常見心電圖診斷基礎(chǔ)總結(jié)

1、常見心電圖基礎(chǔ)知識 實(shí)習(xí)生、輪轉(zhuǎn)生、進(jìn)修生教案五之一 廣西醫(yī)科大學(xué)三附院 山羊,一、教學(xué)目的：通過此教案學(xué)習(xí)使學(xué)生基本掌握心電圖的電極安裝及操作要求、熟識心電圖P-QRS-T波的命名、測量，常見心電圖的圖像診斷基礎(chǔ)知識，為如何診斷

2、心電圖打下堅實(shí)基礎(chǔ)。二、教學(xué)內(nèi)容：心電圖電極安裝及操作要求、心電圖P-QRS-T波的命名、測量， 正?；虍惓ｋ娸S偏移，正常或異常QRS波形態(tài)、時限、電壓，正?；虍惓波，ST段抬高或壓低，正?；虍惓波、U波等圖像。教學(xué)重點(diǎn)為：P、QRS、T、U波什么是正常，什么是異常及異常圖像的鑒別與臨床意義。三、授課時間：2-3學(xué)時。四、教學(xué)形式：同批學(xué)生入科后第2-3天集中一起在電腦上授課。,前言：心電圖的臨床應(yīng)用已有一百多年歷史，它的臨床

3、價值顯得越來越重要。12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖已經(jīng)成為各級醫(yī)院及門診的常規(guī)檢查手段之一。危重病人，特別是急診與心內(nèi)科的危重病人首先要做心電圖，然后再做其他檢查與處理，個別病人還需要連續(xù)的心電監(jiān)護(hù)，目的是及時發(fā)現(xiàn)患者有無心肌損害、心臟肥大、心肌缺血、心肌梗死與惡性心律失常等心臟病變，以防誤診誤治，保證病人手術(shù)、特殊檢查、治療與用藥安全。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員必須掌握好這門知識。本教案主要用圖片解釋常見心電圖基礎(chǔ)知識。,一、心電圖導(dǎo)聯(lián)安裝、記錄

4、 圖形命名、測量及描述,標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)I ： 左上肢接正極，右上肢接負(fù)極。 肢導(dǎo)聯(lián)連接標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)II ：左下肢接正極，右上肢接負(fù)極。 示意圖標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)III ：左下肢接正極，左上肢接負(fù)極。aVR導(dǎo)聯(lián)：右手接正極，負(fù)極接到中心電端。 aVL導(dǎo)聯(lián)：左手接正極，負(fù)極接到中心電端。aVF導(dǎo)聯(lián)：左下肢接正極，負(fù)極接到中心電端。,胸導(dǎo)聯(lián)連接示意圖V1導(dǎo)聯(lián)：

5、正極放在第四肋間胸骨旁右緣。V2導(dǎo)聯(lián)： 正極放在第四肋間胸骨旁左緣。V3導(dǎo)聯(lián)： 正極放在V2～V4導(dǎo)聯(lián)連線中點(diǎn)。V4導(dǎo)聯(lián)： 正極放在第五肋間與鎖骨中線交點(diǎn)上。V5導(dǎo)聯(lián)： 正極放在腋前線與V4導(dǎo)聯(lián)水平線的交點(diǎn)上。V6導(dǎo)聯(lián)： 正極放在腋中線與V4導(dǎo)聯(lián)水平線的交點(diǎn)上。附加導(dǎo)聯(lián)：V3R-V6R分別接右胸與V3-V6導(dǎo)聯(lián)對稱部位。V7-V9導(dǎo)聯(lián)電極分別接腋后線、肩胛線、脊柱旁線與V4同一水平線上。,嚴(yán)格按操作規(guī)程操作，

6、常規(guī)心電圖必須記錄標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)，每個導(dǎo)聯(lián)記錄不少于3個完整的P-QRS-T波群，心律失常時用II或V1導(dǎo)聯(lián)延長記錄10-15秒或使用節(jié)律導(dǎo)聯(lián)記錄1分鐘的心電圖。急性心肌梗死時, 加做V3R-V5R及V7-V9共18個導(dǎo)聯(lián)心電圖，用V1-V6導(dǎo)聯(lián)的電極，V1-V3電極接V3R-V5R，V4-V6電極接V7-V9導(dǎo)聯(lián)。記錄常規(guī)心電圖時，如使用無自動記錄1mV定標(biāo)方波的心電圖機(jī)，記錄心電圖前必須先描記一個定標(biāo)方波，方波時限約0.12s。每次更

7、換定標(biāo)電壓時都要再次打定標(biāo)，記錄結(jié)束時也要記錄定標(biāo)方波。,P-QRS-T波的測量：一般P波電壓測量以P波起點(diǎn)為基點(diǎn)，QRS-T波電壓測量以Q波起點(diǎn)為基點(diǎn)。P-R間期一般測II、III導(dǎo)聯(lián)，QRS時限在V1-V3導(dǎo)聯(lián)測量，Q-T間期在V4導(dǎo)聯(lián)或T波明顯的導(dǎo)聯(lián)測量。,QRS波命名,初學(xué)者描述QRS形態(tài)時可先把向上的波標(biāo)出，有一個向上波單寫一個R波，有兩個向上的波第二個為R`波，第一個R波前有負(fù)向波標(biāo)為Q波，凡R波后面的負(fù)向波標(biāo)為S波。僅有一

