抗生素合理應用上

1、抗生素的合理應用－執(zhí)業(yè)藥師的工作參考－,第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院 葛繩德,背景,抗生素學發(fā)展半個多世紀 為醫(yī)學發(fā)展和人類健康做出重大貢獻抗生素對臨床醫(yī)學感染防治成績卓著 提高治愈率 保證手術治療安全藥效學和藥代動力學不斷發(fā)展 有待解決問題很多耐藥問題發(fā)展迅速呈現(xiàn)嚴峻形勢,背景,抗生素的耐藥問題 臨床使用遲早會

2、耐藥 濫用會加速耐藥耐藥問題形勢嚴峻 臨床醫(yī)護人員如何面對 藥學界如何面對 執(zhí)業(yè)藥師如何面對和怎樣參與,背景,抗生素學發(fā)展中呈現(xiàn)出問題 發(fā)生新抗生素研制開發(fā)滯后的危機臨床應用抗生素中存在問題 臨床普遍存在濫用抗生素的問題衛(wèi)生行政要求加強醫(yī)院管理 學術界制定指導規(guī)范用藥的法規(guī)媒體報道熱點

3、引起社會關注,背景,涉及人民醫(yī)療保健 影響防病治病 增加醫(yī)療費用開支影響國家醫(yī)藥衛(wèi)生管理工作 影響醫(yī)療行政管理和醫(yī)療保險制度 關系醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的建設和發(fā)展 增加醫(yī)療費用總開支關系人民生活和健康水平,目的,針對問題 WHO提示 1/3 死亡病例用藥不合理 其中 3/4 屬于濫用抗生素 指出抗生素應用中不合理的問題

4、 提示合理應用抗生素理論基礎和要求 要求合理應用抗生素的措施執(zhí)業(yè)藥師參與合理用藥工作,目的,執(zhí)業(yè)藥師參與臨床救治 為醫(yī)院和社區(qū)臨床服務 提供咨詢 傳遞信息 參與診療 共謀決策作為醫(yī)院醫(yī)療和感染監(jiān)控機構組織成員 作為臨床合理用藥委員會成員 參與會診搶救共同決策合理用藥,目的

5、,考慮社區(qū) 以醫(yī)院為背景借鑒抗生素應用的問題 警示社區(qū)抗生素治療的潛在問題 題示應用抗生素的社區(qū)服務 序貫治療 提供咨詢,提要,抗生素的治療作用抗生素的問世和發(fā)展抗生素的歷史功績抗生素應用存在的問題合理應用抗生素的對策醫(yī)院執(zhí)業(yè)藥師在合理應用抗生素中的作用社區(qū)藥房藥師在合理應用抗生素中的作用執(zhí)業(yè)藥師向臨床藥師的方向轉化,抗生素在治療中的作用

6、,對抗病原菌的藥物 用于防治感染性疾病和感染性并發(fā)癥不能替代 增強機體免疫機能的治療措施和外科手術 消毒隔離制度和無菌技術抗生素的結構決定 藥動學藥效學 治療作用 毒副作用不良反應,抗生素的問世和發(fā)展,抗生素問世起近七十余年抗生素進入臨床已經六十余年抗生素的歷史作用改變感染性疾病的狀況 增強感染性疾病的防治力量

7、 提高感染性疾病和并發(fā)癥的防治效果 擴大外科手術治療的范圍 提高治愈率 降低死亡率,抗生素的歷史功績和地位,抗生素的臨床療效歷史性的評價成為現(xiàn)代醫(yī)學領域中的重大發(fā)明和進展被確認為 人類在二十世紀中， 現(xiàn)代醫(yī)學科學發(fā)展中的重大突破 建立抗生素學 臨床醫(yī)學領域的重大貢獻,

8、抗生素對臨床醫(yī)學的重大貢獻,某些早年的嚴重感染性疾病銷聲匿跡很多感染性疾病和并發(fā)癥得到有力控制外科手術領域得到擴大 難度大操作較久的手術得以開展 應用植入物的手術得以能夠成功開展 器官移植手術獲得成功 組織工程器官移植即將廣泛獲得成功,抗生素研制開發(fā)總動態(tài),從單一品種 發(fā)展到形成族類從低效品種 發(fā)展到高效從窄譜品種 發(fā)展到廣譜從低穩(wěn)定度 發(fā)展到高穩(wěn)

