新生兒與新生兒疾病

1、新生兒與新生兒疾病,學(xué)習(xí)目的,掌握新生兒的分類(lèi)方法；足月兒、早產(chǎn)兒、正 常足月兒、低出生體重兒的概念熟悉其他有關(guān)不同情況新生兒的概念； 足月兒及早產(chǎn)兒的護(hù)理措施。了解正常足月兒和早產(chǎn)兒的外觀特點(diǎn)、生理特 點(diǎn)、幾種特殊生理狀態(tài)。,第一節(jié) 新生兒概述,新生兒是指… … 。 圍生期是指… … 。分類(lèi)： 按胎齡： 足月新生兒：胎齡滿37周到不滿42周者 早產(chǎn)兒：

2、 胎齡超過(guò)28周到未滿37周者 過(guò)期產(chǎn)兒： 滿42周以上出生者,基本概念和分類(lèi),按出生1小時(shí)內(nèi)的體重： 正常出生體重兒：出生體重2500g~4000g 低出生體重兒： 凡出生體重低于2500g者。 極低出生體重兒：體重低于1500g者。 超低出生體重兒：體重低于1000g者。 巨大兒： 體重超過(guò)4000g者。,按出生體重與胎齡的關(guān)系： 小于胎齡兒：出生體重在同

3、胎齡兒平均體重的 第10百分位數(shù)以下者。 適于胎齡兒：在第10~90百分位數(shù)之間者。 大于胎齡兒：在第90百分位數(shù)以上者。按生后周齡： 早期新生兒：指生后1周內(nèi)的新生兒。 晚期新生兒：指生后2~4周的新生兒。,高危兒：,孕母妊娠期患嚴(yán)重感染、糖尿病、心臟病、慢性腎炎嬰兒孕母年齡＞40歲或＜16歲，孕期有陰道流血、妊高征等孕母有死胎、畸形史的嬰兒(Rh陰性血型)異常分娩

4、（難產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)等）的嬰兒出生時(shí)窒息或患多種疾病的嬰兒,第二節(jié) 正常足月兒和早產(chǎn)兒特點(diǎn)與護(hù)理,概念： 正常足月兒：出生時(shí)胎齡滿37周不足42周、體重≥2500g、無(wú)畸形和疾病的活產(chǎn)嬰。 早產(chǎn)兒：見(jiàn)前述。,健康兒,正常足月兒與早產(chǎn)兒外觀特點(diǎn),_____________________________________________________ 項(xiàng)目 足月兒

5、 早產(chǎn)兒 _____________________________________________________皮膚 紅潤(rùn),皮下脂肪豐滿,毳毛少 發(fā)亮,水腫,毳毛多頭發(fā) 分條清楚 細(xì)軟,亂如絨線頭耳殼 軟骨發(fā)育良好,耳舟成形, 軟,缺乏軟骨,可折疊,耳舟

6、 直挺 不清指甲 達(dá)到或超過(guò)指尖 未達(dá)指尖乳腺 結(jié)節(jié)＞4mm,平均7mm 無(wú)結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)＜4mm跖紋 足紋遍及整個(gè)足底 足底紋理少外生殖器 男嬰睪丸已降,女?huà)氪箨幋?男嬰睪丸未降,女?huà)?/p>

7、大陰唇不 遮蓋小陰唇 能遮蓋小陰唇——————————————————————————————,正常足月兒與早產(chǎn)兒生理特點(diǎn),呼吸系統(tǒng) 1.生后臍帶結(jié)扎→出現(xiàn)第1次呼吸，肺呼吸建立 2.新生兒：主要為腹式呼吸，淺表，節(jié)律不勻，頻率快，40次/分。 早產(chǎn)兒：呼吸不規(guī)則，可有呼吸暫停和青紫，易發(fā)生肺透明膜病。 3.咳無(wú)力，咳

8、嗽反射弱→易呼吸道梗阻、吸入性肺炎、肺不張。,循環(huán)系統(tǒng) 1.胎兒血循環(huán)→正常血循環(huán)，卵圓孔與動(dòng)脈導(dǎo)管功能性關(guān)閉。 2.新生兒：心率快，90~160次/min 早產(chǎn)兒：心率更快，120~160次/min 3.四肢末梢易發(fā)涼或青紫。,消化系統(tǒng)1.易溢乳：賁門(mén)松弛，幽門(mén)緊張，胃呈水平位。2.毒素易入血→中毒癥狀：腸管長(zhǎng)，管壁薄，通透性高；易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎。3.早產(chǎn)兒各種消化酶↓、膽酸↓→脂肪消化吸收↓

