肺栓塞指南解讀

1、肺栓塞指南解讀 浙江省人民醫(yī)院急診科 費(fèi) 敏,,塞[sāi] （堵； 填入） （塞子）,塞[sài] （可做屏障的險(xiǎn)要地方）,塞 [sè] （堵； 阻塞） （姓氏）,,,,BBC & CNN(2000) Emma Christoffersen died after a long-haul flight from Australia,,我國在肺栓塞領(lǐng)域十分落后,,ht

2、tp://www.wrongdiagnosis.com/p/ pulmonary embolism/stats-country.htm,VTE其實(shí)如此多見,,約11%的PE患者在發(fā)病1小時(shí)內(nèi)死亡，其余得不到明確診斷的患者中死亡率高達(dá)30%。,DVT: Deep venous thrombosis 深靜脈血栓形成PTE: Pulmonary thromboembolism 肺血

3、栓栓塞癥VTE: Venous thromboembolism 靜脈血栓栓塞癥 VTE = PTE + DVT——同一疾病,不同發(fā)病部位,不同階段的不同表現(xiàn),從 DVT- PTE到 VTE,約50%近端DVT并發(fā)PTE1,80-90%的PTE存在DVT2,1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiol 1997;45:369–375

4、2. Girard P, et al. Chest 1999;116:903–908,Embolus,Migration,Thrombus,,,,,A strong relationship between DVT & PTE,這里可見到右肺和左肺的主要肺動(dòng)脈干和肺動(dòng)脈顯現(xiàn)出一個(gè)大的鞍型血栓。這種血栓將會(huì)導(dǎo)致患者死亡.,這種肺血栓阻塞了大的肺動(dòng)脈和主要的肺動(dòng)脈。既使數(shù)周臥床不動(dòng)的患者也會(huì)非常危險(xiǎn)。這種病人會(huì)突然呼吸短促，可能幾分

5、鐘就會(huì)死亡。,這是顯微鏡下看到的肺動(dòng)脈支干中的肺血栓的外觀.,急診科醫(yī)生該做些什么？,有影響力的指南,2008年美國胸科醫(yī)師學(xué)院(ACCP)Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)

6、 —— Chest 2008;133:454-545 2008年歐洲心臟協(xié)會(huì)（ESC）Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism——European Heart Journal 2008; 29: 2276–2315 2010英國皇家醫(yī)學(xué)會(huì)NICE guidance on reducing the ris

7、k of venous thromboembolism in patients admitted to hospital —— J R Soc Med, June 1, 2010; 103(6): 210 - 212.,,,臨床特點(diǎn),肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣， 實(shí)際上是一較廣的臨床譜， 所見主要決定于血管堵塞的 多少、發(fā)生速度和心肺的狀 態(tài),肺梗死三聯(lián)征

8、 ● 呼吸困難 ● 胸痛 ● 咯血,,臨床特點(diǎn),,臨床特點(diǎn)-心血管體征,53%有肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)；頸靜脈充盈，搏動(dòng)增強(qiáng)，肺 栓塞重要的體征肝臟增大，肝頸反流征和下 肢浮腫,臨床特點(diǎn)-呼吸系統(tǒng)體征,病變部位叩診濁音，肺野可聞 哮鳴音和干濕性羅音（15%）；90%的栓子來源于深靜脈血栓形 成，DVT被認(rèn)為是肺栓塞的標(biāo)志,臨床特點(diǎn)-實(shí)驗(yàn)室檢查,化驗(yàn)檢查：血漿D-二

9、聚體測(cè)定, 其敏感性在90%以上,＜500mg/L 提示無急性肺栓塞，有排除診 斷的價(jià)值；血?dú)夥治觯悍窝艽捕氯?5-20% 即可出現(xiàn)血氧分壓下降，PaO2＜80mmHg者發(fā)生率為88%，12%患者 血氧正常，76%有低氧血癥，93% 有低碳酸血癥。,★心電圖： ● 肺栓塞的心電圖無特異性改變。較有意義的是SI QⅢ TⅢ 改變； ● TV1-4倒置，類似冠狀T

