川崎病—醫(yī)學(xué)演示文稿

1、川崎病,盧金英,川崎病(kawasakii disease),定義:又稱-皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合癥-- mucocutaneous lymph node syndrome1967年 -- 日本川崎富作博士提出 男與女的發(fā)病比 : 1.3~1.5比1 80%~85%的病人發(fā)生在5歲以下 死亡率在0.3~0.5% 復(fù)發(fā)率是2%~3%,,,其病因、發(fā)病機(jī)理不明以全身性的血管炎來為主要病變的急性熱性發(fā)疹性疾病，多侵犯冠狀動(dòng)脈，其中以冠狀

2、動(dòng)脈血管炎（coronary vasculitis）及其合并發(fā)生之冠狀動(dòng)脈異常（coronary abnormalities）最為重要且常見，這也是川崎病特有的變化，（pathognomic）部分患兒形成冠狀動(dòng)脈瘤 。少部分患兒冠狀動(dòng)脈可發(fā)生狹窄或血栓，甚至導(dǎo)致心肌梗死。,川崎病的主要特點(diǎn),病因和發(fā)病機(jī)制,本病病因未明，但發(fā)病呈一定的流行性、地方性，臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、皮疹等，推測(cè)與感染有關(guān)，但尚未證實(shí)本病急性期存在明顯的免疫調(diào)節(jié)異常，

3、免疫活化細(xì)胞激活是KD的基本免疫病理改變川崎病的主要病理改變?yōu)槿硇苑翘禺愋匝苎?病因和發(fā)病機(jī)制,病程早期為全身微血管炎約兩周后表現(xiàn)為主動(dòng)脈分支的動(dòng)脈內(nèi)膜炎和動(dòng)脈周圍炎，尤其是冠狀動(dòng)脈多易受累，部分病例在急性期形成動(dòng)脈瘤（內(nèi)膜彈性板斷裂所致）急性期后動(dòng)脈瘤可以消退或持續(xù)存在，后者可有冠狀動(dòng)脈瘤的血栓形成，或冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜異長(zhǎng)增厚、鈣化、血漿成分浸潤(rùn)、肉芽增生，繼而機(jī)化導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄、阻塞、或血管再通在急性期心臟受累可表現(xiàn)為心肌

4、炎、心內(nèi)膜炎及心包炎除心血管系統(tǒng)外，全身器官，如消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、關(guān)節(jié)及皮膚等部位的血管亦可受損,診斷必須排除其他已知的疾病，并且符合下述七項(xiàng)中至少五項(xiàng)診斷條件：(1) 超過五天以上的發(fā)燒；(2)皮膚改變：皮疹為多形性紅斑樣，軀干不多，不 發(fā)生水皰及痂皮 肛門周圍的發(fā)紅與落屑

5、 卡介苗注射部位周圍的發(fā)紅 手足硬性水腫、掌趾及指趾端有紅斑 恢復(fù)期，甲床皮膚移行處有膜樣脫皮 (3)粘膜病變：雙眼非化膿性結(jié)膜炎 嘴唇發(fā)紅干裂 、草莓舌 、喉嚨發(fā)紅；(4)非化膿性頸部淋巴結(jié)腫大，直徑>1.5cm (5) 冠狀

6、動(dòng)脈病變。,川崎病(kawasakii disease),,冠狀動(dòng)脈瘤的診斷,彌漫型、球囊狀型、梭狀型或擴(kuò)張型,狹窄病變多于發(fā)病后4～7周開始發(fā)生，即緊接于冠狀動(dòng)脈瘤開始發(fā)生之后，狹窄一般位于CAA的流入口或流出口，經(jīng)數(shù)月、數(shù)年或10幾年緩慢進(jìn)行，形成狹窄病變,,,,,,,,,,,,,符合上述主要癥狀5項(xiàng)以上者即可診斷，但疾病不能被其他已知疾病所解釋。,川崎病(kawasakii disease),診斷參考項(xiàng)目,1．心血管系統(tǒng)：聽診可

