感染科常見(jiàn)病診療常規(guī)

1、感染科常見(jiàn)病診療常規(guī),感染科 陳燕,病毒性肝炎,病毒性肝炎(viral hepatitis)是由多種肝炎病毒引起的以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯囊唤M傳染病。臨床上以疲乏、食欲減退、肝腫大及肝功能異常為主要表現(xiàn)，部分病例出現(xiàn)發(fā)熱及黃疸。按病原分類(lèi)，病毒性肝炎至少可以分為甲、乙、丙、丁、戊、庚六型，分別由HAV、HBV、HCV、HDV、HEV及HGV引起。其中甲型和戊型主要表現(xiàn)急性肝炎，不轉(zhuǎn)為慢性。乙、丙、丁型可轉(zhuǎn)為慢性肝炎并可發(fā)展

2、為肝硬化和肝細(xì)胞癌。HGV的致病性及其臨床意義尚待進(jìn)一步研究。一、甲型肝炎（一）流行病學(xué)1. 注意當(dāng)?shù)丶仔透窝琢餍星闆r；2. 病前半月至一個(gè)半月有無(wú)甲型肝炎患者密切接觸史；個(gè)人、集體飲食衛(wèi)生狀況；去外地或國(guó)外旅游、出差。3. 食物或水型暴發(fā)，起病前進(jìn)食未煮熟海產(chǎn)品如毛蚶、蛤蜊等。4. 兒童及青少年為好發(fā)病年齡，以及秋、冬和春季高峰，皆有利于甲型肝炎的診斷。,（二）發(fā)病機(jī)制：甲型肝炎病毒在肝細(xì)胞內(nèi)大量增殖，使肝細(xì)胞引起肝細(xì)胞輕

3、微損害，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)一系列免疫應(yīng)答（包括細(xì)胞免疫及體液免疫）后，肝臟出現(xiàn)明顯病變，表現(xiàn)為肝細(xì)胞壞死和炎癥反應(yīng)。HAV通過(guò)被機(jī)體的免疫反應(yīng)所清除，因此，一般不發(fā)展為慢性肝炎，肝硬化或病毒性攜帶狀態(tài)。（三）臨床表現(xiàn)：潛伏期15~45日，平均30日。1. 急性黃疸型 （1）黃疸前期：起病較急，多有發(fā)熱，突出的癥狀為乏力和厭食、厭油、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。尿色逐漸加深。本期一般持續(xù)5~7日。（2）黃疸期：熱漸退，自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)，尿色繼續(xù)加

4、深，皮膚鞏膜出現(xiàn)黃染，肝臟腫大，有壓痛及叩擊痛。本期持續(xù)2~6周。（3）恢復(fù)期：黃疸漸退，癥狀消失，肝臟逐漸回縮至正常，肝功能逐漸恢復(fù)。本期持續(xù)2周~4個(gè)月，平均1個(gè)月。2. 急性無(wú)黃疸型：臨床表現(xiàn)與黃疸型相似但較輕，也以乏力和胃腸道癥狀為主，但不出現(xiàn)黃疸。多在3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。 3. 急性重型：極少見(jiàn)，參見(jiàn)乙型肝炎。4. 急性淤膽型：主要表現(xiàn)為較長(zhǎng)期(超過(guò)3周)的肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸。黃疸較深而自覺(jué)癥狀較輕，肝腫大較明顯，多有皮膚瘙癢

5、及糞色變淺。預(yù)后良好。,（四）實(shí)驗(yàn)室檢查1. 常規(guī)檢查：外周血白細(xì)胞總數(shù)正常或稍低，淋巴細(xì)胞相對(duì)升高。黃疸前期末尿膽紅素及尿膽原開(kāi)始呈陽(yáng)性反應(yīng)。2. 血清酶的測(cè)定：血清轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，是早期診斷的重要依據(jù)。多數(shù)患者ALT>400~1000u/L，AST亦有升高。3. 膽紅素測(cè)定：黃疸型肝炎血清直接與間接膽紅素均升高，淤膽型肝炎血膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主。4. 蛋白測(cè)定：血清白蛋白、球蛋白多在正常范圍，比例正常。5

6、. 凝血酶原時(shí)間：凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)或凝血酶活動(dòng)度明顯下降，提示重癥肝炎的可能。6. 血清學(xué)檢查：（1）血清抗-HAV-IgM陽(yáng)性即可確診為甲型肝炎。急性期和恢復(fù)期雙份血清抗-HAV總抗體(主要是IgG)有4倍以上升高亦可診斷為本病。（2）糞便、血清或肝組織中發(fā)現(xiàn)HAV顆粒、HAV Ag或HAV RNA可確診為甲型肝炎。7. B型超聲波檢查：B超檢查有助于了解肝脾大小及肝內(nèi)、外梗阻性黃疸的鑒別診斷。,【鑒別診斷】1. 應(yīng)與其

7、他原因引起的肝炎如非肝炎病毒引起的肝炎、感染中毒性肝炎、藥物性肝損害、酒精性肝炎等相鑒別。2. 黃疸型肝炎尚應(yīng)與溶血性黃疸、肝外梗阻性黃疸相鑒別；3. 本病與乙型、丙型、丁型、戊型病毒性肝炎的鑒別，除參考流行病學(xué)資料外，主要依據(jù)血清病毒標(biāo)志物的檢測(cè)?！局委熢瓌t】1. 一般治療：早期臥床休息，直至黃疸消退。飲食清淡、易于消化。消化道癥狀明顯而不能進(jìn)食者，可靜脈補(bǔ)液，給予葡萄糖、電解質(zhì)液體及維生素C等。禁酒，禁用損害肝臟的藥物。2

8、. 護(hù)肝、退黃治療：一般對(duì)癥治療即可，亦可選用強(qiáng)力寧、門(mén)冬氨酸鉀鎂或還原型谷胱甘肽(TAD)。淤膽型肝炎可選用苯巴比妥鈉或腎上腺皮質(zhì)激素，但后者只在其他療法無(wú)效時(shí)應(yīng)用。3. 中醫(yī)中藥治療：中藥以清熱利濕為主。有黃疸者用茵陳蒿湯加減，淤膽型肝炎可用涼血活血中藥。,二、乙型肝炎（一）流行病學(xué)1. 有與乙型肝炎或HBsAg攜帶者同吃、同住、同生活等密切接觸史或多個(gè)家庭成員病史，特別是出生于HBsAg陽(yáng)性母親的嬰幼兒，對(duì)乙型肝炎診斷有參考

9、意義。2. 經(jīng)常接觸乙型肝炎病人的血液、糞便、尿液等排泄物而未采取預(yù)防措施者；3. 靜脈吸毒、紋身。4. 接受輸血或血制品、血液透析、免疫接種、內(nèi)窺鏡檢查、注射、手術(shù)或針刺治療等。（二）發(fā)病機(jī)制：乙型肝炎病毒感染肝細(xì)胞并在其中復(fù)制，一般認(rèn)為并不直接引起肝細(xì)胞病變，但HBV基因整合于宿主的肝細(xì)胞染色體中，可能產(chǎn)生遠(yuǎn)期后果。乙型肝炎的肝細(xì)胞損傷主要是通過(guò)機(jī)體一系列免疫應(yīng)答所造成，其中以細(xì)胞免疫為主。表達(dá)在肝細(xì)胞膜上的HBV核心抗原（

