急性心肌梗死的再灌注治療

1、,ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）的再灌注治療,52,,,,,急性心肌梗死的分類,,ST段抬高型性心肌梗死(STEMI),非ST段抬高型性心肌梗死(NSTEMI),ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定義,既往診斷MI依據(jù)：臨床癥狀；心電圖改變CK、CK-MB為主的血清心肌酶學(xué)改變。,新定義：1. 心肌壞死生化標志物肌鈣蛋白升高典型的升高,至少伴有下述情況之一:(1) 心肌缺血癥狀;(2) 病理性

2、Q波形成;(3) ST段改變提示心肌缺血;(4) 冠狀動脈介入治療,如血管成形術(shù)。2. 病理發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死。,,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,發(fā)病機理,凌晨交感神經(jīng)興奮飽餐、血脂增高、血黏度增加重體力活動或過度情緒激動應(yīng)急狀態(tài)：休克、外科手術(shù)等,冠狀動脈粥樣硬化→易損斑塊破裂→血栓形成,斑塊破裂常見誘因,急性心肌梗死的病理生理,心肌梗死ECG的基本圖形,缺血型 T波 改變,損傷型ST段改變

3、,壞死型 Q波 改變,,,,梗死數(shù)分鐘至數(shù)小時,,超急性期（急性損傷期）,T波高聳直立 S T 段 抬 高,急性期（充分發(fā)展期）,梗死數(shù)小時或數(shù)日，可持續(xù)到數(shù)周,缺血：T波倒置損傷：ST段抬高壞死：Q波,急診ST段抬高心肌梗死的診斷,1、持續(xù)劇烈胸痛>30分鐘，含服硝酸甘油不緩解。2、相鄰2個或2個以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高≥0.1mv。3、心肌損傷標志物異常升高。,病例一,男性，58歲，

4、吸煙，每天2包；急性胸痛1小時，胸骨中下段胸骨后疼痛，壓榨感，向左肩及背部放射痛，持續(xù)不能緩解，伴大汗、惡心、嘔吐。BP 160/100mmHg，HR 78次/分，雙肺呼吸音粗，無啰音，心界不大，心率78次/分，律齊，無雜音。肌鈣蛋白 0.02ng/ml,,,,心肌標志物,急性心肌梗死的再灌注方法,,溶栓,冠脈支架置入術(shù)(PCI),冠狀動脈搭橋術(shù)(CABG),,ST段抬高型 AMI－紅色血栓溶栓、PCI非ST段抬高

5、型 AMI－白色血栓抗栓、不溶栓,AMI治療經(jīng)歷的三個階段,CCU的建立（70年代）病死率過去一般為15％左右溶栓（80- 90年代）病死率為9％左右經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)（目前），目前已降至 5％。,時間就是心肌時間就是生命,重視STEMI早期再灌注治療,,心肌梗死后 2 小時尤其是 1 小時以內(nèi)是再灌注的“黃金時間”，如果能在這段時間內(nèi)實現(xiàn)心肌水平的再灌注，挽救的心肌數(shù)量和生命數(shù)量是最多的，2小時內(nèi)再灌注是 ST

6、段抬高心肌梗死治療追求的理想目標?！包S金時間”溶栓每治療 1000 例患者挽救 65 個生命，而隨著時間的延誤，可以挽救的患者生命將越來越少。,,美國ACC／AHA指南推薦：入院-球囊擴張時間≤90 min。歐洲心臟學(xué)會（ESC）指南推薦：STEMI患者應(yīng)在首次就診后2小時內(nèi)行PCI。中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會指南推薦：如果診斷為STEMI，要求在10min內(nèi)完成首份心電圖，30 min內(nèi)開始溶栓治療，90min內(nèi)完成球囊擴張(即

7、從入院至球囊擴張時間<90 min)。,,直接PCI優(yōu)于溶栓，但是如果PCI相關(guān)延誤超過60分鐘~110分鐘，PCI的優(yōu)勢消失，國際指南建議直接PCI應(yīng)該在首次醫(yī)療接觸90分鐘內(nèi)進行球囊擴張。如果首診醫(yī)院不能進行直接PCI，也不能在90分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)運PCI，若沒有溶栓禁忌證應(yīng)在30分鐘內(nèi)溶栓,STEMI治療目標,早期、充分、持續(xù)地開通梗死相關(guān)動脈！盡可能縮短癥狀發(fā)作至就診時間盡可能縮短就診至治療時間盡可能選擇充分、持續(xù)開通