9、定度從高誘導性 發(fā)展到低誘導性從抗生素 發(fā)展到產酶抑制劑形成抗生素+酶抑制劑復方,抗生素應用中存在的問題,藥動學和藥效學的研究有待深入用藥的針對性不強，療效不夠理想毒副作用時有發(fā)生耐藥問題越來越嚴重，難以控制耐藥發(fā)展速度超過新抗生素上市速度專家呼吁抗生素的后時代已經來臨謀求解決抗生素耐藥的新策略,抗生素后時代,劃分標準 呈現(xiàn)多重耐藥問題為界線抗生素時代（1941 - 1975）

10、從青霉素問世到發(fā)現(xiàn)多重耐藥現(xiàn)象抗生素后時代（1975 - ） 進入多重耐藥階段之后,抗生素后時代的特點,耐藥問題突出多重耐藥臨床救治難度增大 更多依賴抗生素醫(yī)院耐藥問題 病房到門診 醫(yī)院到社區(qū) 社區(qū)到醫(yī)院 重點單位 監(jiān)護病房和燒傷科 帶菌者社會因素 家庭病房 畜牧業(yè)濫用,抗生素后時代的特點,病原菌變遷

11、 革蘭陽性球菌增多 葡萄球菌增多 革蘭陰性桿菌減少 銅綠假單胞菌減少 仍居首位動態(tài)變化 新病原菌感染出現(xiàn) 老病原菌感染回潮,醫(yī)院濫用抗生素情況,住院患者應用抗生素 國內醫(yī)院 90% 國外醫(yī)院

12、40%不該應用的 50%國際通病 國內情況遠比國外嚴重,國內濫用抗生素的原因,WHO合理用藥專家Smith教授 用藥立法 中國不健全 歐洲對濫用或錯用藥物可以上告 保險公司處理問題看臨床藥師意見 觀念問題 中國不到位 政策不到位 措施不完善

13、 臨床藥師進入臨床難度教大,WHO就抗生素的耐藥問題呼吁,建議加速新抗生素的研究和開發(fā)工作 提倡繼續(xù)發(fā)揮老抗生素的作用嚴格抗生素臨床應用管理制度嚴格控制新抗生素的臨床應用提倡合理使用抗生素制定和改進合理應用抗生素的指南支持藥師參與臨床合理用藥工作,國內衛(wèi)生行政機構就抗生素合理應用的管理,加強臨床抗生素學的學科建設和發(fā)展藥學會增設臨床藥物治療學會組織國家和地方的抗感染化療學術會議編寫國家專業(yè)學科

14、抗生素合理應用指南舉辦抗生素合理應用的學習班建立各級醫(yī)療行政和醫(yī)院感染監(jiān)控機構建立醫(yī)院抗生素臨床合理應用委員會,衛(wèi)生部和醫(yī)學會組織編寫抗生素合理應用指南,國家衛(wèi)生部和中華醫(yī)學會 組織專家撰寫 有關合理應用抗生素的指南 已經出臺 要求醫(yī)院貫徹執(zhí)行 有關臨床專業(yè)已經撰寫?？浦改?陸續(xù)在專業(yè)期刊上發(fā)表,抗菌藥物臨床應用指

15、導原則,抗菌藥物臨床應用的基本原則抗菌藥物臨床應用的管理各類抗菌藥物的適應證和注意事項各類細菌性感染的治療原則及病原治療制定單位 中華醫(yī)學會 中華醫(yī)學會醫(yī)藥管理委員會 中華醫(yī)院管理學會藥事管理專業(yè)委員會,針對抗生素耐藥所采取的措施依然存在的有關問題,發(fā)展抗生素的嚴峻形勢 新抗生素研制投入大 約占利潤的14% 研制成功周期長 約需10年

16、 藥檢通過篩選率低 約1/1 000臨床治療存在的嚴重問題 用藥不合理普遍存在 尤以抗生素為甚社會影響 市場經濟運轉因素 經濟促銷 醫(yī)院生存,抗生素耐藥機制,阻止抗生素穿透病原菌的細胞壁泵出穿透細胞壁進入胞漿質的抗生素改變抗生素對青霉素結合蛋白的靶位點病原菌產酶 水解抗生素結構 破壞抗生素抗菌活力,抗生素耐藥機制,耐藥基因

