新生兒與新生兒疾病

1、新生兒與新生兒疾病,學(xué)習(xí)目的,掌握新生兒的分類方法；足月兒、早產(chǎn)兒、正 常足月兒、低出生體重兒的概念熟悉其他有關(guān)不同情況新生兒的概念； 足月兒及早產(chǎn)兒的護(hù)理措施。了解正常足月兒和早產(chǎn)兒的外觀特點(diǎn)、生理特 點(diǎn)、幾種特殊生理狀態(tài)。,第一節(jié) 新生兒概述,新生兒是指… … 。 圍生期是指… … 。分類： 按胎齡： 足月新生兒：胎齡滿37周到不滿42周者 早產(chǎn)兒：

2、 胎齡超過28周到未滿37周者 過期產(chǎn)兒： 滿42周以上出生者,基本概念和分類,按出生1小時(shí)內(nèi)的體重： 正常出生體重兒：出生體重2500g~4000g 低出生體重兒： 凡出生體重低于2500g者。 極低出生體重兒：體重低于1500g者。 超低出生體重兒：體重低于1000g者。 巨大兒： 體重超過4000g者。,按出生體重與胎齡的關(guān)系： 小于胎齡兒：出生體重在同

3、胎齡兒平均體重的 第10百分位數(shù)以下者。 適于胎齡兒：在第10~90百分位數(shù)之間者。 大于胎齡兒：在第90百分位數(shù)以上者。按生后周齡： 早期新生兒：指生后1周內(nèi)的新生兒。 晚期新生兒：指生后2~4周的新生兒。,高危兒：,孕母妊娠期患嚴(yán)重感染、糖尿病、心臟病、慢性腎炎嬰兒孕母年齡＞40歲或＜16歲，孕期有陰道流血、妊高征等孕母有死胎、畸形史的嬰兒(Rh陰性血型)異常分娩

4、（難產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)等）的嬰兒出生時(shí)窒息或患多種疾病的嬰兒,第二節(jié) 正常足月兒和早產(chǎn)兒特點(diǎn)與護(hù)理,概念： 正常足月兒：出生時(shí)胎齡滿37周不足42周、體重≥2500g、無畸形和疾病的活產(chǎn)嬰。 早產(chǎn)兒：見前述。,健康兒,正常足月兒與早產(chǎn)兒外觀特點(diǎn),_____________________________________________________ 項(xiàng)目 足月兒

5、 早產(chǎn)兒 _____________________________________________________皮膚 紅潤,皮下脂肪豐滿,毳毛少 發(fā)亮,水腫,毳毛多頭發(fā) 分條清楚 細(xì)軟,亂如絨線頭耳殼 軟骨發(fā)育良好,耳舟成形, 軟,缺乏軟骨,可折疊,耳舟

6、 直挺 不清指甲 達(dá)到或超過指尖 未達(dá)指尖乳腺 結(jié)節(jié)＞4mm,平均7mm 無結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)＜4mm跖紋 足紋遍及整個(gè)足底 足底紋理少外生殖器 男嬰睪丸已降,女嬰大陰唇 男嬰睪丸未降,女嬰

7、大陰唇不 遮蓋小陰唇 能遮蓋小陰唇——————————————————————————————,正常足月兒與早產(chǎn)兒生理特點(diǎn),呼吸系統(tǒng) 1.生后臍帶結(jié)扎→出現(xiàn)第1次呼吸，肺呼吸建立 2.新生兒：主要為腹式呼吸，淺表，節(jié)律不勻，頻率快，40次/分。 早產(chǎn)兒：呼吸不規(guī)則，可有呼吸暫停和青紫，易發(fā)生肺透明膜病。 3.咳無力，咳

8、嗽反射弱→易呼吸道梗阻、吸入性肺炎、肺不張。,循環(huán)系統(tǒng) 1.胎兒血循環(huán)→正常血循環(huán)，卵圓孔與動(dòng)脈導(dǎo)管功能性關(guān)閉。 2.新生兒：心率快，90~160次/min 早產(chǎn)兒：心率更快，120~160次/min 3.四肢末梢易發(fā)涼或青紫。,消化系統(tǒng)1.易溢乳：賁門松弛，幽門緊張，胃呈水平位。2.毒素易入血→中毒癥狀：腸管長(zhǎng)，管壁薄，通透性高；易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎。3.早產(chǎn)兒各種消化酶↓、膽酸↓→脂肪消化吸收↓