8、罪犯血管的血運重建方式,早期常規(guī)處理,吸氧：常規(guī)給氧。臥床：對無胸痛的血流動力學(xué)穩(wěn)定的病人臥床12小時，無并發(fā)癥的穩(wěn)定病人臥床不必超過12-24小時。但應(yīng)適當限制病人活動。保持大便通暢。鎮(zhèn)痛：靜脈用嗎啡或杜冷丁(有抗迷走N作用)。,,硝酸甘油 ：心衰、大面積前壁梗死、持續(xù)缺血或高血壓；再發(fā)心絞痛或持續(xù)肺水腫病人主張靜脈用藥 。不宜靜脈用硝酸甘油的情況為：SBP<90mmHg，嚴重心動過緩(HR<50次/分)，或懷疑

9、右室心梗的病人。立即：阿斯匹林300mg、氯吡格雷300-600mg嚼服注意胃粘膜！,溶栓治療,靜脈溶栓冠脈內(nèi)溶栓,溶栓治療適應(yīng)癥,發(fā)病12h以內(nèi)到不具備急診PCI治療條件的醫(yī)院就診、不能迅速轉(zhuǎn)運、無溶栓禁忌癥的STEMI患者均應(yīng)進行溶栓治療；患者就診早（發(fā)病≤3h）而不能及時進行介入治療者，或雖具備急診PCI治療條件，但就診至球囊擴張時間與就診至溶栓開始時間相差>60分鐘，且就診至球囊擴張時間>90分鐘者應(yīng)優(yōu)先考慮

10、溶栓治療；對再梗死患者，如果不能立即（癥狀發(fā)作后60分鐘內(nèi)）進行冠狀動脈造影和PCI，可給予溶栓治療；對發(fā)病12-24h仍有進行性缺血性疼痛和至少2個胸導(dǎo)聯(lián)或肢導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mv的患者，若無急診PCI條件，在經(jīng)過選擇的患者也可溶栓治療,溶栓治療禁忌癥,既往任何時間腦出血病史腦血管結(jié)構(gòu)異常（如動靜脈畸形）；顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）6個月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血史（不包括3h內(nèi)的缺血性卒中）；可疑主動脈夾層；

11、活動性出血或者出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來潮）；3個月內(nèi)的嚴重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷；慢性、嚴重、沒有得到良好控制的高血壓或目前血壓嚴重控制不良（收縮壓≥180mmhg或者舒張壓≥110mmhg）,,癡呆或已知的其他顱內(nèi)病變；創(chuàng)傷（3周內(nèi)）或者持續(xù)>10分鐘的心肺復(fù)蘇，或者3周內(nèi)進行過大手術(shù)；近期（4周內(nèi)）內(nèi)臟出血；近期（2周內(nèi)）不能壓迫止血部位的大血管穿刺；感染性心內(nèi)膜炎5天至2年內(nèi)曾應(yīng)用過鏈激酶，或者既往有此類藥物過

12、敏史（不能重復(fù)使用鏈激酶）妊娠活動性消化潰瘍；目前正在應(yīng)用抗凝劑（INR水平越高，出血風險越大）,溶栓藥物的分類,非特異性纖溶酶原激活劑:——鏈激酶(SK) 和尿激酶（UK）特異性纖溶酶原激活劑:——人重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA） ——瑞替普酶(r-PA)，蘭替普酶(n-PA)，替耐普酶 (TNK-tPA) 瑞替普酶是組織型纖溶酶原激活劑（Tissue type plasminogen activator，t-

13、PA）的一個衍生物。血漿半衰期顯著延長（約11～16分鐘）,,使用普通肝素在溶栓前給予沖擊量60 U/kg（最大量 4000 U），隨后瑞替普酶溶栓治療，溶栓治療后間隔15分鐘后開始使用普通肝素治療，給予每小時12 U/kg（最大量1000 U/h），將活化部分凝血活酶時間（APTT）調(diào)整至50～70s，持續(xù)24h?；蛘咧委熀箝g隔15分鐘開始使用低分子肝素治療，每天兩次；低分子肝素最長可用至8天。,冠脈溶栓再通指征,直接指征

