急診抗生素應(yīng)用

1、急診抗生素應(yīng)用,一、急診常用抗生素,“經(jīng)得起時間考驗的”抗生素,應(yīng)該經(jīng)受5年以上時間的考驗 有足夠的時間廣泛了解藥物（尤其副作用）對患者而言，價格相對便宜,沒有一個患者愿意一天用3次藥以上；沒有一個患者愿意進行5天以上的連續(xù)治療；沒有一個患者愿意用使他們感到病情加重的藥物；沒有一個患者愿意為一昂貴的處方付錢。,,急診科醫(yī)師應(yīng)熟悉一些（并不需要太多）便宜而實用的——,1. 氨基糖甙類,殺菌效應(yīng)有劑量依賴性；毒性作用有時間依賴性

2、；較長時間的抗菌藥物后效應(yīng)；具有首次暴露效應(yīng) 每日一次劑量理論基礎(chǔ)抗菌譜：需氧G-菌，腸球菌，無抗厭氧菌作用可損傷胎兒第八對腦神經(jīng)，妊娠期不應(yīng)使用可使重癥肌無力、帕金森病神經(jīng)病變加重——需要機械通氣,,2. β內(nèi)酰胺類,青霉素：青霉素G、V，氧哌嗪、阿莫西林頭孢菌素： I代頭孢：頭孢唑林、頭孢拉定 Ⅱ代頭孢：頭孢呋辛、頭孢克洛 Ⅲ代頭孢：① 頭孢噻肟、頭孢曲松（G+G-）

3、 ②頭孢他定 抗綠膿桿菌，抗G+差Ⅳ代頭孢：頭孢匹羅/比肟 兼三代頭孢優(yōu)點BL/BLI：安滅菌、優(yōu)立新、舒普深、特治星,3.非典型β內(nèi)酰胺類,氨曲南：可用于其他β內(nèi)酰胺類抗生素過敏者泰能：更耐酶、廣譜、高效，尤ESBL（+）菌。但嗜麥芽黃單胞菌耐藥，長時間接受泰能治療患者黃桿菌屬細菌感染常見，后者最佳治療藥物——TMP/SMX、替門汀頭孢美唑：具有Ⅱ代頭孢抗需氧菌抗菌譜，且具有抗脆弱類桿菌等

4、厭氧菌作用，對綠膿桿菌效果差,4. 克林霉素,抗菌譜：G+球菌和厭氧菌，對許多葡萄球菌（MRSA外）有抗菌活性選擇性用于肺厭氧菌膿腫和侵襲性A族鏈球菌感染潛在致畸作用，妊娠期禁用,5. 甲硝唑,抗菌譜：厭氧菌和寄生蟲感染對厭氧菌有良好抗菌活性，包括難辨梭菌，尤其對脆弱類桿菌有優(yōu)勢可選擇性用于滴蟲病、阿米巴病治療聯(lián)合治療幽門螺桿菌,6. 喹諾酮類,大多G+、G-菌有效不典型菌（分支桿菌、軍團菌、衣原體）新型喹諾酮類藥物

5、（左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星）有抗厭氧菌和耐青霉素肺炎雙球菌作用優(yōu)點：口服吸收好、臨床應(yīng)用方便、較少有過敏、抗菌譜廣、組織穿透力強（尤其肺）潛在骨病，妊娠期不應(yīng)使用,7. 大環(huán)內(nèi)酯類,羅紅霉素和阿奇霉素抗菌譜比紅霉素廣，包括更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血桿菌）具有良好的抗支原體、衣原體、鳥衣原體復(fù)合物、軍團菌作用阿奇霉素單劑量治療無并發(fā)癥的衣原體感染最易與其他藥物起相互反應(yīng)：茶堿、地高辛、阿司咪唑、麥角胺等,8.

