2018肺栓塞指南更新

1、水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨(dú) 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨(dú)愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠(yuǎn)益清，亭亭凈植，可遠(yuǎn)觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,,2018年肺栓塞指南更新,廣水市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科張瓊,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨(dú)

2、愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨(dú)愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠(yuǎn)益清，亭亭凈植，可遠(yuǎn)觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,2018年4月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)頒布了中國(guó)第一部肺栓塞指南《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》，2001年頒布的是指南草案，之后頒布的都是專家共識(shí)。 這是第一部指南！值得紀(jì)念！,水陸草木之

3、花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨(dú) 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨(dú)愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠(yuǎn)益清，亭亭凈植，可遠(yuǎn)觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥(PTE)、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空

4、氣栓塞、腫瘤栓塞等，其中PTE為肺栓塞的最常見類型。引起PTE的血栓主要來源于下肢的深靜脈血栓形成(DVT)。,概 述,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨(dú) 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨(dú)愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠(yuǎn)益清，亭亭凈植，可遠(yuǎn)觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,肺血

5、栓栓塞癥(PTE)和深靜脈血栓形成(DVT)合稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE)，兩者具有相同易患因素，是VTE在不同部位、不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。血栓栓塞肺動(dòng)脈后，血栓不溶、機(jī)化、肺血管重構(gòu)致血管狹窄或閉塞，導(dǎo)致肺血管阻力(PVR)增加，肺動(dòng)脈壓力進(jìn)行性增高，最終可引起右心室肥厚和右心衰竭，稱為慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）。,概 述,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨(dú) 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予

6、獨(dú)愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠(yuǎn)益清，亭亭凈植，可遠(yuǎn)觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,■ 肺栓塞的30天全因病死率約為4.9~6.6%。全因病死率，就是全部死因的死亡率。,■ 靜脈血栓栓塞癥（包括肺栓塞和深靜脈血栓形成），很容易復(fù)發(fā)。多在治療后的6個(gè)月開始復(fù)發(fā)，10年復(fù)發(fā)率約為35.4%。,流行病學(xué),水

7、陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨(dú) 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨(dú)愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠(yuǎn)益清，亭亭凈植，可遠(yuǎn)觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,■任何可以導(dǎo)致靜脈血流緩慢、血管內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)的因素，都是肺栓塞的危險(xiǎn)因素，包括遺傳性和獲得性兩類。,■注意：部分特發(fā)

8、性VTE患者存在隱匿性惡性腫瘤，應(yīng)注意篩查和隨訪。,危險(xiǎn)因素,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨(dú) 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨(dú)愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠(yuǎn)益清，亭亭凈植，可遠(yuǎn)觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,最常見的癥狀是呼吸困難；其他不典型癥狀：暈厥、煩躁不安、驚恐

9、、瀕死感；不典型體征：哮鳴音。,臨床表現(xiàn),水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨(dú) 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨(dú)愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠(yuǎn)益清，亭亭凈植，可遠(yuǎn)觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,肺栓塞的臨床表現(xiàn)缺乏特異性。就是你覺得某個(gè)患者可能是肺栓塞，但是別人說不像肺栓塞

10、，不要懷疑自己的認(rèn)知，因?yàn)榉嗡ㄈo特異性臨床表現(xiàn)，不像肺栓塞≠不是肺栓塞。,臨床表現(xiàn),水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨(dú) 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨(dú)愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠(yuǎn)益清，亭亭凈植，可遠(yuǎn)觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,表4：急性肺血栓栓塞癥的臨床表現(xiàn),水陸

11、草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨(dú) 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨(dú)愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠(yuǎn)益清，亭亭凈植，可遠(yuǎn)觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室室1眾矣！,,實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查1.疑診相關(guān)檢查2.確診相關(guān)影像學(xué)檢查3.DVT相關(guān)影像學(xué)檢查4.求因相關(guān)檢查,水陸草

12、木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨(dú) 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨(dú)愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠(yuǎn)益清，亭亭凈植，可遠(yuǎn)觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,壹,D二聚體：<0.5mg/L，一般可排除肺栓塞。大于50歲的患者，D二聚體的臨界值要調(diào)整：年齡×10ug/L。例

13、如，60歲，臨界值就是60×10ug/L = 600ug/L = 0.6 mg/L。,實(shí)驗(yàn)室檢查,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨(dú) 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨(dú)愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠(yuǎn)益清，亭亭凈植，可遠(yuǎn)觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,貳,動(dòng)脈血?dú)夥治觯?/p>