14、冠脈造影--TIMI試驗指標 0級： 無再灌注，或閉塞遠端無血流 1級： 造影劑部分通過閉塞部位，梗塞區(qū)供 血冠脈充盈不全 2級： 部分再灌注或造影劑完全充盈遠端但 較正常冠脈充盈緩慢 3級：完全再灌注，充盈及清除迅速,溶栓再通間接指標,一、ST段于2小時內(nèi)回降? 50%二、胸痛于2~3小時內(nèi)基本消失三、2~3小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常四、血清CK-MB

15、酶峰提前(14h內(nèi))，CK在 16h內(nèi)四項中有2項或以上為再通，但二、三項組合不宜,靜脈溶栓優(yōu)點:,技術(shù)要求不高,簡單易行,應(yīng)用方便迅速,費用相對低對保護左室功能，降低病死率有明顯療效 故已成為AMI早期再灌流治療的標準策略 溶栓治療目前依然是急性心梗應(yīng)用最廣泛的治療方法。,溶栓治療的不足,無論使用何種溶栓藥物,靜脈溶栓的再通率約為60%~70%,其中僅50%的患者溶栓后冠脈血流達到TIMI3級 溶

16、栓后心肌缺血復(fù)發(fā)率或冠狀動脈再閉塞率為15%~20% 約有1%~2%的患者出現(xiàn)出血并發(fā)癥部分患者因各種禁忌證而不能接受溶栓治療,經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)優(yōu)點,1.在AMI早期治療中,PCI與藥物溶栓相比顯示出明顯的療效優(yōu)勢，PCI保證了90%以上患者的冠脈血流得到穩(wěn)定的再通,且85%以上血流恢復(fù)至TIMI3級,經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)優(yōu)點,2.梗死相關(guān)血管再閉塞以及復(fù)發(fā)缺血、再梗死、死亡、顱內(nèi)出血等重大臨床事件均顯著減少

17、 這些結(jié)果使直接PCI在許多大中型醫(yī)院成為STEMI治療的首選措施,PCI治療挽救了更多的心肌,直接PCI的建議,出現(xiàn)缺血的癥狀時間<12h者，STEMI 應(yīng)行直接PCI(IA);有溶栓禁忌證，無論第一次醫(yī)療接觸是否有時間延遲，只要缺血癥狀出現(xiàn)時間<12h 的STEMI患者，應(yīng)行直接PCI(IB);無論有無時間延遲，心源性休克或急性嚴重心力衰竭的STEMI患者，應(yīng)行直接PCI(ⅠB);癥狀發(fā)作后12～24h

18、，有持續(xù)心肌缺血的臨床癥狀和(或)心電圖證實的STEMI 患者，進行直接PCI 是合理的(Ⅱa,B);直接PCI 時，不應(yīng)對血流動力學(xué)穩(wěn)定患者的非梗死相關(guān)血管進行干預(yù)。,,診斷：急性前壁心肌梗死（ST段抬高型）。 入院后給予重組人組織纖溶酶原衍生物（瑞通立）溶栓 患病11天行冠脈造影及支架植入術(shù)。,,病例2：持續(xù)胸痛伴大汗2小時伴ST段抬高,,,病例1：持續(xù)胸痛伴大汗2小時伴ST段抬高,經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)優(yōu)點

19、,,與溶栓治療相比, 高?；颊攉@益更大!,高?；颊?占40%),心源性休克、 心力衰竭、 前壁心肌梗死、 高齡 (>75歲)患者 就診遲、 糖尿病、 既往有心肌梗死史， 既往有CABG術(shù)史的患者,,年齡<75歲，在發(fā)病36h內(nèi)出現(xiàn)休克，病變適合血管重建，并能在休克發(fā)生18h內(nèi)完成者，應(yīng)行直接PCI，除非因為患者拒絕、有禁忌證和(或)不適合行有

