肺炎—醫(yī)學(xué)演示文稿

1、1,肺　　炎,劉琴,南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科,2,肺炎的分類和診斷程序肺炎鏈球菌肺炎的診斷和治療其它病原體所致肺炎的臨床特點(diǎn)和診斷,主要內(nèi)容,3,一、肺炎概述,4,肺炎（pneumonia）是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過(guò)敏及藥物所致。細(xì)菌性肺炎是最常見(jiàn)的肺炎。,肺炎的定義,5,流行病學(xué),社區(qū)獲得性肺炎：12‰醫(yī)院獲得性肺炎：5～10 ‰病死率：門診<1~5%,住院12％

2、，ICU40％,6,病因和發(fā)病機(jī)制,是否發(fā)生肺炎決定于兩個(gè)因素： 病原體 宿主因素,7,感染途徑,空氣吸入血行播散鄰近感染部位蔓延上呼吸道定植菌的誤吸胃食道返流及人工氣道吸入,8,肺　炎 分 類,（一）解剖分類,1、大葉性肺炎（lobar pneumonia）,即肺泡性肺炎：炎癥經(jīng)肺泡→肺泡間孔（Cohn孔）→肺泡→肺段→肺葉以肺泡腔病變?yōu)橹鞒Ｒ?jiàn)致病菌為肺炎鏈球菌X線顯示

3、節(jié)段性片狀密度增高影,9,右中葉肺炎正側(cè)位片,↓,→,↓,10,右中葉肺炎CT片肺窗,11,右中葉肺炎CT片縱隔窗,12,2、小葉性肺炎（lobular pneumonia）,即支氣管肺炎（bronchopneumonia）：炎癥經(jīng)支氣管→細(xì)支氣管→終末細(xì)支氣管→肺泡多繼發(fā)于其他疾?。褐夤苎?、支氣管擴(kuò)張等X線顯示沿肺紋理分布的融合性斑點(diǎn)狀陰影,13,14,3、間質(zhì)性肺炎（interstitial pneumonia）,以肺間質(zhì)

4、為主的炎癥多由細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒、卡氏肺孢子菌引起累及支氣管壁和支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫X線顯示為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀密度增高陰影,15,間質(zhì)性肺炎X片,16,17,18,（二）病因分類,,19,1、細(xì)菌性肺炎,最常見(jiàn)，占肺炎的80% （1）常見(jiàn)致病菌 需氧革蘭染色陽(yáng)性球菌：肺炎球菌、金黃色葡萄球菌等 需氧革蘭染色陰性桿菌：肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等

5、 厭氧桿菌,20,男性，43歲，頭部外傷，吞咽障礙，不能自主咳痰5天既往史：格林巴利綜合征,21,（2）病原菌分布規(guī)律的變化,近20年來(lái)病原菌的分布規(guī)律正在發(fā)生變化肺炎球菌的比例下降革蘭陰性桿菌的比例增加：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌新的病原菌肺炎的發(fā)生率逐年增加：軍團(tuán)菌等非致病菌成為機(jī)會(huì)致病菌真菌發(fā)病率增加耐藥菌株不斷增加變化的原因：環(huán)境發(fā)生改變,22,發(fā)熱20余天，進(jìn)行性呼吸困難1周，無(wú)咯血、胸痛，HIV陽(yáng)性,（二

6、） 病因分類2、非典型病原體所致肺炎（軍團(tuán)菌、支原體和衣原體等）3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）5、其他病原體所致肺炎（立克次體、弓形體等）6、物理、化學(xué)及過(guò)敏性肺炎,23,24,（三）患病環(huán)境分類,按發(fā)生環(huán)境可分為： 1、社區(qū)獲得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP） 2、醫(yī)院獲得性肺炎（hospital accquir

7、ed pneumonia， HAP）,25,1、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）,CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎肺炎鏈球菌（40%）革蘭陰性桿菌（20%），其中最常見(jiàn)的是肺炎克雷伯桿菌,26,重要的CAP致病細(xì)菌,引起CAP的三姊妹,27,CAP的臨床診斷依據(jù),1新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰;伴或不伴胸痛。2 發(fā)熱。3 肺實(shí)變體征和