8、個向下的負(fù)向波標(biāo)為QS波。書寫時波幅為4mm或不足4mm的用英文小寫字母表示，如q、r、s、qs波。波幅為5mm或大于5mm時用英文大寫字母表示，如Q、R、S、QS波。,二、常用心電圖圖像 診斷基礎(chǔ)知識,正常竇性P波：竇性P波標(biāo)準(zhǔn)：1） aVR導(dǎo)聯(lián)P波必須倒置。2）I、II、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)P波直立。3）正常竇性P波還需P波時限<0.11s，P波電壓肢導(dǎo)聯(lián)<0.25mV(胸導(dǎo)<0.20mV)。

9、(診斷竇性心律P電軸左偏或右偏時aVR必需倒置,V5、V6必需直立）。,逆行P波1：正常竇性心律時心房除極方向由右上指向左下，所以aVR導(dǎo)聯(lián)P波倒置。當(dāng)心房下部及交界區(qū)以下的異位激動使心房除極時，其除極方向由下向上，與正常心房除極方向相反(逆行)，故把這種與正常心房除極相反的P波稱逆行P波。由于逆行P波除極時背離II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)探查電極，面對aVR導(dǎo)聯(lián)，故aVR導(dǎo)聯(lián)P波正向、II、III、aVF P波倒置。本圖aVR導(dǎo)聯(lián)P波正向

10、、II、III、aVF倒置，P-R間期＜0.12s，為加速性交界逸搏心律。,逆行P波2 ：本圖aVR導(dǎo)聯(lián)P波正向，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置，符合逆行P波標(biāo)準(zhǔn)。其P-R間期達(dá)0.18s，不符合交界心律特征。此外， V1導(dǎo)聯(lián)P波負(fù)正雙向， V4-V6倒置，故符合起源于“左房前下側(cè)壁”的房性激動 形成的房性心律的。,房性P波： aVR導(dǎo)聯(lián)P波既不倒置，也不正向，呈雙向或平坦時，也屬于房性P波。本圖aVR導(dǎo)聯(lián)P波正負(fù)雙向，I、aVL導(dǎo)聯(lián)

11、正向，其它導(dǎo)聯(lián)P波倒置或負(fù)正雙向，既不符合竇性P波，也不符合逆行P波標(biāo)準(zhǔn)，且P-R間期又＞0.12s，故屬于房性P波，并構(gòu)成房性心律。(右房前下部心律),房性P波： 本圖為房性早搏構(gòu)成的房性早搏二聯(lián)律，其房早P波形態(tài)與竇性P波稍不一致，但P波方向基本一致（房性早搏P波在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，I、II、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)正向）。說明房性早搏起源部位在右房上部靠近竇房結(jié)附近。,PtfV1值(V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢)：正常V1導(dǎo)聯(lián)P波多為正負(fù)雙

12、向，正常PtfV1值≥-0.02mm.s 。當(dāng)P波負(fù)向明顯增大， PtfV1值≤ =-0.03mm.s 稱PtfV1值異常。本圖P波負(fù)向部分電壓為-1.5mm，負(fù)向部分P波時限0.07s。 PtfV1值= -1.5mm× 0.07s=-0.105mm.s。PtfV1值異常提示左房負(fù)荷過重、左房肥大或房間傳導(dǎo)阻滯。,P波電壓增高1:正常P波較低鈍，電壓＜0.25mV ，當(dāng)P波在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈頂尖型，時限正常，電壓

13、＞0.25mV和或V1導(dǎo)聯(lián)正向部分P波電壓＞0.20mV (國家考試中心用0.15mV)，雙向時≥ 0.30mV (國家考試中心用0.20mV)稱肺型P波。肺型P波常見于右房肥大、右房負(fù)荷過重及房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。本圖II、III、aVFP波0.40~0.50mV。,P波電壓增高2-先心性P波：當(dāng)V1等胸導(dǎo)聯(lián)P波電壓增高正向部分大于0.20mV，并大于II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)的電壓時可稱為先心性P波。本圖V1-V5導(dǎo)聯(lián)P波電壓均高于肢導(dǎo)聯(lián)，

14、其中V1導(dǎo)聯(lián)的P波雙向,且尖窄，其正向部分P波電壓達(dá)0.35mV,V2-V5導(dǎo)聯(lián)P波電壓增高達(dá)0.3-0.45mV。符合先心性P波。先心性P波主要見于先天性心臟病。 （注意測量P波電壓基點(diǎn)要以P波起點(diǎn)處測量，不能以Q波起點(diǎn)處做基線）,P-R間期延長：正常P-R間期在成年人心率≤70次/分時為0.12-0.20s。當(dāng)P-R間期≥0.21s時，稱P-R間期延長（一度房室傳導(dǎo)阻滯或持續(xù)慢徑路傳導(dǎo)）。注意：不同心率節(jié)段P-R間期最高值不同，成