10、HBcAg）和肝特異性脂蛋白是主要的靶抗原，致敏T淋巴細(xì)胞的細(xì)胞毒效應(yīng)是肝細(xì)胞損傷的主要機(jī)制，尤其在慢性活動(dòng)型肝炎的病理?yè)p傷機(jī)制中，特異性T輔助性細(xì)胞持續(xù)性損傷中起重要作用。特異性抗體與循環(huán)中的相應(yīng)抗原及病毒顆粒結(jié)合成免疫復(fù)合物，并經(jīng)吞噬細(xì)胞吞噬清除。,循環(huán)中的某些免疫復(fù)合物可沉積于小血管基底膜，關(guān)節(jié)腔內(nèi)以及各臟器的小血管壁，而引起皮疹，關(guān)節(jié)炎腎小球腎炎、結(jié)節(jié)性多發(fā)性動(dòng)脈炎等肝外病變。受染肝細(xì)胞被破壞以及HBV被保護(hù)性抗體（抗-HBs，

11、尤其是抗-前S2）所清除可導(dǎo)致感染終止。機(jī)體免疫反應(yīng)的強(qiáng)弱及免疫調(diào)節(jié)機(jī)能是否正常與乙型肝炎臨床類(lèi)型及轉(zhuǎn)歸有密切關(guān)系。（三）臨床表現(xiàn)：潛伏期28~160日，平均70~80日。1. 急性乙型肝炎：分急性黃疸型、急性無(wú)黃疸型和急性淤膽型，臨床表現(xiàn)與甲型肝炎相似，多呈自限性，常半年內(nèi)完全痊愈。2. 慢性乙型肝炎（1）我國(guó)的慢乙肝往往是新生兒或嬰幼兒期感染，在成年期方出現(xiàn)癥狀或肝功能異常而被發(fā)現(xiàn)，因此，成年人中以急性乙型肝炎表現(xiàn)形式者約有

12、半數(shù)是慢性乙肝病毒感染的急性發(fā)作，需與真正的急性乙型肝炎進(jìn)行鑒別。（2）急性乙肝遷延不愈，病情超過(guò)6個(gè)月以上即為慢性乙肝，兒童中急性乙肝較多。（3）發(fā)病日期不明，就診時(shí)已有慢性肝炎的體征和/或化驗(yàn)者。,（4）慢性肝炎的臨床表現(xiàn)包括：消化道癥狀如厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，神經(jīng)癥狀如乏力、萎靡、頭暈、失眠等，肝區(qū)不適、肝痛、肝腫大、壓痛、質(zhì)地變硬，脾腫大，可伴有蜘蛛痣、肝掌、毛細(xì)血管擴(kuò)張或肝病面容。還可出現(xiàn)肝外多臟器損害如腎炎、關(guān)

13、節(jié)炎等。根據(jù)癥狀、體征、化驗(yàn)綜合分析，以判定慢性肝炎的程度。如有肝活檢材料則按肝活檢判定肝臟炎癥活動(dòng)程度與肝纖維化程度。3. 重型乙型肝炎：乙型肝炎約1~5%發(fā)展為重癥肝炎，以亞急性多見(jiàn)，急性重肝(暴發(fā)性肝炎)較少，在慢乙肝基礎(chǔ)上發(fā)生重癥肝炎(慢性重癥肝炎)較常見(jiàn)。（1）急性重型肝炎(暴發(fā)性肝炎)：發(fā)病初期常似急性黃疸型肝炎,但病情發(fā)展迅猛，2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)II度以上肝性腦病（如煩躁不安、神志不清、嗜睡

14、、昏迷等)，凝血酶原活動(dòng)度≤40%并排除其他原因，肝濁音界迅速縮小，黃疸急劇加深，明顯出血傾向（如注射部位大片瘀斑），一般無(wú)腹水。常在3周內(nèi)死于腦水腫或腦疝等并發(fā)癥。,（2）亞急性重型肝炎：發(fā)病初期亦類(lèi)似急性黃疸型肝炎，但起病15日至24周內(nèi)出現(xiàn)下列表現(xiàn)：高度乏力、高度食欲不振、惡心、嘔吐、高度腹脹、黃疸迅速上升(每日上升≥17.1umol/L或血清膽紅素大于正常值10倍)，明顯出血傾向，明顯腹水，凝血酶原活動(dòng)度低于40%。肝性腦病常出

15、現(xiàn)較晚(病期10日以上)。晚期可出現(xiàn)肝腎綜合征（3）慢性重型肝炎：臨床表現(xiàn)基本上同亞型急性重型肝炎，但有慢性肝炎或肝硬化病史。（4）淤膽型肝炎：急性淤膽型肝炎的臨床表現(xiàn)與甲型淤膽型肝炎相似。但慢性淤膽型肝炎有慢性肝炎病史。（5）慢性HBsAg攜帶者：無(wú)任何臨床癥狀和體征，肝功能正常，HBsAg持續(xù)陽(yáng)性6個(gè)月以上者。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查1. 肝功能試驗(yàn)：急性乙型肝炎ALT、AST均明顯升高，ALT常高于AST。慢性乙肝ALT、AST

16、持續(xù)增高或反復(fù)升高，血清膽紅素、A/G比值、PTA、膽固醇等可反應(yīng)病情嚴(yán)重程度。HA、PIIIP、IV型膠原等可提示肝纖維化程度。重型乙肝膽紅素迅速上升，平均每日上升大于17.1umol/L，ALT逐漸下降，而形成膽酶分離現(xiàn)象，膽固醇及膽固醇脂均下降，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、A/G倒置、血氨升高，血漿支鏈氨基酸(BCAA)與芳香氨基酸(AAA)的比值下降或倒置。,2. 病原學(xué)檢查：（1）血清HBsAg、HBeAg、HBcAg、HBV-DNA

17、、DNAP或抗-HBc-IgM，其中任有一項(xiàng)陽(yáng)性可診斷為現(xiàn)癥HBV感染。（2）單項(xiàng)抗-HBc陽(yáng)性時(shí)，需同時(shí)伴有上述當(dāng)中的1項(xiàng)陽(yáng)性才能確診。（3）單項(xiàng)抗-HBs陽(yáng)性，或同時(shí)伴有抗-HBc陽(yáng)性，肝功能正常,特別是血清抗-HBs濃度大于10m IU/ml時(shí)，可基本排除乙型肝炎。（五）乙型肝炎肝硬化1. 早期肝硬化單憑臨床資料很難確診而必須依靠病理診斷。影像學(xué)(B超、CT)及腹腔鏡檢查有參考價(jià)值。2. 凡慢性乙型肝炎病人具有肯定的門(mén)脈