6、萬古霉素,只作用于G+球菌，罕有例外情況發(fā)生紅頸綜合征（組織胺介導(dǎo)皮疹，上部軀干潮紅、喘鳴、低血壓）國產(chǎn)去甲萬古霉素效可，但純度低,9. 抗真菌藥物——兩性霉素B,抗菌譜最廣，是抗真菌療法的金標準傳統(tǒng)用法：試驗性小劑量（1mg）開始，逐漸增加劑量（2.5mg/d）至0.5~0.7mg/kg/d。避光、加入中性葡萄糖溶液緩慢靜脈滴注（4~6h以上）現(xiàn)代觀點：免去試驗劑量是安全的；只要滴注時間不短于1~2h，大多患者能耐受；避光保

7、存是以往習慣，其實沒有必要,急診抗生素治療特點,往往需要先治療再診斷 在某些患者（如懷疑腦膜炎、G-菌敗血癥）早期經(jīng)驗性治療是急診搶救重要組成部分。一般在抗生素治療前先做血或其他體液培養(yǎng)。對懷疑腦膜炎患者，診斷性腰穿取得腦脊液前或同時進行應(yīng)立即開始抗生素治療。,二、急診抗生素經(jīng)驗性應(yīng)用,1. 潛在威脅生命細菌感染,,一般選用廣譜抗生素進行經(jīng)驗性治療 可單獨應(yīng)用最常用廣譜抗生素：β-內(nèi)酰胺

8、酶類（Ⅱ、Ⅲ代頭孢菌素，亞安培南，BL/BLI）、喹諾酮類、氯霉素。 但不加區(qū)別地使用廣譜抗生素可導(dǎo)致耐藥和二重感染。價格*（日耗費） 亞胺培南(￥711/1.5g) 氨曲南（￥564/3g） 頭孢曲松 (￥317[187]/2g) 安滅菌（￥165/3.6g） 頭孢噻肟 (￥266[145]/3g) 優(yōu)立新（￥307

9、/4.5g） 環(huán)丙沙星（￥290[32]/0.4g）特治星（￥627/13.5g） 氯霉素（￥1.4/1g）,抗生素濫用致使耐藥菌株產(chǎn)生，如MRSA、VER抗生素治療后內(nèi)毒素釋放炎癥瀑布反應(yīng)內(nèi)在基因缺陷 促炎癥細胞因子（TNF-α、IL-1）與抗炎癥細胞因子（IL-10等）失衡學說 動物基因敲除實驗,為什么危險生命感染抗感染治療療效不佳？,2. 當抗生素選擇無把握時,第二代頭孢菌是較好的選擇

10、 二代頭孢菌素的抗菌譜覆蓋包括G+，G-菌及嚴格厭氧菌。半衰期一般0.8~2.0h，經(jīng)典用法為靜脈注射每8小時一次價格*（日耗費） 頭孢呋肟（￥ 420/4.5g） 頭孢美唑 （￥ 240/3g）,3. 抗厭氧菌抗生素應(yīng)用,可選擇甲硝唑 、克林霉素、 BL/BLI對外科、婦產(chǎn)科可能存在腹腔污染病例選用甲硝唑——抗脆弱類桿菌（最常見結(jié)腸來源微生物）具有優(yōu)勢甲硝唑

11、(￥7/1g)治療難辨梭菌最常用藥物克林霉素有潛在致死性抗生素相關(guān)難辨梭菌性結(jié)腸炎副作用,4. G-菌敗血癥,可導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥，死亡率與病殘率高對威脅生命的敗血癥，推薦合用兩種有良好抗G-細菌抗生素并盡可能覆蓋G+菌較好的選擇包括Ⅲ代頭孢菌素或BL/BLI，加上氨曲南或者一種氨基糖甙類抗生素常用方案：頭孢曲松+慶大霉素、替卡西林/舒巴坦+氨曲南、頭孢美唑+環(huán)丙沙星,5. 假單孢菌感染,抗假單孢菌抗生素：頭孢他定、替卡西林、氨

