抗生素的合理應(yīng)用

1、2018-02-20,1,抗生素的合理使用,馬超群,2024/1/27,2,不合理應(yīng)用抗菌藥物導致后果,浪費有限的衛(wèi)生資源！細菌耐藥性增加，甚至出現(xiàn)無藥可用毒副反應(yīng)增加醫(yī)院感染問題嚴重(如二重感染－真菌感染、二重－偽膜性腸炎)！,2024/1/27,3,我們應(yīng)該對濫用抗生素說不 ！,患者對抗菌藥物盲從, 缺乏合理用藥知識誤區(qū)1：抗生素＝消炎藥誤區(qū)2：抗生素可預(yù)防感染誤區(qū)3：一旦有效就停藥 誤區(qū)4：新的抗生素比老的好，

2、 貴的抗生素比便宜的好 誤區(qū)5：頻繁更換抗生素誤區(qū)6：感冒就用抗生素 誤區(qū)7：發(fā)燒就用抗生素,2024/1/27,4,臨床使用抗生素的的誤區(qū),術(shù)前不用藥，術(shù)后用藥；選藥起點過高，用藥療程過長；溶媒選擇不合理,2024/1/27,5,外科醫(yī)生的困惑怎樣選擇抗生素？圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素預(yù)防什么感染？什么時候開始用藥？抗生素用多長時間？,外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制,2024/1/27,6,預(yù)防用藥適應(yīng)癥：,

3、清潔手術(shù) ： Ⅰ類切口抗菌素使用率<30% 《整治活動》Ⅰ類切口手術(shù)不需用抗菌藥物 ，僅在下列情況考慮預(yù)防用藥：1、手術(shù)范圍大，時間長，污染機會增加。2、手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染會造成嚴重后果，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼科手術(shù)等。3、異體植入手術(shù)——如人工關(guān)節(jié)置換，人工心瓣植入、永久型心臟起搏器放置等。4、高危人群手術(shù)——高齡或免疫缺陷等患者。,2024/1/27,7,清潔-污染手術(shù) 需用抗生素預(yù)防手術(shù)進入

4、呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，不伴有明顯感染。由于手術(shù)部位存在大量寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引起感染，需預(yù)防用藥。污染手術(shù) 需用抗生素預(yù)防手術(shù)進入急性炎癥但未化膿區(qū)域：開放性創(chuàng)傷區(qū)域：胃腸道、尿道、膽道內(nèi)容物及有大量體液溢出污染，術(shù)中有明顯污染（如開胸心臟按壓）。,◆嚴重污染的Ⅲ類切口及Ⅳ類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防用藥。,2024/1/27,8,預(yù)防用藥開始時間,正確的給藥時間應(yīng)在手術(shù)開始前30 mi

5、n或誘導麻醉時開始給藥（靜脈），使局部組織在手術(shù)開始至術(shù)后4小時（污染菌生長繁殖所需時間）均保持有效藥濃度。趕在污染之前，“嚴陣以待”過早給藥無益，屬無的放矢,2024/1/27,9,預(yù)防用藥時機,一次性用藥 24 h用藥 48-72h細菌污染 定植 感染,,,,,,2024/1/27,10,抗菌藥物給藥時機與手術(shù)感染率的關(guān)系 2847例選擇性清潔或清潔污染切口,2024/1

6、/27,11,Scher 觀察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)現(xiàn)若手術(shù)時間長于3hr，追加1個劑量或用半衰期較長的抗生素可以明顯降低感染發(fā)生率（Am Surg,1997,63:59） 手術(shù)時間長短與用藥對SSI的影響,,,,2024/1/27,12,預(yù)防用抗生素的選擇,,手術(shù) 最可能的病原菌 預(yù)防用藥選擇 心臟手術(shù) 金黃色葡

7、萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定、頭孢呋辛 凝固酶陰性葡萄球菌 神經(jīng)外科手術(shù) 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定、頭孢曲松 凝固酶陰性葡萄球菌 血管外科手術(shù) 金黃色葡萄球菌

8、 頭孢唑啉或頭孢拉定 凝固酶陰性葡萄球菌 乳房手術(shù) 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定 凝固酶陰性葡萄球菌頭頸外科手術(shù) 金黃色萄球葡菌 頭孢唑啉或頭孢拉定

9、 凝固酶陰性葡萄球菌,2024/1/27,13,經(jīng)口咽部粘膜切 金黃色葡萄球菌，鏈球菌 頭孢唑啉（或頭孢拉定） 口的大手術(shù) 口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）＋甲硝唑腹外疝外科 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定

10、 凝固酶陰性葡萄球菌 應(yīng)用植入物或假 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定體的手術(shù) 凝固酶陰性葡萄球菌 頭孢呋辛矯形外科手術(shù) 金黃色葡萄球菌 頭孢拉定

11、或頭孢唑啉；(包括用螺釘、 凝固酶陰性葡萄球菌 頭孢呋辛鋼板、金屬關(guān) 革蘭陰性桿菌節(jié)置換) 胸外科手術(shù) 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛（食管、肺） 凝固酶陰性葡萄球菌