18、高壓征(腹壁、食道靜脈曲張、腹水、影像學(xué)發(fā)現(xiàn)肝縮小，脾增大，門(mén)靜脈脾靜脈增寬)且除外其他能引起門(mén)脈高壓的因素者，均可診斷為臨床肝硬化。根據(jù)肝病變活動(dòng)程度，分為活動(dòng)性肝硬化和靜止性肝硬化。,【鑒別診斷】1. 急性乙型肝炎的鑒別診斷同甲型肝炎。2. 急性重型肝炎應(yīng)與妊娠急性脂肪肝鑒別。3. 慢性乙型肝炎應(yīng)與其他原因的慢性肝炎相鑒別，如慢性丙型肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎、血吸蟲(chóng)病、肝吸蟲(chóng)病等。4. 乙型肝炎肝硬化應(yīng)與其他原因的肝

19、硬化鑒別，如酒精性、寄生蟲(chóng)性、膽汁性肝硬化等?！局委熢瓌t】1. 急性乙型肝炎和淤膽型肝炎的治療：基本上與甲型肝炎相同。2. 慢性乙型肝炎：采用抗病毒，減輕肝臟炎癥，保護(hù)肝細(xì)胞，防止肝纖維化，防止癌變等綜合措施。（1） 一般治療：高蛋白，高維生素飲食。熱量以維持標(biāo)準(zhǔn)體重為度，勿過(guò)胖以防發(fā)生脂肪肝，勿食糖太多以防誘發(fā)糖尿病。適當(dāng)休息，生活規(guī)律，足夠睡眠，肝炎明顯活動(dòng)時(shí)應(yīng)臥床休息，相對(duì)穩(wěn)定時(shí)可適當(dāng)活動(dòng)和輕微鍛煉，以不疲勞為度。保持精神

20、愉快。忌酒、忌用損害肝臟藥物。,（2） 抗病毒和調(diào)節(jié)免疫治療1）干擾素：α-干擾素對(duì)乙肝病毒復(fù)制有一定抑制作用。一般劑量(3~5mu, 每周3次，1年)，HBeAg與HBV DNA陰轉(zhuǎn)率約為40~50%。應(yīng)用干擾素獲得較好療效的主要因素包括：a、治療前ALT水平較高；b、HBVDNA<2×108拷貝/ml[<4×107IU/ml]；c、女性；d、病程短；e、非母嬰傳播；f、肝組織炎癥壞死較重，纖維化程度

21、輕；g、無(wú)HCV、HDV或人類(lèi)免疫缺陷合并感染；h、HBV基因A型；i治療12周或24周時(shí)，血清HBVDNA不能檢出2）核苷類(lèi)似物：目前臨床廣泛使用的有拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定、恩替卡韋3）胸腺肽：包括人工合成胸腺肽α-1，與干擾素聯(lián)合使用似能提高HBV DNA與HBeAg陰轉(zhuǎn)率。4）白細(xì)胞介素-2。5）其他：HBsAg特異性免疫核糖核酸、轉(zhuǎn)移因子、聚肌胞(poly I:C)、左旋咪唑等。6）中醫(yī)藥及其制劑：豬苓多糖合用

22、乙肝疫苗；肝炎靈注射液；靈芝糖肽、香菇多糖、小柴胡沖劑等。,（3） 減輕肝臟炎癥、保護(hù)肝細(xì)胞、促進(jìn)黃疸消退1）減輕肝臟炎癥：甘草甜素制劑，包括強(qiáng)力新、強(qiáng)力寧、甘利欣等。2）促進(jìn)解毒功能：肝泰樂(lè)、還原型谷胱甘肽(TAD)等。3）退黃藥物：門(mén)冬氨酸鉀鎂、熊去氧膽酸、茵枝黃注射液、苦黃注射液、丹參注射液等。4）降酶藥物：聯(lián)苯雙脂、五味子、垂盆草、山豆根、齊墩果酸片、水飛薊素等。5）促進(jìn)肝細(xì)胞再生：促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素。6）改善肝臟微循環(huán)

23、：654-2、丹參等。7）促進(jìn)能量代謝：ATP、輔酶A等。8）促進(jìn)蛋白質(zhì)合成：氨基酸制劑（肝安、六合氨基酸等）、人血清白蛋白、人新鮮血漿等。（4） 預(yù)防和減少肝纖維化：冬蟲(chóng)夏草菌絲及活血化瘀中草藥（如丹參、黃芪等）、大黃蟲(chóng)丸等。,3. 乙型重型肝炎的治療。（1） 基礎(chǔ)治療。1）休息：應(yīng)住院隔離，強(qiáng)調(diào)絕對(duì)臥床休息，待癥狀顯著好轉(zhuǎn)，黃疸消退后才逐漸增加活動(dòng)量。2）飲食：高糖、低脂、適當(dāng)?shù)鞍罪嬍?。如進(jìn)食有困難可以鼻飼或靜脈補(bǔ)給。要

24、求保證每天總熱量不少于1500千卡，蛋白質(zhì)以每天25g為宜。(肝昏迷時(shí)禁食蛋白)補(bǔ)充足量維生素B、C、及K。3）護(hù)理：密切觀(guān)察病情，注意血壓、脈搏、呼吸、瞳孔及神志等變化，并記錄24小時(shí)出入液量。加強(qiáng)口腔及皮膚護(hù)理，防止繼發(fā)感染。4）注意水、電解質(zhì)及酸堿平衡：入水量控制在1500ml/d以?xún)?nèi)，或控制在尿量+500ml。（2） 抗病毒和免疫調(diào)節(jié)療法。1）拉米呋定 對(duì)HBeAg和HBV DNA陽(yáng)性者可試用拉米呋啶。2）胸腺素

25、可用胸腺肽10~20mg/d，肌注或靜滴。胸腺肽α1（日達(dá)仙）亦可試用，亦可試用大劑量（160~200mg/d）國(guó)產(chǎn)胸腺肽。（3） 減少肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生。,1）促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素（200mg以上/日）。2）前列腺素E1(PGE1)。3）腎上腺皮質(zhì)激素：在病程早期(出現(xiàn)肝性腦病之前或剛出現(xiàn)時(shí))，短期(3~5天,不超過(guò)5~10天)應(yīng)用中等劑量(相當(dāng)于潑尼松龍40mg/d)，可能有一定好處。病程晚期不用。4）G-I療法。5）甘

26、草甜素(強(qiáng)力寧、強(qiáng)力新等)，應(yīng)使用較大劑量。（4）護(hù)肝、退黃、促進(jìn)肝功能恢復(fù)。1）門(mén)冬氨酸鉀鎂。2）茵枝黃注射液。3）丹參注射液。4）654-2．5）還原型谷胱甘肽。6）能量合劑。,（5）并發(fā)癥處理。1）肝性腦病的防治。①去除誘因：禁食蛋白質(zhì)，防治消化道出血，防治感染，慎用利尿劑、鎮(zhèn)靜劑，糾正低鉀，維持酸堿平衡。②減少氨和其他毒性物質(zhì)從腸道吸收：口服乳果糖，可導(dǎo)瀉或醋酸灌腸以清除腸內(nèi)積氨、積血、積糞，口服抗生素（諾氟