15、人與及小孩不同心率節(jié)段P-R間期最高值也不同,凡P-R間期≥其最高值0.01s，即屬于P-R間期延長。當(dāng)P-R間期大于0.30s，特別大于0.40s，應(yīng)排除房室結(jié)內(nèi)雙徑路存在，該延長P-R間期可能為持續(xù)慢徑路傳導(dǎo)。本圖P-R間期0.268s。(測量宜用II、III導(dǎo)聯(lián)）,P-R間期縮短：成年人P-R間期＜0.12s時稱P-R間期縮短。 P-R間期縮短最常見的原因有：①短P-R征；②預(yù)激綜合征; ③交界性搏動（P波在QRS前）。注意：小

16、孩心率在正常范圍內(nèi)時，＜5歲時正常P-R間期可短至0.08s，5-12歲正常P-R間期可短至0.10s。特別在心動過速P-R間期比正常短。本圖P-R=0.10s，診斷：短P-R征。,QRS增寬：正常室上性的QRS時限成年人為0.06s-0.10s(小兒0.04s-0.08s )，當(dāng)QRS時限≥0.11s（小兒≥0.09s）時稱QRS增寬，其中≥0.12s時，稱室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,≥0.11s，＜ 0.12s稱室內(nèi)傳導(dǎo)延緩。室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯包

17、括完全性左或右束支傳導(dǎo)阻滯、不定型的室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯三種。本圖為完全性右束支阻滯，QRS 0.14s。QRS增寬還見于室性異位搏動、預(yù)激綜合征及室內(nèi)差異傳導(dǎo)等。,QRS增寬：完全性左束支阻滯使QRS增寬。本圖為典型的完全性左束支阻滯圖形，I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈粗鈍的R波，V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型，S波明顯增寬，QRS 0.16s。R波為主導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置，以S波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，T波正向。,QRS增寬：過早到達(dá)的房性、交界性搏動或

18、頻率過快的房性、交界性心動過速等室上性心動過速下傳時遇到某一束支絕對不應(yīng)期形成的室內(nèi)差異傳導(dǎo)也可使QRS增寬，且多呈右束支阻滯圖形(右束支的不應(yīng)期比左束支長),其QRS時限一般小于0.16s 。本圖為房性早搏下傳伴右束支阻滯型室內(nèi)差異傳導(dǎo)，QRS寬0.13s。,電軸不偏：是指額面QRS電軸在-30°~+90°之間(目前大多數(shù)用0°~+90°) 。目測見I、III導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向均向上或I導(dǎo)聯(lián)Q

19、RS主波方向向上,III導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向向下,其代數(shù)和為負(fù)值時,其絕對值需<I導(dǎo)聯(lián)的代數(shù)和。計算具體度數(shù)要先算出I、III導(dǎo)聯(lián)QRS電壓的代數(shù)和(mm)，然后在電軸表上查出其度數(shù)。本圖I導(dǎo)聯(lián)QRS電壓的代數(shù)和平均為+6.5mm，III導(dǎo)聯(lián)為+8.0mm ，查電軸為+64°(65~62)。,電軸不偏：本圖I導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向向上，呈qR型，QRS電壓代數(shù)和為+10.5=+12+(-1.5) ，III導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向向

20、下，呈rS型，QRS電壓代數(shù)和為-9.5=+2.5+（-12），查表約-22°。故仍屬正常心電軸（目前多數(shù)左偏仍用-1 °~-90 °）。,電軸右偏:是指QRS額面電軸在+91°~+180°之間。 目測見I導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向向下，III導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向向上。本圖I導(dǎo)聯(lián)呈rS型，III導(dǎo)聯(lián)呈qRs型，I導(dǎo)聯(lián)QRS電壓代數(shù)和為-1.5mm，III導(dǎo)聯(lián)QRS電壓代數(shù)和為+7mm。查表其

21、電軸為+103°(+99~107°)。,電軸左偏:是指QRS額面電軸在-30°~ -90°之間。 目測見I導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向向上，III導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向向下，且III導(dǎo)聯(lián)的代數(shù)和絕對值需≥ I導(dǎo)聯(lián)代數(shù)和。本圖I導(dǎo)聯(lián)QRS呈Rs型，QRS電壓代數(shù)和為+4，III導(dǎo)聯(lián)QRS呈rS型，QRS電壓代數(shù)和為-6,查表其電軸為-49°,為電軸左偏。,電軸極度右偏或極度左偏 :又稱不確定電軸,是指