12、 頭孢曲松 肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌,,,手術(shù) 最可能的病原菌 預(yù)防用藥選擇,2024/1/27,14,胃十二指腸手術(shù) 革蘭陰性桿菌，鏈球菌 頭孢呋辛；頭孢美唑 口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)膽道手術(shù)

13、 革蘭陰性桿菌，厭氧菌 頭孢曲松或頭孢哌酮 (如脆弱類桿菌） 頭孢呋辛闌尾手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌 頭孢呋辛或頭孢噻肟； (如脆弱類桿菌）

14、 ＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌 頭孢曲松或頭孢呋辛或 (如脆弱類桿菌） 頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù) 革蘭陰性桿菌 頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)

15、 革蘭陰性桿菌，腸球菌 頭孢呋辛或頭孢曲松或 B族鏈球菌，厭氧菌 頭孢噻肟；甲硝唑注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起,,,手術(shù) 最可能的病原菌 預(yù)防用藥選擇,2024/1/27,15,★頭孢菌素類為首選★氨基糖苷類有耳、

16、腎毒性，一般不宜作為預(yù)防用藥★喹諾酮類在我國濫用造成惡果，革蘭氏陰性桿菌耐藥率高，一般不宜作為預(yù)防用藥，但可用于泌尿系手術(shù)。,2024/1/27,16,為什么青霉素類藥物不作為預(yù)防用藥？,1、青霉素類半衰期短，約0.5－1小時，手術(shù)期間不能維持有效殺菌濃度。2、 青霉素抗菌譜較窄，頭孢菌素抗菌譜廣、對酸和酶較穩(wěn)定。青霉素對葡萄球菌雖有作用，但現(xiàn)在的耐藥率已超過85%；對革蘭陰性桿菌和厭氧菌基本無作用，所以不推薦使用。 3、青霉

17、素耐藥嚴重，不宜選用青霉素預(yù)防感染。4、青霉素類容易出現(xiàn)過敏反應(yīng)，甚至引起過敏性休克的發(fā)生。而頭孢類引起的過敏反應(yīng)相對較少,2024/1/27,17,外科預(yù)防用抗菌藥物的給藥方法,接受清潔手術(shù)者：應(yīng)靜脈給藥，20～30 min滴完手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(>1500 ml)，給予第2劑 。 總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間較短(<2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次

18、即可。,2024/1/27,18,外科預(yù)防用抗菌藥物的給藥療程,接受清潔-污染手術(shù)者： 手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要 時延長至48小時。 污染手術(shù) 可依據(jù)患者情況酌量延長，原則上最多不超過72小時，延長用藥并不能進一步提高預(yù)防效果。,2024/1/27,19,248例開放性骨折隨機雙盲研究（Dellinger. Arch Surg,1988,123:339）表明，用藥5天并不比單次用藥好,P>0.05

19、,2024/1/27,20,抗菌藥物的不合理應(yīng)用實例,案例1：女，41歲，體重68kg，過敏史：無診斷：骨折內(nèi)固定裝置存留.手術(shù)名稱：右股骨內(nèi)固定取出術(shù) 手術(shù)起止時間：9月8日09:00-10:25抗菌藥物選擇：通用名 溶媒 用法 途徑 起止時間頭孢唑林 0.9% NS100ml 1g術(shù)前 靜脈滴注

20、 9月8日08:30合理性評價：抗菌藥物無適應(yīng)癥,,,,2024/1/27,21,分析,手術(shù)未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸道、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者均屬于清潔手術(shù)。只要嚴格按照無菌技術(shù)原則，手術(shù)輕柔，大多數(shù)清潔手術(shù)無需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。,2024/1/27,22,案例2：男，56歲，診斷：右股骨頸骨折，手術(shù)名稱：右股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù) 手術(shù)起止時間：2月2日17:30-18:10抗菌藥物選擇：通

21、用名 溶媒 用法 途徑 起止時間頭孢曲松 0.9% NS100ml 2g術(shù)前 靜脈滴注 2月2日17:00頭孢曲松 0.9% NS100ml 2g st 靜脈滴注 2月3日08:00合理性評價：藥物選擇不合理,,,,2024/1/27,23,分析,骨科手術(shù)

22、切口感染通常是革蘭氏陽性球菌引起，以金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌為主，首選一代頭孢進行預(yù)防。頭孢曲松屬三代頭孢，抗G-桿菌活性強，對G+菌作用差，選藥起點偏高。,2024/1/27,24,頭孢菌素類 抗G+球菌 抗G-桿菌 酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（Ⅰ～Ⅷ） 頭孢唑啉（Ⅴ）第二代頭孢菌素 頭孢呋辛第三代頭孢菌素 頭孢噻肟 頭孢哌酮 頭孢三嗪 頭孢他啶第四代頭孢菌素 頭孢

