā)生CP的危險(xiǎn)性最大。 2、核黃疸：血清膽紅素＞20mg/dl，持續(xù)黃疸和重癥黃疸。 3、窒息：阿氏評分＜6分，窒息時(shí)間＞10分有診斷意義。,,4、異常分娩 臍帶繞頸、脫垂、胎頭吸引、產(chǎn)鉗造成顱腦外傷或通過產(chǎn)道難產(chǎn)發(fā)生顱內(nèi)出血。5

6、、新生兒低血糖 3天內(nèi)血糖低于30mg/dl，3天后血糖低于40mg/dl。,㈢出生后因素（12%） 1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 2、急性腦病、腦血管障礙。 3、呼吸障礙、心跳停止、持續(xù)驚厥。 4、頭部外傷。,腦癱的早期表現(xiàn) 0~6個(gè)月或0~9個(gè)月患兒的主要表現(xiàn) 1、易激惹，持續(xù)哭鬧或過分安靜，哭聲微弱，哺乳吞咽困難，易嘔吐，體重增加不良。 2、肌張力低下，自發(fā)運(yùn)

7、動(dòng)減少。 3、身體發(fā)硬，姿勢異常，動(dòng)作不協(xié)調(diào)。 4、反應(yīng)遲鈍，不認(rèn)人，不會(huì)哭。 5、大運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，如：不會(huì)翻身，不會(huì)爬，拇指內(nèi)收握拳不會(huì)抓握。 6、經(jīng)常有驚厥發(fā)作。,,腦癱的分型及臨床表現(xiàn)： 1、痙攣型：主要損傷部位在錐體系，各型中發(fā)病率最高，占70%。特別是肌張力↑，肢體活動(dòng)受限，肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)抵抗力大且僵硬感，腱反射亢進(jìn)，踝陣攣。2歲后巴氏癥（＋）。主要表現(xiàn)為上肢屈肌張力↑，手指屈曲呈握拳狀，

8、拇指內(nèi)收，緊握掌心中，下肢以伸肌、內(nèi)收肌張力↑，大腿外展困難，扶站時(shí)雙足下垂、內(nèi)翻、足尖著地足跟不能踩平；走路時(shí)踮足剪刀樣步態(tài)，痙攣癥狀常在用力，激動(dòng)時(shí)加重，安靜入睡時(shí)減輕；重者出現(xiàn)肌腱孿縮，關(guān)節(jié)畸形，損害部位在大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)和錐體束。,2、手足徐動(dòng)型　約占20% 主要病變在錐體外系統(tǒng)，以不隨意運(yùn)動(dòng)為主要指征，主要表現(xiàn)為不自主、不協(xié)調(diào)的、不協(xié)調(diào)的、不規(guī)則的、不能控制的、無目的的動(dòng)作，面部常有怪異表清，反復(fù)出現(xiàn)舌尖

9、節(jié)律性伸出與縮回動(dòng)作。緊張興奮時(shí)不自主運(yùn)動(dòng)↑，安靜時(shí)↓，入睡后消失。,3、強(qiáng)直型 此型很少見，是針對痙攣型中一組有四肢呈僵硬狀態(tài)的患兒而言。由于全身肌張力顯著↑，肢體僵硬，活動(dòng)減少，做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，其四肢無論屈伸都有抵抗，肌張力呈鉛管狀或齒輪狀↑，腱反射不亢進(jìn)，常伴有嚴(yán)重智力低下。,4、共濟(jì)失調(diào)型（少見）5% 表現(xiàn)為以平衡功能障礙為主征的病型，表現(xiàn)為小腦癥狀，步態(tài)不穩(wěn)、搖晃、行走時(shí)兩足間距加寬，四肢動(dòng)作不協(xié)調(diào)，上

10、肢常有意向震顫，指鼻不穩(wěn)，肌張力↓,5、肌張力低下型 表現(xiàn)為肌張力↓，呈軟癱狀，肌肉松弛無力，自主運(yùn)動(dòng)少，肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)抵抗力小，仰臥時(shí)，四肢呈外展外旋位，似仰翻的青蛙，俯臥位時(shí)，頭不能主動(dòng)偏向一側(cè)，易致口鼻堵塞而發(fā)生窒息。,,6、混合型 有兩種或兩種以上病型混合的CP，多見混合型有：痙攣型＋手足徐動(dòng)型，手足徐動(dòng)型＋失調(diào)型，手足徐動(dòng)型＋痙攣型＋失調(diào)型，失調(diào)型＋痙攣型。,按癱瘓部位分類 1、