9、4.肝葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶↓→生理性黃疸5.早產(chǎn)兒生理性黃疸更重，且更易低血糖和低蛋白血癥。6.生后24h排胎糞，3~4天后轉(zhuǎn)黃色大便。,泌尿系統(tǒng)1.排鈉、鉀、BUN功能↓→易水腫。2.易發(fā)生代謝性酸中毒：碳酸氫根腎閾值低，排H＋能力差。3.生后24h排尿，第1W內(nèi)排尿可達(dá)20次/d。,血液系統(tǒng) 1.初生時(shí)RBC(5~7) ×1012/L， Hb150~220g/L，早產(chǎn)兒稍低。

10、 Hb中70%為胎兒血紅蛋白(HbF)。 2.初生時(shí)WBC:足月兒(15~20) ×109/L 早產(chǎn)兒(6~8) × 109/L 3.分類(lèi):中性粒細(xì)胞為主，4~6天后淋巴細(xì)胞為主. 4.Plt: (200~300) × 109/L,神經(jīng)系統(tǒng) 1.腦重300~400g,占體重

11、10%~12%。(成人僅2%) 2.脊髓相對(duì)長(zhǎng)，末端在第3~4腰椎水平。(腰椎穿刺應(yīng)在下一椎間隙) 3.大腦皮層興奮性低，睡眠時(shí)間長(zhǎng)。 4.出生已具備的反射：覓食，吸吮，握持，擁抱。 生后數(shù)月消失，疾病時(shí)出生后即消失。早產(chǎn)兒不易引出。 5.新生兒后期：病理反射克氏征、巴氏征、佛氏征可陽(yáng)性，無(wú)病理意義。,體溫調(diào)節(jié) 1.新生兒：皮下脂肪薄，體表面積相對(duì)大，體溫調(diào)節(jié)差，棕色脂肪少，因而易散熱、體溫易波動(dòng)。

12、 可發(fā)生低體溫、低氧血癥、低血糖癥、代謝性酸中毒等。 早產(chǎn)兒尤甚。 2.保持適宜的環(huán)境溫度(中性溫度)至關(guān)重要。 3.夏季應(yīng)防脫水熱。 中性溫度：能使人體維持正常體溫、需氧及能量消耗最低的環(huán)境溫度。,能量和體液代謝 1.熱量需要：100~120kcal/kg·d。 2.水需要：頭幾天50~100ml/kg·d→110~150ml/kg·d。 3.鈉需要：足

13、月兒1~2mmol/kg·d 早產(chǎn)兒3~4mmol/kg·d 4.鉀需要: 生后10天內(nèi)較高，不需補(bǔ)。 以后: 1~2mmol/kg·d,免疫系統(tǒng) 1.皮膚、粘膜、臍部屏障功能差→易擦傷、感染。 2.白細(xì)胞吞噬作用差→易感染。 3.IgG↓、IgA和IgM缺乏→易呼吸系、消化系感染。 4.對(duì)革蘭氏陰性桿菌抵抗力

14、↓→易患敗血癥。,幾種特殊生理狀態(tài)1.生理性黃疸：后述。2.“馬牙”：上腭中線、齒齦、齒槽見(jiàn)散在黃白色小點(diǎn)，生后數(shù)周至數(shù)月消失。3.乳腺腫大及假月經(jīng):生后3~5日見(jiàn)乳腺腫脹、 少量乳汁，2~3W消退；女?huà)肷?~7天陰道 流出少量血液，1~3天消退。4.生理性體重下降5.新生兒脫水熱：少數(shù)新生兒在生后3～4天出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱，體溫驟升，有時(shí)可達(dá)39℃左右，但一般情況良好。夏季及包被過(guò)度者多見(jiàn)。及時(shí)補(bǔ)充水分或糖水，體溫

15、可于短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常，合理護(hù)理、保暖可減少其發(fā)生。,足月兒及早產(chǎn)兒護(hù)理,保暖 1.室溫24℃~26 ℃，濕度50%~60%。 2.最好放入嬰兒暖箱內(nèi)。 3.保持中性溫度：出生體重愈小，中性溫度愈高。喂養(yǎng) 1.合理喂養(yǎng)是保證生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵。 2.首選母乳。 3.吸吮差或不能吞咽的早產(chǎn) 兒：鼻胃管喂養(yǎng)。,防止窒息及給氧 1.及時(shí)清除口腔及呼吸道分泌物。 2.間歇給氧：濃度30%~40%，或氨茶堿靜滴。

