無創(chuàng)正壓通氣的常見問題和解決方法

1、無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用常見問題和解決方法,廣州呼吸疾病研究所：陳榮昌,無創(chuàng)通氣的發(fā)展史,1928：鐵肺1930s－60s：便移型、包埋型、胸甲型1960s－：神經(jīng)肌肉疾病1980s早期：CPAP治療OSA1980s后期：NIPPV治療慢性/急性呼吸衰竭,無創(chuàng)正壓通氣的方法,,,,NIPPV的發(fā)展,1989年：COPD急性加重（Meduri等）1989年后：連接方法和設(shè)備的改進；臨床應(yīng)用研究1989－1995：主要為開放式研

2、究1995年后：隨機前瞻對照研究增加專題研討會和統(tǒng)一建議（2001年）應(yīng)用指南（2002年）大型的綜述,無需插管(避免相應(yīng)的并發(fā)癥) 避免和減少鎮(zhèn)靜藥痛苦少正常的吞咽，飲食生理性的加溫和濕化氣體生理性咳嗽 可應(yīng)用不同的通氣方法間歇通氣容易脫機,無創(chuàng)通氣的優(yōu)點,( Ambrosino 1996 ),NIPPV治療COPD急發(fā)（國內(nèi)發(fā)展）,短時無規(guī)律使用：20－30年系統(tǒng)研究：1991年后臨床應(yīng)用的報道

3、增多（輔助脫機等）接受率不斷增加學(xué)科組專題研討：2001年多中心研究：已經(jīng)完成2項研究SARS的治療：可能是重要的貢獻,NIPPV呼吸衰竭和危重監(jiān)護醫(yī)學(xué)中常規(guī)應(yīng)用,NIPPV臨床應(yīng)用的常見問題,對NIPPV的認識不足有創(chuàng)與無創(chuàng)的合理選擇適應(yīng)癥與禁忌癥人員的培訓(xùn)和配備開展NIPPV的基礎(chǔ)條件建設(shè)合理的呼吸機選擇連接方法的選擇臨床應(yīng)用工作程序監(jiān)護成敗的判斷（無創(chuàng)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)的時機）常見不良反應(yīng)的認識和解決,一、NI

4、PPV有效性與局限性的認識,NIPPV：確定療效的研究方法,前瞻性隨機對照試驗多中心隨機對照試驗,NPPV 43例 RR 30/min, PaO2 ≤ 45mmHg 對照 42例 pH ≤ 7.35 NPPV 20 cmH2O，給氧 - 調(diào)節(jié)SaO2 至 ≥ 90% 每天6小時 pH

5、 7.27±0.10 ? 7.31 ± 0.09 PaO2 (mmHg) 41±10 ? 66 ± 17 1 小時 PaCO2(mmHg) 70±12 ? 68 ± 13 NPPV后 結(jié)局 ( 需插管 ) NPPV

6、 11/43 ( 26% ) 對照 31/42 ( 74% ) P < 0.001 ( Brochard

7、1995 ),無創(chuàng)正壓通氣治療 COPD 急性加重,,,早期應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣治療COPD急性加重期的前瞻性隨機對照研究,全國無創(chuàng)機械通氣協(xié)作組2003年10月,,pH值在兩組之間的比較,,PaCO2值在兩組之間的比較,,PaO2值在兩組之間的比較,,呼吸頻率在兩組之間的比較,,氣管插管率在A組和B組之間的比較,住院死亡率在兩組之間的比較,34例達到插管標準病人的預(yù)后,結(jié) 論,早期應(yīng)用NPPV能改善其急性加重期COPD病人：改善

8、病理生理狀況減少對氣管插管的需求對于需要氣管插管的病人也可能達到類似有創(chuàng)通氣的效果pH≥7.25并且PaCO2>45mmHg的急性加重期COPD病人在普通病房應(yīng)用NPPV是安全可行的。,,Respiratory Care 2004,NIPPV在急性呼衰中的有效性,合適的病例中：循證醫(yī)學(xué)的研究學(xué)會的共識：GOLD等統(tǒng)一的建議和指南 （ATS、BTS、中華呼吸學(xué)會等）,NIPPV在急性呼衰中的局限性,除了COPD以

9、外，其他原因?qū)е碌暮粑ソ叩膽?yīng)用依據(jù)不夠充分缺乏公認的應(yīng)用指征療效判斷標準/成敗預(yù)測的指標不明確對氣道保護能力差通氣保證低相應(yīng)的不良反應(yīng)和并發(fā)癥,二、無創(chuàng)與有創(chuàng)的合理選擇,,,,脫機,無創(chuàng)通氣在呼吸衰竭中的地位,無創(chuàng)通氣,有創(chuàng)通氣,預(yù)防呼吸衰竭,康復(fù)治療,延長生命,無創(chuàng)通氣,,,,,,,,,,,有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣應(yīng)用指征的對比,有創(chuàng)嚴重的呼吸衰竭危及生命的情況多器官功能損害自我保護能力差,無創(chuàng)早期的呼吸衰竭生命體

