新生兒營養(yǎng)與喂養(yǎng)新進展

1、新生兒營養(yǎng)與喂養(yǎng)新進展,,,第一部分　腸內(nèi)營養(yǎng)支持,,腸內(nèi)營養(yǎng)定義,通過胃腸道提供營養(yǎng),無論是經(jīng)口喂養(yǎng)還是管飼喂養(yǎng)稱為腸內(nèi)營養(yǎng)。,1　推薦攝入量（c）,能量kcal/kg.d：足月兒105 ～130 早產(chǎn)兒150蛋白質(zhì)g/kg.d：足月兒2～3 早產(chǎn)兒3.5～4.5脂肪g/kg.d：5～7

2、,占總能量的40%～50% 碳水化合物g/kg.d：10 ～14,占總能量的 40% ～50%,2　喂養(yǎng)方式,母乳喂養(yǎng)人工喂養(yǎng) 奶瓶喂養(yǎng) 管飼喂養(yǎng)①鼻胃管喂養(yǎng)是首選 ②鼻腸管喂養(yǎng):不推薦新生兒喂養(yǎng) 采用本喂養(yǎng)途徑。(A),母乳喂養(yǎng),盡可能早期母乳喂養(yǎng),尤

3、其是早產(chǎn)兒。(A),母乳喂養(yǎng),①為人類免疫缺陷病毒(HIV)和人類嗜T細胞病毒(HTLV)感染者，不建議母乳喂養(yǎng)(c級)；②母親患有活動性結(jié)核病，可采集其母乳經(jīng)巴氏消毒后喂養(yǎng)，治療結(jié)束7-14 d后可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)(E級)；③母親為乙肝病毒(HBV)感染或攜帶者，可在嬰兒出生后24 h內(nèi)給予特異性高效乙肝免疫球蛋白，繼之接受乙肝疫苗免疫后給予母乳喂養(yǎng)(c級)；,母乳喂養(yǎng),④母親為CMV感染或攜帶者，其嬰兒可以給予母乳喂養(yǎng)，但早產(chǎn)兒有較

4、高被感染風險，可以采集母乳巴氏消毒后喂養(yǎng)(E級)；⑤單純皰疹病毒感染，如皮損愈合，可以母乳喂養(yǎng)(E級)，⑥母親為梅毒螺旋體感染者，如皮損不累及乳房，可于停藥24 h后母乳喂養(yǎng)(E級)；,母乳喂養(yǎng),⑦母親正在接受同位素診療，或曾暴露于放射性物質(zhì)后，乳汁中放射性物質(zhì)清除后可恢復(fù)母乳喂養(yǎng)(E級)；⑧母親正在接受抗代謝藥物及其他化療藥物治療，母親乳汁中藥物清除后可恢復(fù)母乳喂養(yǎng)(E級)，⑨半乳糖血癥和苯丙酮尿癥并非母乳喂養(yǎng)絕對禁忌癥，應(yīng)根

5、據(jù)監(jiān)測的血清苯丙氨酸和半乳糖-1-磷酸水平，可適量給予母乳喂養(yǎng)和無苯丙氨酸和半乳糖的配方(E級)。,奶瓶喂養(yǎng),適用于34周以上具有完善吸吮和吞咽能力,又無條件接受母乳喂養(yǎng)的新生兒。(B),管飼喂養(yǎng),適應(yīng)證： ① < 32周早產(chǎn)兒; ②吸吮和吞咽功能不全、不能經(jīng)奶 瓶喂養(yǎng)者; ③因疾病本身或治療的因素不能經(jīng)

6、 奶瓶喂養(yǎng)者; ④作為奶瓶喂養(yǎng)不足的補充。,管飼喂養(yǎng)的用量與添加速度,建議最終喂養(yǎng)量達到每天140～160 mL /kg,微量腸道喂養(yǎng),適用于無腸內(nèi)營養(yǎng)支持禁忌證，但存在胃腸功能不良的新生兒目的是促進胃腸道功能成熟，改善喂養(yǎng)耐受性，不屬于營養(yǎng)性喂養(yǎng)(A級)生后盡早開始以輸液泵持續(xù)或間歇輸注法經(jīng)鼻胃管輸注配方奶或母乳10~20ml·kg-1 · d-1。，可持