17、 在于編碼基因的位置 染色體介導 編碼基因位于染色體 按細菌種屬傳播 質粒介導 編碼基因位于質粒 可以在種屬之間進行傳播,抗生素耐藥的條件,使用抗生素為細菌耐藥創(chuàng)造基本條件抗生素使用得過多增加細菌耐藥的機會濫用抗生素導致細菌嚴重耐藥長期單用某種廣譜抗生素加速嚴重耐藥的發(fā)展基層社區(qū)應用抗生素日漸增多畜牧業(yè)應用抗生素過多

18、,畜牧業(yè)應用抗生素的影響,畜牧業(yè)飼料中大劑量使用抗生素 大量使用氟喹諾酮類抗生素 致使大腸桿菌耐藥率增高達90%認識危害性 必須建立制度加強管理國際反響不一 美國立法 嚴格禁止畜牧業(yè)使用抗生素,濫用抗生素的有關因素,抗生素應用程式化替代個體化缺乏抗生素學基礎理論和臨床應用知識選藥、劑量、途徑、時間欠妥無指征用藥過多 診斷不清，用藥目的性

19、不明確 盲目預防，謀求放心用藥過多 圍手術期用藥范圍過寬社會因素干預 責任問題，人情處方，經濟促銷，醫(yī)院生存,濫用抗生素的嚴重性,住院患者應用抗生素的占 國內資料 90% 國外資料 40%不該用抗生素的卻已應用

20、 國內外資料 50%死亡病例用藥不當?shù)?WHO資料 約占1/3的多數(shù),濫用抗生素的嚴重性,國際通病抗生素新產品的研制開發(fā)面臨嚴重危機 上市新產品滯后于老產品耐藥的速度臨床醫(yī)療面臨無藥可用的嚴峻局面 天然來源枯竭 人工合成問題很多 資金、技術、周期、驗

21、證、審核,細菌耐藥當前的主要原因和機制,原因 β內酰胺類抗生素應用過多 特別是第三代頭孢均素應用過多機制 細菌產β內酰胺酶 80% 影響細胞壁穿透和泵出 12% 改變作用靶位點 8%,細菌產酶,青霉素酶β內酰胺酶超廣譜β內酰胺酶

22、 問題嚴重高產頭孢菌素酶 問題嚴重超超廣譜β內酰氨酶 二酶重疊更嚴重氯霉素乙酰轉移酶氨基糖苷類鈍化酶,β內酰胺酶分子結構的分類,絲氨酸酶 A類 質粒介導 C類 染色體介導 D類 染色體介導 還能由質粒介導金屬酶 B 類 染色體介導,抗生素耐藥的后果,病原菌耐藥影響抗生素治療效果耐藥病原菌形成醫(yī)院感染的基礎

23、 治愈率下降 死亡率增高 醫(yī)院感染的比較集中的要害部門主要有 危重監(jiān)護病房 燒傷科病房醫(yī)院感染的發(fā)展 形成耐藥病原菌感染的流行,合理應用抗生素的原則要求,用藥的目的性明確臨床應用的針對性較強抗生素治療要及時、有力、保證抗生素臨床治療安全、可靠、有效用藥的順從性好，符合患者利益價格合理，適應患者，符合社會需要提倡和要求科學用藥,抗生素的

24、合理應用,提倡根據病原菌微生物學診斷的科學用藥主張根據病原菌藥敏試驗的流行病學調查的 經驗用藥提倡有針對性地采用單一窄譜抗生素不排除必要時采用廣譜抗生素或聯(lián)合用藥注意避免和預防抗生素的毒副作用腎毒性抗生素不得聯(lián)合應用不宜聯(lián)合應用同類的抗生素,抗生素的合理應用,重視微生物學檢測關鍵在于 重視采集標本送檢 項目包括涂片、培養(yǎng)、藥敏、產酶 規(guī)范標本采集技術條件和操作

25、 及時送檢標本 標本處理和操作符合常規(guī)要求 及時提供檢測結果報告,圍手術期預防應用抗生素,一類 無菌手術無使用抗生素的指征 二類 沾染手術有指征使用抗生素三類 感染手術必須使用抗生素骨科手術可以放寬指征植入物手術應該使用抗生素器官移植手術必須使用抗生素免疫機能低下患者手術應該使用抗生素,圍手術期預防應用抗生素,手術前在麻醉誘導時使用抗生素手術中追加使用抗生素