11、單癱：指一個(gè)肢體的癱瘓 2、雙癱：是四肢癱的一種類型，指兩側(cè) 下肢重于兩 側(cè)上肢的癱瘓 3、偏癱：指一側(cè)上、下肢的癱瘓 4、三肢癱：指三個(gè)肢體的癱瘓 5、四肢癱：指四肢都發(fā)生的癱瘓,按損傷程度分類,一級：行動(dòng)幾乎不受限，無需照顧二級：行動(dòng)輕度到中度受限，需要部分協(xié)助或使用支具三級：行動(dòng)中度到重度受限，需要較多的幫助四級：無實(shí)用性行動(dòng)，需終身照顧一級10%-20%；二級30%-40

12、%；三級30%-40%；四級10%-20%,腦癱的腦部影像學(xué)表現(xiàn) 臨床確診腦癱患兒的頭部CT異常率約在80％左右，MRI的異常率在90％左右。 CT和MRI常見有腦部發(fā)育畸形性病變： 常見：Dandy-Waker畸形、腦穿通畸形、巨腦回畸形、腦灰質(zhì)異位、透明隔缺如及透明隔囊腫、結(jié)節(jié)性硬化等。 少見：新生兒顱內(nèi)感染，如化膿性腦膜炎、病

13、毒性腦炎等。 臨床上最常見的是腦部缺氧、缺血所致的腦癱。 多數(shù)病例臨床表現(xiàn)與影像學(xué)相一致，也發(fā)現(xiàn)少數(shù)病例不相一致。,腦癱運(yùn)動(dòng)障礙的主要特點(diǎn),肌張力異常反射異常姿勢異常運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后,腦癱診斷： （1）在出生前至出生后一個(gè)月內(nèi)有致腦損傷的高危因素。 （2）在新生兒期及嬰兒期出現(xiàn)腦損傷的早期癥狀。 （3）有腦損傷的神經(jīng)學(xué)異常，如中樞性運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢反射異常。 （4）常伴有智力低下、言語障

14、礙、驚厥、感知覺等障礙。 （5）排除其他進(jìn)行性疾病所致的中樞性癱瘓及正常兒的一過性運(yùn)動(dòng)發(fā)育滯后。 （6）其他輔助檢查有助于早期診斷，如頭部CT、MRI、B超、EEG、SPECT、腦血流彩色多譜超聲、體感誘發(fā)電位(SEP)、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)等。,腦癱運(yùn)動(dòng)障礙要點(diǎn) 1、運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩：運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后表現(xiàn)在粗大運(yùn)動(dòng)和（或）精細(xì)運(yùn)動(dòng)兩方面，CP患兒存在程度不等的運(yùn)動(dòng)障礙，所以可有運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩，輕者粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育尚可，但有精

15、細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙者需注意。,2、姿勢異常 CP患兒異常姿勢多種多樣，與肌張力異常及原始反射延遲消失有關(guān)，姿勢分靜止與活動(dòng)時(shí)兩種。靜止時(shí)姿勢異常，如緊張性頸反射姿勢，角弓反張姿勢、偏癱姿勢等?；顒?dòng)時(shí)姿勢異常以張力低下型、共濟(jì)失調(diào)型與痙攣型為最明顯，如舞蹈樣手足徐動(dòng)，痙攣性偏癱步態(tài)，小腦共濟(jì)失調(diào)步態(tài)等。,,3、反射異常 包括二部分內(nèi)容，一是某月齡該消失的反射繼續(xù)存在，二是反射樣式異常。反射樣式異常可通過Vojta七項(xiàng)姿