7、聞心臟雜音、奔馬律、心音低鈍；心電圖可見P-R或Q-T間期延長(zhǎng)，異常Q波，低電壓，ST-T改變，心律失常；胸部X線檢查示心影擴(kuò)大；二維超聲心動(dòng)圖可見心包積液和冠狀動(dòng)脈瘤；此外可有心絞痛、體動(dòng)脈瘤（腋窩等）等。,,2．消化系統(tǒng)：腹瀉、嘔吐、腹痛，膽囊腫大，麻痹性腸梗阻，輕度黃疸，血清轉(zhuǎn)氨酶增高。3．血液：白細(xì)胞增多伴核左移、血小板增多、血沉增快、C-反應(yīng)蛋白陽性，低白蛋白血癥，α2球蛋白增加?！　?．尿改變：蛋白尿、沉渣中白細(xì)胞

8、增多。,診斷參考項(xiàng)目,5．呼吸系統(tǒng)：咳嗽、流涕，肺部異常陰影。　　6．關(guān)節(jié)：疼痛、腫脹?！　?．神經(jīng)系統(tǒng)：腦脊液?jiǎn)魏思?xì)胞增多，驚厥，意識(shí)障礙，面神經(jīng)麻痹，四肢癱?！　?．皮膚：卡界苗接種部位再現(xiàn)紅斑，形成痂皮，甲橫溝。　　9．虹膜炎。,診斷參考項(xiàng)目,KD主要癥狀的表現(xiàn)率,發(fā)熱持續(xù)5天以上（少數(shù)病例5天以內(nèi)退熱－輕癥），雙眼球結(jié)膜充血、口唇潮紅、口腔粘膜彌漫充血、楊梅舌、多形性紅斑常為必發(fā)項(xiàng)目（表現(xiàn)率>90%），非化

9、膿性淋巴結(jié)腫大（表現(xiàn)率50％－70％），掌跖紅斑（90％），硬性水腫（75％），指端甲床皮膚移行處有小脫皮（恢復(fù)期）為必發(fā)項(xiàng)目（98％）。,,根據(jù)日本15屆川崎全國(guó)調(diào)查結(jié)果（1999年），典型病例即診斷標(biāo)準(zhǔn)中6項(xiàng)中符合5項(xiàng)以上者占84.3%；而僅有4項(xiàng)者，但在病程中超聲心動(dòng)圖或血管造影證明有冠狀動(dòng)脈瘤者占3.7%；疑似病例占12.0%。,非典型KD的診斷 （指不具備KD診斷標(biāo)準(zhǔn)條件者）,診斷標(biāo)準(zhǔn)6項(xiàng)只有4項(xiàng)或3項(xiàng)，但在病程中超聲心動(dòng)圖

10、或血管照影證明有冠狀動(dòng)脈瘤者(多見于8歲年長(zhǎng)兒)，屬重癥。診斷標(biāo)準(zhǔn)6項(xiàng)中只有4項(xiàng)，:但可見冠狀動(dòng)脈壁輝度增強(qiáng)(提示有冠狀動(dòng)脈炎；此型冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張少見)。應(yīng)除外其他感染性疾病(病毒性感染、葡萄球菌感染、溶血性鏈球菌感染、耶-爾森菌感染等)。,非典型KD診斷的參考項(xiàng)目,（1）卡界苗接種處再現(xiàn)紅斑；   （2）血小板數(shù)顯著增多；   （3）CRP、ESR明顯增加；  &#

11、160; (4) 超聲心動(dòng)圖示冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張或動(dòng)脈壁 輝度增強(qiáng)（5）心臟雜音(二尖瓣關(guān)閉不全或心包摩擦音)（6）低白蛋白血癥、低鈉血癥。,,,,,,,川崎病的最新治療,IVGG的使用方法:采用大劑量靜脈注射丙種球蛋白治療.治療愈早效果愈好目前國(guó)際上多推薦使用IVGG單次劑量為2g/kg，10～12小時(shí)輸入，取得較好療效或用1g/kg,5～6小時(shí)輸入，日1次，共2日,IVGG療法的適應(yīng)證,美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（