27、沙星、新霉素等）抑制腸道細(xì)菌。③降血氨：門(mén)冬氨酸鉀鎂、乙酰谷酰胺等。④對(duì)抗假性神經(jīng)遞質(zhì)：左旋多巴。（急性肝昏迷時(shí)多無(wú)用）。⑤清除血中毒性物質(zhì)：可用生物人工肝進(jìn)行血液灌流（無(wú)條件時(shí)可用血漿置換）。⑥糾正氨基酸失衡：可用六合氨基酸、肝安。⑦對(duì)有腦水腫征象者，可用20%甘露醇。2）出血的防治。①補(bǔ)充凝血物質(zhì)：新鮮血液或新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物, 注射Vit K及其他止血藥。②預(yù)防胃腸道大出血：可用H2受體拮抗劑，如西咪替丁、雷

28、尼替丁、洛賽克等。,③食道靜脈曲張破裂出血：口服凝血酶、靜脈滴注垂體后葉素、腎上腺素冰鹽水灌胃、必要時(shí)可用生長(zhǎng)抑素靜脈滴注?；蛴萌欢夜苤寡?。4. 預(yù)防和控制感染。 控制膽道、腸道、腹腔感染，防止肺炎及泌尿系感染，應(yīng)用抗生素應(yīng)合理、適當(dāng)、足夠療程。禁用對(duì)肝臟有損害的抗生素，對(duì)明確嚴(yán)重感染者可選用：頭孢三嗪、頭孢他啶或泰能等。5. 腎功能不全（1）禁用有腎功能損害的抗生素。（2）消化道大出血、過(guò)量利尿、大量放腹水、嚴(yán)重

29、感染、應(yīng)用損害腎臟的藥物等易誘發(fā)腎功能不全，應(yīng)注意避免和及時(shí)處理。（3）對(duì)肝腎綜合征，可試用：1）山莨菪堿。2）前列腺素E1（包括凱時(shí)）。對(duì)懷疑有發(fā)展為肝腎綜合征的患者（少尿，血肌酐升高）應(yīng)早期應(yīng)用前列腺素E1（包括凱時(shí)）。,3）可用呋塞米(速尿)靜脈滴注或腹腔內(nèi)注射大量呋塞米及多巴胺。4）氯芐唑胺。5）透析。三、丙型肝炎（一）流行病學(xué)：1. 是否接受輸血或血制品，或應(yīng)用過(guò)消毒不嚴(yán)的注射用具注射，接受不潔的針刺治療或手術(shù)

30、治療，血液透析等。2. 注意丙型肝炎母嬰傳播、密切接觸或性接觸史。（二）發(fā)病機(jī)制：由于大多數(shù)HCV感染者在急性期及慢性感染早期癥狀隱匿，確切的HCV感染后自然史很難評(píng)估。HCV進(jìn)入體內(nèi)后，首先引起病毒血癥，病毒血癥間斷地出現(xiàn)于整個(gè)病程。目前認(rèn)為HCV致肝細(xì)胞損傷有下列因素參與a、HCV直接殺傷作用；b、宿主免疫因素；c、自身免疫；d、細(xì)胞凋亡。,（三）臨床表現(xiàn)：1. 潛伏期2~26周，經(jīng)輸血傳播的丙肝多發(fā)生于輸血后5~12周，平均

31、7.4周。2. 急性丙型肝炎的臨床表現(xiàn)酷似乙肝，但似更輕，亞臨床型較多見(jiàn)，約為臨床型的3倍，表現(xiàn)為單項(xiàng)ALT升高。臨床型中黃疸型約占1/3，無(wú)黃疸型約占2/3，重型1.5%。半數(shù)以上的病例發(fā)展為慢性。3. 慢性丙型肝炎的臨床癥狀與慢性乙肝相仿，亦可發(fā)生肝外損害，特別是自身免疫損害，如膜增殖性腎小球腎炎、關(guān)節(jié)炎、血管炎等。約20~38%慢性丙型肝炎患者在20年內(nèi)發(fā)展為肝硬化，其中部分(15%)發(fā)展為肝細(xì)胞癌。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查：1.

32、 肝功能試驗(yàn)：同乙型肝炎。2. 病原學(xué)檢查：（1）血清抗-HCV陽(yáng)性，為近期或過(guò)去感染HCV的標(biāo)志（2）血清HCV RNA陽(yáng)性，為HCV現(xiàn)癥感染標(biāo)志（3）肝組織中丙肝病毒抗原或HCV RNA陽(yáng)性，即可確診為HCV感染。,【鑒別診斷】 丙型肝炎的鑒別診斷同乙型肝炎?！局委熢瓌t】1. 丙型肝炎的一般護(hù)肝藥物與對(duì)癥治療與乙肝相同。2. 抗病毒治療：（1）目前治療丙型肝炎的首選藥物為α干擾素。對(duì)急性丙型肝炎, IFN

33、-α治療可防止70%以上的急性丙肝轉(zhuǎn)為慢性。故對(duì)急性丙肝如有條件應(yīng)爭(zhēng)取采用IFN治療，對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件較差的病人，可先觀(guān)察3~4個(gè)月，如果仍不自愈，則再采用IFN治療。（2）對(duì)慢性丙肝，IFN-α的療效在50%左右，但停藥后有50%復(fù)發(fā)，目前主張與病毒唑合用，可提高療效，亦可加大劑量、延長(zhǎng)療程。,四、丁型肝炎（一）流行病學(xué)：與乙型肝炎相同。（二）發(fā)病機(jī)制：HDV與HBV重疊感染導(dǎo)致HDV大量復(fù)制，明顯多于HDV與HBV聯(lián)合感染者。HD

34、V對(duì)肝細(xì)胞具有直接致病性，乙型肝炎伴有HDV感染，尤其以二者重疊感染者，肝細(xì)胞損傷明顯加重。（三）臨床表現(xiàn)：潛伏期4~20周。人體感染HDV后，可表現(xiàn)為HBV/HDV的同時(shí)感染(coinfection)和重疊感染(super-infection)兩種類(lèi)型。1. 同時(shí)感染：HDV與HBV同時(shí)感染。臨床表現(xiàn)與單純急性HBV感染相同，唯有時(shí)血清ALT可呈兩次高峰，預(yù)后一般比較良好，常呈自限性。2. 重疊感染：在慢性HBV感染基礎(chǔ)上又發(fā)生

35、了HDV感染。可表現(xiàn)為慢性HBsAg攜帶者急性發(fā)作或慢性乙型肝炎的惡化，易發(fā)生重型肝炎。本型70~90%發(fā)展成慢性HDV感染。3. 慢性HDV感染：幾乎全部由重疊感染發(fā)展而來(lái)的。臨床表現(xiàn)與慢乙肝相似，但易發(fā)展為肝硬化或慢性重型肝炎。,（四）實(shí)驗(yàn)室檢查1. 肝功能試驗(yàn)：基本上與HBV感染時(shí)相似。2. 病原學(xué)檢查（1）血清或肝組織中HDAg和（或）HDV RNA陽(yáng)性有確診意義。（2）血清抗-HD-IgM為HDV現(xiàn)癥感染的標(biāo)志。急性