7、續(xù)3~5 d。(E級),3　腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑選擇,母乳：首選，母乳喂養(yǎng)至少持續(xù)至生后6個月。(A級)母乳強化 (HMF)： 如果母乳喂養(yǎng)量達到50-100 ml·kg-1．D-1 (E級)，推薦體質(zhì)量<2 000 g的早產(chǎn)兒使用HMF(C級)。 初始時半量強化，根據(jù)耐受情況增加至全量強化。出院時仍生長遲緩的早產(chǎn)兒應(yīng)使用經(jīng)強化的母乳喂養(yǎng)至少持續(xù)到矯正胎齡40周，或根據(jù)生長情況持續(xù)到胎齡52周。(E級),3　

8、腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑選擇,早產(chǎn)兒配方 適用于胎齡在34周以內(nèi)或體質(zhì)量<2 kg早產(chǎn)兒。(E級)早產(chǎn)兒出院后配方 適用于早產(chǎn)兒出院后持續(xù)喂養(yǎng)。出院時仍有生長遲緩的早產(chǎn)兒，建議定期監(jiān)測生長指標以作出個體化喂養(yǎng)方案選擇，生長指標達到生長曲線圖的25-50百分位左右(用校正年齡)，可以轉(zhuǎn)換成普通配方。(E級)標準嬰兒配方 適用于胃腸道功能發(fā)育正常的足月新生兒或胎齡 34周、體質(zhì)量 2kg的早產(chǎn)兒。(B級),3

9、　腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑選擇,水解蛋白配方和游離氨基酸配方出生時有高度過敏風險的新生兒首選適度水解蛋白配方(c級)出生后已經(jīng)發(fā)生牛奶蛋白過敏的新生兒，推薦使用深度水解蛋白配方或游離氨基酸配方(c級)游離氨基酸配方由于其滲透壓高，不適用于早產(chǎn)兒(E級) 不耐受整蛋白配方乳喂養(yǎng)的腸道功能不全(如短腸、小腸造瘺等)者，可選擇不同蛋白水解程度配方(E級)雖然水解蛋白配方營養(yǎng)成分不適合早產(chǎn)兒喂養(yǎng)，但當發(fā)生喂養(yǎng)不耐受或內(nèi)外科并發(fā)癥時可以考慮短期

10、應(yīng)用。(E級),3　腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑選擇,無(低)乳糖配方 適用于原發(fā)性或繼發(fā)性乳糖不耐受的新生兒，及腸道功能不全(如短腸和小腸造瘺)患兒。(B級)特殊配方 適用于代謝疾病患兒(如苯丙酮尿癥、楓糖尿病者)。(A級),4　配方乳配制與保存,所有容器需高溫消毒專用配制室病房內(nèi)配置應(yīng)即配即用中心配制,應(yīng)在配置完畢后置4℃冰箱儲存,喂養(yǎng)前再次加溫常溫下放置時間不應(yīng)超過1-2 h若為持續(xù)輸液泵胃腸道喂養(yǎng)或間歇輸液泵輸注

11、,應(yīng)每8 h更換注射器,每24 h更換輸注管道系統(tǒng)。(B),5腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測,6 腸道喂養(yǎng)禁忌證,先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻懷疑或診斷NEC血流動力學(xué)不穩(wěn)定：如需要液體復(fù)蘇或血管活性藥多巴胺>5ug.kg-1.min-1 各種原因所致多器官功能障礙等情況下暫緩喂養(yǎng)。(E級),第二部分　腸外營養(yǎng)支持,,腸外營養(yǎng)定義,當新生兒不能耐受經(jīng)腸道喂養(yǎng)時,由靜脈供給 熱量、液體、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂

12、肪、維生素和礦物質(zhì)等來滿足機體代謝及生長發(fā)育需要的營養(yǎng)支持方式。,1　適應(yīng)證,經(jīng)胃腸道攝入不能達到所需總熱量70% 預(yù)計不能經(jīng)腸道喂養(yǎng)3 d以上早產(chǎn)兒宮外發(fā)育遲緩 先天性消化道畸形：食道閉鎖、腸閉鎖等；獲得性消化道疾?。簤乃佬孕∧c結(jié)腸炎等； (E級),2　支持途徑,周圍靜脈：適合短期( < 2周)應(yīng)用，優(yōu)點:操 作簡單,并發(fā)癥少而輕;缺點:不能耐受高滲 液體輸注注意:葡萄糖濃度≤12. 5%。(