20、創(chuàng)治療(證據(jù)水平A)。,,在發(fā)病12～24h內(nèi)，有持續(xù)缺血的臨床和心電圖證據(jù)者，進行再灌注治療也是合理的。,AMI綠色通道的概念,,時間就是心?。?時間就是生命！,對于ST段抬高型 急性心梗,醫(yī)務(wù)人員都要認識到:需要用處理創(chuàng)傷病人的方式來迅速分檢病人,實施各種治療措施,,再灌注是急性ST段抬高心肌梗死的最主要的治療。在發(fā)病12小時內(nèi)開通閉塞的冠狀動脈，恢復(fù)血流，可縮小心肌梗死面積，減少死亡。越早是冠脈再通，患者獲益越大。

21、對所有AMI,盡快做出診斷，及時決定再灌注策略。,,就診—溶栓的時間為30分鐘內(nèi) 就診—PCI（door-to-balloon）的時間為90分鐘內(nèi) 這個時間應(yīng)視為可接受的最長時間,盡量縮短時間,開始越早,預(yù)后越好,病人到達如何選擇？,介入（PCI）治療 還是溶栓 治療 開始越早,預(yù)后越好,?,循證醫(yī)學(xué),數(shù)個臨床試驗的亞組分析顯示,發(fā)病>3h接受治療,溶栓組死亡率明顯高 于直接PCI組;

22、 而在3h這一時間窗以內(nèi),兩種策略效果相似,,隨著PCI相關(guān)時間延誤的增加，直接PCI帶來的降低死亡絕對危險的獲益明顯減少，每延誤10分鐘，獲益減少1％，當PCI相關(guān)的時間延誤長達62分鐘時，患者的死亡率與溶栓相當,超過62分鐘,就降低死亡率而言,PCI帶來的獲益不及溶栓,補救PCI,補救PCI指的是以靜脈溶栓為主要再灌注手段,PCI為后備。靜脈溶栓失敗后,通過PCI實現(xiàn)更完全 、持久的血管開通，對于溶栓治療失敗患者

23、,補救性PCI的療效優(yōu)于保守治療。,2013年ACC/AHA STEMI指南再次強調(diào),應(yīng)該根據(jù)：患者癥狀發(fā)作的時間、心肌梗死的危險性、出血并發(fā)癥的危險和轉(zhuǎn)運至導(dǎo)管室所需時間，綜合考慮選擇恰當?shù)难荛_通策略。對STEMI患者，時間就是心肌，就是生命。盡早、持續(xù)、高效恢復(fù)梗死區(qū)域的動脈血供有利于減少心肌損傷、改善臨床預(yù)后。溶栓后PCI，優(yōu)化早期再灌注治療可以在第一時間和第一效果之間達到平衡和最大獲益。STEMI患者如不能首次就診后2h內(nèi)

24、行PCI，則須立即溶栓，并在溶栓后3-24h行冠脈造影及PCI。,CABG的適應(yīng)癥,1、A)穩(wěn)定型心絞痛內(nèi)科治療無效。 B)不穩(wěn)定型心絞痛。2、左主干病變或相當于左主干病變者。3、三支血管病變伴左室功能減退的患者；4、二支血管病變伴前降支近端狹窄；5、單支LDA or RCA近端長段病變；6、心梗后心絞痛；7、急性心肌梗死伴心源性休克；8、心梗并發(fā)癥：穿孔、室壁瘤、二尖瓣返流9、PTCA失敗及其并發(fā)癥；1

25、0、心絞痛復(fù)發(fā)再次搭橋術(shù)。,CABG的禁忌癥,冠狀動脈彌漫性病變，且以遠端冠狀動脈為重，陳舊性心肌梗死范圍較大，核素及超聲心動圖檢查無存活心肌，手術(shù)對改善心功能幫助不大，心臟擴大顯著，心胸比>0.75%，射血分數(shù)<20%，重癥肺動脈高壓，右心衰竭或肝腎功能不全患者，應(yīng)為手術(shù)禁忌。,總結(jié),發(fā)病2-3h內(nèi),如果沒有禁忌證,選擇急診PCI還是靜脈溶栓,取決于哪種手段更方便、快捷,就地溶栓是不錯的選擇。 高?；颊邞?yīng)爭取行PCI就