36、HDV感染，抗-HD-IgM呈一過(guò)性陽(yáng)性（10~20日），慢性HDV感染持續(xù)陽(yáng)性。（3）抗-HD陽(yáng)性可見(jiàn)于慢性HDV感染（高滴度），急性HDV感染或既往感染（低滴度）?！局委熢瓌t】1. 一般護(hù)理及對(duì)癥治療與乙肝相同。2. 抗病毒治療：采用α-干擾素治療慢性丁肝，可使50%患者癥狀及生化異常得以緩解，但停藥后易復(fù)發(fā)。劑量及療程與乙肝相同。有人報(bào)告磷甲酸鈉有效。,五、戊型肝炎（一）流行病學(xué)1. 注意發(fā)病前2月內(nèi)是否到過(guò)疫區(qū)、有不

37、良飲食習(xí)慣、進(jìn)食未煮熟食物或飲用生水、或與戊型肝炎患者有密切接觸等，如當(dāng)?shù)赜形旄伪┌l(fā)流行則更有助于診斷。2. 可籍水或食物型傳播引起爆發(fā)流行。3. 流行發(fā)病多見(jiàn)于雨季或洪水后。散發(fā)病例季節(jié)不明顯。4. 青壯年發(fā)病者多(75%)（二）發(fā)病機(jī)制：尚不清楚，可能與甲型肝炎相似。細(xì)胞免疫是引起肝細(xì)胞損傷的主要原因。（三）臨床表現(xiàn)：潛伏期2~9周天，平均6周。戊型肝炎的癥狀和體征酷似甲型肝炎。與甲肝相比，戊肝黃疸期常更長(zhǎng)，癥狀常較重，黃

38、疸常更明顯。約半數(shù)有發(fā)熱，1/3有關(guān)節(jié)痛。膽汁淤積癥較常見(jiàn)。本病為自限性，孕婦患該病時(shí)病情嚴(yán)重，易發(fā)生肝功能衰竭。一般不發(fā)展為慢性。,（四）實(shí)驗(yàn)室檢查1. 肝功能檢查：與甲型肝炎相似。2. 病原學(xué)檢查：（1）血清抗-HEV-IgM或抗-HEV-IgG陽(yáng)性均有診斷意義。（2）血清和(或)糞便中HEV RNA陽(yáng)性可確診。【治療原則】1. 一般對(duì)癥及護(hù)肝治療同甲型肝炎。 2. 孕婦發(fā)生戊肝時(shí)，要強(qiáng)調(diào)臥床休息、高蛋白飲食。最好住院

39、治療，予以支持及對(duì)癥治療，密切觀(guān)察病情，如有可疑，及早按重肝處理。,肝 硬 化,【 診斷要點(diǎn)】患者以20～50歲男性多見(jiàn)，青壯年患者的發(fā)病多與病毒性肝炎有關(guān)，起病和病程可隱伏數(shù)年至十?dāng)?shù)年之久。具有營(yíng)養(yǎng)障礙，慢性腸道感染、血吸蟲(chóng)病、酗酒，尤其病毒性肝炎，發(fā)現(xiàn)肝脾腫大，質(zhì)地變硬者。門(mén)脈高壓征象：如食管、胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張等。肝功能有慢性損害：血清蛋白電泳丙種球蛋白進(jìn)行性增加，白蛋白進(jìn)行性減少，白蛋白、球蛋白比例倒置，凝血酶原

40、時(shí)間延長(zhǎng)。肝纖維化的血清標(biāo)志：Ⅲ型前膠原肽(PⅢP)、Ⅳ型膠原、透明質(zhì)酸(HA)及層粘蛋白(LN)的含量可明顯升高。肝臟活組織病理學(xué)檢查：有假小葉形成者。,【 鑒別診斷 】早期肝硬化須與慢性肝炎鑒別，尤其與中至重度慢性肝炎的鑒別很困難。后者多有血清酶學(xué)改變，肝臟質(zhì)地中等，表面光滑，B超有輔助鑒別診斷意義。失代償期肝硬化腹水患者須與結(jié)核性腹膜炎、腹膜癌腫、慢性下腔靜脈阻塞綜合征、慢性肝靜脈閉塞綜合征及縮窄性心包炎等鑒別。鑒別要點(diǎn)為

41、腹水常規(guī)結(jié)合影像學(xué)檢查?！?治療原則 】休息：肝功能不良有其它并發(fā)癥者，宜臥床休息。有門(mén)脈高壓征象者，應(yīng)避免劇烈咳嗽，保持大便通暢。飲食：高蛋白，適量脂肪，富有維生素易消化食物為宜。有血氨增高者，應(yīng)限制蛋白質(zhì)；有腹水者，應(yīng)少鹽或無(wú)鹽飲食，忌酒。對(duì)肝硬化腹水患者嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良而胃腸道功能又嚴(yán)重受損者，可采用胃腸外（靜脈）高營(yíng)養(yǎng)。,藥物治療：護(hù)肝藥物：維生素Ｂ族、Ｃ，肌苷、肝太樂(lè)等。對(duì)癥藥物：鹽酸嗎叮啉、多酶片。利尿藥：堅(jiān)持聯(lián)合用

42、藥、交替用藥、注意補(bǔ)鉀的原則，可選用安體舒通、氨苯喋啶、雙氫克尿噻、速尿、丁脲胺等。中成藥：大黃 蟲(chóng)丸、復(fù)方丹參片、復(fù)方鱉甲煎丸等。難治性腹水的治療應(yīng)監(jiān)護(hù)病人24小時(shí)出入水量，脈搏、血壓、呼吸，定期檢測(cè)電解質(zhì)、血清尿素氮、肌酐等，在治療普通肝硬化腹水基礎(chǔ)上,用以下方法（根據(jù)條件選用）：利尿劑＋擴(kuò)容方法 首選速尿（每日劑量可達(dá)240mg），20%甘露醇250ml，靜脈滴注，１小時(shí)內(nèi)滴完，同時(shí)用速尿。無(wú)鹽白蛋白：20%白蛋白50m

43、l, 靜滴，一天一次。自身腹水回輸。腹腔穿刺放液。腹腔─頸靜脈分流術(shù),流行性乙型腦炎,【 診斷要點(diǎn) 】流行病學(xué)資料本病流行有明顯的季節(jié)性，大多集中在7、8、9三個(gè)月；南方可提前,東北可推后。由蚊蟲(chóng)叮咬傳播?；颊叽蠖酁榍嗌倌?，以10歲以下兒童多見(jiàn)，近年來(lái)在成年人及老年人中發(fā)病相對(duì)增加。臨床表現(xiàn)：潛伏期4~21日，一般為10~14日。典型的臨床經(jīng)過(guò)分為三期：（1） 初熱期：病初3日，起病急，發(fā)熱，伴頭痛、惡心、嘔吐。（2

