急性肺栓塞診斷和管理指南重慶司徒冬榮

1、,,SUN YAT-SEN UNIVERSITY LUNG CANCER INSTITUTE,中山大學(xué)肺癌研究所,,,SUN YAT-SEN UNIVERSITY LUNG CANCER INSTITUTE,中山大學(xué)肺癌研究所,基本概念,肺栓塞（pulmonary embolism, PE):是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。深靜

2、脈血栓形成（deep venous thrombosis, DVT): 纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。靜脈血栓栓塞癥（venous thrombolism, VTE): PE 和DVT是同一疾病過(guò)程中兩個(gè)不同階段， 統(tǒng)稱為VTE.,,,SUN YAT-SEN UNIVERSITY LUNG CANCER INSTITUTE,中山大學(xué)肺癌研究所,流行病學(xué)資料,2004年總?cè)丝跒?.544

3、億的歐盟6國(guó)，與PE有關(guān)的死亡超過(guò)317,000例。其中，突發(fā)致命性PE占34％，僅有7％的早期死亡病例在死亡前得以確診。PE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與年齡增加相關(guān)，40歲以上人群，每增齡10歲PE增加約1倍。我國(guó)肺栓塞防治項(xiàng)目對(duì)1997年-2008年全國(guó)60多家三甲醫(yī)院的PE患者進(jìn)行了登記注冊(cè)研究，在16,792,182例住院患者中共有18,206例確診為PE，發(fā)生率為0.1%。,,,SUN YAT-SEN UNIVERSITY LU

4、NG CANCER INSTITUTE,中山大學(xué)肺癌研究所,流行病學(xué)資料 （來(lái)自中國(guó)）,,,SUN YAT-SEN UNIVERSITY LUNG CANCER INSTITUTE,中山大學(xué)肺癌研究所,不容忽視的國(guó)際性醫(yī)療保健問(wèn)題,http://www.wrongdiagnosis.com/p/pulmonary_embolism/stats-country.htm,易患因素,中等易患因素（OR 2－9） 膝關(guān)節(jié)鏡手

5、術(shù)；自身免疫疾病輸血；中心靜脈置管；化療；充血性心力衰竭或呼吸衰竭；促紅細(xì)胞生成素劑；激素替代治療；感染；炎癥性腸道疾病；癌癥；口服避孕藥；卒中癱瘓；產(chǎn)后；淺靜脈血栓；血栓形成傾向,強(qiáng)易患因素（OR＞10） 下肢骨折；3個(gè)月內(nèi)因心力衰竭、心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)入院；髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；嚴(yán)重創(chuàng)傷；3月內(nèi)發(fā)生心肌梗死；既往VTE；脊髓損傷弱易患因素（OR＜2）臥床休息大于3天；糖尿??；高血壓；長(zhǎng)時(shí)間坐

6、位；年齡增長(zhǎng)；腹腔鏡手術(shù)；肥胖；妊娠；靜脈曲張,圍手術(shù)期肺梗塞的診斷,臨床表現(xiàn)臨床預(yù)測(cè)規(guī)則D-Dimer測(cè)定ECGCTPA肺灌注/通氣掃描肺血管造影MRA心臟超聲加壓靜脈超聲診斷策略可疑高危肺?？梢煞歉呶７喂?臨床表現(xiàn),臨床評(píng)估量表（Wells Rule）,臨床評(píng)估量表（Geneva Score）,,D-Dimer的測(cè)定,定義：交聯(lián)纖維蛋白被纖溶酶降解的特異性產(chǎn)物。其他情況下也會(huì)產(chǎn)生，如腫瘤、炎癥、出血、