10、● 觀察到心電圖的動(dòng)態(tài)改變更有意義,,臨床特點(diǎn)-輔助檢查,24,SⅠQⅢTⅢ V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置 aVR出現(xiàn)終末r波 V1導(dǎo)聯(lián)S波變淺，升肢出現(xiàn)頓挫,,,,,,,,,ECG 示SIQIIITIII RBBB,,I導(dǎo),II導(dǎo),III導(dǎo),臨床特點(diǎn)-輔助檢查,胸片： 1 急性肺栓塞患者約80%胸部X線為非特異性表現(xiàn)。常見有浸潤或梗死陰影 2 胸部X線不能確診或排除PE,但對(duì)鑒別診斷意義較大,臨床特點(diǎn)-輔助檢查,,,間接征象：右心

11、室擴(kuò)張（71-100%）；右肺動(dòng)脈內(nèi)徑增加（72%）；左室徑變?。?8%）,,,,超聲心動(dòng)圖,直接征象：右心血栓，分為活動(dòng)、不活動(dòng)兩類?；顒?dòng)：蛇樣運(yùn)動(dòng)的組織98%發(fā)生在肺栓塞。不活動(dòng)：無蒂及致密的組織，40%發(fā)生栓塞。,間接或直接提示肺栓塞的存在，是有意義的檢查方法,深靜脈血栓的輔助檢查,1 靜脈壓迫超聲（CUS）：可以發(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈內(nèi)的血栓2 靜脈造影：是診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)，可顯示靜脈阻塞的部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)和

12、靜脈功能狀態(tài)。,29,Emboli,,,,,,,CTA檢查,rt-PA溶栓前右肺動(dòng)脈主干血栓栓塞,,左下肺動(dòng)脈主干血栓栓塞,,1,rt-PA溶栓前右中葉肺梗死,右下后段肺梗死,,右下肺肺梗死,,右下肺動(dòng)脈血栓,,右中葉肺梗死,,2,右中葉肺梗死尖端指向肺門,左肺動(dòng)脈主干巨大血栓,,3,治療前右下肺動(dòng)脈血栓,,4,右中葉肺梗死,,肺梗死病變尖端指向肺門,,左下肺動(dòng)脈血栓,,5,右肺動(dòng)脈主干血栓和右下肺動(dòng)脈、左下

13、肺動(dòng)脈血栓,,,,左側(cè)胸腔積液,,6,臨床特點(diǎn)-輔助檢查,放射性核素掃描（通氣-灌注顯像）： 正常或接近正常 肺栓塞低度可能性 中度可能性 高度可能性,左下肺葉,右中葉灌注缺損,,,,,通氣灌注不匹配,通氣灌注不匹配，左下肺葉、右中葉灌注缺損,,,肺動(dòng)脈造影,肺動(dòng)脈造影： 1 是唯一可靠的方法（金標(biāo)準(zhǔn)），可以看到亞肺段動(dòng)脈內(nèi)1-2mm的栓子。檢查致殘率1%，死亡率0.01-0.5% 2 僅僅用于其他無創(chuàng)方法

14、不能確診者。,47,,S. I.,Normal,BIDMC PACS,,,48,Angiogram S.I. Findings,BIDMC PACS,S.I,Normal,,,診斷策略？,PTE-DVT診斷的循證醫(yī)學(xué)研究,肺栓塞診斷的前瞻性研究(Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis ,PIOPED)PTE診斷領(lǐng)域主流研究反映了影像技術(shù)的進(jìn)步制定了相應(yīng)的診

15、斷策略其他相關(guān)的的前瞻性研究（目前有40項(xiàng)注冊(cè)）急診診斷策略D-Dimer評(píng)價(jià)、危險(xiǎn)分層、積分評(píng)價(jià)等補(bǔ)充完善影像診斷策略,肺栓塞診斷的前瞻性研究PIOPED —— 國際上經(jīng)典的前瞻性診斷研究,Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED)（肺栓塞診斷的前瞻性研究） 1983-1989: PIOPED Ⅰ 2001-20

16、05: PIOPED Ⅱ 2006-2009: PIOPED Ⅲ Sponsored by ：National Heart,Lung,and Blood Institute(NHLBI),PIOPED Ⅰ,PIOPED Ⅱ,,,,,,,,,,,PIOPED —— 前瞻性診斷研究（PIOPED II ）,PIOPED II研究中, 7889懷疑肺栓塞的患者18.6% 存在腎功能不全3.9%碘造