44、） 極期：病程3~10日。高熱。意識(shí)障礙。驚厥或抽搐。呼吸衰竭。,顱內(nèi)壓升高征：劇烈頭痛、惡心、嘔吐、血壓升高、脈率減慢，嬰兒前囟隆起。病理反射及腦膜刺激征陽(yáng)性等。 （3） 恢復(fù)期：上述癥狀逐漸緩解。重癥患者可留有不同程度后遺癥如癡呆、失語(yǔ)、肢體癱瘓等。實(shí)驗(yàn)室檢查血象：WBC總數(shù)升高，多在10~20×109/L，中性粒細(xì)胞在80%以上。腦脊液：符合病毒性腦炎的改變。血清學(xué)檢查：血清和CSF中特異性IgM抗體

45、和(或)抗原陽(yáng)性具有診斷意義。補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、血凝抑制試驗(yàn)雙份血清抗體有4倍以上增長(zhǎng)者有診斷價(jià)值。病毒分離：可從早期病人血液、腦脊液或腦組織中分離出乙腦病毒?！?鑒別診斷 】本病應(yīng)與中毒性菌痢、結(jié)核性腦膜炎、化膿性腦膜炎及其他病毒性腦炎相鑒別。,【 治療原則 】 1. 一般治療病室隔離：患者應(yīng)隔離于有防蚊設(shè)備的病室內(nèi)。飲食與營(yíng)養(yǎng)：足夠的營(yíng)養(yǎng)及水份，昏迷者可用鼻飼。補(bǔ)液：補(bǔ)液量不宜過(guò)多，以防加重腦水腫。嚴(yán)密觀(guān)察病情，注意測(cè)量

46、體溫、呼吸、脈搏、血壓，觀(guān)察精神、意識(shí)、瞳孔及四肢肌張力等變化。加強(qiáng)口腔護(hù)理與皮膚護(hù)理，防止口腔感染、肺部感染及褥瘡。對(duì)癥治療（１） 高熱的處理：設(shè)法將體溫控制在38.5℃以下。物理降溫。 藥物降溫。腎上腺皮質(zhì)激素。,（２） 驚厥的處理：適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜解痙劑，如安定、水合氯醛等，分析引起驚厥的原因，并予以相應(yīng)處理。（３） 顱內(nèi)高壓的處理：可用20%甘露醇或25%山梨醇脫水，還可應(yīng)用速尿或腎上腺皮質(zhì)激素。（４） 呼吸衰竭的處

47、理：保持呼吸道通暢，預(yù)防缺氧，早期應(yīng)用呼吸興奮劑，使用人工呼吸器。（５） 防治繼發(fā)感染：繼發(fā)感染時(shí)，及時(shí)選用抗生素。（６） 中醫(yī)中藥。3. 抗病毒治療：可試用干擾素、利巴韋林。【 預(yù) 防 】控制傳染源：隔離病人至體溫正常。防蚊和滅蚊：為預(yù)防乙腦的重要措施。預(yù)防接種：是保護(hù)易感人群的主要有效措施。,肺結(jié)核病,概述： 肺結(jié)核為一全球性疾病，經(jīng)含有結(jié)核分支桿菌的呼吸道分泌物通過(guò)空氣在人群間進(jìn)行傳播的一

48、種疾病，并可累及全身多個(gè)臟器。不僅患病人群眾多，而且隨著低免疫狀態(tài)人群的增多（包括老年、器官移植、應(yīng)用免疫抑制劑和傳染性性病人群，等等），近年來(lái)結(jié)核病的發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)。肺結(jié)核是社會(huì)上主要的傳染源，尤其是發(fā)生伴有空洞且排菌的繼發(fā)性肺結(jié)核更具傳染性。,病史：發(fā)病特點(diǎn)：起病緩急，病程長(zhǎng)短，大部分患者起病隱匿，病程較長(zhǎng)，病情較為平緩；但有少數(shù)起病驟急，病情兇險(xiǎn)，如急性血行播散性肺結(jié)核等。主要臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)依據(jù)病變程度的不同，癥狀

49、和體征的變異很大。初始期結(jié)核桿菌局部感染時(shí)，并無(wú)或僅有輕微的臨床癥狀和體征。隨著病情的進(jìn)展，在對(duì)結(jié)核菌素產(chǎn)生高敏反應(yīng)后（4~6周），出現(xiàn)低熱、乏力等，有少部分患者出現(xiàn)高熱。因此，在臨床上采集病史時(shí)，應(yīng)注意肺結(jié)核的全身和呼吸道癥狀。全身中毒癥狀常見(jiàn)午后低熱、夜間盜汗、乏力、納差、消瘦，病變進(jìn)展時(shí)或某些特殊類(lèi)型的結(jié)核?。ǜ衫倚浴⑺诹Ｐ?、漿膜性、肺外結(jié)核等）可有高熱；呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、咯血，累及胸膜時(shí)出現(xiàn)胸痛，合并氣胸或胸膜炎時(shí)，

50、可出現(xiàn)呼吸困難；合并ARDS時(shí)，出現(xiàn)呼吸窘迫。,診療過(guò)程和用藥史：同其他疾病一樣，要注意詢(xún)問(wèn)患者住院前的就診情況，包括血常規(guī)、血沉、結(jié)核菌素試驗(yàn)、胸片甚或胸部CT等，曾給予何種治療，抗癆化療時(shí)藥物的種類(lèi)、時(shí)間和療效反應(yīng)。既往史：有無(wú)糖尿病、腫瘤手術(shù)后化療和放療、器官移植、AIDS病或梅毒等病史。個(gè)人史：注意詢(xún)問(wèn)（1）有無(wú)與結(jié)核病患者、可疑結(jié)核病患者或高危結(jié)核人群密切接觸史；（2）有無(wú)吸毒麻藥物史；（3）是否存在高?；疾∫蛩兀篐IV感

51、染、糖尿病、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑、惡性腫瘤、低體重者（<10%理想體重）、塵肺（矽肺等）、胃腸手術(shù)和空腸吻合術(shù)等,體格檢查：全身淺表淋巴結(jié)：有無(wú)腫大，特別是頸部、鎖骨上窩和腋窩淋巴結(jié)群，應(yīng)予以重視。肺部體征：早期病灶小或位于肺組織深部，多無(wú)異常體征。若病變范圍較大，病變局部呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診濁音，Kronig’s 峽縮小。聽(tīng)診的基本特點(diǎn)是在TB浸潤(rùn)局部可聞及濕羅音，且在用力咳嗽后深吸氣末細(xì)小水泡音更明顯，有時(shí)

52、呼吸音減低，或出現(xiàn)支氣管肺泡呼吸音。在感染早期可出現(xiàn)過(guò)敏性表現(xiàn)，包括皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎等。,實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、便常規(guī)，血沉，結(jié)核菌素試驗(yàn)，痰涂片革蘭氏染色，痰培養(yǎng)和藥敏，痰找抗酸桿菌及痰結(jié)核菌培養(yǎng)，痰細(xì)胞學(xué)檢查。胸部影像學(xué)檢查：胸片正側(cè)位、胸部CT（或HRCT）。纖維支氣管鏡檢查病灶局部行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺組織活檢（必要時(shí)）動(dòng)脈血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)測(cè)定,診斷和鑒別診斷,肺結(jié)核的確定診斷：確定結(jié)核桿