16、勢反射來檢查，所謂姿勢反射指嬰兒身體的位置在空間發(fā)生變化時(shí)，所采取的應(yīng)答反應(yīng)及自發(fā)動(dòng)作，每一個(gè)嬰兒都具有一定的姿勢反應(yīng)性，姿勢反應(yīng)性異常必然導(dǎo)致姿勢和運(yùn)動(dòng)異常，即導(dǎo)致CP。,4、肌張力異常 ⑴、肌張力↓時(shí)肌肉松馳無力，易受重力影響而下垂，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)沒有抵抗的感覺。 ⑵、肌張力↑時(shí)肌肉發(fā)緊發(fā)硬，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)有折刀樣或齒輪狀抵抗感覺，肌張力↑時(shí)有明顯姿勢異常，如交叉腿即是雙下肢內(nèi)收肌張力亢進(jìn)所致 。 ⑶、肌強(qiáng)直是

17、肌張力明顯亢進(jìn)并持續(xù)存在，類似抽搐，是重癥CP的表現(xiàn)，如去大腦強(qiáng)直。 ⑷、肌張力不協(xié)調(diào)指伸肌張力不平衡，往往造成手足徐動(dòng)。,腦癱的功能障礙評定,目的：客觀準(zhǔn)確地評定功能障礙的性質(zhì)、部位、范圍、嚴(yán)重程度、發(fā)展趨勢、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸等，為康復(fù)治療計(jì)劃的制定打下牢固的科學(xué)基礎(chǔ)。方法：儀器、徒手注意事項(xiàng)：至少應(yīng)在治療前、中、后各進(jìn)行1次；并根據(jù)評定的結(jié)果制定、修改康復(fù)治療計(jì)劃并對康復(fù)治療效果作出客觀評價(jià)。,腦癱的康復(fù)評定內(nèi)容,1、體格發(fā)育

18、狀況評定2、運(yùn)動(dòng)功能評定3、感知覺評定4、言語功能評定5、智力6、綜合活動(dòng)能力評定,體格發(fā)育狀況評定,通過對患兒體格發(fā)育的評定可以看出患兒比同年齡小兒發(fā)育差別的程度和發(fā)育滯后的時(shí)間，明確是否有畸形，孿縮等情況，包括營養(yǎng)、體重、身高、頭圍、臂圍、胸圍及坐高 小兒體重估計(jì)：出生前半年 體重（KG）=出生體重+月齡*0.7出生后半年 體重（KG）=出生體重+6*0.7+(月齡—6)*0.52歲以上 體重（KG）=年齡*

19、2+8其個(gè)體差異不應(yīng)超過平均數(shù)+-10%，低于15%,小兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育,頭尾發(fā)育規(guī)律近端到遠(yuǎn)端的規(guī)律總體運(yùn)動(dòng)到分離運(yùn)動(dòng)的規(guī)律由反射向隨意運(yùn)動(dòng)發(fā)育的規(guī)律由粗大運(yùn)動(dòng)向精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育的規(guī)律連續(xù)不斷地發(fā)育規(guī)律,運(yùn)動(dòng)發(fā)育評定,（1）粗大運(yùn)動(dòng)功能： “二抬、四翻、六會(huì)坐、七滾、八爬、周會(huì)走”（2）精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能：5M：能伸手抓握物品；6M：將一物品從一手倒換到另一手中；9-10M：能用拇指和食指去拿一個(gè)小紙團(tuán)；1Y左右：沒有形成左右利

20、手（〉2歲才可看出）。,運(yùn)動(dòng)發(fā)育的評價(jià)（PDMS-2）,PDMS-2是專門測試兒童運(yùn)動(dòng)發(fā)育的評價(jià)量表，用于評測兒童的運(yùn)動(dòng)能力，并有相配套的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案。適用范圍0~6歲由6個(gè)分測驗(yàn)組成：反射、姿勢、移動(dòng)、實(shí)物操作、抓握、視覺-運(yùn)動(dòng)整合結(jié)果以粗大運(yùn)動(dòng)商、精細(xì)運(yùn)動(dòng)商和總運(yùn)動(dòng)商表示。,,PDMS-2具有良好的信度和效度，是評價(jià)兒童運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育的較理想的測查工具，我們將它及與之配套的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案聯(lián)合使用，必將能為殘疾兒童提供更有針對性的個(gè)