8、(或) 濕性羅音。4 WBC > 10 ×109/ L 或< 4 ×109/L ,伴或不伴核左移。5 胸部X 線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液。以上1～4 項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng),并除外非感染性疾病可建立臨床診斷,28,2、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）,HAP是指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎占全部院內(nèi)感染的第3位革蘭染色陰性桿菌（

9、50%）：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、腸桿菌屬等肺炎球菌（30%）金黃色葡萄球菌（10%）,29,HAP的臨床診斷依據(jù),發(fā)熱白細(xì)胞升高或減少膿性氣道分泌物肺部陰影排除肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS等。粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重脫水患者并發(fā)HAP時(shí)X線檢查可以陰性，卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎有10%～20%患者X線檢查完全正常。,30,發(fā)熱、咳嗽、咳痰，原呼吸癥狀加重，膿血痰，胸痛、呼吸

10、困難、窘迫、發(fā)紺肺實(shí)變及胸水體征,臨床表現(xiàn),31,（一）確定肺炎診斷,首先，把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開(kāi)來(lái)其次，把肺炎與其他類似肺炎的疾病區(qū)別開(kāi)來(lái)： 1、肺結(jié)核 2、肺癌 3、急性肺膿腫 4、肺血栓栓塞癥 5、非感染性肺部浸潤(rùn),診斷與鑒別診斷,32,（二）評(píng)估嚴(yán)重程度,局部炎癥程度肺部炎癥的播散全身炎癥反應(yīng)程

11、度,33,我國(guó)重癥CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn),出現(xiàn)下列征象中一項(xiàng)或以上者多為重癥肺炎的表現(xiàn)1．意識(shí)障礙。2．呼吸頻率＞30次/min。3．PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300，需行機(jī)械通氣治　　 療。4．血壓＜90/60mmHg。5．胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大 ≥50%。6．少尿：尿量＜20ml/h，或＜80ml/4h，或急性腎功能衰 竭需要透析治療。,34

12、,2007年ATS重癥CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn),,主要標(biāo)準(zhǔn)：① 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 ② 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 　　次要標(biāo)準(zhǔn)包括：①呼吸頻率>30 次/min; ② 氧合指數(shù)( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）⑥白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)＜4×109 /L）⑦血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)＜10×109 /L）⑧體溫降低（中心體溫＜36℃）⑨低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診

13、斷。,35,（三）確定病原體,1、痰2、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引3、防污染樣本毛刷4、支氣管肺泡灌洗5、經(jīng)皮細(xì)針抽吸6、血和胸腔積液培養(yǎng)7、尿抗原,36,痰標(biāo)本的采集,須在抗生素治療前采集標(biāo)本。囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。無(wú)痰病人檢查分支桿菌和卡氏肺孢子蟲(chóng)可用高滲鹽水霧化吸入導(dǎo)痰。真菌和分支桿菌檢查應(yīng)收集3次清晨痰標(biāo)本；對(duì)于通常細(xì)菌，要先將標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)篩選，1次即可。,37,送檢,盡快

14、送檢，不得超過(guò)2 h。延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于4℃保存(疑為肺炎鏈球菌感染不在此列)，保存標(biāo)本應(yīng)在24 h內(nèi)處理。,38,實(shí)驗(yàn)室處理,挑取膿性部分涂片作革蘭染色，鏡檢篩選合格標(biāo)本(鱗狀上皮細(xì)胞25個(gè)/低倍視野，或二者比<1：2.5)。以合格標(biāo)本接種于血瓊脂平板和巧克力平板兩種培養(yǎng)基，必要時(shí)加用選擇性培養(yǎng)基或其他培養(yǎng)基。用標(biāo)準(zhǔn)4區(qū)劃線法接種作半定量培養(yǎng)。涂片油鏡檢查見(jiàn)到典型形態(tài)肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價(jià)值。,39,治

15、療,抗感染治療是最主要的環(huán)節(jié)重癥肺炎首選廣譜強(qiáng)力抗菌藥物48～72小時(shí)后應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇針對(duì)性抗生素,CAP的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療建議,我國(guó)幅員遼闊，各地自然環(huán)境及社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展存在很大差異，CAP病原體流行病學(xué)分布和抗生素耐藥率并不一致，需要進(jìn)一步研究和積累資料，下述治療建議僅是原則性的，須結(jié)合具體情況進(jìn)行選擇。,青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病CAP患者,常見(jiàn)病原體：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等。 抗菌