17、影劑過敏 4.7% 為妊娠女性24.4%的患者至少存在一項(xiàng)行CTPA禁忌　　—— 對(duì)這些患者，有必要制定相應(yīng)的診斷策略 選擇其他手段? 評(píng)價(jià)其他手段?,繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)VTE的研究—— 前瞻性診斷研究（PIOPED III）,解決PIOPED II的存在問題血Cr升高、碘過敏、妊娠等評(píng)價(jià) Gd-MRA-MRV的診斷價(jià)值特異性和靈敏度 多中心研究2005.8-

18、2009 .9進(jìn)行,,,2000年ESC急性肺栓塞臨床分型,大面積肺栓塞（massive PTE)：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。非大面積肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面積肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)的肺栓塞。次大面積肺栓塞（submassive PTE)：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱或出現(xiàn)右心功能不全的表

19、現(xiàn)。,概 述-傳統(tǒng)觀念,2000年ESC公布的急性PE診斷治療指南中首次以血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)將PE分為大面積和非大面積,急性肺栓塞危險(xiǎn)度分層,,,,Braunwald. Heart Diseases, 2008,危險(xiǎn)度分層的常用指標(biāo),,診斷思路-可疑高危肺栓塞,,診斷思路-可疑非高危肺栓塞,,,,,溶栓治療,抗凝治療,其他治療,,,,,治療原則,VTE的溶栓治療,溶栓治療目的迅速溶解部分或全部血栓,恢復(fù)肺組織再灌注減小肺動(dòng)脈阻力,

20、降低肺動(dòng)脈壓, 改善右室功能改善體循環(huán)血流動(dòng)力學(xué),改善機(jī)體氧合改善臨床預(yù)后降低CTEPH的發(fā)生率度過危急期，減少病死率,溶栓適應(yīng)癥,高?；颊咧形；颊撸捍嬖诤粑狡然蚋]性心動(dòng)過速且但無明顯出血風(fēng)險(xiǎn),,,溶栓適應(yīng)癥與禁忌癥,,適應(yīng)癥,,①是心源性休克、持續(xù)性動(dòng)脈低壓的高危PE的一線治療方案（Ⅰ類 A級(jí))。②中危PE可在全面考慮出血風(fēng)險(xiǎn)增加的情況后使用（Ⅱb類B級(jí)）。③不應(yīng)在低危病人中使用（Ⅲ類B級(jí)）,,中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或

21、腫瘤,,新發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷/手術(shù)/顱腦損傷（最近3周內(nèi)）,絕對(duì)禁忌癥,出血性卒中或任何時(shí)候原因不明的卒中,溶栓時(shí)機(jī),在APTE起病48小時(shí)內(nèi)即開始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對(duì)于那些有癥狀的APTE患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。,溶栓前,溶栓后,指南中推薦的溶栓治療方案,ESC指南推薦鏈激酶25萬IU靜推30min，10萬IU/h靜點(diǎn)12～24h150萬IU靜點(diǎn)2h尿激酶4400IU/kg靜推10min，4400

22、IU/kg/h靜點(diǎn)12～24h300萬IU靜點(diǎn)2hrt-PA100mg靜點(diǎn)2h,溶栓治療,重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）： 系最新的溶栓劑，rt-PA無抗原性，直接 將纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，對(duì)纖維蛋白 比SK/UK更具有特異性； rt-PA 100mg/2H靜脈點(diǎn)滴,指南推薦 rt-PA 溶栓方案劑量為100mg /2 h低劑量rt-PA (50mg)能否取得同樣療效？降低出血并

23、發(fā)癥?基于臨床，提出50mg溶栓方案假說,關(guān)于溶栓劑量爭議問題,,進(jìn)行全國臨床多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以驗(yàn)證有效性：50mg方案與傳統(tǒng)100mg方案相同安全性：50mg方案出血副作用小 ——明確50mg溶栓方案為臨床適用方案,關(guān)于rt-PA ：提出50 mg 溶栓新方案,,CHEST reviewer’s major comments:“This is an excellently reported and executed t

24、est of a clinically useful and important hypothesis.” “ 這項(xiàng)研究出色地報(bào)道與驗(yàn)證了臨床上 一個(gè)實(shí)用與重要的假說。”“This information would be genera- lizable outside China to the world and could change practice.” “ 該研究結(jié)論不僅對(duì)中國，而且對(duì)世界 具有普遍