9、4.肝葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶↓→生理性黃疸5.早產(chǎn)兒生理性黃疸更重，且更易低血糖和低蛋白血癥。6.生后24h排胎糞，3~4天后轉(zhuǎn)黃色大便。,泌尿系統(tǒng)1.排鈉、鉀、BUN功能↓→易水腫。2.易發(fā)生代謝性酸中毒：碳酸氫根腎閾值低，排H＋能力差。3.生后24h排尿，第1W內(nèi)排尿可達(dá)20次/d。,血液系統(tǒng) 1.初生時(shí)RBC(5~7) ×1012/L， Hb150~220g/L，早產(chǎn)兒稍低。

10、 Hb中70%為胎兒血紅蛋白(HbF)。 2.初生時(shí)WBC:足月兒(15~20) ×109/L 早產(chǎn)兒(6~8) × 109/L 3.分類:中性粒細(xì)胞為主，4~6天后淋巴細(xì)胞為主. 4.Plt: (200~300) × 109/L,神經(jīng)系統(tǒng) 1.腦重300~400g,占體重

11、10%~12%。(成人僅2%) 2.脊髓相對(duì)長(zhǎng)，末端在第3~4腰椎水平。(腰椎穿刺應(yīng)在下一椎間隙) 3.大腦皮層興奮性低，睡眠時(shí)間長(zhǎng)。 4.出生已具備的反射：覓食，吸吮，握持，擁抱。 生后數(shù)月消失，疾病時(shí)出生后即消失。早產(chǎn)兒不易引出。 5.新生兒后期：病理反射克氏征、巴氏征、佛氏征可陽性，無病理意義。,體溫調(diào)節(jié) 1.新生兒：皮下脂肪薄，體表面積相對(duì)大，體溫調(diào)節(jié)差，棕色脂肪少，因而易散熱、體溫易波動(dòng)。

12、 可發(fā)生低體溫、低氧血癥、低血糖癥、代謝性酸中毒等。 早產(chǎn)兒尤甚。 2.保持適宜的環(huán)境溫度(中性溫度)至關(guān)重要。 3.夏季應(yīng)防脫水熱。 中性溫度：能使人體維持正常體溫、需氧及能量消耗最低的環(huán)境溫度。,能量和體液代謝 1.熱量需要：100~120kcal/kg·d。 2.水需要：頭幾天50~100ml/kg·d→110~150ml/kg·d。 3.鈉需要：足

13、月兒1~2mmol/kg·d 早產(chǎn)兒3~4mmol/kg·d 4.鉀需要: 生后10天內(nèi)較高，不需補(bǔ)。 以后: 1~2mmol/kg·d,免疫系統(tǒng) 1.皮膚、粘膜、臍部屏障功能差→易擦傷、感染。 2.白細(xì)胞吞噬作用差→易感染。 3.IgG↓、IgA和IgM缺乏→易呼吸系、消化系感染。 4.對(duì)革蘭氏陰性桿菌抵抗力

14、↓→易患敗血癥。,幾種特殊生理狀態(tài)1.生理性黃疸：后述。2.“馬牙”：上腭中線、齒齦、齒槽見散在黃白色小點(diǎn)，生后數(shù)周至數(shù)月消失。3.乳腺腫大及假月經(jīng):生后3~5日見乳腺腫脹、 少量乳汁，2~3W消退；女嬰生后5~7天陰道 流出少量血液，1~3天消退。4.生理性體重下降5.新生兒脫水熱：少數(shù)新生兒在生后3～4天出現(xiàn)一過性發(fā)熱，體溫驟升，有時(shí)可達(dá)39℃左右，但一般情況良好。夏季及包被過度者多見。及時(shí)補(bǔ)充水分或糖水，體溫

15、可于短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常，合理護(hù)理、保暖可減少其發(fā)生。,足月兒及早產(chǎn)兒護(hù)理,保暖 1.室溫24℃~26 ℃，濕度50%~60%。 2.最好放入嬰兒暖箱內(nèi)。 3.保持中性溫度：出生體重愈小，中性溫度愈高。喂養(yǎng) 1.合理喂養(yǎng)是保證生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵。 2.首選母乳。 3.吸吮差或不能吞咽的早產(chǎn) 兒：鼻胃管喂養(yǎng)。,防止窒息及給氧 1.及時(shí)清除口腔及呼吸道分泌物。 2.間歇給氧：濃度30%~40%，或氨茶堿靜滴。