10、征相對穩(wěn)定全身狀態(tài)比較好自我保護能力較好,動態(tài)掌握無創(chuàng)與有創(chuàng)的選擇,積極的常規(guī)治療,鼻/面罩通氣,1-4小時后如無改善 (PaCO2 ? <16%, pH<7.30，PaO2 ≤5.3 Kpa 或OI<164mmHg),氣管插管和有創(chuàng)通氣,常規(guī)脫機,面罩無創(chuàng)通氣協(xié)助脫機,,,,,,三、NIPPV的適應(yīng)癥與禁忌癥,臨床應(yīng)用的指征和時機選擇,缺乏統(tǒng)一的標準早期呼吸衰竭的治療：預(yù)防呼吸衰竭的發(fā)展替代插管意外

11、拔管或拔管失敗的補救有創(chuàng)－無創(chuàng)序貫治療策略（Wunderink, Respiratory Care 1997; 42: 367）,基礎(chǔ)疾病急性或慢性白天或睡眠綜合的疾病的嚴重程度肺部感染/氣道分泌物,無創(chuàng)通氣指征的探討,pH0.55 ),（與基礎(chǔ)疾病相關(guān)和急/慢性過程相關(guān)）,無創(chuàng)正壓通氣的應(yīng)用范圍（早期/慢性呼吸衰竭）,COPD急發(fā)Ⅰ型呼吸衰竭（心源性肺水腫，ALI，ARDS）手術(shù)后呼吸衰竭神經(jīng)肌肉疾病,脫機哮

12、喘肥胖低通氣胸廓疾病其他：OSA，康復(fù)等,（AJRCCM，2000）,適應(yīng)癥與疾病的關(guān)系,依據(jù)充分的疾?。?COPD急性加重有一定的依據(jù)或嘗試性應(yīng)用： 心源性肺水腫（CPAP） Ⅰ型呼衰 哮喘急性發(fā)作 手術(shù)后呼衰 慢性呼吸衰竭 輔助撤機等,Respiratory Care 2004,NIPPV

13、對Ⅰ呼衰插管率的影響（薈萃分析）,NIPPV對心源性肺水腫插管率的影響（薈萃分析）,NIPPV指征：COPD等引起的急性呼衰,1. 有急性呼吸窘迫的癥狀和體征 (1) 中重度氣促或氣促比平時明顯加重。 (2) 呼吸頻率>24次/分，輔助呼吸肌動用，反常呼吸。2. 氣體交換的異常： (1) PaCO2>45mmHg,pH<7.35; (2

14、) PaO2/FiO2<200mmHg.,（Mehta S and Hill NS. AJRCCM 2001 ）,限制性或中樞性的低通氣指征,1．癥狀：疲勞，早晨頭痛，嗜睡，惡夢，遺尿，氣促等；2．體征：肺心病的體征；3．氣體交換的指標：（1）白天PaCO2>45mmHg 或（2）夜間血氧飽和度下降（SatO25分鐘或超過10%的總睡眠時間）;4．其它的指征：（1）急性呼吸衰竭的恢復(fù)期伴有CO2潴留；（2）因急性呼吸衰

15、竭而反復(fù)住院；（3）睡眠呼吸暫停綜合征經(jīng)單純CPAP治療無效。,（Mehta S and Hill NS. AJRCCM 2001 ）,COPD引起的慢性呼吸衰竭的指征,1． 癥狀：疲勞，嗜睡，氣促等；2．氣體交換的異常：（1）PaCO2≥55mmHg 或PaCO2在50?54mmHg之間伴SatO24小時/天）和有效者繼續(xù)使用。,（Mehta S and Hill NS. AJRCCM 2001 ）,無創(chuàng)通氣應(yīng)用指征的影響因素,人員

16、（經(jīng)驗，床位人員數(shù)等）開展環(huán)境（專業(yè)工作組，ICU，病房）設(shè)備與監(jiān)護連接方法的多樣性,COPD急性加重：通氣的參考指征,中重度氣促伴有輔助呼吸肌肉動用或反常呼吸pH45mmHgRR ≥ 25 BPM,嚴重氣促伴有輔助呼吸肌肉動用或反常呼吸 RR ≥ 35 BPM 危及生命的低氧（ PaO2 60mmHg),無創(chuàng) 有創(chuàng),(GOLD 2004),NIPPV治療COPD急發(fā)：多中心研究,醫(yī)護培訓(xùn)：