14、急性PTE常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥和肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差增大。但40%的PTE患者動(dòng)脈血氧飽和度正常，20% PTE患者肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差正常。,實(shí)驗(yàn)室檢查,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨(dú) 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨(dú)愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠(yuǎn)益清，亭亭凈植，可遠(yuǎn)觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮

15、之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,壹,胸片：缺乏特異性表現(xiàn)，可有尖端指向肺門的楔形陰影，肺不張或膨脹不全，右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鳎蝿?dòng)脈段膨隆及右心室擴(kuò)大征等等，僅憑胸部X線不能確診和排除PTE。,輔助檢查,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨(dú) 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨(dú)愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠(yuǎn)益清，亭亭凈植，可遠(yuǎn)觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富

16、貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,貳,心電圖：非特異性表現(xiàn)，部分病例可出現(xiàn)S1Q3T3征，心電圖的動(dòng)態(tài)改變較之靜態(tài)異常更有意義。,輔助檢查,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨(dú) 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨(dú)愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠(yuǎn)益清，亭亭凈植，可遠(yuǎn)觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君

17、子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,叁,超聲心動(dòng)圖：可有右心室后負(fù)荷過重征象，可作為危險(xiǎn)分層重要依據(jù)。,輔助檢查,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨(dú) 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨(dú)愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠(yuǎn)益清，亭亭凈植，可遠(yuǎn)觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者

18、何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,壹,CT肺動(dòng)脈造影：CTPA可直觀地顯示肺動(dòng)脈內(nèi)血栓形態(tài)、部位及血管阻塞程度，有直接征象和間接征象，目前已成為確診PTE的首選檢查方法。,影像學(xué)檢查,優(yōu)點(diǎn)：敏感性和特異性均高，且無創(chuàng)便捷。 但前提是腎好，對(duì)造影劑不過敏。,影像學(xué)檢查,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨(dú) 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨(dú)愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠(yuǎn)益清，亭亭凈

19、植，可遠(yuǎn)觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,,貳,,C肺動(dòng)脈造影：選擇性肺動(dòng)脈造影仍為PTE診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但其是一種有創(chuàng)檢查，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨(dú) 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨(dú)愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠(yuǎn)益清，亭亭凈植，可遠(yuǎn)觀而不可褻玩

20、焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,貳,肺通氣灌注顯像：陽(yáng)性不一定是肺栓塞，陰性可基本排除肺栓塞。一般需要2個(gè)以上肺段通氣灌注不匹配，肺栓塞才是高度可能。假如胸片正常，價(jià)值很大，單獨(dú)行該檢查即可。,影像學(xué)檢查,優(yōu)點(diǎn)：輻射小、不容易過敏、不傷腎。門診患者肺栓塞可能性小但又不能排除、年輕患者、妊娠，優(yōu)先考慮該檢查。,水陸草木之花，可愛

21、 者甚蕃。晉陶淵明獨(dú) 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨(dú)愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠(yuǎn)益清，亭亭凈植，可遠(yuǎn)觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,叁,磁共振肺動(dòng)脈造影：可以直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子及PTE所致的低灌注區(qū)，從而確診PTE，但對(duì)肺段以下水平的PTE診斷價(jià)值有限。,影像學(xué)檢查,優(yōu)點(diǎn)：無射線、不用

22、含碘造影劑，但對(duì)儀器和技術(shù)要求高，檢查時(shí)間長(zhǎng)。,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨(dú) 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨(dú)愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠(yuǎn)益清，亭亭凈植，可遠(yuǎn)觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,壹,■抗凝蛋白：抗凝血酶活性檢查，需要停肝素類藥物至少24小時(shí)；蛋白S、蛋白

23、C檢查，需要停華法林等藥物至少2~4周?！隹鼓C合征相關(guān)檢測(cè)■易栓癥相關(guān)基因檢測(cè),求因檢查,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨(dú) 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨(dú)愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠(yuǎn)益清，亭亭凈植，可遠(yuǎn)觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,水陸草木之花，可愛

24、 者甚蕃。晉陶淵明獨(dú) 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨(dú)愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠(yuǎn)益清，亭亭凈植，可遠(yuǎn)觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,■ 什么情況下要考慮肺栓塞？,肺栓塞如何一步步的完善檢查，明確診斷？,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨(dú) 愛菊。自李唐來，世人盛愛

25、牡丹。予獨(dú)愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠(yuǎn)益清，亭亭凈植，可遠(yuǎn)觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,■ 肺栓塞診斷流程,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨(dú) 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨(dú)愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠(yuǎn)益清，亭亭凈植，可遠(yuǎn)觀而不可褻玩焉。予