22、QRS額面電軸在+180° ~ -90 °間。 目測見I、II、III導(dǎo)聯(lián)的QRS均以S波為主。本圖I導(dǎo)聯(lián)QRS電壓的代數(shù)和為-2，III導(dǎo)聯(lián)為-2，電軸為+240°(-120°)。此外尚有V1-V5導(dǎo)聯(lián)均以S波為主(順鐘向轉(zhuǎn)位)。aVR導(dǎo)聯(lián)R/Q>1。符合上述標(biāo)準(zhǔn)又稱S1S2S3綜合征。,正常胸導(dǎo)聯(lián)心電圖：V1、V2導(dǎo)聯(lián)反映右室面心肌激動的圖形，呈rS型， R/S1。胸導(dǎo)聯(lián)的R波從V1到V

23、4或V5導(dǎo)聯(lián)應(yīng)逐搏增加，S波從V2到V6導(dǎo)聯(lián)應(yīng)逐搏減低以至沒有S波。V1-V3導(dǎo)聯(lián)，特別是V1、V2導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)有Q波，但V1可以呈QS波。V1導(dǎo)聯(lián)R波電壓<1.0mV（小兒<1.5mV），SV1<2.1mV，(有用< 2.4 mV) 。RV3+SV3<6.0mV。V4-V6導(dǎo)聯(lián)可有q波， q波時限在0 .02s左右（一般不應(yīng)大于0 .03s ），q波電壓均應(yīng)<1/4R，, 且qV4<qV5<

24、;qV6。V5、V6導(dǎo)聯(lián)的R波電壓應(yīng)≤2.5mV，SV5 一般<0.5mV 。不符合此規(guī)律可能異常。,正常肢導(dǎo)聯(lián)心電圖:一般電軸在正常范圍時，I、II、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上。aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波可呈QS、Qr，rS或rSr`型，R/Q或R/S＜1。通常除aVR、III、aVL外，若有Q波應(yīng)小于1/4R，時限一般0.02s左右，但I(xiàn)II導(dǎo)聯(lián)在II、aVF導(dǎo)聯(lián)無明顯異常Q波下可呈Qr型，Q波時限可達(dá)0.04s，無明顯挫折。R波電壓：

25、I<1.5mV，aVL<1.2mV，aVF<2.0mV，aVR<0.5mV,RII <2.5mV， RIII<1.5mV。,順鐘向轉(zhuǎn)位：是指V1-V4導(dǎo)聯(lián)均以S波為主，即R/S＜1，通常要求V5導(dǎo)聯(lián)R/S≈1。當(dāng)符合上述要求,V5導(dǎo)聯(lián)R/S≈1稱輕度順鐘向轉(zhuǎn)位，如V1-V6導(dǎo)聯(lián)均呈rS型，R/S顯著＜1，稱明顯順鐘向轉(zhuǎn)位。前者見于一般年青人，后者常見于肺心病或先心病。本圖V5導(dǎo)R/S≈1。,逆鐘向轉(zhuǎn)

26、位：是指V3和/或V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)V5導(dǎo)聯(lián)的波形，呈Rs、R、qR及qRS型。正常人（所謂橫置型心臟）、早期復(fù)極綜合征、A型預(yù)激征可見到此現(xiàn)象，部分見于左心室肥大。,肢導(dǎo)聯(lián)低電壓:是指各肢導(dǎo)聯(lián)QRS電壓的算術(shù)和均小于0.5mV或呈ΣQRSI+II+III<1.5mV。肢導(dǎo)聯(lián)低電壓除急性心肌梗死、急性心肌炎、急性心包炎等嚴(yán)重疾病有預(yù)后判斷意義及影響ST段抬高或壓低的判斷外,余無明顯臨床意義。本圖為陳舊性下壁梗死心電圖，肢導(dǎo)聯(lián)QRS電壓

27、<0.5mV。,胸導(dǎo)聯(lián)低電壓：是指各胸導(dǎo)聯(lián)的QRS電壓的算術(shù)和均小于1.0mV（有0.7mV） 。多見于正常青年女性 ，部分見于急性廣泛前壁心肌梗死，胸腔或心包積液、急性心肌炎及各種原因的心肌損害。本圖為正常青年婦女心電圖，肢導(dǎo)聯(lián)電壓正常，各胸導(dǎo)聯(lián)QRS電壓均小于0 1.mV，多屬正常變異。注意：胸導(dǎo)聯(lián)，特別左胸導(dǎo)聯(lián)QRS電壓小于0.5mV或R波遞減多為異常,應(yīng)查找原因。,左室高電壓：是指V5或V6導(dǎo)聯(lián)R波電壓>2.5m

28、V(小兒> 3.5mV)。有用RV5+SV1＞4.0mV(男)，3.5mV(女)稱為左室面高電壓。左室高電壓多見于正常人，部分見于左心室肥大。診斷左室肥大需有相關(guān)臨床資料，如高血壓病、主動脈狹窄等，如無臨床資料典型心電圖僅下左室高電壓（圖象診斷）或提示左室肥大。本圖為高血壓病致左室肥大患者心電圖。RV5=3.65mV, RV6=3.15mV,RV5+SV1=4.6mV。,右室高電壓：是指V1導(dǎo)聯(lián)R波電壓>1.0mV(小