12、基糖甙類抗生素、亞安培南、美洛培南、左旋氧氟沙星、環(huán)丙沙星等如兩種抗生素合用，應(yīng)選擇兩種不同種類的抗生素，例如替卡西林+慶大霉素，但頭孢他定+泰能則例外。特治星治療假單孢菌感染效果不佳。,6. 嚴重腸桿菌感染,避免使用Ⅲ代頭孢菌素腸桿菌具有編碼廣譜頭孢菌素酶的基因，暴露于頭孢菌素后其活性顯著增高。Ⅲ代頭孢雖對這一基因誘導(dǎo)作用差，但具有良好的致突變作用，很少細菌就能表達大量頭孢菌素酶頭孢菌素治療腸桿菌菌血癥20%以上無效可選藥

13、物：泰能、喹諾酮類、TMP/SMX和氨基糖甙類藥物,7. 耐藥G+球菌抗生素治療,耐藥G+球菌需給予特別關(guān)注，原發(fā)性抗生素耐藥可造成患者死亡如懷疑耐藥G+球菌（如MRSA、高度耐藥肺炎球菌）感染時，應(yīng)一開始就予萬古霉素(￥768[272]/2g)，直到細菌培養(yǎng)排除MRSA，并證實對其他抗生素敏感 目前已發(fā)現(xiàn)高水平耐萬古霉素屎腸球菌，無確切療法,8. 細菌性腦膜炎,應(yīng)在腰穿前就毫不遲疑地使用抗生素，用抗生素后幾小時內(nèi)不影響腦脊液細

14、胞計數(shù)免疫力正常成人患者可單獨應(yīng)用Ⅲ代頭孢菌素如頭孢曲松，頭孢他定不能替代其他Ⅲ代頭孢，因該藥對肺炎雙球菌效果相對較差嬰兒或免疫抑制患者(如酗酒、腎功能衰竭者)，可加用氨芐青霉素以覆蓋產(chǎn)單核細胞李斯特菌，也可加用頭孢他定針對G-菌有高度耐藥肺炎球菌報道地區(qū)，建議加用萬古霉素直至培養(yǎng)結(jié)果出來，如陰性仍需用2~3天關(guān)于激素問題目前尚有爭議,尋找嚴重感染早期征象：精神不振、尿量減少、血小板減少、血糖升高、體溫/心率/呼吸改變；注意查皮

15、膚（靜脈注射部位、新皮疹、肛周）、口耳鼻眼、肺（先于X線）、腹部癌癥并中性粒細胞減少50%細菌感染是內(nèi)源性的，如大腸桿菌、其他各類腸菌、克雷伯菌、酵母菌、厭氧菌、表葡菌等預(yù)防性應(yīng)用抗生素：喹諾酮類、TMP/SMX、制霉菌素、無環(huán)鳥苷、異煙肼等 常根據(jù)臨床需要決定。主要問題是表葡菌、腸球菌細菌耐藥形成,9. 中性粒細胞減少患者,中性粒細胞減少患者出現(xiàn)發(fā)熱,大多學者認定在缺乏明確病因情況下，1次口溫超過38.3℃或腋溫超過38

16、℃持續(xù)1h就有意義應(yīng)作為急癥處理，否則患者可在數(shù)小時內(nèi)死亡。立即采集標本培養(yǎng)，發(fā)熱1h內(nèi)使用抗生素方案：①抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類——如頭孢他定+氨基糖甙類，+/-萬古霉素；②碳青霉烯類（如泰能）+氨基糖甙類，+/-萬古霉素；③有學者主張單用頭孢他定或泰能，但病情危重和中性粒細胞絕對計數(shù)<100者應(yīng)避免使用；④血管內(nèi)有導(dǎo)管等器具裝置，可能為青霉素耐藥金葡菌或MRSA，應(yīng)考慮使用萬古霉素,三、急診呼吸道感染,1. 急性支氣管炎,

17、臨床表現(xiàn)與肺炎相似，而查體和肺部X線均無肺炎表現(xiàn)，大多數(shù)病例為病毒性對非慢性阻塞性肺?。–OPD）急性支氣管炎患者可不用抗生素濫用抗生素可造成細菌耐藥情況惡化，使患者今后感染耐藥性細菌的危險性增加兩倍如患者有嚴重原發(fā)病，不能承受輕微細菌感染的危險(如充血性心衰)或癥狀持續(xù)10天以上（這時支原體感染的可能性很大），則不適合“不用抗生素原則”,2. COPD急性加重,急性加重定義為：咳嗽、咯痰，呼吸困難或喘息加重；一般無發(fā)熱，X線檢