26、謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,■ 肺栓塞診斷流程,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨(dú) 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨(dú)愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠(yuǎn)益清，亭亭凈植，可遠(yuǎn)觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹

27、之愛，宜乎眾矣！,■監(jiān)護(hù)，供氧■合并低血壓：去甲腎上腺素；■合并休克：腎上腺素；■心指數(shù)低：多巴胺或者多巴酚丁胺。,■若血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，在充分抗凝的基礎(chǔ)上，盡早下床活動(dòng)?！霰苊庥昧Υ蟊悖悦庋撀?。,一般治療,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨(dú) 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨(dú)愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠(yuǎn)益清，亭亭凈植，可遠(yuǎn)觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之

28、富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,■ 胃腸外抗凝：1、普通肝素 2、低分子肝素 3、磺達(dá)肝癸鈉、4、新藥阿加曲班、比伐盧定盡早抗凝。高度可疑急性肺栓塞，在等待檢查的過程中，建議開始抗凝治療（非口服）。2.肌酐清除率<30ml/min，不建議使用低分子肝素，建議改用普通肝素。3.初始抗凝治療：前面5~14天的抗凝治療。4.假如腎

29、功能差（肌酐清除率<30ml/min）、需要行再灌注治療、嚴(yán)重肥胖，推薦普通肝素。否則，推薦低分子肝素，或者磺達(dá)肝癸鈉。5.假如患者存在，或者可能存在肝素誘導(dǎo)的血小板減少，則可靜脈運(yùn)用 新藥阿加曲班、比伐盧定。,抗凝治療,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨(dú) 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨(dú)愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠(yuǎn)益清，亭亭凈植，可遠(yuǎn)觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱

30、逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,■ 肝素使用方法,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨(dú) 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨(dú)愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠(yuǎn)益清，亭亭凈植，可遠(yuǎn)觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣

31、！,■ 肝素使用方法,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨(dú) 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨(dú)愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠(yuǎn)益清，亭亭凈植，可遠(yuǎn)觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,■ 口服抗凝華法林：初始劑量3.0-5.0mg，≥75歲和出血高?；颊邞?yīng)從2.5-3.0mg開始，推薦

32、INR維持在2.0-3.0，達(dá)標(biāo)后每1-2周檢測(cè)1次，穩(wěn)定后每4-12周檢測(cè)1次,。推薦應(yīng)用腸道外抗凝藥物24小時(shí)內(nèi)重疊華法林。注意：INR4.5~10.0，無出血，藥物減量；INR>10，無出血，停藥，口服維生素K。有出血，靜脈給予維生素K針5~10mg，必要時(shí)輸血。注意：華法林抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)（2013年）的建議是肌肉注射維生素K。DOACs：達(dá)比加群、依度沙班、利伐沙班、阿哌沙班等。注意：若選用利伐沙班或阿哌沙班，

33、使用初期給予負(fù)荷劑量；若選用 達(dá)比加群或依度沙班，應(yīng)先給予胃腸外抗凝藥物至少5天。,抗凝治療,■ 直接口服抗凝藥物的特點(diǎn)及用法,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨(dú) 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨(dú)愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠(yuǎn)益清，亭亭凈植，可遠(yuǎn)觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人

34、？牡丹之愛，宜乎眾矣！,抗凝治療療程■ 至少3個(gè)月■ 延長(zhǎng)抗凝療程，需要根據(jù)具體情況決定。有可逆危險(xiǎn)因素的，危險(xiǎn)因素祛除，一般3個(gè)月。找不到原因的，要延長(zhǎng)時(shí)間，甚至終生抗凝。■ 假如患者不愿意，或者不能耐受延長(zhǎng)抗凝，且有冠心病，可口服阿司匹林預(yù)防血栓。,抗凝治療,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨(dú) 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨(dú)愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠(yuǎn)益清，亭亭凈植，可

35、遠(yuǎn)觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,偶然發(fā)現(xiàn)或亞段肺栓塞的處理■ 無癥狀，無血栓進(jìn)展危險(xiǎn)因素，不治療，觀察。其他：有血栓進(jìn)展危險(xiǎn)因素或有癥狀，抗凝至少3月?！?血栓進(jìn)展危險(xiǎn)因素：例如臥床、活動(dòng) 期腫瘤等。,抗凝治療,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨(dú) 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨(dú)愛蓮之出