17、8周的理論和操作培訓(xùn)，考核236例，pH: 7.25－7.35，隨機分組普通病房插管率：15％比27％（p=0.02)pH<7.30, 插管率高（對照組）,(Plant, Lancet, 2000),NIPPV治療COPD導(dǎo)致的嚴重呼衰,11例嚴重Ⅱ型呼衰（PaCO2>70mmHg)沒有緊急插管的指征，預(yù)計插管可能性高鼻/面罩NIPPV，全程嚴密床旁監(jiān)護與歷史同期的病例（10例）對照7天內(nèi)插管率：NIPPV：

18、0/11； 對照：5/10,（陳榮昌等，中華結(jié)核和呼吸雜志，1992）,NIPPV治療嚴重的呼吸衰竭,21例嚴重Ⅱ型呼衰（多種病因） （PaCO2: 104?14mmHg)拒絕插管面罩NIPPV，嚴密床旁監(jiān)護成功：15/21； 失敗：6/21,（朱新發(fā)等，中華結(jié)核和呼吸雜志，2003）,無創(chuàng)正壓通氣的禁忌癥,心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷不合作多器官功能衰竭血流動力學(xué)不穩(wěn)定嚴重腦部疾病等,上氣道固定阻塞嘔

19、吐、腸梗阻、消化道大出血或穿孔誤吸可能性高（氣道保護能力差）氣道分泌物多/排痰障礙面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形,,無創(chuàng)正壓通氣的相對禁忌癥,極度緊張嚴重肥胖氣道分泌物多,嚴重感染嚴重的氧血癥嚴重酸中毒( pH ≤ 7.20 )近期上腹部手術(shù)后,四、人員的培訓(xùn)和配備,NIPPV對醫(yī)務(wù)人員的要求更高,可以隨時試用≠隨便可以用簡單易用≠容易掌握需要同時解決舒適性和有效性提高耐受性才能保證依從性,人員培訓(xùn)的內(nèi)容,人員：專業(yè)組，

20、醫(yī)生，呼吸治療師，護士人工通氣的基礎(chǔ)知識NIPPV的基礎(chǔ)知識（適應(yīng)癥，禁忌癥，操作，監(jiān)護等）實際操作的實習(xí)專業(yè)資格認證？,NIPPV治療COPD急發(fā)：多中心研究,醫(yī)護培訓(xùn)：8周的理論和操作培訓(xùn)，考核236例，pH: 7.25－7.35，隨機分組普通病房插管率：15％比27％（p=0.02)pH<7.30, 插管率高（對照組）,(Plant, Lancet, 2000),早期的試驗 呼吸治療

21、師參與 護士和呼吸治療師參與,NIPPV：拔管失敗的治療教育對成功率的影響,Pennock, et al. Chest 1994; 155: 441- 444,五、開展NIPPV的基礎(chǔ)條件建設(shè),逐步完善開展NIPPV的條件,有明確的負責(zé)人（最好是主任醫(yī)師）具體實施者：年輕醫(yī)生、呼吸治療師或護士規(guī)范培訓(xùn)：所有參加NIPPV工作者合理的工作區(qū)：根據(jù)病情決定治療場所

22、（普通病房、重病房或ICU）人員安排：增加工作人員，開始4-8小時需要有 專人負責(zé)治療和監(jiān)護改善設(shè)備：多種形式/型號的連接方法和多種通氣模式密切監(jiān)護和準備緊急插管的條件,六、NIPPV呼吸機的選擇,常規(guī)的，便攜性的，家庭用的,同步性好漏氣補償使用方便,常規(guī)呼吸機：高壓、低流量、精確、監(jiān)測報警完善，漏氣干擾大，價格昂貴 （漏氣時不能正常工作、

23、導(dǎo)致工作故障）小型無創(chuàng)： 低壓、高流量、簡單易用、漏氣補償較好，監(jiān)測報警較差，價格便宜,呼吸機與CO2排出的關(guān)系,醫(yī)院內(nèi)NIPPV呼吸機的要求,基本要求壓力控制能夠提供至少30 cm H2O壓力吸氣流量至少60 l/min輔助/控制模式和壓力支持模式呼吸頻率至少40 次/分敏感的流量觸發(fā)脫管報警,可選擇的更高要求短的壓力上升時間可調(diào)節(jié)的壓力上升時間可調(diào)節(jié)的吸氣觸發(fā)水平可調(diào)節(jié)呼氣觸發(fā)水平可調(diào)節(jié)I/E比值（A