18、查無肺炎表現(xiàn)急診室常規(guī)應(yīng)用溴化異丙托品、沙丁胺醇和/或皮質(zhì)激素治療雖無肺炎的證據(jù)，應(yīng)用抗生素可能受益推薦藥物：（經(jīng)濟）TMP/SMX (￥0.2/1.5g)或多西環(huán)素，療程為10天；（無費用之憂）可選安滅菌、阿奇霉素、喹諾酮類但抗生素應(yīng)用細菌學上無證據(jù)，痰涂片和培養(yǎng)價值不大，臨床試驗也未證實,3. 社區(qū)獲得性肺炎（CAP）,CAP最常見病原菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他摩拉菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌

19、對反復(fù)住院患者及已知有支氣管擴張患者的肺炎治療應(yīng)該覆蓋假單孢菌吸煙COPD患者易感染流感嗜血桿菌及卡他摩拉菌，用紅霉素療效不佳酗酒患者易患肺炎克雷伯桿菌；與禽鳥接觸頻繁者注意鸚鵡熱衣原體感染；有大鼠接觸史注意鼠疫、鉤體病,CAP診斷思路,,肺炎,典型,不典型,化膿性病原體引起,高熱、咳嗽膿痰、氣短胸痛,支原體、衣原體、軍團菌等,頭痛肌痛、嘔吐腹瀉、咳嗽無痰、肝功電解質(zhì)改變,,,CAP治療（1）,AST指南：所有CAP患者用一種大

20、環(huán)內(nèi)酯類抗生素——紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素紅霉素雖然最便宜，但胃腸道副作用大，患者依從性差；阿奇霉素盡管昂貴，卻被推薦作為急診一線用藥，因其短療程且副作用很少，患者依從性很好盡管廣告稱其效果好，環(huán)丙沙星治療CAP效果不好，因為它不能很好地覆蓋鏈球菌；新喹諾酮類——左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星是治療CAP有希望的藥物,CAP治療（2）,門急診：ATS推薦60歲以下患者單用阿奇霉素；60歲以上且其他方面健康患者用阿奇霉素+頭孢克洛

21、（￥30/d， 0.25 tid × 10d），加用后者是為了覆蓋G-桿菌，在這些人群中，G-桿菌易感性更大，死亡率高住院患者：Ⅱ/Ⅲ代頭孢或BL/BLI，考慮軍團菌+大環(huán)內(nèi)酯類，證實軍團菌+利福平嚴重患者：大環(huán)內(nèi)酯類+抗假單孢菌Ⅲ代頭孢（或泰能、環(huán)丙沙星），綠膿桿菌肺炎死亡率高，頭幾天加氨基糖甙類,4. HIV感染患者肺炎,社區(qū)獲得性細菌性肺炎最常見其它病原菌也應(yīng)考慮，尤其CD4減少者肺結(jié)核表現(xiàn)常不典型，20%

22、HIV相關(guān)肺結(jié)核CXR檢查正常CD4<200，加TMP/SMX治療卡氏肺囊蟲肺炎(PCP)。 若患者PO2小于70 mmHg，強的松40 mg bid可降低PCP死亡率即使得到適當?shù)闹委烶CP死亡率也很高，在有低氧血癥患者死亡率達20%~40%,四、急診常見其他感染性疾病,1. 急性鼻竇炎,表現(xiàn)為鼻腔充血、膿性分泌物及臉部疼痛免疫力正?；颊撸股夭皇腔局委熁局委煟罕钦衬な湛s劑（q4h）、霧化吸入，如上頜竇受累，建