29、兒> 1.5mV) 。RV1+SV5>1.2mV（成人）也有稱為右室面高電壓。通常右室高電壓是指RV1電壓增高。右室高電壓可見于右室肥大或正常人。有風(fēng)心、先心病史者可考慮右室肥大。本圖RV1=1.75mV，SV5=0.25mV?；颊咝呐K正常。,正常隔Q波：是室間隔除極投影在不同導(dǎo)聯(lián)所形成。隔Q波深度小于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4(III、aVR除外) ，時限約為0.02s，一般情況下< 0.03s (III、aVR除外)，其升

30、支與降支均光滑無明顯鈍挫。本圖II、III、aVF、V5、V6有正常隔Q波。,異常Q波：是指R波為主的導(dǎo)聯(lián)，①Q(mào)波時限≥ 0.04s 。②Q波電壓＞1/4R。③伴Q波粗鈍或切跡。④原有R波消失。本圖II、III、AVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈QS或 qR型，Q波時限0.03~0.06s，II、V4-V5導(dǎo)聯(lián)Q波＞1/4R，RV2>RV3(胸導(dǎo)聯(lián)R波遞減或丟失)?；颊咭荒昵盎技毙孕募」Ｋ雷≡褐委熯^，多次心電圖與此次相同。,異常Q波：本圖

31、II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)Q波時限0.05s~ 0.06s ，電壓>1/4R，伴粗鈍切跡。V1呈rS型，V2導(dǎo)聯(lián)r波消失，呈QS型，V3-V6導(dǎo)聯(lián)均呈qrS型，其Q波均>1/4R，雖Q波時限不寬，也屬異常改變，故診斷異常Q波。,,異常小Q波：一般稱異常Q波：是指不該出現(xiàn)Q波的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波或Q波不符合正常隔Q波的規(guī)律,而且Q波時限較小。異常小Q波常見于：陳舊性前間壁(V1-V2)、前壁（V3-V5）心肌梗死、心肌病、右心室肥大，

32、心室肥大伴心力衰竭、Mahaim氏預(yù)激、間隔支阻（V1V2）。本圖為男性，40歲，胸導(dǎo)聯(lián)V2-V4導(dǎo)聯(lián)有小Q，II、III、aVF、V6導(dǎo)聯(lián)有典型小δ波。,異常小Q波：本圖為4歲男孩心電圖，常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)心電圖異常：V1導(dǎo)聯(lián)R波電壓高達(dá)2.8mV，伴V1、V2小Q波，QV5>QV6。查心臟B超顯示：動脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損（4mm),右心室中等度擴(kuò)大。,異常小Q波(異常Q波的一種)：本圖為4歲川畸氏病患兒心電圖。心臟大小形態(tài)基

33、本正常。V3-V6均有Q波，Q波時限、電壓均正常，但QV3=QV4>QV5>QV6。不符合正常隔Q波的出現(xiàn)規(guī)律，故診斷異常小Q波。,位置性Q波：是由心臟連同室間隔位置發(fā)生改變或傳導(dǎo)異常所引起。常見于aVR、aVL、III、V1導(dǎo)聯(lián)。傳導(dǎo)異常致位置性Q波有：完全性左束支阻滯(V1、V2)、預(yù)激綜合征致下壁或側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)呈QS波等。本圖III、aVR導(dǎo)聯(lián)的Q波時限達(dá)0.04-0.05s，電壓大于1/4R， V1呈QS型，符合位置性Q

34、波診斷標(biāo)準(zhǔn)。,aVL導(dǎo)聯(lián)位置性Q波：aVR、 aVL導(dǎo)聯(lián)呈Qr型，Q波時限0.05~0.06秒。,B型預(yù)激綜合征致位置性Q波：左右室后壁或左右室后間隔旁道所致的A型或B型預(yù)激綜合征，可使心室初始除極方向發(fā)生改變，使正常呈rS型的II、III、aVF、V1導(dǎo)聯(lián)的r波消失，而呈QS波。,A型預(yù)激綜合征致位置性Q波： 本圖為A型預(yù)激綜合征（左后間隔旁道）。圖示：III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈QS波，II導(dǎo)聯(lián)R波＜0.2mV。在本圖III、aVF導(dǎo)聯(lián)

35、呈QS波屬位置性Q波。如在非預(yù)激綜合征出現(xiàn)如此Q波屬異常Q波。,邊界性Q波：是指Q波電壓>1/4R，而Q波時限<0.04s，或Q波時限≥0.04s ，而Q波電壓<1/4R ，無Q波粗鈍切跡時稱之。邊界性Q波部分可見于正常人，部分見于陳舊性心肌梗死、心肌病、心臟肥大伴心臟擴(kuò)張（心力衰竭）。本圖為先天性心臟病動脈導(dǎo)管未閉伴左室流出道狹窄致室間隔局部肥厚，室間隔除極向量增大使I、aVL、V4-V6導(dǎo)聯(lián)Q波電壓增大所形成。