13、B)中心靜脈：經(jīng)周圍靜脈進入中心靜脈( Peripherally inserted central catheter, P ICC)經(jīng)頸內(nèi)、頸外、鎖骨下靜脈置管進入上腔靜脈臍靜脈插管,全合一( All-in-One),將所有腸外營養(yǎng)成分在無菌條件下混合在一個容器中進行輸注。新生兒腸外營養(yǎng)支持輸注方式建議采用All-in-One方式。(C)優(yōu)點:易管理,減少相關(guān)并發(fā)癥,有利于各種營養(yǎng)素的利用,并節(jié)省費用;缺點:混合后不能臨時改

14、變配方。注意: ① All-in-One溶液配制完畢后,應(yīng)常規(guī)留樣,保存至患者輸注該混合液完畢后24 h; ②電解質(zhì)不宜直接加入脂肪乳劑液中,需注意All-in-One溶液中一價陽離子電解質(zhì)濃度不高于150 mmol/L,二價陽離子電解質(zhì)濃度不高于5 mmol/L。③避免在腸外營養(yǎng)液中加入其他藥物,除非已經(jīng)過配伍驗證。,全合一( All-in-One),配制:腸外營養(yǎng)支持所用營養(yǎng)液根據(jù)當日醫(yī)囑在層流室或配制室超凈臺內(nèi),嚴格按無菌操作技

15、術(shù)進行配制。混合順序: ① 電解質(zhì)溶液 、水溶性維生素、微量元素制劑先后加入葡萄糖溶液或/和氨基酸溶液; ②將脂溶性維生素注入脂肪乳劑; ③充分混合葡萄糖溶液與氨基酸溶液后,再與經(jīng)步驟②配制的脂肪乳劑混合; ④輕輕搖動混合物,排氣后封閉備用。保存:避光、4℃保存,無脂肪乳劑的混合營養(yǎng)液尤應(yīng)注意避光。建議現(xiàn)配現(xiàn)用。國產(chǎn)聚氯乙烯袋建議24 h內(nèi)輸完。乙烯乙酸乙酰酯袋可保存1周,4　腸外營養(yǎng)液的組成及每日需要量,液體量熱卡氨基酸脂肪乳

16、劑葡萄糖電解質(zhì)維生素微量元素,液體量,熱卡,足月兒70-90早產(chǎn)兒80-100(E級),氨基酸,推薦選用小兒專用氨基酸。生后24 h內(nèi)即可應(yīng)用(腎功能不全者例外)，從1.5~2.0 g.kg-1.d-1開始足月兒可至3 g.kg-1.d-1早產(chǎn)兒可增至3.5-4.0 g.kg-1.d-1 (B級),脂肪乳劑,出生24 h后即可應(yīng)用(B ) 。推薦劑量從1.0 g開始，按0.5～1.0 g.kg-1.d-1 的速度增

17、加，總量不超過3 g.kg-1.d-1(C級)。早產(chǎn)兒建議采用20％脂肪乳劑(A級)中長鏈混合型脂肪乳劑優(yōu)于長鏈脂肪乳劑(B級)，橄欖油脂肪乳劑在短期內(nèi)具有減輕脂質(zhì)過氧化的作用(C級)。,葡萄糖,開始劑量4-8 mg·kg-1 min-1 。按1-2 mg·kg-1 min-1速度逐漸增加最大量不超過11-14 mg·kg-1 min-1(C級)。注意監(jiān)測血糖新生兒PN時建議血糖<8.33

18、mmol/L(E級)。不推薦早期使用胰島素預(yù)防高血糖發(fā)生(A級)如有高血糖(8．33-10 mmol/L)，葡萄糖輸注速度按1~2 mg·kg-1 min-1逐漸遞減如4 mg·kg-1 min-1仍不能控制高血糖，可用胰島素0.05 IU. kg-1.d-1 (E級),電解質(zhì)(B),維生素(C),微量元素(C),5　監(jiān)測,血脂測定標本采集前6 h內(nèi),應(yīng)暫停輸注含脂肪乳劑營養(yǎng)液,,,6　下列情況慎用或禁用腸外營養(yǎng)

19、( C),①休克,嚴重水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào),未糾治時,禁用以營養(yǎng)支持為目的的補液;②嚴重感染,嚴重出血傾向,出凝血指標異常者慎用脂肪乳劑;③血漿TG > 2. 26 mmol/L (200 mg/dL) 時暫停使用脂肪乳劑, 直至廓清;④血漿膽紅素> 170μmol/L (10 mg/dL)時慎用脂肪乳劑;⑤嚴重肝功能不全者慎用脂肪乳劑與非肝病專用氨基酸;⑥嚴重腎功能不全者慎用脂肪乳劑與非腎病專用氨基酸。,第