26、 手術操作時間超過3小時 手術中失血和失液過多手術后繼續(xù)用抗生素一或兩個劑量 最多不超過兩天繼續(xù)用抗生素必須有明確的指征,金黃色葡萄球菌耐藥發(fā)展過程,青霉素問世（1928）進入臨床（1943）發(fā)現(xiàn)耐藥（1950s初）發(fā)展半合成青霉素（1950s末）甲氧西林進入臨床（1961）發(fā)現(xiàn)耐甲氧西林（1963） 發(fā)現(xiàn)多重耐藥（1975 ）,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌,

27、MRSA雙重意義 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 多重耐藥金黃色葡萄球菌臨床意義 對所有的β內酰胺類抗生素均耐藥 大環(huán)內酯 四環(huán)素 氯霉素 氟喹諾酮 大部分均耐藥,NCCLS建議,MRSA檢測報告 甲氧西林耐藥 實驗室實測苯唑西林 實際報告MRSA MRSE意義 青霉

28、素類 頭孢菌素類 碳青霉烯類 單酰胺菌素類 氨基糖苷類 氟喹諾酮類 都耐藥,敏感的金黃色葡萄球菌,敏感的金黃色葡萄球菌 （MSSA） 青霉素不僅敏感 而且效果最好 青霉素類 頭孢菌素類 氨基糖苷類,萬古霉素抗菌作用機制,抑制細菌細胞壁糖基粘肽類的合成影響形成防御屏

29、障 容易被殺滅增加細胞膜的通透性 影響細胞完整性無法阻止細胞內RNA的合成 影響遺傳信息復制 阻礙個體形成,萬古霉素耐藥問題,警惕萬古霉素中介耐藥（VISA） 首先 日本報道 進而 世界各地21國家都有報道 近期 美國也報道VISA 來自腸球菌的VanA基因,萬古霉素藥敏監(jiān)測,監(jiān)測單位 上海復旦大學華

30、山醫(yī)院 北京協(xié)和醫(yī)院 國家細菌耐藥監(jiān)測中心監(jiān)測結果 萬古霉素對金黃色葡萄球菌 敏感度高達 100%,鏈球菌感染和耐藥,鏈球菌長期保持敏感肺炎鏈球菌發(fā)生耐藥 初次發(fā)現(xiàn)（1967） 廣泛傳播（1980s） 南非 西班牙 越南 韓國 香港 耐藥率 >70%耐藥 青霉素

31、 大環(huán)內酯 氯霉素,腸球菌耐藥,屬于天然耐藥萬古霉素耐藥（1987） 逐步加重耐藥率逐年上升 20% （2002）耐藥差別 屎腸球菌耐藥程度比糞腸球菌嚴重 屎腸球菌耐藥機制涉及9個基因位點,針對革蘭陽性病原菌對β內酰胺類抗生素耐藥問題的抗生素應用原則,耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌為多重耐藥 可用于治療的抗生素 糖肽類

32、 萬古霉素 去甲萬古霉素 壁霉素 異惡烷酮類 利奈唑胺對青霉素耐藥的肺炎鏈球菌,對抗革蘭陽性球菌抗生素,糖肽類 萬古霉素 穩(wěn)可信純度95% 仿制品90% （藥典標準93%） 去甲萬古霉素 國內產品 價格優(yōu)勢 壁霉素 同類產品 增多選擇惡唑烷酮類 利奈唑

33、胺,萬古霉素血清濃度,靜脈滴注分布較廣血清峰值無意義 30 ～ 40mg/L 只供掌握給藥時間間隔谷值有意義 5 ～ 10mg/L Rice TL,et al，Michigan University HC,利奈唑胺,利奈唑胺（Linezolid PNU 100766 ） 問世 (1987) 進入臨床（1980s） 作用機制

34、 抑制50S核糖體的亞單位結合 阻止蛋白合成 無交叉耐藥,美國感染性疾病學會建議,凡屬感染高熱抗生素治療無效 屬于MRSA高危條件 長期住院治療 老年疾病患者 使用導管治療 免疫機能低下 均應該預防性使用萬古霉素若有真菌感染可能 需用抗真菌藥物,革蘭陰性桿菌變遷,腸桿菌科增多