53、菌是診斷TB的金標(biāo)準(zhǔn)。但必須知道痰涂片發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌并不一定意味著結(jié)核桿菌感染，所以結(jié)核桿菌培養(yǎng)是確定診斷的唯一絕對(duì)手段。菌陰肺結(jié)核的診斷：有時(shí)通過(guò)細(xì)菌培養(yǎng)作出診斷臨床上往往是不可能的。而大多數(shù)病例的診斷是在缺乏細(xì)菌學(xué)依據(jù)的情況下確立的，也稱(chēng)之為痰菌陰性肺結(jié)核。其定義為三次痰涂片及一次培養(yǎng)隱性的肺結(jié)核，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）典型肺結(jié)核的臨床癥狀、體征和胸部X線(xiàn)檢查（包括一次性/多次動(dòng)態(tài)觀(guān)察）；（2）PPD（5TU）強(qiáng)陽(yáng)性；血清抗結(jié)核

54、抗體陽(yáng)性；,（3）痰結(jié)核菌PCR+DNA探針檢查陽(yáng)性；（4）排除性診斷（氣管鏡、細(xì)胞學(xué)檢查等），除外其他非結(jié)核性疾?。唬?）試驗(yàn)性抗結(jié)核治療有效；（6）肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變；（7）BALF檢出抗酸分支桿菌；（8）支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變。 具備上述1-6中3項(xiàng)或7-8中任何1項(xiàng)可確診。3．特殊人群和不典型肺結(jié)核中應(yīng)注意的幾個(gè)方面 某些特殊人群肺結(jié)核可在癥狀、體征和胸部X

55、線(xiàn)表現(xiàn)及臨床經(jīng)過(guò)等諸多方面與一般肺結(jié)核患者有許多不同特點(diǎn)，即所謂“不典型肺結(jié)核”，易于延誤診斷。,醫(yī)源性免疫功能低下：由于糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的干擾或掩蓋，肺結(jié)核癥狀隱匿或輕微，可缺乏呼吸道癥狀，也可呈突發(fā)高熱起病，病變進(jìn)展迅速呈爆發(fā)經(jīng)過(guò)。免疫功能低下肺結(jié)核，以血行播散型居多，常合并胸膜炎或肺外結(jié)核。X線(xiàn)上“多形性”不明顯，常表現(xiàn)為均質(zhì)性片絮狀陰影，而且部位不典型，可見(jiàn)于中下葉或上葉前段，需和急性肺炎鑒別。極度免疫功能低下患者可首

56、先出現(xiàn)高熱，侵犯肝、脾和淋巴結(jié)等全身癥狀，而肺部X線(xiàn)陰影出現(xiàn)時(shí)間明顯延長(zhǎng)或長(zhǎng)時(shí)間表現(xiàn)為無(wú)典型粟粒樣病變的無(wú)反應(yīng)性結(jié)核病（爆發(fā)性結(jié)核性敗血癥）。AIDS合并肺結(jié)核可表現(xiàn)肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)腫大、中下肺野浸潤(rùn)病變多，類(lèi)似原發(fā)性肺結(jié)核表現(xiàn)及肺外結(jié)核，PPD（-）等。糖尿病合并肺結(jié)核時(shí)X線(xiàn)特點(diǎn)以滲出干酪為主，可呈大片狀、巨塊狀，易形成空洞、好發(fā)于肺門(mén)區(qū)及中下肺野，病變進(jìn)展快。支氣管內(nèi)膜結(jié)核,4．肺結(jié)核診斷的記錄程序按病變范圍及部位、分類(lèi)類(lèi)型

57、、痰菌情況、化療史程序書(shū)寫(xiě)。如：右中原發(fā)性肺結(jié)核，涂（-），初治；雙上繼發(fā)型肺結(jié)核，涂（+），復(fù)治；左側(cè)結(jié)核性胸膜炎，涂（-），培（-），初治。5．鑒別診斷肺癌：臨床上多無(wú)發(fā)熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，以咳嗽和痰中帶血為主要表現(xiàn)，常表現(xiàn)為阻塞性肺炎，對(duì)肺內(nèi)陰影需動(dòng)態(tài)影象學(xué)觀(guān)察，胸部CT可見(jiàn)實(shí)質(zhì)性占位病灶有增大趨勢(shì)，增強(qiáng)時(shí)多發(fā)現(xiàn)HU值>20，同時(shí)可伴有局部氣道狹窄、阻塞性肺不張等征象。對(duì)中心性肺癌，纖維支氣管鏡可進(jìn)一步明確診斷。肺

58、炎：臨床多呈急性經(jīng)過(guò)，發(fā)熱和呼吸道癥狀（如咳嗽）較為明顯，常在感染受累部位可聞濕性羅音，且局部叩濁，語(yǔ)音傳導(dǎo)增強(qiáng)。胸部影象學(xué)可見(jiàn)相應(yīng)肺段葉高密度影或?qū)嵶?，部分可?jiàn)支氣管氣影?？股刂委熡行?。,肺膿腫：吸入性原發(fā)性肺膿腫起病急，常有寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰，周?chē)蟀准?xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)增高，胸部影象學(xué)可見(jiàn)空洞，內(nèi)有液平，其周?chē)仔越?rùn)明顯，部位多見(jiàn)于上葉后段和下葉背段?？股刂委熡行?。支氣管擴(kuò)張癥：結(jié)核性支氣管擴(kuò)張常于上

59、葉，臨床以反復(fù)咯血為主，咳大量膿痰少見(jiàn)，稱(chēng)干性支氣管擴(kuò)張，胸片在穩(wěn)定期可見(jiàn)纖維性增生明顯，部分鈣化等，咯血時(shí)可見(jiàn)沿支氣管葉段分布的云霧狀高密度陰影，隨咯血停止，在短期內(nèi)自行吸收?；撔灾夤軘U(kuò)張常見(jiàn)于雙肺下葉、中葉和舌葉等，常有幼年時(shí)肺炎等下呼吸道感染史，可見(jiàn)反復(fù)咳大量膿痰，胸片可見(jiàn)雙軌征或囊性改變等。胸部高分辨CT對(duì)支氣管擴(kuò)張癥的診斷具有較高的敏感性和特異性。,3．治療原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合五項(xiàng)原則。初治：凡屬下列情況之

60、一者為初治（I）登記時(shí)尚未開(kāi)始抗結(jié)核治療的新發(fā)現(xiàn)患者；（II）正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿(mǎn)療程的患者；（III）不規(guī)則化療未滿(mǎn)一個(gè)月的患者。其治療方案可為：2S（E）HRZ（強(qiáng)化）/4HR（鞏固）或2S（E）HRZ/4H3R3；或2RIFATER（衛(wèi)非特）/4RIFINAH（衛(wèi)非寧）。初治強(qiáng)化期第2個(gè)月末痰涂片仍陽(yáng)性，強(qiáng)化方案可延長(zhǎng)1個(gè)月，總療程不變（鞏固期縮短1個(gè)月）；第5個(gè)月痰涂片仍陽(yáng)性，第6個(gè)月陰性，鞏固期延長(zhǎng)2個(gè)月，總療程為8