7、創(chuàng)傷、外科手術(shù)等，所以D-Dimer的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值很低。主要價(jià)值在于能排除急性PE（只針對(duì)低度可疑患者），而對(duì)確診PE無(wú)益。中度可疑的急性PE患者，D二聚體陰性仍需進(jìn)一步檢查。高度可疑急性PE的患者不主張進(jìn)行D二聚體檢測(cè)。,ECG的特點(diǎn),急性PE的心電圖表現(xiàn)無(wú)特異性。輕癥可以僅表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速，見(jiàn)于約40％的患者。房性心律失常，尤其心房顫動(dòng)也比較多見(jiàn)。特征性SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)，不完全

8、性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。,CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）,PE的直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損。CT肺動(dòng)脈造影是診斷PE的重要無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)，敏感性為83%，特異性為78%-100%。其主要局限性是對(duì)亞段及以遠(yuǎn)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的敏感性較差。結(jié)合患者臨床可能性評(píng)分進(jìn)行判斷，低?；颊呷绻鸆T結(jié)果正常，即可排除PE；對(duì)臨床評(píng)分為高危的患者，CT肺動(dòng)脈造影結(jié)果陰性并不能除外單發(fā)的亞段PE。,肺灌注/通氣掃描（V/Q Scan）,典型征象是與通

9、氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。其診斷PE的敏感性為92%，特異性為87%，且不受肺動(dòng)脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以遠(yuǎn)PE中具有特殊意義。但任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通氣血流失調(diào)，因此單憑此項(xiàng)檢查可能造成誤診。V/Q Scan可以作為CTPA的有效補(bǔ)充。,,特異性不高, V/Q對(duì)診斷亞段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺動(dòng)脈高壓有獨(dú)到價(jià)值,肺血管造影,是診斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其

10、敏感性為98%，特異性為95%～98%。PE的直接征象有肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴“軌道征”的血流阻斷；間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲，在其他檢查難以肯定診斷時(shí)，如無(wú)禁忌證，可進(jìn)行造影檢查。對(duì)于疑診ACS直接送往導(dǎo)管室的血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，在排除ACS后，可以考慮肺動(dòng)脈造影，且可同時(shí)行經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療。,磁共振掃描（MRA）,直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子及PE所致的低灌注區(qū)。既往認(rèn)為MRA對(duì)肺段以上

11、肺動(dòng)脈內(nèi)血栓診斷的敏感度和特異度均較高，適用于碘造影劑過(guò)敏者。但近期兩項(xiàng)大規(guī)模臨床研究結(jié)果（IRM-EP、PIOPED III）表明，其敏感度較低，尚不能作為單獨(dú)的檢查用于排除PE,超聲心動(dòng)圖 （經(jīng)胸或經(jīng)食管路徑）,直接征象：右心系統(tǒng)栓子 間接征象： 1、肺動(dòng)脈和右心負(fù)荷增重 2、卵圓孔開(kāi)放近年來(lái)研究證明經(jīng)食管超聲(TEE) 檢查對(duì)PE 的診斷具有重要價(jià)值, 在約80%PE 患者中可見(jiàn)到心內(nèi)或中心肺動(dòng)脈的栓子

12、以及右室負(fù)荷過(guò)重的征象。,A.右房右室增大，右室：左室>0.6，肺動(dòng)脈內(nèi)徑增大，室間隔運(yùn)動(dòng)異常B.右室收縮功能降低C.右室中段室壁運(yùn)動(dòng)減弱，節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常D.與病人的原發(fā)病有關(guān),,加壓靜脈超聲（CUS）,由于PE和DVT關(guān)系密切，因此下肢靜脈超聲在PE診斷中有一定價(jià)值。對(duì)可疑患者推薦行CUS檢查，即通過(guò)探頭壓迫靜脈觀察等技術(shù)診斷DVT，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)為DVT的特定征象。CUS診斷近端血栓的敏感性為90