35、 艾希大腸桿菌 肺炎克雷伯桿菌非發(fā)酵革蘭陰性桿菌 銅綠假單胞菌減少 仍居首位 嗜麥芽窄食單胞菌 鮑曼不動桿菌第三代頭孢菌素嚴重耐藥,優(yōu)化抗生素應用策略,停用第三代頭孢菌素研制新抗生素采用老抗生素采用 第四代頭孢菌素 碳晴霉烯類 β內酰胺類和β內酰胺酶抑制劑復方 頭霉素,針對革蘭陰性病原菌對第三代頭

36、孢菌素耐藥的問題抗生素應用的策略換藥,針對一般輪換用藥效果不明顯的情況 提出策略性換藥針對危重患者用藥逐步升級的效果不佳 提出降階梯療法 針對病原菌產酶 對酶的干預療法 使用β內酰胺類和 β內酰胺酶抑制劑的復方,針對病原菌產酶的抗生素應用原則,超廣譜β內酰胺酶 碳青霉烯類 第四代頭孢菌素

37、 β內酰胺類和β內酰胺酶抑制劑復方 喹諾酮類高產頭孢菌素酶 碳青霉烯類 第四代頭孢菌素金屬酶 所有β內酰胺類抗生素均無效,策略性換藥,針對一般輪換效果不明顯停用第三代頭孢菌素換用第四代頭孢菌素(頭孢吡肟) 抗菌譜近似頭孢他定 抗菌作用強 對銅綠假單胞菌有

38、效 低誘導 高穩(wěn)定 耐藥慢 抵御AmpC 對ESBLs略差,策略性換藥作用,提高敏感度 增強療效擺脫第三代頭孢菌素的困境能夠恢復敏感度 三個月見初效 半年有明顯效果 一年可能恢復敏感度,降階梯療法,應用碳青霉烯類 抗菌譜廣 抗菌力強 對銅綠假單胞菌較差

39、 低誘導 高穩(wěn)定 抵御AmpC和ESBLs 容易誘發(fā)銅綠假單胞菌感染 引發(fā)二重感染,降階梯療法,條件曾用過抗生素 病情不穩(wěn)定或惡化缺乏微生物學檢測結果措施 送檢標本 采用廣譜抗生素用藥四天 根據微生物學檢測結果 換用敏感窄譜抗生素,干預療法,針對產酶 選用β內酰胺類和β內酰胺酶抑制劑

40、 復方 哌拉西林和他唑巴坦 頭孢哌酮和舒巴坦 對銅綠假單胞菌有效,抗生素應用策略相關療法,重錘猛擊 針對性 窄譜 大劑量 靜脈途徑 廣覆蓋 聯(lián)合 屬于明確診斷 確定性治療 短程突擊 目的明確 果斷用藥 主動撤出 屬于有指征 有目的 預防性主動治療,社區(qū)病原菌耐藥的

41、問題,醫(yī)院耐藥病原菌向社區(qū)擴散 主要來自出院時尚未治愈的患者發(fā)展社區(qū)醫(yī)療形成病原菌耐要的新來源 基層門診部、社區(qū)診療所、 敬老院、養(yǎng)老院、福利院、家庭病房社區(qū)耐藥病原菌的傳播 社區(qū)范圍內 向醫(yī)院擴散,社區(qū)病原菌耐藥問題的實例,國際范圍肺炎鏈球菌耐藥嚴峻問題 二十世紀末最早在非洲發(fā)現(xiàn) 源于青霉素作為

42、非處方藥在市場出售 僅數(shù)年已經擴散到世界五大洲國內結核桿菌耐藥的新動向 在結核病回潮中成為全國好發(fā)地區(qū) 作為高危區(qū)在WHO榜上有名,社區(qū)抗生素耐藥問題發(fā)展趨勢,醫(yī)療保險體制改革中設置發(fā)展社區(qū)醫(yī)療 私營診所和個體醫(yī)生增多 家庭保健醫(yī)療增多 自我保健和醫(yī)療增多非處方藥物公開銷售家庭備用藥物儲備品種數(shù)量和使用增多飲食導致細