61、個(gè)月。對(duì)粟粒性肺結(jié)核（無(wú)結(jié)腦時(shí)）上述方案可適當(dāng)延長(zhǎng)，不采用間歇治療方案，強(qiáng)化期為3個(gè)月，鞏固期為HR方案6-9個(gè)月，總療程為9-12個(gè)月。菌陰性肺結(jié)核可在上述方案的強(qiáng)化期中刪除SM和EMB。復(fù)治：凡屬下列情況之一者為復(fù)治（I）初治失敗的患者；（II）復(fù)發(fā)患者；（III）非連續(xù)化療超過(guò)一個(gè)月的患者；（IV）經(jīng)過(guò)化療的慢性排菌患者。其治療方案可為：強(qiáng)化期為3個(gè)月/鞏固期為5個(gè)月。2SHRZE/1HRZE/5HRE；2SHRZE/1HRZ

62、E/5H3R3E3；2S3H3R3Z3E3/5H3R3E3。,1998年中國(guó)結(jié)核病分類(lèi)法原發(fā)型肺結(jié)核（代號(hào)：I型）（Primary pulmonary tuberculosis）：為原發(fā)結(jié)核感染所致的臨床病癥，包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。 血行播散性肺結(jié)核（代號(hào)：II型）（hematogenous disseminated tuberculosis）：包括急性血行播散型肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核 miliary tuberculo

63、sis）及亞急性、慢性血行播散性肺結(jié)核。繼發(fā)型肺結(jié)核（代號(hào)：III型）（postprimary pulmonary tuberculosis）：該型為肺結(jié)核中的一個(gè)主要類(lèi)型，可出現(xiàn)以增殖病變?yōu)橹鳌⒔?rùn)病變?yōu)橹?、干酪病變?yōu)橹骰蛞钥斩礊橹鞯榷喾N病理改變。結(jié)核性胸膜炎（代號(hào)：IV型）（tuberculous pleurisy）：為臨床上已排除其它原因引起的胸膜炎。在結(jié)核性胸膜炎發(fā)展的不同階段，有結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性

64、膿胸。其它肺外結(jié)核（代號(hào)：V型）（extrapulmonary tuberculosis）：其它肺外結(jié)核按部位及臟器命名，如骨結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。,結(jié)核菌素試驗(yàn)用1:2000的OT（old tuberculosis）或純結(jié)素 (PPD) 0.1ml（含5IU），在左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射，經(jīng)48~72小時(shí)內(nèi)測(cè)量皮膚硬結(jié)的直徑，>5mm為陽(yáng)性反應(yīng)。結(jié)素陽(yáng)性反應(yīng)僅表示結(jié)核感染，并不一定患病，故一般陽(yáng)性結(jié)果意義不大。但如

65、用高稀釋度（1IU）作皮試呈強(qiáng)陽(yáng)性者，常提示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核灶。結(jié)素試驗(yàn)陰性反應(yīng)除提示體內(nèi)無(wú)結(jié)核感染外，還見(jiàn)于（1）結(jié)核感染后，在出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)前；（2）機(jī)體抵抗力非特異性降低（青少年、老年、營(yíng)養(yǎng)不良、胃切除術(shù)后、尿毒癥、糖尿?。?；（3）由于激素的作用機(jī)體抵抗力下降（妊娠、使用腎上腺皮質(zhì)激素治療）；（4）局部抵抗力下降（矽肺）；（5）機(jī)體的特異性免疫功能降低（淋巴瘤、免疫抑制治療、結(jié)節(jié)病、接種活病毒、HIV感染）,肺結(jié)核的影象學(xué)特征細(xì)

66、菌學(xué)檢查是肺結(jié)核診斷的確切依據(jù)，但不是所有的肺結(jié)核都可得到細(xì)菌學(xué)證實(shí)。胸部X線(xiàn)檢查仍尤為重要，同時(shí)應(yīng)注意與其他疾病相鑒別。其特點(diǎn)常見(jiàn)以下表現(xiàn)：多發(fā)生在肺上葉尖后段、下葉背段、后基底段病變可局限也可多肺段侵犯X線(xiàn)影象可呈多形態(tài)表現(xiàn)（即同時(shí)呈滲出、增殖、纖維和干酪病變），也可伴鈣化易合并空洞可伴有支氣管播散灶可伴胸腔積液、胸膜肥厚與粘連呈球形病灶時(shí)（結(jié)核球）直徑多小于3cm，并且周?chē)捎行l(wèi)星灶、內(nèi)側(cè)端可有引流支氣管征病變吸

67、收慢（1個(gè)月內(nèi)變化小）,胸部CT對(duì)以下情況有補(bǔ)充診斷價(jià)值胸內(nèi)隱匿部位病變，包括氣管、支氣管內(nèi)的病變?cè)缙诎l(fā)現(xiàn)肺內(nèi)粟粒陰影難以鑒別的腫塊、空洞、孤立結(jié)節(jié)和浸潤(rùn)陰影等了解肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)腫大情況少量胸腔積液、包裹積液、葉間積液鑒別囊腫與實(shí)體腫塊,麻 疹,【 診斷要點(diǎn) 】流行病學(xué)：注意有無(wú)急性期病人接觸史、疫苗接種史及既往麻疹病史。接種疫苗后發(fā)病年齡向大年齡推移。任何季節(jié)可發(fā)病，流行高峰在亞熱帶為冬春季。臨床表現(xiàn)：潛伏期10

68、天（6～18天）（１） 臨床經(jīng)過(guò)前驅(qū)期：2～4日，發(fā)熱，一般在39℃左右，伴結(jié)合膜充血、流淚、流涕、咳嗽等其他癥狀。于發(fā)熱后2～3日可見(jiàn)到麻疹粘膜斑（Koplik's Spots)。出疹期：3～5天，多于發(fā)熱后第4～5天出疹，初見(jiàn)于耳后、發(fā)際，逐漸向面、頸、驅(qū)干及四肢蔓延，2～3日遍布全身。為暗紅色斑丘疹，充血性皮疹。此期體溫持續(xù)升高，全身中毒癥狀加劇?；謴?fù)期：2～3天，皮疹出齊出透，體溫隨之下降，1～2日內(nèi)降至正常。皮

69、疹按出疹順序隱退，遺留褐色的色素沉著，伴糠麩樣脫屑。,（２） 臨床類(lèi)型：除上述典型麻疹外，尚有：輕型麻疹：病情較輕，病程短，皮疹散在稀疏。中毒性麻疹：中毒癥狀重，高熱，大片融合性皮疹或出疹不透或剛出疹又隱退，伴氣促，心率快，發(fā)紺，循環(huán)或心力衰竭，昏迷，抽搐。出血性麻疹：少見(jiàn)，皮疹為出血性，伴高熱等全身嚴(yán)重中毒癥狀。（３） 并發(fā)癥：常見(jiàn)并發(fā)癥有肺炎、喉炎與腦炎。實(shí)驗(yàn)室檢查血象：白細(xì)胞總數(shù)減低或正常。鼻咽部涂片或尿沉渣染色：找