23、吡肟,,,,,,,,,,,,,,,,2024/1/27,25,案例3：女，72歲，診斷：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，手術(shù)名稱：甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù) 手術(shù)起止時間：2月10日08:55-10:15抗菌藥物選擇：通用名 溶媒 用法 途徑 起止時間頭孢唑啉 0.9% NS250ml 5g術(shù)前 靜脈滴注 2月10日10:20頭孢唑啉

24、 0.9% NS250ml 5g qd 靜脈滴注 2月11日 08：00合理性評價：單次劑量不合理，每日給藥次數(shù)不合理,,,,2024/1/27,26,分析,1.甲狀腺手術(shù)為清潔手術(shù)，患者年齡大于70歲，按指導原則要求，可以預(yù)防使用抗菌藥物。2.按照說明書的要求，頭孢唑林輕度感染每次用量為0.5g-1g，此案例用5g，劑量過大。3.頭孢唑啉為時間依賴性抗菌藥物.用藥頻率：2～4次/日；,2

25、024/1/27,27,時間依賴性抗生素,特點：當血藥濃度達到MIC的4-5倍時，血藥濃度再增高也不會繼續(xù)增加殺菌作用，當血藥濃度低于MIC時細菌很快繼續(xù)生長。最佳用藥方案—盡可能增大與病原菌接觸時間。增加給藥次數(shù)、延長滴注時間.用藥原則：將用藥間隔時間縮短，而不必增大每次劑量。,2024/1/27,28,,,,頭孢曲松T1/2較長，7-8h，12-24h給藥1次就能持續(xù)維持需要的血藥濃度。,2024/1/27,29,案例4：女

26、，40歲，診斷：乳腺癌，手術(shù)名稱：右乳癌改良根治術(shù) 手術(shù)起止時間：2月25日14:25-17:40抗菌藥物選擇：通用名 溶媒 用法 途徑 起止時間頭孢硫脒 0.9% NS250ml 2gBID 靜脈滴注 2月25日18:00-2月28日18:00合理性評價：術(shù)前術(shù)中術(shù)后用藥不合理。,,,,2024/1/27,

27、30,分析 術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥，手術(shù)時間超過3小時給予第2劑 ?？偟念A(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。 本案例術(shù)前不給藥，術(shù)中未追加抗菌藥物，術(shù)后用藥持續(xù)72小時。,2024/1/27,31,案例5：女，55歲，診斷：1，左乳腺導管擴張 2，糖尿病手術(shù)名稱：左乳內(nèi)上象限切除術(shù) 手術(shù)起止時間：2月10日11:00-12:00抗菌藥物選擇：通用名 溶媒

28、 用法 途徑 起止時間加替沙星 0.9% NS250ml 200mgtid 靜脈滴注 2月10日10:30合理性評價：藥物選擇不合理，每日給藥次數(shù)不合理，溶媒不合理,,,,2024/1/27,32,分析,1、乳腺手術(shù)為清潔手術(shù)，通常無需預(yù)防性應(yīng)用抗生素，但患者患有糖尿病，極易并發(fā)感染，因此有預(yù)防用藥指征。2、衛(wèi)醫(yī)辦發(fā)［200

29、8］48號中明確規(guī)定：氟喹諾酮類藥物，除消化道和泌尿系統(tǒng)外，不得作為其他系統(tǒng)的外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。3、加替沙星和降糖藥物合用，可能引起血糖升高或降低。4、加替沙星具有酸堿兩性，用生理鹽水等含氯離子的強電介質(zhì)溶液稀釋，因同離子效應(yīng)容易產(chǎn)生白色沉淀，應(yīng)葡萄糖作為溶媒。5、加替沙星半衰期較長，可以一日給藥一次。,2024/1/27,33,案例6：男，11歲，診斷：1，左腹股溝斜疝手術(shù)名稱：疝囊高位結(jié)扎術(shù) 手術(shù)起止時間：2月1日1

30、1:00-11:20抗菌藥物選擇：通用名 溶媒 用法 途徑 起止時間加替沙星 5% GS250ml 200mg 靜脈滴注 2月1日10:30合理性評價：無適應(yīng)癥，藥物選擇不合理,,,,2024/1/27,34,分析,1、腹外疝屬于清潔手術(shù)，通常不需要預(yù)防用抗菌藥物。目前我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物的耐藥率約為70%

31、。2、衛(wèi)醫(yī)辦發(fā)［2008］48號中明確規(guī)定：氟喹諾酮類藥物，除消化道和泌尿系統(tǒng)外，不得作為其他系統(tǒng)的外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。3、患者年齡小于18歲不宜選擇喹諾酮類藥物。,2024/1/27,35,,1、醫(yī)務(wù)人員的意識提高，知道術(shù)前用藥的時機，以術(shù)前半小時使用效果最好。2、不再是盲目使用高檔抗生素，使用一、二代頭孢菌素的比例不斷增加。3、常規(guī)使用，術(shù)后控制在3天以內(nèi)的例數(shù)不斷增多。,一分耕耘 一分收獲,2024/1/27,36,謝