43、菌耐藥,社區(qū)抗生素耐藥問題的特點,缺乏社區(qū)醫(yī)療保健機構缺乏社區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生保健知識培訓缺乏民間自我保健治療的咨詢機構適應基層需要追求廉價治療適應生活提高的要求盲目使用高價新藥家庭備用藥物增多，社區(qū)自選購藥方便 盲目濫用,社區(qū)藥房的作用,積極作用 擔負醫(yī)院醫(yī)療的輔助和外圍工作 負責常用、自備、家庭保健藥品供應 提供藥品、服務大眾 便民醫(yī)療、座堂服務

44、 提供咨詢、指導用藥,社區(qū)藥房的作用,消極作用 超越國家規(guī)定銷售藥品 違反醫(yī)療護理常規(guī)引導用藥 臨床基本知識不夠扎實判斷失誤 未能駕馭臨床問題，引導方向錯誤 未能嚴格把關，導致指導用藥失誤,社區(qū)藥房藥師可能誤區(qū),商業(yè)觀點統(tǒng)領醫(yī)療道德規(guī)范 追求商業(yè)銷售利潤 忽視醫(yī)療效果盲目過

45、份自信超越知識范圍和工作能力 超越知識限度和工作能力 錯誤把握引導方向,系統(tǒng)掌握感染性疾病防治的原則方法,學習和掌握臨床醫(yī)學各專業(yè)學科的知識 了解和掌握臨床通科知識和本領學習了解臨床醫(yī)學總論有關專題內容 便于指導和推薦相關和輔助治療措施深入學習和切實掌握臨床抗生素學 熟悉分類族別和常用藥品的有關知識熟悉掌握抗生素臨床應用的原則和方法,抗生素

46、的合理應用,明確定位抗生素的性質、作用崇尚有指征應用抗生素的觀點和原則防治兼顧突出治療治療用藥必須基于正確的臨床診斷提倡科學用藥講究經驗用藥認識抗生素的雙面刃作用主張揚長避短,醫(yī)院合理應用抗生素的要點,及時提出臨床診斷盡早開始經驗用藥爭取盡快明確微生物學診斷重視收集微生物學檢測標本及時送檢細菌培養(yǎng)陽性結果檢測藥敏和細菌產酶根據報告及時調用抗菌活性強敏感度高抗生素,醫(yī)院合理應用抗生素的要點,經驗用藥應以流行病學調查資料

47、為依據根據檢測報告選用敏感度高、和抗菌活性強的窄譜抗生素不排除用廣譜抗生素或聯(lián)合應用抗生素二線藥物應該控制，三線藥物嚴格控制腎毒性藥物不得聯(lián)合應用新藥應該控制 老藥應該繼續(xù)發(fā)揮作用,社區(qū)應用抗生素的要點,診斷依據不夠全面，缺乏微生物學依據主要是經驗用藥，難以做到科學用藥應該經常了解流行病學調查資料及時掌握感染性疾病的發(fā)病和流行動態(tài)盡量遵守醫(yī)院治療的原則要求爭取全面了解病情，建議必要醫(yī)院治療,提請社區(qū)銷售對象注意

48、,對抗病原菌是感染防治的重點措施不能代替其他重要防治措施不得忽略外科手術治療申明任何抗生素都有毒副作用提示任何抗生素都有可能發(fā)生過敏反應對抗生素警示要求皮膚試驗嚴格遵守藥品銷售規(guī)范要求,社區(qū)呼吸系統(tǒng)感染,上呼吸道感染通常由病毒引起 不得濫用抗生素免疫系統(tǒng)機能低下患者 有防治呼吸系統(tǒng)感染的用藥指征老人和小兒病情多變 可建議送醫(yī)療單位診治,社區(qū)獲得性肺炎

49、病原體調查 244例患者病原體的調查結果,送檢標本培養(yǎng)的陽性率 49% 病原體所占比重 細菌 22% 非典型 34% 細菌和非典型混合

50、 6%,社區(qū)獲得性肺炎病原體調查244例患者病原體調查結果,細菌（株） 嗜血桿菌屬 26 肺炎克雷伯菌 10 肺炎鏈球菌屬 6 其他鏈球菌書 6 革蘭陰性菌 8非典型病原體（例） 肺炎支原體 65 肺炎衣原體 17 肺炎軍團菌 7,社區(qū)獲得性肺炎抗生素應用,主要病原