23、議采用半坐位睡眠以助引流抗生素用于有毒血癥表現(xiàn)或基本治療失敗者TMP/SMX 3天療法與傳統(tǒng)10天療法療效相同 阿莫西林價廉，對流感嗜血桿菌、卡他摩拉菌、厭氧菌無效；阿奇霉素依從性好，但厭氧菌、耐藥肺炎球菌無效；對青霉素高度耐藥肺炎球菌所致的嚴重的、頑固性感染考慮萬古霉素,2. 中耳炎,盡管并沒有科學根據(jù)，在國內(nèi)中耳炎經(jīng)驗性應(yīng)用抗生素治療非常廣泛一個大宗的回顧性研究(n=5,400)顯示81%中耳炎患者可自發(fā)地臨床好轉(zhuǎn)

24、最近四個研究發(fā)現(xiàn)用傳統(tǒng)口服抗生素和單劑頭孢曲松（劑量為50 mg/kg）治療中耳炎，治愈率無區(qū)別。調(diào)查還顯示較傳統(tǒng)口服而言，患者更愿意肌注方法應(yīng)用抗生素為提高患兒依從性、父母的滿意性，推薦在急診科用單劑頭孢曲松治療中耳炎,3. 急性咽炎,通常為病毒感染，但為了防止風濕熱及其并發(fā)癥，應(yīng)從中鑒別A組β溶血性鏈球菌 (GABHS) 咽炎并給予抗生素治療有如下兩條以上表現(xiàn)應(yīng)考慮GABHS感染：發(fā)熱超過38.3℃；咽部及扁桃體分泌物；頸前淋

25、巴結(jié)痛性腫大；無咳嗽推薦使用單劑芐星青霉素 G 治療GABHS性咽炎及扁桃體炎，體重27 kg以下者 60萬u，im，27 kg以上者 120萬u，im對青霉素過敏者，口服紅霉素10天或阿奇霉素5天臨床試驗證實激素（地塞米松或倍他米松）可縮短咽炎的臨床病程，但同時應(yīng)合用抗生素以防止發(fā)生無法控制的菌血癥；有報道既往健康的未成年患者加用激素導(dǎo)致全身性感染而死亡；HIV感染、妊娠婦女、鵝口瘡及潰瘍性咽炎患者禁用激素,4. 性傳播疾?。?/p>

26、STDs）,盆腔炎性疾病不宜口服單劑抗生素治療，可用頭孢曲松肌注+多西環(huán)素（療程14天）。近來提倡：“氧氟沙星 400 mg bid + 甲硝唑 500 mg bid + 多西環(huán)素 100 mg bid”（療程14天），但該方案較昂貴，且不易堅持完成全療程懷疑性病患者治療應(yīng)兼顧淋球菌和衣原體，因為兩者合并感染率高達40%?？捎铆h(huán)丙沙星 500 mg或頭孢克肟（世福素）400 mg （￥103）口服1次，+阿奇霉素 1g口服1次。 阿

27、奇霉素貴，但依從性較多西環(huán)素（需要10天療程）好最近一項研究顯示，386名女性患者給予多西環(huán)素治療盆腔感染，僅有1/3患者依從性良好，41％患者在4天后終止治療，其它患者則從未遵醫(yī)囑服藥除了多西環(huán)素外，上述治療均未兼顧到梅毒。所有性病患者須做梅毒血清學檢查。①早期梅毒：芐星青霉素（240萬U ，IM）q2w；②晚期梅毒（> 1年或病程不明者）：q3w；③神經(jīng)梅毒：住院予青霉素（400萬U IV q4h×2w）,5.

28、 尿路感染（UTI）,單劑療法常遭失敗，復(fù)發(fā)率高，已屏棄單純病例，如未孕育齡婦女，TMP/SMX或喹諾酮類藥物治療3天糖尿病、妊娠、近期內(nèi)復(fù)發(fā)、癥狀超過1周及65歲以上患者，可將療程延長到7天。孕婦：阿莫西林、Ⅰ代頭孢、呋南唑酮腎盂腎炎患者應(yīng)治療14天無癥狀性菌尿抗生素治療并不能改變UTI長期發(fā)病率和死亡率,五、咬傷、外傷時抗生素預(yù)防性應(yīng)用,1. 外傷后預(yù)防性應(yīng)用抗生素,適應(yīng)證：某些咬傷、傷口污染、擠壓傷、傷口清潔延遲（大于6