36、其Q波時限約0.02s，電壓＞１／４Ｒ，Q波兩支光滑，故診斷邊界性Q波。,右胸導(dǎo)聯(lián)R遞增不足(胸導(dǎo)聯(lián)R波丟失)：診斷標(biāo)準(zhǔn)為V4導(dǎo)聯(lián)呈Rs、R型時，V1-V3呈rS，RV3<0.3mV。右胸導(dǎo)聯(lián)R遞增不足可為正常變異，也可見于前間壁心肌梗死。伴心肌梗死者多有明顯ST段改變。本圖V4導(dǎo)聯(lián)呈Rs 型,V1-V3呈rS型，R波電壓均小于0.3mV (V3、V4導(dǎo)聯(lián)R波電壓相差50%以上）。心臟B超顯示心臟完全正常。,胸導(dǎo)聯(lián)R波丟失：胸導(dǎo)聯(lián)

37、從V2至V4導(dǎo)聯(lián)的R波遞減(RV2>RV3>RV4）,且RV6>RV5，即V3-V5導(dǎo)聯(lián)的R波不符合正常遞增規(guī)律。本圖胸導(dǎo)聯(lián)R波丟失為陳舊性前壁心肌梗死未留下異常Q波所致。（下壁也有異常Q波）,胸導(dǎo)聯(lián)R波丟失:本圖胸導(dǎo)聯(lián)R波呈RV2>RV3>RV4>RV5，但RV6>RV5，不符合正常R波V1-V6呈中間突向上的單峰樣改變。本圖同時有左側(cè)導(dǎo)聯(lián)低電壓,為氣胸心電圖較特征性改變，但需與懸垂位心、

38、不典型心肌梗死等鑒別。,正常ST段:正常ST段多呈略上斜形,終末部分與T波難以區(qū)分，其水平延伸部分時限多在0.12s以內(nèi)，一般不超過0.14s，ST段壓低＜0.05mV，ST段抬高≤0.1mV。但V1-V3導(dǎo)聯(lián)R波電壓正常時可呈上斜型抬高0.1-0.3mV。本圖V2、V3導(dǎo)ST段上斜抬高達(dá)0.3mV。,ST段平直延長：多個導(dǎo)聯(lián)(一般在R波為主導(dǎo)聯(lián))的ST段在水平線上平直延長部分≥0.14s稱ST段平直延長。臨床上可見于低血鈣，心肌

39、損害（包括早期冠心?。１緢DST段平直部分達(dá)0.16s~ 0.24s。,典型低血鈣所致ST段平直延長:本圖為新生兒低鈣伴低鉀血癥心電圖，呈二度I型房室傳導(dǎo)阻滯（低鉀致），各導(dǎo)聯(lián)ST段平直延長達(dá)0.24-0.40s。血鉀2.8mmol/L,血鈣0.5mmol/L。經(jīng)治療當(dāng)天心電圖恢復(fù)正常。,水平型ST段壓低：水平型ST段壓低又稱缺血型ST段壓低,是指ST段延長線與R波垂直線的交角等于90°,即ST段與心電圖紙上的橫線平行。缺血型

40、ST段壓低正常應(yīng)＜0.05mV,≥0.05mV即有意義。缺血型ST段壓低除見于各種原因的心肌缺血外，尚可見于心肌損害，部分心臟自主神經(jīng)功能異常、低血鉀等。本圖V5、V6導(dǎo)聯(lián)水平型壓低0.15mV ~0.2mV。V4導(dǎo)聯(lián)則呈近水平型壓低約0.1mV 。,心絞痛時大部分患者出現(xiàn)ST段呈水平型壓低。絞痛過后恢復(fù)正常（原有ST段壓低者絞痛過后恢復(fù)絞痛前水平）本圖為動態(tài)心電圖記錄到心絞痛時的一段心電圖，ST段MV5呈略下斜型壓低0.25mV，

41、MaVF呈水平型壓低明顯壓低0.1mV。1mV=13mm,近水平型ST段壓低：近水平型壓低又稱近似缺血型壓低,是指ST段延長線與R波垂直線的交角<+90°,≥80°。近似缺血型ST段壓低在J點(diǎn)處正常應(yīng)<0.075mV。本圖除有近水平型壓低外尚有水平型、略下斜型及弓背向下型壓低。,下斜型ST段壓低：下斜型ST段壓低是指ST段延長線與R波垂直線的交角大于90°,一般伴T波倒置，如T波正向，即為魚

42、鉤型ST段壓低。本圖II、III、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段呈典型下斜型壓低0.1~0.2mV，伴T波倒置，I、V3導(dǎo)聯(lián)呈水平型壓低0.05~0.15mV 。(喝酒后胸悶記錄，次日心電圖正常）,魚鉤樣ST段壓低：當(dāng) T波正向時ST段呈凹面向上壓低，其R波降肢、ST段及T波升肢構(gòu)成類似魚鉤形態(tài)。一般見于使用洋地黃后的ST段改變（洋地黃作用）。本圖R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段均呈魚鉤樣壓低0.1~0.2mV。,上斜型ST段壓低：也稱單純J點(diǎn)型

