肺栓塞指南解讀

1、肺栓塞指南解讀 浙江省人民醫(yī)院急診科 費 敏,,塞[sāi] （堵； 填入） （塞子）,塞[sài] （可做屏障的險要地方）,塞 [sè] （堵； 阻塞） （姓氏）,,,,BBC & CNN(2000) Emma Christoffersen died after a long-haul flight from Australia,,我國在肺栓塞領(lǐng)域十分落后,,ht

2、tp://www.wrongdiagnosis.com/p/ pulmonary embolism/stats-country.htm,VTE其實如此多見,,約11%的PE患者在發(fā)病1小時內(nèi)死亡，其余得不到明確診斷的患者中死亡率高達30%。,DVT: Deep venous thrombosis 深靜脈血栓形成PTE: Pulmonary thromboembolism 肺血

3、栓栓塞癥VTE: Venous thromboembolism 靜脈血栓栓塞癥 VTE = PTE + DVT——同一疾病,不同發(fā)病部位,不同階段的不同表現(xiàn),從 DVT- PTE到 VTE,約50%近端DVT并發(fā)PTE1,80-90%的PTE存在DVT2,1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiol 1997;45:369–375

4、2. Girard P, et al. Chest 1999;116:903–908,Embolus,Migration,Thrombus,,,,,A strong relationship between DVT & PTE,這里可見到右肺和左肺的主要肺動脈干和肺動脈顯現(xiàn)出一個大的鞍型血栓。這種血栓將會導致患者死亡.,這種肺血栓阻塞了大的肺動脈和主要的肺動脈。既使數(shù)周臥床不動的患者也會非常危險。這種病人會突然呼吸短促，可能幾分

5、鐘就會死亡。,這是顯微鏡下看到的肺動脈支干中的肺血栓的外觀.,急診科醫(yī)生該做些什么？,有影響力的指南,2008年美國胸科醫(yī)師學院(ACCP)Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)

6、 —— Chest 2008;133:454-545 2008年歐洲心臟協(xié)會（ESC）Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism——European Heart Journal 2008; 29: 2276–2315 2010英國皇家醫(yī)學會NICE guidance on reducing the ris

7、k of venous thromboembolism in patients admitted to hospital —— J R Soc Med, June 1, 2010; 103(6): 210 - 212.,,,臨床特點,肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣， 實際上是一較廣的臨床譜， 所見主要決定于血管堵塞的 多少、發(fā)生速度和心肺的狀 態(tài),肺梗死三聯(lián)征

8、 ● 呼吸困難 ● 胸痛 ● 咯血,,臨床特點,,臨床特點-心血管體征,53%有肺動脈第二音亢進；頸靜脈充盈，搏動增強，肺 栓塞重要的體征肝臟增大，肝頸反流征和下 肢浮腫,臨床特點-呼吸系統(tǒng)體征,病變部位叩診濁音，肺野可聞 哮鳴音和干濕性羅音（15%）；90%的栓子來源于深靜脈血栓形 成，DVT被認為是肺栓塞的標志,臨床特點-實驗室檢查,化驗檢查：血漿D-二

9、聚體測定, 其敏感性在90%以上,＜500mg/L 提示無急性肺栓塞，有排除診 斷的價值；血氣分析：肺血管床堵塞15-20% 即可出現(xiàn)血氧分壓下降，PaO2＜80mmHg者發(fā)生率為88%，12%患者 血氧正常，76%有低氧血癥，93% 有低碳酸血癥。,★心電圖： ● 肺栓塞的心電圖無特異性改變。較有意義的是SI QⅢ TⅢ 改變； ● TV1-4倒置，類似冠狀T

10、● 觀察到心電圖的動態(tài)改變更有意義,,臨床特點-輔助檢查,24,SⅠQⅢTⅢ V1-V3導聯(lián)T波倒置 aVR出現(xiàn)終末r波 V1導聯(lián)S波變淺，升肢出現(xiàn)頓挫,,,,,,,,,ECG 示SIQIIITIII RBBB,,I導,II導,III導,臨床特點-輔助檢查,胸片： 1 急性肺栓塞患者約80%胸部X線為非特異性表現(xiàn)。常見有浸潤或梗死陰影 2 胸部X線不能確診或排除PE,但對鑒別診斷意義較大,臨床特點-輔助檢查,,,間接征象：右心

11、室擴張（71-100%）；右肺動脈內(nèi)徑增加（72%）；左室徑變?。?8%）,,,,超聲心動圖,直接征象：右心血栓，分為活動、不活動兩類?；顒樱荷邩舆\動的組織98%發(fā)生在肺栓塞。不活動：無蒂及致密的組織，40%發(fā)生栓塞。,間接或直接提示肺栓塞的存在，是有意義的檢查方法,深靜脈血栓的輔助檢查,1 靜脈壓迫超聲（CUS）：可以發(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈內(nèi)的血栓2 靜脈造影：是診斷DVT的金標準，可顯示靜脈阻塞的部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)和