21、體化服務(wù)，最大程度地促進(jìn)其功能的發(fā)揮，這正是我們康復(fù)的意義所在。,粗大運(yùn)動(dòng)功能評測（GMFM量表）,腦癱評定的標(biāo)準(zhǔn)方法可用于腦癱的療效評估,GMFM量表,分為五個(gè)功能區(qū)：原始反射的殘存，姿勢反射的建立及臥位運(yùn)動(dòng)爬與跪位運(yùn)動(dòng)坐位運(yùn)動(dòng)及平衡反應(yīng)的建立站立位運(yùn)動(dòng)走跑跳及攀爬,輕度腦癱，小齡腦癱兒，用PDMS-2適宜；典型的、較重的腦癱，大齡腦癱兒，用GMFM合適，或結(jié)合PDMS-2使用。,肌張力及關(guān)節(jié)活動(dòng)度的評定,人體肌肉和肌群

22、一直存在著持續(xù)的肌張力活動(dòng)。正常情況下，肌張力的變化是有限度的，否則人體就喪失了運(yùn)動(dòng)的可能性。腦癱者肌張力機(jī)制受到損傷?；純河捎诜磻?yīng)過激或過遲而表現(xiàn)出肌張力過高或過低的狀態(tài)。這便決定了對患兒肌張力評估的重要性。 肌張力的異常又對關(guān)節(jié)活動(dòng)度發(fā)生影響。肌張力增高時(shí)，對關(guān)節(jié)活動(dòng)產(chǎn)生較大的抵抗感。肢體擺動(dòng)幅度小，關(guān)節(jié)伸屈受限，反之，肌張力降低時(shí)，活動(dòng)關(guān)節(jié)無抵抗等，肢體擺動(dòng)幅度大，關(guān)節(jié)屈伸過度，此外，可通過以下關(guān)節(jié)活動(dòng)度，間接了解肌張力的情況。,

23、小兒取仰臥位，頭和身體居中A． 內(nèi)收角：患者兩下肢伸直，外展至最大限度，兩大腿間的夾角B． 國窩角：將小兒一側(cè)下肢拉直，抬高，屈髖關(guān)節(jié)，大腿與小腿在間的夾角 C． 足背屈角：盡量被動(dòng)背曲踩關(guān)節(jié)，足背與小腿間的角度D． 足跟耳試驗(yàn)：牽拉患兒一側(cè)足使盡可能向同側(cè)耳部靠攏，足跟與臂部連線與桌面形成的角度,正常小孩的關(guān)節(jié)活動(dòng)度,關(guān)節(jié)活動(dòng)度　　　　　　內(nèi)收角 　　　　國窩角　　　　　足背屈角　　　　　1—3月 　　40-80　 　　

24、　　80-100 　　　　60-704—6月　　70-110 　　　　 90-120　　　　　60-707—9月　　　100-140 　　　 110-160　　　　60-7010—12月　 130-150　　 　　150-170　　　　60-70,,Vojta姿勢反射異常 Vojta姿勢反射指嬰兒身體的位置在空間發(fā)生變化時(shí)，所采取的應(yīng)答反應(yīng)及自發(fā)動(dòng)作，每一個(gè)嬰兒都具有一定的姿勢反應(yīng)性，姿勢反應(yīng)性異常必然導(dǎo)致姿勢和運(yùn)

25、動(dòng)異常。,Vojta七項(xiàng)姿勢反射即牽拉反射、立位懸垂反射、俯臥懸垂反射、側(cè)位懸垂反射、倒位懸垂反射、Collis水平反射、Collis垂直反射。例牽拉反射頭頸極度背屈呈角弓反張姿勢或5~6月時(shí)下肢應(yīng)屈曲而患兒下肢伸直并內(nèi)旋、交叉、棒狀直立，視為異常。,1)拉起反射（Vojta-Tr） 6W內(nèi) 7W-3M 4-6M 7-9M 9-12M,2）俯臥位懸垂反射(Vojta-L) 0-6W 7W-6M