29、小時）、易患心內(nèi)膜炎者、足外傷、免疫抑制者傷口長度大于5cm及開放性骨折對槍彈傷傷口并不建議預(yù)防性使用抗生素有適應(yīng)證時抗生素除了覆蓋各類傷口特異性病原菌外，還應(yīng)覆蓋鏈球菌高危傷口（如手部傷口、免疫抑制患者傷口、貓咬傷、血供減少部位咬傷）受傷3小時內(nèi)靜脈給予抗生素預(yù)防感染效果最佳抗生素用于防止而不是治療感染，故用藥時間可縮短，但確切療程無章可循。建議如傷口無炎癥用藥3天，炎癥傷口清創(chuàng)后3天，如復(fù)查時發(fā)現(xiàn)有感染，治療應(yīng)延長,傷口感染

30、治療,表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛+膿液形成致病菌：金葡菌和鏈球菌為主、其他菌包括梭狀桿菌、腸桿菌、厭氧菌拿破侖軍隊醫(yī)師 Zacharia JF發(fā)現(xiàn)蛆吞食腐爛壞死物質(zhì)，不吞食活組織； 美國內(nèi)戰(zhàn)期間開始蛆治療傷口感染； 一戰(zhàn)期間Johns Hopkins Baer WS醫(yī)師在法國戰(zhàn)場觀察蛆治療傷口感染取得了良好效果現(xiàn)常用：Ⅰ代頭孢/耐青霉素酶青霉素；糞便農(nóng)家肥污染傷口Ⅱ/Ⅲ代頭孢、BL/BLI，+/-克林霉素治療專性厭氧菌

31、,2. 足部刺傷,急診科常見的外傷是足部穿通傷，傷口感染率為10%，常導(dǎo)致骨髓炎抗生素預(yù)防性應(yīng)用尚有爭議，曾推薦用環(huán)丙沙星，但因昂貴且在患兒禁止使用，而不宜推廣應(yīng)用可選用TMP/SMX，有輕度抗假單孢菌及皮膚菌群活性，也很便宜患者須隨訪并指導(dǎo)其進行傷口自我檢查,3. 破傷風,破傷風易患傷口為深、臟、組織失活或者超過6小時傷口破傷風易患傷口，如患者未免疫，給予主動及被動免疫；非破傷風易患傷口僅給主動免疫青霉素：1000萬U/

32、d，靜滴，q6h×10~14d，但其增強破傷風痙攣毒素作用可抵消其抗菌活性甲硝唑：臨床研究證實予甲硝唑較青霉素患者死亡率更低，0.915 ，靜滴，q12h×10~14d,4. 狂犬病,狂犬病高危動物包括狗、貓、蝙蝠、狐貍及其他野生食肉動物，應(yīng)治療所有被這些動物咬傷的患者寵物預(yù)防接種，可使狗、貓所致狂犬病例顯著下降。被已預(yù)防接種寵物咬傷患者可不行處理，建議對寵物進行為期10天的醫(yī)學觀察或立即殺死動物用熒光抗體法檢

33、查腦組織狂犬病預(yù)防治療包括主動及被動免疫。美國CDC方案是：人抗狂犬病免疫球蛋白（國內(nèi)抗狂犬病馬血清，各1000u，注射于傷口周圍和臀部肌肉）20 IU/kg盡量浸潤注射于傷口周圍，其余量于臀部肌肉注射；人雙倍細胞疫苗（國內(nèi)田鼠腎細胞疫苗，2ml）于傷后當日、第3, 7, 14, 28天三角肌內(nèi)各肌注1 ml,5. 貓咬傷,少見但感染危險性高，大多數(shù)（80%） 是出血敗血性巴斯德菌引起推薦使用安滅菌375 mg tid (￥29/