12、靜脈功能狀態(tài)。,29,Emboli,,,,,,,CTA檢查,rt-PA溶栓前右肺動脈主干血栓栓塞,,左下肺動脈主干血栓栓塞,,1,rt-PA溶栓前右中葉肺梗死,右下后段肺梗死,,右下肺肺梗死,,右下肺動脈血栓,,右中葉肺梗死,,2,右中葉肺梗死尖端指向肺門,左肺動脈主干巨大血栓,,3,治療前右下肺動脈血栓,,4,右中葉肺梗死,,肺梗死病變尖端指向肺門,,左下肺動脈血栓,,5,右肺動脈主干血栓和右下肺動脈、左下

13、肺動脈血栓,,,,左側(cè)胸腔積液,,6,臨床特點-輔助檢查,放射性核素掃描（通氣-灌注顯像）： 正?；蚪咏?肺栓塞低度可能性 中度可能性 高度可能性,左下肺葉,右中葉灌注缺損,,,,,通氣灌注不匹配,通氣灌注不匹配，左下肺葉、右中葉灌注缺損,,,肺動脈造影,肺動脈造影： 1 是唯一可靠的方法（金標準），可以看到亞肺段動脈內(nèi)1-2mm的栓子。檢查致殘率1%，死亡率0.01-0.5% 2 僅僅用于其他無創(chuàng)方法

14、不能確診者。,47,,S. I.,Normal,BIDMC PACS,,,48,Angiogram S.I. Findings,BIDMC PACS,S.I,Normal,,,診斷策略？,PTE-DVT診斷的循證醫(yī)學研究,肺栓塞診斷的前瞻性研究(Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis ,PIOPED)PTE診斷領(lǐng)域主流研究反映了影像技術(shù)的進步制定了相應的診

15、斷策略其他相關(guān)的的前瞻性研究（目前有40項注冊）急診診斷策略D-Dimer評價、危險分層、積分評價等補充完善影像診斷策略,肺栓塞診斷的前瞻性研究PIOPED —— 國際上經(jīng)典的前瞻性診斷研究,Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED)（肺栓塞診斷的前瞻性研究） 1983-1989: PIOPED Ⅰ 2001-20

16、05: PIOPED Ⅱ 2006-2009: PIOPED Ⅲ Sponsored by ：National Heart,Lung,and Blood Institute(NHLBI),PIOPED Ⅰ,PIOPED Ⅱ,,,,,,,,,,,PIOPED —— 前瞻性診斷研究（PIOPED II ）,PIOPED II研究中, 7889懷疑肺栓塞的患者18.6% 存在腎功能不全3.9%碘造

17、影劑過敏 4.7% 為妊娠女性24.4%的患者至少存在一項行CTPA禁忌　　—— 對這些患者，有必要制定相應的診斷策略 選擇其他手段? 評價其他手段?,繼續(xù)加強對VTE的研究—— 前瞻性診斷研究（PIOPED III）,解決PIOPED II的存在問題血Cr升高、碘過敏、妊娠等評價 Gd-MRA-MRV的診斷價值特異性和靈敏度 多中心研究2005.8-

18、2009 .9進行,,,2000年ESC急性肺栓塞臨床分型,大面積肺栓塞（massive PTE)：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。非大面積肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面積肺栓塞標準的肺栓塞。次大面積肺栓塞（submassive PTE)：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運動功能減弱或出現(xiàn)右心功能不全的表

19、現(xiàn)。,概 述-傳統(tǒng)觀念,2000年ESC公布的急性PE診斷治療指南中首次以血流動力學狀態(tài)將PE分為大面積和非大面積,急性肺栓塞危險度分層,,,,Braunwald. Heart Diseases, 2008,危險度分層的常用指標,,診斷思路-可疑高危肺栓塞,,診斷思路-可疑非高危肺栓塞,,,,,溶栓治療,抗凝治療,其他治療,,,,,治療原則,VTE的溶栓治療,溶栓治療目的迅速溶解部分或全部血栓,恢復肺組織再灌注減小肺動脈阻力,

20、降低肺動脈壓, 改善右室功能改善體循環(huán)血流動力學,改善機體氧合改善臨床預后降低CTEPH的發(fā)生率度過危急期，減少病死率,溶栓適應癥,高?；颊咧形；颊撸捍嬖诤粑狡然蚋]性心動過速且但無明顯出血風險,,,溶栓適應癥與禁忌癥,,適應癥,,①是心源性休克、持續(xù)性動脈低壓的高危PE的一線治療方案（Ⅰ類 A級)。②中危PE可在全面考慮出血風險增加的情況后使用（Ⅱb類B級）。③不應在低危病人中使用（Ⅲ類B級）,,中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或

21、腫瘤,,新發(fā)嚴重創(chuàng)傷/手術(shù)/顱腦損傷（最近3周內(nèi)）,絕對禁忌癥,出血性卒中或任何時候原因不明的卒中,溶栓時機,在APTE起病48小時內(nèi)即開始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對于那些有癥狀的APTE患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。,溶栓前,溶栓后,指南中推薦的溶栓治療方案,ESC指南推薦鏈激酶25萬IU靜推30min，10萬IU/h靜點12～24h150萬IU靜點2h尿激酶4400IU/kg靜推10min，4400