26、 7-8M,出發(fā)姿勢：俯臥位誘發(fā)：以手掌支撐嬰兒胸部將嬰兒水平托起。,3）立位懸垂反射（Vojta-Ax） 0-3M 4-7M 8-12M,出發(fā)姿勢：垂直位或俯臥位誘發(fā)：檢查者在小兒背后，用兩手支持腋下將嬰兒垂直提起。,4）側(cè)位懸垂反射（Vojta-Vo） 0-10W 11-20W 4-7M 7-9M 9-10M,出發(fā)姿勢：側(cè)臥位誘發(fā)：用兩手支撐嬰兒軀干迅速提起并向側(cè)方傾

27、斜于水位。,6）倒位懸垂反射（Vojta-P） 0-6W 7W-3M 4-6M 7-12M 9-14M,出發(fā)姿勢：5個(gè)月前嬰兒仰臥位、5個(gè)月以后俯臥位。誘發(fā)：用兩手握住嬰兒大腿急速倒立提起。,7）Collis倒位垂直反射(Vojta-Cv） 0-6W 6-12M,出發(fā)姿勢：仰臥位誘發(fā)：使嬰兒頭部向著檢查者，握住一側(cè)大腿迅速提起。,ZKS分度 與Vjta姿勢反射異常數(shù)目及CP發(fā)

28、生率間的關(guān)系比較,特殊感覺障礙的評定1. 視覺障礙的評定 可以粗略的檢查是否有斜視,弱視,散光 視 神經(jīng)萎縮等2. 聽覺障礙的評定 可利用視聽反射了解患者聽覺,聽力等是否有問題.3.觸覺障礙的評定 可觸摸患者身體某些部位如口唇 手掌等以了解患者反應(yīng)是否過敏或遲鈍,言語功能評定,語言障礙是腦癱常見合并癥之一，不利于患兒的交流、交往和社會(huì)心理發(fā)展。腦癱患兒語言障礙的正確評定十分困難，語言和言語康復(fù)計(jì)劃的制定與實(shí)施

29、也缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。,言語功能評定1.發(fā)音障礙：患者頭部變化多，有些不能控制呼吸，出現(xiàn)發(fā)聲困難；2.構(gòu)音障礙：多由于發(fā)音器官痙攣及言語中樞受損引起；3.語言發(fā)音遲緩：主要為智力遲緩所致；4.口吃等。,智力評估,CP者有些智力正常,其中有些是高智能兒,對有些不正常者可以從以下幾方面著手,進(jìn)行智力測驗(yàn),個(gè)人既往史,作業(yè)評定,現(xiàn)場觀察,家長或老師介紹情況等.,智力評估,用于嬰幼兒的測查：有Gesell兒童發(fā)育量表、Bayley嬰幼兒發(fā)育

30、量表等。學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童認(rèn)知功能的評價(jià)：主要有韋式學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童智力量表等。認(rèn)知功能測查的替代工具：主要有Peabody圖片詞匯測查、Raven智力測查等。,Gesell兒童發(fā)育量表,最古老、應(yīng)用最廣泛的嬰幼兒發(fā)育測查 適用范圍0~6歲 包括五大功能區(qū)：適應(yīng)性、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語言和個(gè)人——社交 以適應(yīng)行為領(lǐng)域的發(fā)育商來代表總的發(fā)育商,Gesell兒童發(fā)育量表,測查結(jié)果既可以反映兒童的整體發(fā)育水平，又不會(huì)掩蓋運(yùn)動(dòng)、適應(yīng)

31、性行為、語言、個(gè)人-社交等各領(lǐng)域的具體表現(xiàn)特征，能夠明確地反映兒童在各領(lǐng)域的發(fā)育水平，為制定早期干預(yù)的訓(xùn)練計(jì)劃和訓(xùn)練起點(diǎn)提供了可供參考的依據(jù)。,結(jié) 論,腦癱的評定方法和工具很多，評定的內(nèi)容也很細(xì)致全面，但也有較多的重復(fù)交叉。至今，還沒有一套國際公認(rèn)的權(quán)威性的科學(xué)的評估模式。對目前已有的評估工具和方法的運(yùn)用，各個(gè)機(jī)構(gòu)用法不一，缺乏全面綜合協(xié)作，因此科學(xué)合理的評估模式的研究應(yīng)成為今后腦癱兒童功能評定的研究重點(diǎn)。,思考題,1、簡述腦癱的定義及