尿紅細(xì)胞形態(tài)觀察對(duì)腎球腎炎的診斷

1、尿RBC形態(tài)觀察對(duì)腎小球腎炎的早期診斷,空軍烏魯木齊醫(yī)院檢驗(yàn)科 張和平,一、基本概念：,,,1、血尿：,是指尿中RBC排泄異常增多，是泌尿系統(tǒng)可能有嚴(yán)重疾病的訊號(hào)，血尿的出現(xiàn)意味著腎、輸尿管、膀胱、前列腺和外尿道病變或全身其他系統(tǒng)的疾病累積泌尿系統(tǒng)所致。,2、血尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)：,（1）、以傳統(tǒng)的尿離心沉淀后涂片，在高倍鏡下檢查10個(gè)視野后，如每高倍視野中RBC≥3個(gè)RBC。（2）、12小時(shí)尿沉渣RBC計(jì)數(shù)（1926年，Ad

2、dis’）425000(50萬)。（3）、任意尿RBC數(shù)≥8000 ml。（4）、其它學(xué)者則認(rèn)為12小時(shí)尿RBC>60萬（相當(dāng)于2/HPF）。（5）、尿分析儀（干片法）為潛血陽性者，但其陽性率較高，需進(jìn)一步確定。,3、生理性血尿：,鏡下血尿僅1-2次尿檢>3個(gè)RBC/HPF,則為一過性血尿，多為月經(jīng)、病毒感染，體育運(yùn)動(dòng)、輕度損傷（騎車），食物和花粉過敏所致。,4、病理性血尿：,對(duì)多次尿檢≥3個(gè)RBC/HPF，或一次&g

3、t;100個(gè)RBC/HPF,則多有泌尿系統(tǒng)疾病,其中9%有嚴(yán)重疾病。,5、腎性血尿：,來自于腎小球的血尿，腎小球性腎炎的主要表現(xiàn)之一，可以在尿沉渣檢查中發(fā)現(xiàn)RBC管型來確診，但由于普通光鏡易漏診，尿沉渣也沒有經(jīng)聯(lián)苯胺染色或Sternheimer Malbin染色法染色，使RBC管型漏診。尿蛋白測定也是診斷腎小球腎炎方法之一，血尿伴有較嚴(yán)重的蛋白尿，幾乎都是腎小球性血尿的征象。若輕度肉眼血尿，而其尿蛋白>1.0g/24h,或定性試&

4、gt;++,則提示腎小球腎炎。但必須強(qiáng)調(diào)指出,有些腎小球腎炎可無尿蛋白,而僅表現(xiàn)為血尿,對(duì)來自腎小球腎炎的血尿,RBC>3個(gè)/HPF,尿蛋白也沒有達(dá)到1.0g/24h(正常人0.15g/24h)尿中RBC形態(tài)對(duì)確診腎小球腎炎是非常有意義。,6、非腎性血尿：,把來自于腎盂、輸尿管、膀胱、前列腺、尿道的血尿稱為非腎性血尿，非腎性血尿疾病主要有：腎結(jié)石癥、尿道腫瘤、前列腺肥大，尿路感染等。,7、急性腎小球腎炎（簡稱急性腎炎）,起病急，

5、病情輕重不一，大多數(shù)預(yù)后良好，一般在數(shù)月至一年內(nèi)痊愈；有蛋白尿、血尿（鏡下或肉眼血尿）、管型尿，常伴有水腫、高血壓或短暫的氮質(zhì)血癥、B超檢查腎臟無縮小。,二、血尿RBC形態(tài)：尿RBC形態(tài)按Birch法：,,1、均一型：,紅細(xì)胞形態(tài)基本正常，大小及血紅蛋白的含量一致，細(xì)胞膜正常，在少數(shù)情況下可有血紅蛋白丟失（影子細(xì)胞）或外形輕微改變（棘細(xì)胞），但變化是均一的，整個(gè)尿標(biāo)本中不存在兩種以上類型，不含紅細(xì)胞管型，此型血尿?yàn)榉悄I性血尿。,,均一