16、藥物選擇：大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類、復(fù)方磺胺甲噁唑、多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)、第一代頭孢菌素、新喹諾酮類(如左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星等)。,老年人或有基礎(chǔ)疾病或需要住院CAP患者,常見(jiàn)病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、呼吸道病毒、卡他莫拉菌等。 抗菌藥物選擇：第二、三代頭孢菌素，β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑，厄他培南，常聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、新喹諾酮類。,43,推薦對(duì)CAP病人分層治療,普通病房,CAP,門診

17、患者,住院患者,ICU,44,治療72小時(shí)后無(wú)效的可能原因,藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥特殊病原體感染如結(jié)核分枝桿菌、真菌、病毒出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的因素非感染性疾病誤診為肺炎藥物熱,停藥指征,療程 多為7~10天停藥指征：1.體溫正常24h~72h2.無(wú)肺炎任何一項(xiàng)臨床不穩(wěn)定征象肺炎臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)：1.T≤37.8; 2.心率≤100次/分； 3. F ≤24次/分； 4.血壓≥90mmHg； 5. SaO2 ≥90%

18、ak PaO2 ≥60mmHg； 6.能口服進(jìn)食； 7.精神狀態(tài)正常。,46,預(yù) 防,加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)減少危險(xiǎn)因素注射流感或肺炎疫苗,47,二、肺炎鏈球菌肺炎（pneumococcal pneumonia）,48,肺炎球菌肺炎,是由肺炎鏈球菌所引起的肺炎，約占CAP的半數(shù)，通常起病急驟以寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、血痰及胸痛為特征。胸片示肺段或肺葉呈急性炎性實(shí)變。,49,,肺炎鏈球菌電鏡圖片,→,50,,肺炎鏈球菌顯微鏡圖片,→,51

19、,病因和發(fā)病機(jī)制,肺炎球菌屬革蘭陽(yáng)性球菌上呼吸道免疫防御功能受損、慢性心肺疾患、免疫缺陷者→細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道，在肺泡內(nèi)繁殖 該菌的致病力是莢膜對(duì)組織的侵襲作用病變可引起通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致缺氧易累積胸膜引起滲出性胸膜炎,52,肺部炎癥--大葉性肺炎,大葉性肺炎（lobar pneumonia）肺炎雙球菌 病理： -充血期： --肝變期：--消散期：,53,病 理分期,充血水腫期紅色

20、肝樣變期灰色肝樣變期溶解消散期病變消散后，肺組織結(jié)構(gòu)無(wú)破壞，不留纖維斑痕少數(shù)病例由于機(jī)體反應(yīng)性差，纖維蛋白吸收不完全而成為機(jī)化性肺炎,54,大葉性肺炎病理切片（灰色肝樣變期）,正常肺組織病理切片,→,55,（一）癥狀,常有受涼、勞累等誘因大多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀起病多急驟典型癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛（五聯(lián)征）,臨床表現(xiàn),56,（二）體征,肺部體征 早期－患側(cè)胸廓呼吸動(dòng)度減小，呼吸音減低

21、 中期－肺實(shí)變體征：語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診濁音，病理性支氣管呼吸音 后期－濕啰音 累及胸膜時(shí)有胸膜摩擦音其它體征,57,并發(fā)癥,1、感染性休克2、胸膜炎、胸腔積液、膿胸3、肺膿腫,58,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒顆粒痰涂片：革蘭染色陽(yáng)性及莢膜染色陽(yáng)性痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)：可以確定病原體PCR和熒光標(biāo)記抗體檢測(cè),59,右中葉肺炎正位片,,X線檢查,60,,右中葉肺炎

22、右側(cè)位片,61,診 斷,癥狀體征血常規(guī)胸片病原學(xué),62,鑒別診斷,1.金黃色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原體肺炎3.侵襲性肺曲霉病4.肺結(jié)核5.肺癌,63,1.金黃色葡萄球菌肺炎,64,2.肺炎支原體肺炎（mycoplasmal pneumonia）,臨床表現(xiàn)：起病緩慢，全身癥狀明顯胸片：多種形態(tài)的浸潤(rùn)影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見(jiàn)，有的從肺門附近向外伸展血清學(xué)檢查：冷凝集實(shí)驗(yàn)、支原體IgM抗體測(cè)定、核酸雜交及PCR