36、淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠(yuǎn)益清，亭亭凈植，可遠(yuǎn)觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,肺栓塞復(fù)發(fā)的抗凝治療■ 治療過程中，或者停止治療后，出現(xiàn)新的血栓?！?處理：找原因。假如在口服藥物，建議改用低分子肝素。假如在用低分子肝素，則增加劑量。,抗凝治療,■ 禁忌癥，如下（注意：與教材有差異）■ 假如肺栓塞致命，

37、則沒有絕對(duì)禁忌癥。,溶栓禁忌癥,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨(dú) 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨(dú)愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠(yuǎn)益清，亭亭凈植，可遠(yuǎn)觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,■ 適應(yīng)癥：高危肺栓塞，或者中危肺栓塞惡化 （例如出現(xiàn)心肺功能惡化、嚴(yán)

38、重缺氧）?！?溶栓時(shí)間窗：一般14天，血栓存在動(dòng)態(tài)形成過程，時(shí)間窗不做嚴(yán)格規(guī)定?！?假如存在溶栓禁忌癥，有條件則考慮介入或手術(shù)。 ■ 手術(shù)后1周內(nèi)，不建議溶栓，可考慮介入治療。,溶栓治療,溶栓藥物用法如下：■ 注意：指南明確寫了，組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）只用50mg（半支）即可，不需要100mg。,溶栓治療,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨(dú) 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。

39、予獨(dú)愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠(yuǎn)益清，亭亭凈植，可遠(yuǎn)觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,■ 推薦2小時(shí)快速溶栓方案。■ 溶栓后效果不佳，可適當(dāng)增加劑量。,溶栓治療,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨(dú) 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨(dú)愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，

40、不蔓不枝，香遠(yuǎn)益清，亭亭凈植，可遠(yuǎn)觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,■ 懷疑肺栓塞，先行深靜脈超聲，假如超聲發(fā)現(xiàn)血栓，結(jié)合臨床表現(xiàn)，即可按照靜脈血栓栓塞癥處理，不需要再行肺動(dòng)脈CTA等影像學(xué)檢查?！?假如必須行CT等檢查，則簽字。肺通氣灌注顯像優(yōu)先考慮，因?yàn)榉蝿?dòng)脈CTA的射線劑量是它的35倍，且要用碘造影劑?！?治療首選低分

41、子肝素，不建議使用華法林，但是 產(chǎn)后可以使用華法林。,孕 婦,溶栓治療,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨(dú) 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨(dú)愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠(yuǎn)益清，亭亭凈植，可遠(yuǎn)觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,肺栓塞合并腫瘤:首選低分子肝素抗凝，

42、 至少3月。,腫 瘤,溶栓治療,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨(dú) 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨(dú)愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠(yuǎn)益清，亭亭凈植，可遠(yuǎn)觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,肺栓塞合并活動(dòng)性出血■ 假如是小出血，暫不?？鼓帲?/p>

43、部止血?！?小出血：自發(fā)性皮膚出血面積<25cm2、自發(fā)性鼻出血<5分鐘、牙齦出血<5分鐘、持續(xù)肉眼血尿<24小時(shí)等?！?不是小出血，?？鼓?。,活動(dòng)性出血,溶栓治療,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨(dú) 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨(dú)愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠(yuǎn)益清，亭亭凈植，可遠(yuǎn)觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也

44、。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,■ 使用華法林，術(shù)前5天停用并進(jìn)行橋接抗凝， 必要時(shí)改用肝素?！?使用普通肝素，術(shù)前4~6小時(shí)停用?！?使用低分子肝素，術(shù)前大約24小時(shí)停用，術(shù)后24小時(shí)再用。 假如是出血風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)，術(shù)后48~72小時(shí)再用。■ 使用新型口服抗凝藥，術(shù)前暫時(shí)中斷，不建議橋接抗凝治療。■ 小手術(shù)，比如小的口腔手術(shù)、皮膚手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)，無需 中斷抗

45、凝。,手 術(shù),溶栓治療,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨(dú) 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨(dú)愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠(yuǎn)益清，亭亭凈植，可遠(yuǎn)觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,■ 查找原因?！?肝素誘導(dǎo)的血小板減少，24小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)，一般發(fā)生在5~14天，少數(shù)也可發(fā)生

46、在100天內(nèi)?！?肝素誘導(dǎo)的血小板減少，換用阿加曲班或比伐盧定，早期不能加華法林，血小板>150×10^9次方，再考慮小劑量華法林。,血小板減少,溶栓治療,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨(dú) 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨(dú)愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠(yuǎn)益清，亭亭凈植，可遠(yuǎn)觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮

47、有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,■ 首選肺通氣灌注顯像，陰性可基本 排除。陽(yáng)性，再進(jìn)一步行CT肺動(dòng)脈造影等檢查。■ 治療：抗凝，有條件就手術(shù)，肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜 剝脫術(shù)是治療CTEPH最有效的方法。。■ 肺動(dòng)脈高壓可用靶向藥， 比如李敖西瓜（利奧胍）。,慢性血栓性肺動(dòng)脈高壓,溶栓治療,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨(dú) 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨(dú)愛蓮之出淤泥而不染，

48、濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠(yuǎn)益清，亭亭凈植，可遠(yuǎn)觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,本指南推薦內(nèi)容主要有以下幾個(gè)方面的更新：(1)首次將歐美指南的格式和表述方法與國(guó)人臨床實(shí)際情況結(jié)合起來。(2)提出符合中國(guó)醫(yī)師臨床實(shí)踐的診斷流程：疑診、確診、求因、危險(xiǎn)分層。(3)重視DVT的探尋在急性PTE診斷和臨床處理中的價(jià)值。對(duì)

49、某些患者，一旦確診DVT，無論是 否有條件進(jìn)行PTE的確診，均可以按照PTE進(jìn)行處理。(4)強(qiáng)調(diào)求因在PTE臨床處理中的價(jià)值。求因不僅是對(duì)DVT的探尋，還包括對(duì)某些特定人群易栓 癥的篩查以及探尋臨床上所有可能的VTE危險(xiǎn)因素。(5)增加了 DOACs在PTE治療和預(yù)防中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和相關(guān)推薦意見。(6)明確推薦半量溶栓方案[重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)50mg]用于急性PTE治療。無論 是

50、對(duì)高危PTE，還是對(duì)于某些中危PTE，基于中國(guó)人群的隨機(jī)對(duì)照研究證據(jù)和目前的薈萃分 析，半量溶栓方案均具有很好的臨床療效和安全性。 (7)對(duì)特殊情況下PTE的臨床處理提出指導(dǎo)性建議。如妊娠、惡性腫瘤、活動(dòng)性出血、血小板減 少、圍手術(shù)期、右心血栓等臨床情況。 (8)強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性，尤其是對(duì)某些既有血栓風(fēng)險(xiǎn)，又有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，基于

51、 循證醫(yī)學(xué)結(jié)論和臨床經(jīng)驗(yàn)，提出專家推薦意見。,指南更新點(diǎn),水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨(dú) 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨(dú)愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠(yuǎn)益清，亭亭凈植，可遠(yuǎn)觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,蓮說,謝謝大家的聆聽！,病因檢查,水陸草木之花，可愛

52、 者甚蕃。晉陶淵明獨(dú) 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨(dú)愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠(yuǎn)益清，亭亭凈植，可遠(yuǎn)觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,叁,假如患者肺栓塞找不到常見原因（比如腫瘤、手術(shù)），那么就要找少見原因：抗凝蛋白缺陷、抗磷脂抗體綜合征，甚至基因檢測(cè)（有爭(zhēng)議，了解一下）。,病因檢查

53、,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨(dú) 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨(dú)愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠(yuǎn)益清，亭亭凈植，可遠(yuǎn)觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,肆,特別注意，抗凝血酶活性檢查，需要停肝素類藥物至少24小時(shí)；蛋白S、蛋白C檢查，需要停華法林等藥物至少2~4周。是2周，還

54、是4周，自己憑感覺看著辦。,病因檢查,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨(dú) 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨(dú)愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠(yuǎn)益清，亭亭凈植，可遠(yuǎn)觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,壹,指南未提大面積肺栓塞，只說高危肺栓塞。,病因檢查,水陸草木之花，可愛 者

55、甚蕃。晉陶淵明獨(dú) 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨(dú)愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠(yuǎn)益清，亭亭凈植，可遠(yuǎn)觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,貳,休克和低血壓指的是：體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒癥等

56、其他原因所致的血壓下降。,病因檢查,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨(dú) 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨(dú)愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠(yuǎn)益清，亭亭凈植，可遠(yuǎn)觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,伍,假如臨床經(jīng)驗(yàn)判斷，患者肺栓塞高度可能，無需行D二聚體檢查，因?yàn)榧偃缒阌X得肺栓塞高度可能