16、預(yù)防感染及出血 1.細(xì)心護(hù)理臍部、口腔、臀部、皮膚皺褶，積極處理感染灶。 2.生后立即肌注維生素K11mg，每日1次，連注3天。 3.生后3天內(nèi)接種卡介苗，生后1天內(nèi)注射乙肝疫苗第一針。,新生兒缺氧缺血性腦病,學(xué)習(xí)目的,1.掌握新生兒缺氧缺血性腦病的臨床表現(xiàn)、診斷及治療。2.了解新生兒缺氧缺血性腦病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床分度、影像學(xué)檢查。,HIE，系由各種圍生期因素引起缺氧和腦血流 減少/暫停而致

17、的腦損傷。主要病變：腦組織水腫、軟化、壞死和出血臨床特征：神志改變、肌張力低下、呼吸暫停多見于足月兒?？捎兄橇Φ拖隆d癇、腦性癱等后遺癥，可死亡。,基本概念,孕母因素 1.母患嚴(yán)重貧血、心臟病、低血壓、前置胎盤、胎盤早剝。 2.孕母吸毒、吸煙或被動(dòng)吸煙。 3.孕母年齡≥35歲、＜16歲，多胎妊娠。,病 因,分娩因素 1.骨盆過小、胎位不正、胎頭過大。 2.手術(shù)產(chǎn)如高位產(chǎn)鉗、臀位、胎頭吸引不順利。 3.產(chǎn)

18、程中麻醉、鎮(zhèn)痛、催產(chǎn)藥使用不當(dāng)。 4.臍帶脫垂、打結(jié)或繞頸。,胎頭吸引泵,胎兒因素 1.早產(chǎn)兒 2.宮內(nèi)感染 3.羊水或胎糞吸入 4.呼吸道梗阻、畸形,發(fā)病機(jī)制,HIE的始動(dòng)性病理環(huán)節(jié)是窒息。1 腦血流改變 （1）窒息早期→血液重新分布→保證腦部血液供應(yīng)； （2）窒息繼續(xù)、缺氧過久→腦血流減少→腦血流自身調(diào)節(jié)→優(yōu)先保證腦干、丘腦等部位（選擇性易損區(qū)）； （3）窒息重、急→上述機(jī)制無效→腦干、丘腦等損傷發(fā)

19、生,2 腦組織代謝改變 （1）窒息缺氧→腦組織無氧酵解↑→組織中乳酸堆積、ATP產(chǎn)生↓→細(xì)胞膜鈉-鉀泵、鈣泵功能↓→鈉、鈣、水進(jìn)入腦細(xì)胞→腦水腫 （2）缺氧→CO、內(nèi)皮素、氧自由基、炎性因子產(chǎn)生↑→腦細(xì)胞凋亡、壞死,臨 床 表 現(xiàn),多在生后3天內(nèi)出現(xiàn)癥狀，輕重不一。意識(shí)障礙、肌張力及原始反射改變。重者有腦干功能障礙：瞳孔改變（縮小或擴(kuò)大）、眼球震顫、呼吸節(jié)律變化等。可分為輕、中、重三度。,HIE的臨床分度,項(xiàng)

20、 目 輕 度（Ⅰ） 中 度（Ⅱ） 重 度（Ⅲ） 意識(shí) 過度興奮 嗜睡遲鈍 昏迷 肌張力 正常 減低 松軟 擁抱反射

21、 稍減弱 減弱 消失 吸吮反射 正常 減弱 消失 驚厥 無 通常伴有 多見或持續(xù) 中樞性呼吸衰竭 無

22、 無或輕度 常有 瞳孔改變 無 縮小 不對(duì)稱，擴(kuò)大或 反應(yīng)消

23、失 前囟張力 正常 正常、稍飽滿 飽滿、緊張 病程及預(yù)后 癥狀持續(xù)24小時(shí) 大多至1周后癥狀 病死率高，多在 左右，預(yù)后好。 消失，不消失者 1周內(nèi)死亡，存