43、壓低，是指ST段延長線與R波垂直線的交角小于80°。上斜型ST段壓低一般僅見于心動過速。此時，P-R段呈下斜型，J點(diǎn)比Q波起點(diǎn)較明顯降低。通常壓低0.1mV左右。但一般J點(diǎn)后0.08s處壓低不應(yīng)大于0.1mV。如J點(diǎn)后0.08s處壓低>0.1mV或QX/QT＞50%，即有意義。本圖V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段呈上斜型壓低，J點(diǎn)處壓低達(dá)0.2mV， J點(diǎn)后0.08s處V4壓低小于0.1mV， V5壓低約0.1mV。V6導(dǎo)聯(lián)為近水平

44、型壓低約0.1mV。,ST段弓背型抬高：是急性心肌梗死演變過程較早出現(xiàn)的一個最有特征性心肌梗死的心電圖改變。本圖為急性心肌梗死第三天，多數(shù)導(dǎo)聯(lián)的ＱＲＳ波呈QＳ型，其中V３~V６導(dǎo)聯(lián)呈典型的弓背型向上抬高0.２０~0.３５mV，同時伴輕度T波倒置。,ST段近水平型抬高：近水平型抬高通常是急性心肌梗死演變過程才能觀察到的一個過渡型。本圖是患者梗死后第四天記錄的心電圖，V2-V3導(dǎo)聯(lián)呈典型的近水平型抬高0.3-0.4mV。V4V5則呈凹面抬

45、高0.3- 0.1mV 。,,上斜型ST段抬高：正常人ST段抬高小于0.1mV, V1-V3導(dǎo)聯(lián)可達(dá)0.1~0.3mV，但伴巨大T波或R波遞減或遞增不足時要排除心肌梗死。本圖V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型抬高0.15~1.0mV，I、aVL上斜抬高0.15mV，伴V2-V4導(dǎo)聯(lián)巨大T波，且III、aVF呈下斜型壓低，故考慮急性廣泛前壁心肌梗死所致。,下斜型ST段抬高：主要見于右胸導(dǎo)聯(lián)早期復(fù)極綜合征及急性前間壁心肌梗死。本圖為右胸導(dǎo)聯(lián)早期

46、復(fù)極綜合征上1、2肋間V1-V3導(dǎo)聯(lián)。上1肋間V1、V2導(dǎo)聯(lián)與上2肋間V1-V3導(dǎo)聯(lián)均為下斜型ST段抬高，有明顯J波（此特征稱Brugada波）上1肋間V3導(dǎo)聯(lián)為凹面向上型ST段抬高，易與急性前間壁心肌梗死混淆。區(qū)別點(diǎn)是R波電壓正常，無對應(yīng)面壓低。,下斜型ST段抬高：此圖為急性前間壁+前壁心肌梗死的心電圖。V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段呈典型下斜型抬高，其J點(diǎn)處抬高幅度0.35~1.5mV，ST段與T波構(gòu)成宆窿狀的單向曲線。,ST段凹面向上型

47、抬高：是指抬高的ST段呈弓背向下、凹面向上。 ST段凹面向上型抬高主要見于急性心肌梗死、急性心包炎及早期復(fù)極綜合征。本圖為典型早期復(fù)極綜合征，V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段凹面向上抬高0.1~0.25mV,伴有明確的J波。,ST段凹面向上型抬高：本圖為急性心包炎所致ST段凹面向上抬高。特征為：面向心外膜的導(dǎo)聯(lián)ST段凹面向上抬高，面向心室腔及近心底部位的導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。,正常T波：①aVR導(dǎo)聯(lián)應(yīng)倒置；②I、II、V4~V6導(dǎo)聯(lián)必需正向并大于1/1

48、0R；③aVF、V3導(dǎo)聯(lián)以R波為主時也應(yīng)正向；④III、aVL、V1、V2導(dǎo)聯(lián)可正向、低平、雙向或倒置；⑤右側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)正向后其左側(cè)導(dǎo)聯(lián)不能低平、雙向及倒置；⑥可以倒置的T波電壓一般小于0.5-0.6mV，正向T波在肢導(dǎo)聯(lián)一般小于0.5-0.6mV，胸導(dǎo)聯(lián)小于1.0-1.2mV，且T波升支緩慢，降支陡峭。,T波改變:本圖為冠心病患者的一次心電圖。其T波在aVR導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)正雙向，II、aVF、V1-V3導(dǎo)聯(lián)正向，I、aVL、V5~V6導(dǎo)聯(lián)倒置

49、，V4導(dǎo)聯(lián)正負(fù)雙向。完全不符合正常T波診斷標(biāo)準(zhǔn)。故本圖診斷T波改變。,T波改變:本圖為高血壓性心臟病患者的心電圖。在aVR導(dǎo)聯(lián)T波正向， R波為主的導(dǎo)聯(lián)除aVF導(dǎo)聯(lián)外，T波均不正常。II導(dǎo)T波切跡，I、aVL、V4-V6導(dǎo)聯(lián)倒置、V3導(dǎo)聯(lián)正負(fù)雙向。V2導(dǎo)聯(lián)QRS雖呈S波為主，但V1已正向，V2呈雙向也屬不正常。,幼年性T波：本圖為1歲小兒常規(guī)體檢時的記錄的心電圖，該患兒心臟正常。心電圖示：V1-V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置，余各導(dǎo)聯(lián)T波均符合正常T