25、適用性,并會(huì)就此改變臨床治 療實(shí)踐?！?,該研究對(duì)于肺栓塞治療具有重要的實(shí)際意義,2010,137:254-262,,,,,,,,,,,,據(jù)國際肺栓塞統(tǒng)計(jì)估算：中國年發(fā)病數(shù) 310萬年節(jié)約費(fèi)用逾 4億 元 [310萬×4.5% ×1/2 ×6352元]年減少出血逾 1萬 例 [310萬×4.5% ×1/2 ×(32%-17%)] ——摘自北大公衛(wèi)學(xué)

26、院研究報(bào)告 (中華醫(yī)學(xué)雜志2010;90(2):103-106),50 mg rt-PA 溶栓方案具有顯著的社會(huì)與經(jīng)濟(jì)效益,,衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益評(píng)價(jià),,《健康報(bào)》：經(jīng)典肺栓塞溶栓治療方案面臨修正 我國臨床研究證實(shí)rt-PA溶栓劑量減半療效不變風(fēng)險(xiǎn)更小,抗凝治療,高度疑診或確診APTE的患者應(yīng)立即予抗凝治療,VTE的抗凝治療,抗凝的時(shí)機(jī)疑診VTE時(shí)，即開始抗凝溶栓治療結(jié)束后的后續(xù)治療抗凝藥物普通肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉

27、華法林新型抗凝藥物,VTE的抗凝治療,普通肝素的推薦用法靜脈：2000～5000IU或80IU/kg靜注，繼以18IU/kg/h持續(xù)皮下：2000～5000IU靜注，繼250IU/kg/12h肝素的監(jiān)測(cè)指標(biāo)APTT有效血漿肝素水平0.2～0.4IU/ml肝素的副反應(yīng)出血，HIT,抗凝治療-選擇性Ⅹa因子抑制劑,磺達(dá)肝葵鈉：是一種新型抗凝藥，起效快，不經(jīng)肝臟代謝，藥物半衰期為15～20h，藥代動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，腎功能不全患者應(yīng)減

28、量或慎用。每天皮下注射1次，無需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。使用劑量為5mg(體重100kg)。建議至少應(yīng)用5日，直到臨床癥狀穩(wěn)定方可停藥。,,華法令：維生素K的對(duì)抗劑，阻止凝血因子的激活；用國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）監(jiān)測(cè)；肝素5-7天，APTT達(dá)標(biāo)的第一天， 開始使用法華令；首劑3mg，根據(jù)INR調(diào)整劑量，2- 3之間。口服抗凝藥物至少6個(gè)月,抗凝治療,其他治療,手術(shù)治療：肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)——用于伴休克的大的肺栓塞，收縮壓低到10

29、0mmHg，中心靜脈壓上升，腎功衰竭，內(nèi)科治療失敗或不宜者,其他治療,介入治療①經(jīng)皮導(dǎo)管血栓切除術(shù)和碎栓術(shù)：用于伴休克的大塊肺栓塞，而溶栓和抗凝治療禁忌的患者，有效率60%，死亡率20%,其他治療,介入治療②安裝下腔靜脈濾器：可防止肺栓塞的復(fù)發(fā)。,介入科,血管外科,呼吸科,ICU,普通外科,老年科,腫瘤科,骨科,內(nèi)分泌,神經(jīng)科,腎科,兒科,婦產(chǎn)科,血栓動(dòng)脈及靜脈外科和內(nèi)科,心臟科,血栓栓塞性疾病—“漫山遍野”,神經(jīng)外科,血液科,

30、泌尿外科,創(chuàng)傷外科,心胸外科,婦產(chǎn)科,呼吸科,血液科,影像科,心臟科,骨科,血管外科,急診科,· · · · · ·,,,,,,,,,,VTE,構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)多學(xué)科VTE防治體系,猝死的重要原因猝死患者，若經(jīng)尸檢鑒定為肺栓塞過去：偶發(fā)，難以避免——“呼氣（舒氣）”現(xiàn)在：漏診誤診，誤人性命——“吸氣（倒吸涼氣）”越來越成為醫(yī)療糾紛的重要原因—— 防治VTE具有救人與防身雙重