23、技術(shù)病原體培養(yǎng),65,3.侵襲性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis),宿主及高危因素肺部癥狀和體征胸部CT：結(jié)節(jié)影、暈輪征、新月征痰或支氣管肺泡灌洗液（BALF）找曲霉菌或培養(yǎng)陽(yáng)性痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖（GM）測(cè)定,66,圖1d0,圖3d10,圖 2d3,侵襲性肺曲霉病CT表現(xiàn)的演變,↑,↑,↑,↑,↑,67,肺泡內(nèi)大量的曲霉菌絲,↑,68,4.肺結(jié)核,結(jié)核中毒癥狀：低熱、

24、乏力等痰找抗酸桿菌陽(yáng)性胸片,69,,干酪性肺炎X線正位片,↑,70,右側(cè)包裹性積液,71,5.肺 癌,多無(wú)急性感染中毒癥狀血白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常不高胸片,72,右下肺癌X線正位片,↑,73,,治 療,1.抗菌藥物治療2.支持治療3.并發(fā)癥的處理4.感染性休克的治療,74,,弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素,Alexander Fleming (1881-1955) 1928年，于倫敦圣瑪麗醫(yī)院,75,1.抗菌藥物治療

25、,首選：青霉素G對(duì)青霉素過(guò)敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者選用喹諾酮類、頭孢噻肟三代頭孢、萬(wàn)古霉素等療程：通常14天，或退熱后3天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持?jǐn)?shù)日,76,2.支持療法,臥床休息補(bǔ)充熱量、水分、蛋白質(zhì)及維生素等,77,3.并發(fā)癥的處理,若體溫降而復(fù)升或3天內(nèi)仍不下降者，可能有細(xì)菌耐藥、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、藥物熱或并存其它疾病 懷疑膿胸患者，應(yīng)積極排膿引流,78,4.感染性休克的治療,補(bǔ)充血容量

26、：低分子右旋糖酐、平衡鹽溶液等血管活性藥物的應(yīng)用：多巴胺、阿拉明等，維持收縮壓>90 mmHg，以保證重要器官的血液供應(yīng)控制感染：對(duì)病因不明的重癥感染患者，宜選用強(qiáng)而廣譜的抗菌素，待病原菌明確之后，再作調(diào)整糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：病情危重、全身毒血癥重者糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂處理心衰,79,預(yù) 防,避免誘發(fā)因素 注射純化的莢膜抗原疫苗，保護(hù)期1～5年,80,【附】傳染性非典型肺炎,病原體,SARS冠狀病毒（SARS-a

27、ssociated coronavirus） 常用消毒劑和固定劑中即可失去感染性 56℃以上90分鐘即可殺死病毒,81,發(fā)病機(jī)制和病理,SARS病毒通過(guò)短距離飛沫、氣溶膠或接觸污染的物品傳播發(fā)病機(jī)制未明病理改變主要顯示彌漫性肺泡損傷和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),82,臨床表現(xiàn),潛伏期2～10天起病急驟，多以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫常大于38℃，嚴(yán)重時(shí)可有氣促、呼吸窘迫肺部體征不明顯，可聞及少許濕啰音，嚴(yán)重時(shí)有肺實(shí)變體征,83,實(shí)驗(yàn)室和其他

28、檢查,1、實(shí)驗(yàn)室檢查,WBC計(jì)數(shù)正?；蛳陆党Ｓ辛馨图?xì)胞計(jì)數(shù)減少血小板可下降,84,2、胸部影像學(xué)檢查,X線典型的改變?yōu)槟ゲＡв凹胺螌?shí)變影多發(fā)性，雙側(cè)性雙下肺多見(jiàn)胸部CT表現(xiàn)為磨玻璃影、碎石路樣改變,85,SARS胸部X線表現(xiàn)演變過(guò)程,86,SARS胸部CT表現(xiàn),↓,87,3、病原學(xué)檢查,病毒分離聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測(cè)特異性IgM、IgG抗體,88,診 斷,對(duì)于有SARS流行病學(xué)依據(jù)，有癥狀，有肺部X線影像改變，并能排除