24、 如存活可能有 活者癥狀持續(xù)數(shù) 后遺癥。 周，多有后遺癥。,,1 頭顱超聲：腦室變窄或消失，腦室周圍或腦實(shí)質(zhì)有高回聲區(qū)。2 CT：有不同改變，斑點(diǎn)狀、彌漫狀密度減低。3 腦電圖：異常棘波。有助于確定腦病變嚴(yán)重程度、判斷預(yù)后、與驚

25、厥鑒別。4 MRI：適于大腦皮層矢狀旁區(qū)、丘腦、基底結(jié)節(jié)病變的檢查。5 血生化：血清磷酸肌酸激酶腦型同工酶（CPK-BB）活性顯著增高，為早期診斷HIE指標(biāo)之一，有助于確定腦損傷程度和判斷預(yù)后。,輔助檢查,診 斷 圍生期窒息史＋生后12小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀→初步診斷。（四“不”+神志改變+肌張力低下+呼吸暫停） 重度窒息對(duì)診斷更有幫助：Apgar評(píng)分1分鐘＜3分，5分鐘＜6分，搶救10分鐘后

26、始有自主呼吸，或需用氣管插管正壓呼吸2分鐘以上者。,四“不”：不吃、不哭、不動(dòng)、體溫不升,早期：保證內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，積極控制各種 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 1.維持良好通氣，保持酸堿平衡 2.維持足夠的血流灌注 3.維持血糖在正常高限 4.控制驚厥 5.降低顱內(nèi)壓 6.消除腦干癥狀,治 療,中期：改善腦血流，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞代謝， 恢復(fù)神經(jīng)組織功能。

27、 1.藥物治療 2.高壓氧治療 3.保證熱卡供應(yīng)后期：堅(jiān)持繼續(xù)治療，加強(qiáng)功能訓(xùn)練， 減少后遺癥。,預(yù) 防,加強(qiáng)圍生期保健，及時(shí)處理高危妊娠。加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，避免宮內(nèi)胎兒缺氧。推廣ABCDE復(fù)蘇技術(shù)，培訓(xùn)產(chǎn)、兒科醫(yī)護(hù)人員。產(chǎn)房?jī)?nèi)配備復(fù)蘇設(shè)備，隨時(shí)做好復(fù)蘇準(zhǔn)備，以及時(shí)地進(jìn)行復(fù)蘇。,新生兒顱內(nèi)出血,學(xué)習(xí)目的,掌握新生兒顱內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)、診斷及治療。了解不同部位顱內(nèi)出血的特點(diǎn)。,病因與發(fā)病機(jī)制,缺氧：母妊

28、高癥、臍帶異常、胎盤早剝。產(chǎn)傷：胎頭吸引、產(chǎn)鉗助產(chǎn)等。醫(yī)源性：高滲液體、吸痰、機(jī)械通氣不當(dāng)?shù)取?,臨床表現(xiàn),與出血的部位和量有關(guān)，常見神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn):神志改變: 激惹，嗜睡或昏迷。呼吸改變: 增快或減慢，不規(guī)則或暫停顱壓增高: 前囟隆起、血壓增高、抽搐、角弓反張、腦性尖叫眼征: 凝視、斜視、眼球震顫等。肌張力變化: 增高、減弱或消失。瞳孔對(duì)光反射原始反射消失,診 斷,病史＋臨床表現(xiàn)＋輔助檢查(腦脊液、頭顱B超、CT、MR

29、I)(四“不”+腦性尖叫+呼吸改變+抽搐)腦脊液:壓力升高，淺黃色，鏡檢可見皺縮紅細(xì)胞。,治 療,支持療法：安靜，避免搬動(dòng)。維持體溫、血壓、液體和熱量。降顱壓：速尿、白蛋白、激素（地塞米松等）、小劑量甘露醇。（注意劑量和使用時(shí)機(jī)。）其他對(duì)癥治療：鎮(zhèn)靜、止驚；止血。腦積水：乙酰唑胺50-100mg/kg.d，分次口服；出血穩(wěn)定后，連續(xù)腰椎穿刺可防止粘連和腦積水；嚴(yán)重積水可行腦室-腹腔分流術(shù),預(yù)防,加強(qiáng)圍生期保健，預(yù)防早產(chǎn)、難產(chǎn)、