50、波標(biāo)準(zhǔn)。,持續(xù)幼年性T波:胸導(dǎo)聯(lián)V1~V4導(dǎo)聯(lián)的T波在嬰兒及兒童時期可以倒置。當(dāng)這些導(dǎo)聯(lián)的倒置T波持續(xù)到成年人仍未直立，稱持續(xù)幼年性T波。通常深吸氣末記錄心電圖可使倒置的V3、V4導(dǎo)聯(lián)T波直立。本圖：女，23歲，孕婦,無其它疾病。,正常巨大T波：本圖診斷早期復(fù)極綜合征。V4、V5導(dǎo)聯(lián)T波電壓高達(dá)2.4~3.1mV。T波升支緩慢，降支陡峭，符合正常T波特征。病人心臟無異常。,高血鉀性T波。各導(dǎo)聯(lián)T波尖窄，兩肢對稱。肢導(dǎo)＞0.6mV,胸導(dǎo)

51、聯(lián)＞1.2mV。本圖心率127次/分，Q-T間期0.31s， Q-Tc 0.43s，V2~V4 導(dǎo)聯(lián)T波高達(dá)2.2mV~2.8mV。,明顯高血鉀性巨大T波。本圖各導(dǎo)聯(lián)T波尖窄，兩肢對稱。V2、V3導(dǎo)聯(lián)電壓高達(dá)1.5mV~ 1.9mV，II、aVF導(dǎo)聯(lián)0.7mV，同時有QRS增寬達(dá)0.16s。,急性心肌梗死的巨大正向T波：本圖為急性下壁心肌梗死當(dāng)天記錄心電圖，V2-V4導(dǎo)聯(lián)T波高達(dá)1.4-1.9mV。急性心肌梗死，細(xì)胞內(nèi)鉀大量出細(xì)胞外

52、，使局部血鉀明顯升高，從而出現(xiàn)類似高鉀T波。,冠狀T波：一般見于急性心肌梗死演變過程中。表現(xiàn)為頂尖窄、兩肢對稱的倒置T波，電壓一般在0.5mV以上。本圖為急性下壁梗死第三天記錄的心電圖。,巨大倒置T波：本圖為急性外傷性心肌梗死第9、13天時記錄圖。第13天圖V2-V5導(dǎo)聯(lián)T波深度倒置，呈頂尖、兩肢對稱，其中V3、V4導(dǎo)聯(lián)倒置深度達(dá)1.8~ 2.0 mV，符合冠狀T波診斷標(biāo)準(zhǔn)。,正常U波：正常U波出現(xiàn)在T波后0.02s~0.04s，方向

53、與T波一致，時限約0.1s~0.2s，電壓不應(yīng)超過T波1/2，肢導(dǎo)聯(lián)U波電壓＜0.05mV，胸導(dǎo)聯(lián)U波電壓＜0.2mV(三基答案)，V2V3導(dǎo)聯(lián)一般不超過0.3mV，且T-U無融合現(xiàn)象。,U波倒置：正常人除aVR的U波（偶爾III、aVF導(dǎo)聯(lián)）可倒置外，其它導(dǎo)聯(lián)的U波應(yīng)正向。冠心病及高血壓左室肥大等嚴(yán)重心臟器質(zhì)性疾病患者可見U波倒置。本圖V4-V6導(dǎo)聯(lián)的U波倒置深達(dá)0.1mV~0.15mV,V3呈負(fù)正雙向。同時有V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST

54、段近水平壓低0.1mV~0.15mV ,V2~V6導(dǎo)聯(lián)的T波呈兩肢對稱的尖形（缺血性T波）RV5=3.6mV,SV1=2.1mV?；颊哂卸嗄旮哐獕翰∈罚时緢D診斷：左室肥大，U波倒置，缺血性T波。,輕度U波改變、T-U融合：本圖U波電壓并無明顯增高，V2、V3導(dǎo)聯(lián)U波電壓僅0.15~0.2mV，但U波≥1/2T波， V2-V6均呈T-U融合狀態(tài)，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)U波電壓也接近0.1mV，故也符合低血鉀心電圖改變。,U波增高

55、、T-U融合：主要見于低血鉀患者的心電圖，偶見于腦血管意外。但要注意腦血管意外時，過分使用脫水劑時，會造成低血鉀而出現(xiàn)U波增高，T-U融合。本圖II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)U波電壓0.15~0.2mV，胸導(dǎo)聯(lián)V2~V6導(dǎo)聯(lián)U波電壓0.25~0.4mV，V4-V6導(dǎo)T波低平或雙向。II、III、aVF、V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈T-U融合。,Q-T間期延長：Q-T間期延長是指Q-T間期大于該心率正常Q-T間期最高值。正常Q-T間期與心率成反比。 當(dāng)心