16、預(yù)防感染及出血 1.細(xì)心護(hù)理臍部、口腔、臀部、皮膚皺褶，積極處理感染灶。 2.生后立即肌注維生素K11mg，每日1次，連注3天。 3.生后3天內(nèi)接種卡介苗，生后1天內(nèi)注射乙肝疫苗第一針。,新生兒缺氧缺血性腦病,學(xué)習(xí)目的,1.掌握新生兒缺氧缺血性腦病的臨床表現(xiàn)、診斷及治療。2.了解新生兒缺氧缺血性腦病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床分度、影像學(xué)檢查。,HIE，系由各種圍生期因素引起缺氧和腦血流 減少/暫停而致

17、的腦損傷。主要病變：腦組織水腫、軟化、壞死和出血臨床特征：神志改變、肌張力低下、呼吸暫停多見(jiàn)于足月兒。可有智力低下、癲癇、腦性癱等后遺癥，可死亡。,基本概念,孕母因素 1.母患嚴(yán)重貧血、心臟病、低血壓、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝。 2.孕母吸毒、吸煙或被動(dòng)吸煙。 3.孕母年齡≥35歲、＜16歲，多胎妊娠。,病 因,分娩因素 1.骨盆過(guò)小、胎位不正、胎頭過(guò)大。 2.手術(shù)產(chǎn)如高位產(chǎn)鉗、臀位、胎頭吸引不順利。 3.產(chǎn)

18、程中麻醉、鎮(zhèn)痛、催產(chǎn)藥使用不當(dāng)。 4.臍帶脫垂、打結(jié)或繞頸。,胎頭吸引泵,胎兒因素 1.早產(chǎn)兒 2.宮內(nèi)感染 3.羊水或胎糞吸入 4.呼吸道梗阻、畸形,發(fā)病機(jī)制,HIE的始動(dòng)性病理環(huán)節(jié)是窒息。1 腦血流改變 （1）窒息早期→血液重新分布→保證腦部血液供應(yīng)； （2）窒息繼續(xù)、缺氧過(guò)久→腦血流減少→腦血流自身調(diào)節(jié)→優(yōu)先保證腦干、丘腦等部位（選擇性易損區(qū)）； （3）窒息重、急→上述機(jī)制無(wú)效→腦干、丘腦等損傷發(fā)

19、生,2 腦組織代謝改變 （1）窒息缺氧→腦組織無(wú)氧酵解↑→組織中乳酸堆積、ATP產(chǎn)生↓→細(xì)胞膜鈉-鉀泵、鈣泵功能↓→鈉、鈣、水進(jìn)入腦細(xì)胞→腦水腫 （2）缺氧→CO、內(nèi)皮素、氧自由基、炎性因子產(chǎn)生↑→腦細(xì)胞凋亡、壞死,臨 床 表 現(xiàn),多在生后3天內(nèi)出現(xiàn)癥狀，輕重不一。意識(shí)障礙、肌張力及原始反射改變。重者有腦干功能障礙：瞳孔改變（縮小或擴(kuò)大）、眼球震顫、呼吸節(jié)律變化等。可分為輕、中、重三度。,HIE的臨床分度,項(xiàng)

20、 目 輕 度（Ⅰ） 中 度（Ⅱ） 重 度（Ⅲ） 意識(shí) 過(guò)度興奮 嗜睡遲鈍 昏迷 肌張力 正常 減低 松軟 擁抱反射

21、 稍減弱 減弱 消失 吸吮反射 正常 減弱 消失 驚厥 無(wú) 通常伴有 多見(jiàn)或持續(xù) 中樞性呼吸衰竭 無(wú)

22、 無(wú)或輕度 常有 瞳孔改變 無(wú) 縮小 不對(duì)稱(chēng)，擴(kuò)大或 反應(yīng)消

23、失 前囟張力 正常 正常、稍飽滿 飽滿、緊張 病程及預(yù)后 癥狀持續(xù)24小時(shí) 大多至1周后癥狀 病死率高，多在 左右，預(yù)后好。 消失，不消失者 1周內(nèi)死亡，存