51、菌 嗜血桿菌屬重要病原菌 肺炎克雷伯菌選用抗生素 可覆蓋嗜 血桿菌屬和肺炎克雷伯菌,小兒肺炎病原菌調查113例患者調查結果,病毒 占 40%其中 呼吸道合胞病毒 45% 克薩

52、奇病毒B1病毒 28% 副流感病毒II 25%, 副流感病毒III 23% 嗜血流感桿菌 8% 支原體 4% 肺炎克雷伯菌 2% 軍團菌肺炎 逐漸減少,上海社區(qū)小兒呼吸道 卡他莫拉菌感染,主要病原菌 嗜血流感桿菌 卡他莫拉菌

53、 肺炎鏈球菌卡他莫拉菌為3歲以下冬季主要病原菌宜選用 阿莫西林-克拉胃酸復方合劑 環(huán)丙沙星 氨芐西林和頭孢克羅耐藥相仿,老年呼吸系統(tǒng)感染相關原因,1 765例分析發(fā)病率 ＞60歲 8.6% ＜60歲 1.7%相關疾病

54、 慢性呼吸道疾患 50% 呼吸道癌 24% 心肺功能不全 13%,社區(qū)抗生素銷售提示,擬定簡要共同性質問題和注意事項書面表達清楚，警示患者和家屬等人員提示原則要求，表明可能發(fā)生意外提請注意和重視反映和毒副作用的防范提示意外情況下，緊急處置的原

55、則方法警示按照醫(yī)囑用藥的重要性,發(fā)展社區(qū)醫(yī)藥協(xié)作保證抗生素合理應用,開展社區(qū)藥房與基層醫(yī)療單位和個體行醫(yī)之間的合作制定協(xié)定處方，形成治療特色確保醫(yī)療藥物供應密切配合，保證質量使社區(qū)醫(yī)療保健養(yǎng)老工作成龍配套，確保有關工作正規(guī)發(fā)展,在職校外藥學博士培訓,美國藥學教育發(fā)展（1970s末 - 1980s初） 課程特色 側重生物醫(yī)學和臨床積累 目的 提高專業(yè)知識和技能

56、 提高優(yōu)質服務能力體現(xiàn)自身價值 適應執(zhí)業(yè)形勢 謀求職務晉升 形式 在校聽課 校外自學 電腦會議 英特網,臨床藥學專業(yè)教育,1970s與國際同步提出臨床藥學的概念 國外積極行動 以積累30余年經驗 國內發(fā)展滯后　形成較大差距1998教育部認為臨床藥學專業(yè)超前 予以取消目

57、前臨床藥師介入和普及已成必然趨勢存在問題 起步晚 人員少 專業(yè)化差,發(fā)展和培養(yǎng)臨床藥師形勢需要,客觀需要 藥學發(fā)展快信息量大 醫(yī)生難以掌握 濫用藥普遍嚴重 臨床需要信息指導 基層和社區(qū)需要藥學咨詢服務現(xiàn)實阻力 醫(yī)生權威和責任 醫(yī)院效益和穩(wěn)定 藥師臨床知識和經驗,臨床藥師主要職責,中央衛(wèi)生部頒發(fā)（2002） 《醫(yī)療

58、機構藥師管理暫行規(guī)定》 深入臨床了解用藥提出改進意見 參加查房會診搶救提出藥物治療建議 監(jiān)測治療藥物設計個體化方案 指導藥品請領、保管、使用,臨床藥師主要職責,協(xié)助醫(yī)生對上市新藥搞好 臨床觀察、資料收集、整理分析、 反饋藥物安全信息 提供藥物咨詢服務和宣傳合理用藥 結合臨床用藥開展藥物評價利用研究 要求大醫(yī)院組織藥師進入臨床

59、開展工作,小結,執(zhí)業(yè)藥師在掌握藥學知識和技術之外 還要通曉和掌握臨床各科知識和技術為臨床診療提供藥學信息 隨時為臨床醫(yī)師就醫(yī)療問題提供咨詢參與臨床合理用藥委員會 作為藥學專家與臨床感染專家一起 參與疑難病例會診討論和用藥決策,小結,社區(qū)藥房藥師為基層醫(yī)療服務形式為醫(yī)院診療的輔助和外圍醫(yī)療保健服務要求具有通科診療知識和能力爭取全面了解社區(qū)疾病流行和發(fā)展動態(tài)力求全面掌握臨床