22、IU/kg/h靜點12～24h300萬IU靜點2hrt-PA100mg靜點2h,溶栓治療,重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）： 系最新的溶栓劑，rt-PA無抗原性，直接 將纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，對纖維蛋白 比SK/UK更具有特異性； rt-PA 100mg/2H靜脈點滴,指南推薦 rt-PA 溶栓方案劑量為100mg /2 h低劑量rt-PA (50mg)能否取得同樣療效？降低出血并

23、發(fā)癥?基于臨床，提出50mg溶栓方案假說,關(guān)于溶栓劑量爭議問題,,進行全國臨床多中心隨機對照試驗加以驗證有效性：50mg方案與傳統(tǒng)100mg方案相同安全性：50mg方案出血副作用小 ——明確50mg溶栓方案為臨床適用方案,關(guān)于rt-PA ：提出50 mg 溶栓新方案,,CHEST reviewer’s major comments:“This is an excellently reported and executed t

24、est of a clinically useful and important hypothesis.” “ 這項研究出色地報道與驗證了臨床上 一個實用與重要的假說?！薄癟his information would be genera- lizable outside China to the world and could change practice.” “ 該研究結(jié)論不僅對中國，而且對世界 具有普遍

25、適用性,并會就此改變臨床治 療實踐?！?,該研究對于肺栓塞治療具有重要的實際意義,2010,137:254-262,,,,,,,,,,,,據(jù)國際肺栓塞統(tǒng)計估算：中國年發(fā)病數(shù) 310萬年節(jié)約費用逾 4億 元 [310萬×4.5% ×1/2 ×6352元]年減少出血逾 1萬 例 [310萬×4.5% ×1/2 ×(32%-17%)] ——摘自北大公衛(wèi)學

26、院研究報告 (中華醫(yī)學雜志2010;90(2):103-106),50 mg rt-PA 溶栓方案具有顯著的社會與經(jīng)濟效益,,衛(wèi)生經(jīng)濟學效益評價,,《健康報》：經(jīng)典肺栓塞溶栓治療方案面臨修正 我國臨床研究證實rt-PA溶栓劑量減半療效不變風險更小,抗凝治療,高度疑診或確診APTE的患者應立即予抗凝治療,VTE的抗凝治療,抗凝的時機疑診VTE時，即開始抗凝溶栓治療結(jié)束后的后續(xù)治療抗凝藥物普通肝素、低分子肝素、磺達肝癸鈉

27、華法林新型抗凝藥物,VTE的抗凝治療,普通肝素的推薦用法靜脈：2000～5000IU或80IU/kg靜注，繼以18IU/kg/h持續(xù)皮下：2000～5000IU靜注，繼250IU/kg/12h肝素的監(jiān)測指標APTT有效血漿肝素水平0.2～0.4IU/ml肝素的副反應出血，HIT,抗凝治療-選擇性Ⅹa因子抑制劑,磺達肝葵鈉：是一種新型抗凝藥，起效快，不經(jīng)肝臟代謝，藥物半衰期為15～20h，藥代動力學穩(wěn)定，腎功能不全患者應減

28、量或慎用。每天皮下注射1次，無需監(jiān)測凝血指標。使用劑量為5mg(體重100kg)。建議至少應用5日，直到臨床癥狀穩(wěn)定方可停藥。,,華法令：維生素K的對抗劑，阻止凝血因子的激活；用國際標準化比率（INR）監(jiān)測；肝素5-7天，APTT達標的第一天， 開始使用法華令；首劑3mg，根據(jù)INR調(diào)整劑量，2- 3之間?？诜鼓幬镏辽?個月,抗凝治療,其他治療,手術(shù)治療：肺動脈血栓切除術(shù)——用于伴休克的大的肺栓塞，收縮壓低到10

29、0mmHg，中心靜脈壓上升，腎功衰竭，內(nèi)科治療失敗或不宜者,其他治療,介入治療①經(jīng)皮導管血栓切除術(shù)和碎栓術(shù)：用于伴休克的大塊肺栓塞，而溶栓和抗凝治療禁忌的患者，有效率60%，死亡率20%,其他治療,介入治療②安裝下腔靜脈濾器：可防止肺栓塞的復發(fā)。,介入科,血管外科,呼吸科,ICU,普通外科,老年科,腫瘤科,骨科,內(nèi)分泌,神經(jīng)科,腎科,兒科,婦產(chǎn)科,血栓動脈及靜脈外科和內(nèi)科,心臟科,血栓栓塞性疾病—“漫山遍野”,神經(jīng)外科,血液科,

30、泌尿外科,創(chuàng)傷外科,心胸外科,婦產(chǎn)科,呼吸科,血液科,影像科,心臟科,骨科,血管外科,急診科,· · · · · ·,,,,,,,,,,VTE,構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)多學科VTE防治體系,猝死的重要原因猝死患者，若經(jīng)尸檢鑒定為肺栓塞過去：偶發(fā)，難以避免——“呼氣（舒氣）”現(xiàn)在：漏診誤診，誤人性命——“吸氣（倒吸涼氣）”越來越成為醫(yī)療糾紛的重要原因—— 防治VTE具有救人與防身雙重