13、%，特異性為95%。,PE=肺栓塞a.排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥后，收縮壓<90mmHg，或收縮壓下降≥ 40mmHg并持續(xù)15分鐘以上b.基于住院或30天死亡率,診斷策略,診斷策略,肺梗塞的治療,循環(huán)和呼吸支持抗凝治療腸外抗凝VIT-K拮抗劑新型口服抗凝藥溶栓治療其他替代取栓治療（外科、介入）,循環(huán)和呼吸支持,急性右心衰及其導(dǎo)致的心排血量不足是PE患者死亡的首要原因。研究提示積極擴(kuò)容不僅無(wú)益，反而有可

14、能因過(guò)度機(jī)械牽張或反射機(jī)制抑制心肌收縮力而惡化右心功能。對(duì)心臟指數(shù)低、血壓正常的PE患者，給予適度的液體沖擊（500mL），有助于增加心輸出量。在藥物、外科或者介入再灌注治療的同時(shí)，通常需使用升壓藥。去甲腎上腺素，腎上腺素，多巴酚丁胺和/或多巴胺；機(jī)械通氣造成的胸腔內(nèi)正壓會(huì)減少靜脈回流，惡化血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定PE患者的右心衰。因此，呼氣末正壓要慎用。應(yīng)給予較低的潮氣量（約6 mL/kg去脂體重），以保持吸氣末平臺(tái)壓力<30c

15、mH2O。,抗凝治療 （一線治療）,懷疑急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過(guò)程中即應(yīng)開(kāi)始抗凝治療。高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委煛Ｖ?、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧?。常用的抗凝藥物非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝素和那屈肝素 口服抗凝藥：利伐沙班、阿哌沙班，華法林、達(dá)比加群和依度沙班 阿司匹林和氯吡格雷不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。,抗凝治療時(shí)程,由暫時(shí)或可逆性誘發(fā)因素（服用雌激素、臨時(shí)制動(dòng)、創(chuàng)傷和手術(shù)）導(dǎo)致的肺栓塞患者

16、推薦抗凝時(shí)程為3個(gè)月。對(duì)于無(wú)明顯誘發(fā)因素的首次肺栓塞患者（特發(fā)性靜脈血栓）建議抗凝至少3個(gè)月，3個(gè)月后評(píng)估出血和獲益風(fēng)險(xiǎn)再?zèng)Q定是否長(zhǎng)期抗凝治療，對(duì)于無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)且方便進(jìn)行抗凝監(jiān)測(cè)的患者建議長(zhǎng)期抗凝治療。,新型口服抗凝藥,,溶栓治療,心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無(wú)絕對(duì)禁忌證，溶栓治療是一線治療。高?；颊叽嬖谌芩ń蓵r(shí)可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。對(duì)非高危(中高危、中低危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。對(duì)于一些中

17、高?；颊呷鏅?quán)衡出血獲益風(fēng)險(xiǎn)后可給予溶栓治療。,溶栓治療時(shí)間窗,溶栓時(shí)間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)癥狀出現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)溶栓獲益最大溶栓治療開(kāi)始越早，療效越好,溶栓藥物及溶栓方案,鏈激酶：25萬(wàn)IU靜脈首量，給藥時(shí)間30min，繼以10萬(wàn)IU/h維持12-24h；快速給藥：150萬(wàn)IU靜點(diǎn)2h尿激酶：4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量，給藥時(shí)間10min，繼以4400IU/Kg/h維持12-24h；快速給藥：300萬(wàn)IU靜

18、點(diǎn)2hrt-PA ：100mg靜點(diǎn)2h；或0.6mg/Kg靜點(diǎn)15min（最大劑量50mg）,急性肺栓塞溶栓治療禁忌證,,絕對(duì)禁忌證任何時(shí)間出血性或不明原因的腦卒中 6個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤 3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷 近一月內(nèi)胃腸道出血 已知的活動(dòng)性出血,相對(duì)禁忌證 6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作 口服抗凝藥 妊娠或分娩1周內(nèi)不能壓迫的血管穿刺 創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇 難治性高血壓(收縮壓>