6、型紅細(xì)胞,,均一型紅細(xì)胞,,均一型紅細(xì)胞,2、多形型：,紅細(xì)胞變形，形態(tài)多樣，有瘤型起泡型，偽足型；不均勻，面色圈樣，靶形，膜內(nèi)空泡，花環(huán)狀等各種形態(tài)，大小不等（正常、脹大、縮小）；血紅蛋白含量不一（正常、收縮、減少），細(xì)胞膜變化（胞膜顆粒狀聚集，破裂，細(xì)胞殘余），并出現(xiàn)大小，形態(tài)各異的影紅細(xì)胞及棘形細(xì)胞，此型血尿?yàn)槟I性血尿。,,多形型紅細(xì)胞,,瘤狀RBC 環(huán)狀RBC 島狀

7、RBC,3、混合型：,均一型及多形型各占50%左右，此型需經(jīng)多次觀察，也多為腎性血尿。,三、紅細(xì)胞形態(tài)觀察的方法：,,1、掃描由鏡觀察：,將尿沉渣用3.75%戊二醛固定1小時(shí),用蒸餾水清洗,脫水,干燥后,用掃描電鏡觀察。,,,2、用相差顯微鏡檢查：,①相差顯微鏡成像原理；當(dāng)光線通過透鏡成像于光屏上時(shí)，不是一個(gè)清晰的點(diǎn)像，而是中間一個(gè)亮斑并且在周圍環(huán)繞著有幾層明暗相間的圓環(huán)。由于中間的亮斑（稱零級(jí)放大）是光線由小孔真線射到光屏上，因此稱這

8、個(gè)形成零級(jí)放大像的光為未偏向光。其周圍的第一級(jí)放大，第二級(jí)放大等級(jí)稱為偏向光。在相差顯微鏡上有一塊位相板，以改變未偏向或偏向波的位相，因此，他們的合波在像平面的振幅就不同于背景振幅，若適當(dāng)選擇位相板，就可以得到明顯的明暗對(duì)比，即可看見活體細(xì)胞的細(xì)節(jié)了。,,②方法：將尿沉渣滴入血球計(jì)數(shù)池內(nèi)，作RBC計(jì)數(shù)，再在相差顯微鏡下觀察RBC形態(tài)，計(jì)算出每毫升尿RBC數(shù)，再計(jì)數(shù)100-200RBC進(jìn)行分類。③結(jié)果判斷:每毫升尿液中RBC數(shù)≥8000

9、測為血尿,如畸形RBC占總RBC數(shù)80%以上為腎性血尿,也稱為多形型血尿?；蜶BC在20%以下為非腎小球血尿,也稱為均一型血尿,畸形RBC在20%到80%之間為混合性血尿,四、細(xì)胞形態(tài)觀察結(jié)果：,,1、用相差顯微鏡觀察：,（1）李驚子等用相差顯微鏡觀察89例血尿病人，經(jīng)腎穿刺確診為腎小球疾病60例；以及經(jīng)詳細(xì)泌尿外科檢查證實(shí)非腎小球疾病27例；特發(fā)性血尿2例，這兩例經(jīng)各種檢查無法肯定血尿來源。（2）腎小球疾患血尿相差顯微鏡檢查結(jié)果見

10、表1（3）非腎球疾患血尿相關(guān)顯微鏡檢查結(jié)果見表2,表1 腎小球疾患血尿相差顯微鏡檢查結(jié)果,,表2：非腎小球疾患血尿相差顯微鏡檢查結(jié)果,,,（4）混合型血尿問題: Birch認(rèn)為混合型血尿具有腎小球及非腎小球兩種出血來源,必要時(shí)依據(jù)混合型血尿中兩種RBC比例將其分為多形型為主及均一型為主兩種。李驚子報(bào)告20例混合型血尿，其中多形型RBC超過尿中RBC50%中有18例，這18例證實(shí)為腎小球疾患。而2例IgA腎病常表現(xiàn)為混合性血尿，由于Ig