34、日)其他可選：青霉素V 500 mg tid，多西環(huán)素100 mg tid，復(fù)方新諾明 1#~2# bid,貓抓病（CSD）,病原體：巴爾通體（G-桿菌）→菌血癥病史：均與貓有接觸史，2/3患者有抓傷史表現(xiàn)：抓傷后2w抓傷皮膚出現(xiàn)直徑3~4mm實性疣狀丘疹；2~4w抓傷部位近端出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，直徑6~7cm；血清巴爾通體抗體檢測陽性治療：可口服利福平、環(huán)丙沙星、TMP/SMX，靜脈制劑慶大霉素最有效,6. 狗咬傷,占急診

35、科咬傷的大多數(shù)（90%），但發(fā)生感染危險性較低 (5%)，感染常是混合感染沒有證據(jù)標明預(yù)防性抗生素治療可獲益然而Sanford抗微生物治療指南建議用安滅菌或TMP/SMX 1# bid脾切除患者狗咬傷時應(yīng)預(yù)防性使用青霉素或克林霉素治療，因為這種情況下罕見細菌犬咬嗜二氧化碳菌（C. Canimorsus）感染所致敗血癥及死亡率增加,7. 人咬傷,人咬傷時發(fā)生感染率為50％，緊握的拳頭被咬傷時感染危險性更大可并發(fā)侵蝕艾肯菌感染（G

36、-桿菌）推薦用安滅菌進行預(yù)防性治療5天替代方案：口服喹諾酮類+克林霉素急診出院后進行24小時隨診并予乙肝免疫球蛋白（HBIG）被動免疫0.06 ml/kg IM。,六、暴露后處理,1. HIV暴露,最危險的是醫(yī)務(wù)人員被含HIV血液的銳器刺傷通過利器刺傷而傳播HIV的發(fā)生率是0.3%。如果是被中空的針刺傷或刺得很深，或者在刺入時將血注入，這一比率會更高作為傳染源的患者體內(nèi)的病毒數(shù)量越多和／或CD4陽性細胞越少，也會增大醫(yī)務(wù)人

37、員感染HIV的機率,2. HBV、HCV暴露,血液途徑嚴重暴露于HBV，而事前未接種乙肝疫苗，事后也未采取暴露后預(yù)防的醫(yī)務(wù)工作人員，被感染的危險為6%~30％被HCV陽性感染源污染的銳器刺傷后，感染HCV的危險有2%~7%。絕大多數(shù)HCV感染者會發(fā)展成為病毒的慢性攜帶者，而且2/3會表現(xiàn)出肝酶的升高,防范措施,在處理每個病人之前要洗手在接觸體液或可能受體液暴露的任何操作時，要戴手套，戴手套可將由傷口進入的血液量減少一半以上在進行

38、有可能被噴濺到患者體液的操作時，穿保護性的工作服當有被體液噴濺的危險時，應(yīng)用保護性的面罩和護目鏡決不再給針頭蓋針帽,3. 甲型流感,雷曼他定（甲基金剛烷胺）200 mg qd，療程尚未確定建議急診醫(yī)師（有可能將流感傳染給患者）每年接受流感疫苗接種,4. 腦膜炎球菌預(yù)防,環(huán)丙沙星 750 mg每月一次對反復(fù)接觸腦膜炎球菌的高危職業(yè)者可接種腦膜炎球菌疫苗妊娠婦女和兒童單劑給予頭孢曲松 125 mg IM,5. 結(jié)核皮試陽性*,直徑

39、≥5mm定為陽性者見于：HIV，近期結(jié)核患者密切接觸者，結(jié)核病愈后CXR持續(xù)者≥10mm定為陽性見于：來自結(jié)核病高發(fā)區(qū)的外來人口，靜脈藥癮者，低收入人群≥15mm：均定為陽性異煙肼 300 mg qd 6個月 （或900 mg 每周2次 12 個月)，使死于結(jié)核的危險性由超過6%降至接近于零,6. 患者遭遇性暴力,可給予環(huán)丙沙星 (500 mg) 或 頭孢克肟 （400 mg）加阿奇霉素 (1g) 1次口服并予乙肝免疫球蛋白