24、 如存活可能有 活者癥狀持續(xù)數(shù) 后遺癥。 周，多有后遺癥。,,1 頭顱超聲：腦室變窄或消失，腦室周?chē)蚰X實(shí)質(zhì)有高回聲區(qū)。2 CT：有不同改變，斑點(diǎn)狀、彌漫狀密度減低。3 腦電圖：異常棘波。有助于確定腦病變嚴(yán)重程度、判斷預(yù)后、與驚

25、厥鑒別。4 MRI：適于大腦皮層矢狀旁區(qū)、丘腦、基底結(jié)節(jié)病變的檢查。5 血生化：血清磷酸肌酸激酶腦型同工酶（CPK-BB）活性顯著增高，為早期診斷HIE指標(biāo)之一，有助于確定腦損傷程度和判斷預(yù)后。,輔助檢查,診 斷 圍生期窒息史＋生后12小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀→初步診斷。（四“不”+神志改變+肌張力低下+呼吸暫停） 重度窒息對(duì)診斷更有幫助：Apgar評(píng)分1分鐘＜3分，5分鐘＜6分，搶救10分鐘后

26、始有自主呼吸，或需用氣管插管正壓呼吸2分鐘以上者。,四“不”：不吃、不哭、不動(dòng)、體溫不升,早期：保證內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，積極控制各種 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 1.維持良好通氣，保持酸堿平衡 2.維持足夠的血流灌注 3.維持血糖在正常高限 4.控制驚厥 5.降低顱內(nèi)壓 6.消除腦干癥狀,治 療,中期：改善腦血流，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞代謝， 恢復(fù)神經(jīng)組織功能。

27、 1.藥物治療 2.高壓氧治療 3.保證熱卡供應(yīng)后期：堅(jiān)持繼續(xù)治療，加強(qiáng)功能訓(xùn)練， 減少后遺癥。,預(yù) 防,加強(qiáng)圍生期保健，及時(shí)處理高危妊娠。加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，避免宮內(nèi)胎兒缺氧。推廣ABCDE復(fù)蘇技術(shù)，培訓(xùn)產(chǎn)、兒科醫(yī)護(hù)人員。產(chǎn)房?jī)?nèi)配備復(fù)蘇設(shè)備，隨時(shí)做好復(fù)蘇準(zhǔn)備，以及時(shí)地進(jìn)行復(fù)蘇。,新生兒顱內(nèi)出血,學(xué)習(xí)目的,掌握新生兒顱內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)、診斷及治療。了解不同部位顱內(nèi)出血的特點(diǎn)。,病因與發(fā)病機(jī)制,缺氧：母妊

28、高癥、臍帶異常、胎盤(pán)早剝。產(chǎn)傷：胎頭吸引、產(chǎn)鉗助產(chǎn)等。醫(yī)源性：高滲液體、吸痰、機(jī)械通氣不當(dāng)?shù)取?,臨床表現(xiàn),與出血的部位和量有關(guān)，常見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn):神志改變: 激惹，嗜睡或昏迷。呼吸改變: 增快或減慢，不規(guī)則或暫停顱壓增高: 前囟隆起、血壓增高、抽搐、角弓反張、腦性尖叫眼征: 凝視、斜視、眼球震顫等。肌張力變化: 增高、減弱或消失。瞳孔對(duì)光反射原始反射消失,診 斷,病史＋臨床表現(xiàn)＋輔助檢查(腦脊液、頭顱B超、CT、MR

29、I)(四“不”+腦性尖叫+呼吸改變+抽搐)腦脊液:壓力升高，淺黃色，鏡檢可見(jiàn)皺縮紅細(xì)胞。,治 療,支持療法：安靜，避免搬動(dòng)。維持體溫、血壓、液體和熱量。降顱壓：速尿、白蛋白、激素（地塞米松等）、小劑量甘露醇。（注意劑量和使用時(shí)機(jī)。）其他對(duì)癥治療：鎮(zhèn)靜、止驚；止血。腦積水：乙酰唑胺50-100mg/kg.d，分次口服；出血穩(wěn)定后，連續(xù)腰椎穿刺可防止粘連和腦積水；嚴(yán)重積水可行腦室-腹腔分流術(shù),預(yù)防,加強(qiáng)圍生期保健，預(yù)防早產(chǎn)、難產(chǎn)、