11、A腎病即侵犯腎小球，又侵犯尿路粘膜血管所致。,,（5）李玉珍等應(yīng)用相差顯微鏡檢驗(yàn)174名運(yùn)動(dòng)員在運(yùn)動(dòng)中尿RBC形態(tài)，這些運(yùn)動(dòng)員均以持續(xù)4小時(shí)的運(yùn)動(dòng)后留取中段尿，檢查RBC形態(tài)。174名中出現(xiàn)RBC尿者86名，其中RBC為多形型者74名，占RBC尿者86.05%。尿中出現(xiàn)RBC者乒乓球65%，排球58.2%,自行車27.2%,運(yùn)動(dòng)后尿中RBC增加,且為多形型,說明RBC來自腎小球。（6）不同作者用RBC形態(tài)對(duì)腎小球性血尿診斷符合率見表3

12、,表3 不同作者用RBC形態(tài)對(duì)腎小球性血尿診斷符合率,,,（1）方法與結(jié)果：方法：取離心后的尿沉渣滴入血球計(jì)數(shù)池內(nèi)，計(jì)數(shù)RBC數(shù)，并進(jìn)行分類。計(jì)數(shù)出每毫升尿中RBC數(shù)?？倲?shù)≥8000/ml則為血尿。結(jié)果：黃鋒炎等經(jīng)腎活檢確診為腎小疾病的185例，非腎球疾病29例結(jié)果見下表4,2、用普通光學(xué)顯微鏡檢查：,表4：214例血尿來源及檢驗(yàn)結(jié)果,,,（2）相位差顯微鏡與普通光學(xué)顯微鏡觀察RBC結(jié)果比較，丁潔等用同一份標(biāo)本用普通光鏡和相位差顯

13、微鏡檢查10例病人，所計(jì)數(shù)的尿畸形RBC的百分比間差異不顯著。,3、用自動(dòng)血細(xì)計(jì)數(shù)儀檢查：,原理：利用血球計(jì)數(shù)儀的電阻法能測定RBC大小的原理來測定尿RBC體積，腎性RBC體積變化較大，非腎性RBC體積變化較小而分布比較集中。主要指標(biāo)為MCV、RDW、RBC分布曲線。方法：新鮮中段尿10mL，離心后棄去上清液，吸取沉渣20uL，加入RBC稀釋液中，用自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀測定MCV、RBC密積分布曲線。,結(jié) 果：,腎小球性血尿結(jié)果:毛曉玲

14、等用Sysmax F-820測定21例經(jīng)腎活檢確診的腎性血尿病人尿中MCV和RBC分布曲線，MCV均值是60.3±6.1fl(51-82fl)除1例為82fl,其余20例均小于80fl,RBC分布曲線向左偏移,其峰值在小細(xì)胞范圍內(nèi)。非腎小球性血尿結(jié)果：20例非腎小球性血尿病人MCV均值為103.7±8.2(78-129fl),其中19例尿MCV≥血MCV,RBC分布曲線稍右移,峰值在正細(xì)胞或大細(xì)胞范圍內(nèi)。血RBC和

15、RBC、MCV結(jié)果對(duì)照見表5,表5：血RBC和尿RBC、MCV結(jié)果對(duì)照表（fl）,,,,4、用尿沉渣自動(dòng)分析儀測定,1995年日本推出了流式細(xì)胞技術(shù)為原理尿沉渣自動(dòng)分析儀SysmexUF-100，是尿細(xì)胞計(jì)數(shù)分析的一次革命。301醫(yī)院的張穎等對(duì)經(jīng)腎活檢確診的腎小球疾病患者25例用SysmexUF-100測定了尿RBC，同時(shí)用相差顯微觀察了尿中RBC形態(tài)進(jìn)行鑒別分類：（1）結(jié)果見表6,表6：UF-100與相差顯微鏡測定尿RBC結(jié)果,,(

16、2）SysmexUF-100測定原理,,羰化青染料與細(xì)胞膜結(jié)，核膜線粒體發(fā)出的熒光為綠色,,PH紅細(xì)胞 FI紅細(xì)胞,,,PH中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞 FL中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞,,PH磷狀上皮細(xì)胞 FL磷狀上皮細(xì)胞,管狀上皮細(xì)胞,移形上皮細(xì)胞,臘樣管型,透明管