57、，就算是D二聚體陰性，也要行影像學(xué)檢查明確是否有肺栓塞。,病因檢查,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨(dú) 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨(dú)愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠(yuǎn)益清，亭亭凈植，可遠(yuǎn)觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,陸,假如基層醫(yī)院沒有條件做CT肺動(dòng)脈造影，或者病人不能外

58、出檢查，怎么辦？假如你覺得肺栓塞高度可能，那么行心臟彩超，彩超提示右心室超負(fù)荷，就可以按照肺栓塞來治療了。,水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨(dú) 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨(dú)愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠(yuǎn)益清，亭亭凈植，可遠(yuǎn)觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,假如一個(gè)人在抗凝，

59、如何評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)？如下：評(píng)價(jià)：很有意思，假如一個(gè)男性患者住ICU，假如他有以下任何一條，比如腫瘤，或者85歲以上，或者他有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，或者中心靜脈置管，他就是出血高風(fēng)險(xiǎn)。,出血風(fēng)險(xiǎn),水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨(dú) 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨(dú)愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠(yuǎn)益清，亭亭凈植，可遠(yuǎn)觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫

60、！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,出血風(fēng)險(xiǎn),水陸草木之花，可愛 者甚蕃。晉陶淵明獨(dú) 愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨(dú)愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠(yuǎn)益清，亭亭凈植，可遠(yuǎn)觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人？牡丹之愛，宜乎眾矣！,這部肺栓塞指南總體很不錯(cuò)，解決了很多實(shí)際問題。很多地

61、方是具體問題具體分析，就是要看情況,后記,壹,貳,叁,肆,目錄,壹,標(biāo)題文字一,Title Text Here,貳,標(biāo)題文字二,Title Text Here,叁,標(biāo)題文字三,Title Text Here,肆,標(biāo)題文字四,Title Text Here,目錄,,請(qǐng)輸入章節(jié)標(biāo)題,您的內(nèi)容打在這里，或者通過復(fù)制您的文本后，在此框中選擇粘貼，并選擇只保留文字。您的內(nèi)容打在這里，或者通過復(fù)制您的文本后,,,,,,,,蓮花,蓮，多年水生草本，又

62、稱荷花。根莖橫生，肥厚，節(jié)間膨大，內(nèi)有多數(shù)縱行通氣孔洞，外生須狀不定根。節(jié)上生葉，露出水面；葉柄著生于葉背中央，粗壯，圓柱形，多刺；葉片圓形，直徑25-90厘米，全緣或稍呈波狀，上面粉綠色，下面葉脈從中央射出，有1-2次叉狀分枝。,,,,,,,,,VS,,貳,叁,壹,1,2,3,4,活動(dòng)內(nèi)容1：添加相關(guān)的文字描述,活動(dòng)內(nèi)容2：添加相關(guān)的文字描述,活動(dòng)內(nèi)容3：添加相關(guān)的文字描述,活動(dòng)內(nèi)容4：添加相關(guān)的文字描述,,,您的內(nèi)容打在這里，或者通

63、過復(fù)制您的文本后，在此框中選擇粘貼，并選擇只保留文字。您的內(nèi)容打在這里，或者通過復(fù)制您的文本后，在此框中選擇粘貼,任何可以導(dǎo)致靜脈血流緩慢、血管內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)的因素，都是肺栓塞的危險(xiǎn)因素。注意：肥胖、妊娠、吸煙、高同型半胱氨酸血癥、炎癥性腸病、口服避孕藥、肝素誘導(dǎo)血小板減少等，都是危險(xiǎn)因素。,,,危險(xiǎn)因素,蓮說,蓮說,蓮說,蓮說,蓮花出淤泥而不染,蓮，多年水生草本，又稱荷花。根莖橫生，肥厚，節(jié)間膨大，內(nèi)有多數(shù)縱行通氣孔洞，外生須

64、狀不定根。節(jié)上生葉，露出水面；葉柄著生于葉背中央，粗壯，圓柱形，多刺；葉片圓形，直徑25-90厘米，全緣或稍呈波狀，上面粉綠色，下面葉脈從中央射出,水陸草木之花，可愛者甚蕃。晉陶淵明獨(dú)愛菊。自李唐來，世人盛愛牡丹。予獨(dú)愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠(yuǎn)益清，亭亭凈植，可遠(yuǎn)觀而不可褻玩焉。予謂菊，花之隱逸者也；牡丹，花之富貴者也；蓮，花之君子者也。噫！菊之愛，陶后鮮有聞。蓮之愛，同予者何人?牡丹之愛，宜乎眾矣！,感