12、AHA）提出，川崎病急性期患兒均應(yīng)用IVGG療法。日本川崎病研究組IVGG療法適應(yīng)證為冠狀動(dòng)脈瘤高危患者，多采用原田計(jì)分法： ① 白細(xì)胞數(shù)>12×109/L ②血小板數(shù)4.0mg/dl） ④紅細(xì)胞壓積<0.35 ⑤血漿白蛋白<35g/L ⑥年齡≤12個(gè)月 ⑦性別,男性.以上計(jì)分方法在發(fā)病7天內(nèi)積分,每項(xiàng)為1分,計(jì)分為4分以上為IVGG療法的適應(yīng)證.,IVGG防止川崎病并

13、發(fā)冠狀動(dòng)脈病變的機(jī)理,① IgG封閉了血液中的單核細(xì)胞\血小板或血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的IgFc受體，從而阻斷了IgFc段與IgFc受體的免疫反應(yīng)②IgG可使抗獨(dú)特型（idiotype）抗體的修復(fù)（抗原進(jìn)入機(jī)體后導(dǎo)致特異抗體的產(chǎn)生，當(dāng)達(dá)到一定量時(shí)將引起抗Ig分子獨(dú)特的免疫應(yīng)答，即抗抗體的產(chǎn)生，它維持免疫應(yīng)答的穩(wěn)定平衡）③提供某種特異性抗體，中和抗原（毒素）作用④ IgG抑制PDGF（血小板源生長(zhǎng)因子）－PDGF途徑的激活有關(guān)。,阿斯匹林

14、（ASA） 治療,為治療本病首選藥物，它具有抗炎、抗血小板作用。其作用機(jī)制是抑制環(huán)氧酶，減少前列腺素的合成日本學(xué)者推薦中等劑量，即口服計(jì)量為30～50mg/(kg.d)，熱退后5～10（kg.d），每日1次，一般持續(xù)用藥達(dá)2個(gè)月，再視冠狀動(dòng)脈有無損害決定。有肝損害（ALT、AST升高）時(shí)，可改用氟比洛芬（flurbiprofen），口服劑量為2～4mg/(kg.d)，分3次服美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）提出，推薦大劑量ASA，口服劑量為8

15、0～100mg/(kg.d)，持續(xù)用藥至病程14天，以后3～5mg/(kg.d），至病程6～8周。但大劑量ASA抑制內(nèi)皮細(xì)胞環(huán)氧酶阻止PGI2合成，促進(jìn)血小板聚集；損傷肝細(xì)胞。國(guó)內(nèi)一般多采用中等劑量ASA,急性期后治療,超聲心動(dòng)圖檢查冠狀動(dòng)脈正常者，可停用阿斯匹林。冠狀動(dòng)脈有擴(kuò)大性病者多為輕度（內(nèi)徑<3～4mm）擴(kuò)張，發(fā)病30～60日多可恢復(fù)正常；仍殘留病變者，易形成血栓，故易以抗血栓為主。,,阿斯匹林：阿斯匹林抗血栓作用與劑量有

16、關(guān)。小劑量可特異性地抑制血小板內(nèi)環(huán)氧化酶而減少血栓素A2的產(chǎn)生，從而抑制血小板的聚集；而大劑量可抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞中環(huán)氧化酶從而減少前列腺素的合成。因前列腺素是強(qiáng)力抑制血小板聚集物質(zhì)，故大劑量反能促進(jìn)血小板聚集。阿斯匹林口服劑量為5～10mg/(kg.d)，每日1次。最近有人推薦口服劑量為2～5mg/kg，每1～2日1次，亦有良好療效。冠狀動(dòng)脈瘤較大者應(yīng)并用其他抗血栓藥物,,雙嘧達(dá)莫（潘生?。嚎梢种屏姿岫ッ?，使血小板內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cA

17、MP）濃度增高，而產(chǎn)生抗血小板作用（因血小板聚集受cAMP的調(diào)節(jié)）。通常用量為5～6mg/(kg.d)，分2～3次服。因抗血小板作用較弱，目前不主張單獨(dú)使用。,,華法林（warfarin）：主要作用在肝臟微粒體內(nèi)抑制維生素K依賴性凝血因子II、VII、IX、X的合成。預(yù)防巨大冠狀動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓可應(yīng)用本藥。首次劑量0.2mg/(kg.d)，1次口服，繼以0.08～0.12mg/(kg.d)維持，可監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間為參考，一般以延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)