17、型,細(xì)胞管型,臘樣管型,,細(xì)菌集落,真菌,精子,五、尿沉渣多形型RBC的發(fā)生機(jī)理,,正常人腎單位內(nèi)各段腎小管內(nèi)液滲透壓變化情況,,1、滲透壓變化對(duì)RBC形態(tài)的影響,實(shí)驗(yàn)方法：正常人尿液離心后留取上清液，用聚乙二醇脫水濃縮或加蒸餾水稀釋，制備一系列滲透壓從100至1200mOsm/kgH2O的人造尿液，共18個(gè)試管，按等滲——高滲——等滲——低滲——高滲順序排列，結(jié)果見表6，以模仿正常人腎小管滲透壓的變化。將正常人靜脈血經(jīng)生理鹽水洗滌

18、后RBC一滴分別加入到1-18個(gè)試管中，放置2分鐘后離心用相差顯微鏡觀察RBC形態(tài)。,表6：模仿正常人腎小管滲透壓人工尿液值：,,2、體外人工滲透壓變化對(duì)RBC形態(tài)影響結(jié)果,A：在等滲—→高滲（290-1220）階段，RBCmOsm/kgH2O改變非常輕微，僅限于細(xì)胞縮小出現(xiàn)棘細(xì)胞，當(dāng)溶液的滲透壓又恢復(fù)至等滲時(shí)，這些變化均可逆轉(zhuǎn)。B：當(dāng)滲透壓下降為低滲時(shí)，出現(xiàn)很多形型細(xì)胞，胞膜破裂，RBC的內(nèi)容物排出細(xì)胞外，出現(xiàn)芽胞狀突起或空泡，至1

19、05時(shí)，此種變化mOsm/kgH2O達(dá)高峰。這種改變是不可逆的。當(dāng)滲透壓又重新恢復(fù)為等滲至高滲時(shí)，只是RBC可有輕度縮小。C：體外實(shí)驗(yàn)出的滲透壓使RBC發(fā)生改變，而腎小管內(nèi)的滲透壓變化也是如此，其最低滲透壓部位是髓袢的上行支厚壁段，滲透壓為100mOsm/kgH2O，此處的低滲透壓將使RBC膜破裂變形，導(dǎo)致多形型RBC尿。,3、尿劑對(duì)腎小球腎炎尿RBC形態(tài)的影響。,原理：由于實(shí)驗(yàn)證實(shí)了腎小管內(nèi)滲透壓是尿RBC形態(tài)改變有決定性因素，利用

20、利尿劑可改變對(duì)腎小管內(nèi)滲透壓來證實(shí)是否對(duì)腎小球腎炎多形型RBC有改變。方法：13例經(jīng)腎活檢確診為腎小球腎炎的病人在口服袢利尿劑（速尿）之后，尿滲透壓發(fā)生改變，PH略升高，RBC計(jì)數(shù)值明顯下降，尤其引人注目的是尿RBC形態(tài)由多形型變?yōu)榫恍?，結(jié)果見表7。,表7：袢利尿劑對(duì)尿RBC的影響,,應(yīng)用速尿后阻斷髓袢上行支厚壁段CL的吸收，而不影響水的轉(zhuǎn)移，使局部滲透壓維持在較高的水平，結(jié)果RBC流經(jīng)此處時(shí)，本應(yīng)發(fā)生的變形不再有多形型RBC尿。,

21、,,,,服速尿前RBC形態(tài),,服速尿后3小時(shí)尿RBC形態(tài),,服速尿后6小時(shí)RBC形態(tài),,人造多形型RBC形態(tài),,腎小球腎炎患者尿RBC形態(tài),,,衛(wèi)生部關(guān)于尿沉渣顯微鏡檢查規(guī)范,推薦晨尿，放置時(shí)間不超過1小時(shí)，用刻度離心管離心尿10ml，1500r/min離心5分鐘，留取沉渣0.2ml,用顯微鏡觀察,細(xì)胞成份用高倍鏡觀察20個(gè)視野,用低倍鏡觀察管型10個(gè)視野。,美國臨床檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（NCCLS）規(guī)定顯微鏡檢查的標(biāo)準(zhǔn)：,白細(xì)胞陽性紅細(xì)胞