24、/C模式時）短時報警暫停內(nèi)置電池可維持1小時以上輔助控制面板，有蓋和鎖定功能簡易控制按鈕LED/LCD 顯示,(BTS Standards of Care Committee Thorax 2002),無創(chuàng)正壓通氣模式,常用壓力支持SIMV容量轉(zhuǎn)換壓力轉(zhuǎn)換,新模式壓力調(diào)控容量轉(zhuǎn)換（PRVC）容量輔助壓力增強通氣（Pressure Augmented Ventilation）按比例輔助通氣（Proportiona

25、l Assisted Ventilation）,（依從性：PSV優(yōu)于CMV）,NIPPV通氣模式與臨床療效,缺乏系統(tǒng)的研究不同的模式對依從性和療效有影響心源性肺水腫：CPAP優(yōu)于PSVⅠ呼衰：推薦CPAP作為首選的治療（BTS, 2002)SARS：廣州首選CPAP,PAV與PSV在COPD急性加重治療中的對比研究,WOB、人機同步及舒適程度的異同,研 究 對 象,ＣＯＰＤ患者急性加重期相對穩(wěn)定9例男性年齡：68.52&

26、#177;7.79 歲,NIPPV最舒適參數(shù),PAV：57±11%PSV：IPAP 13.11±2.89 cmH2O （相當于PSV水平為8.78±3.03cmH2O） EPAP：4.33±0.50 cmH2O,呼吸困難評分,-2 呼吸困難最重 2 呼吸困難最輕,結(jié) 論,無創(chuàng)PAV在中重度COPD急性加重期應(yīng)用的可行性最舒適的PAV比例輔

27、助水平是57±11% PAV呼吸做功減少57%，Pdi減少72%，PTP減少65% PSV呼吸做功減少73%，Pdi減少74%，PTP減少78%,兩種通氣模式均改善患者的呼吸 方式（ VE和VT增加 ）改善患者呼吸困難 PAV時患者感覺更舒適,病情由重轉(zhuǎn)輕到康復(fù)過程,完全控制通氣,部分控制通氣,輔助通氣,,,,呼吸困難嚴重明顯呼吸費力,,呼吸費力 不明顯,PSV,PAV,,,NIPPV撤機,,,？,機械通氣控

28、制權(quán),臨床醫(yī)師,患者呼吸中樞,,七、提供多種連接方法,常用的連接方法：鼻罩﹑面罩，鼻囊管或接口器等不同的設(shè)計和材料對密封性和耐受性有影響固定頭帶的選擇,Total? Face Mask,Place the chin into the mask first then, roll on the mask,,Air circulates in lower portion (cone) of maskEye area - air is

29、stagnantBuilt in exhalation port by nose,連接方法的選擇（理想的連接是成功的關(guān)鍵）,舒適性密封性死腔的大小,穩(wěn)固性簡便性安全性,連接方法對療效的影響,八、建立規(guī)范操作程序,增加依從性提高療效減少不良反應(yīng)和并發(fā)癥避免延誤插管,NIPPV的基本工作程序,1.  合適的工作/監(jiān)護條件2.  掌握適應(yīng)癥和禁忌癥3. 病人的教育4. 體位(頭高30度

30、以上）5. 選擇和試配帶合適的連接器6.  選擇呼吸機,7. 開動和連接呼吸機，參數(shù)的初始化。8. 逐漸增加輔助通氣的壓力和容量(適應(yīng)過程）。嚴密的監(jiān)護。療效判斷11. 防治并發(fā)癥和不良反應(yīng)12. 輔助治療（濕化，排痰等）,（Mehta S 和 Hill NS AJRCCM，2001）,九、密切監(jiān)測,監(jiān)護的必要性：減少不良反應(yīng)，提高耐受性，提高療效，避免延誤插管等。,NIPPV過程

31、中的監(jiān)測,一般生命體征監(jiān)測： 神志﹑血壓﹑一般狀態(tài)等呼吸系統(tǒng)癥狀和體征： 呼吸頻率﹑胸腹動度﹑輔助呼吸肌活動﹑肺呼吸音等呼吸機通氣參數(shù)： 潮氣量﹑壓力﹑頻率﹑吸氣時間﹑漏氣量﹑人機同步性等血氧飽和度和血氣分析：體表Sat 2%﹑pH﹑PaCO2、PaO2﹑氧合指數(shù)等不良反應(yīng)：呼吸困難加重﹑胃脹氣﹑誤吸﹑罩壓迫﹑口咽干燥﹑鼻樑皮膚損傷﹑排痰障礙﹑不耐受/恐懼﹑睡眠性上氣道阻塞等其他： 心電監(jiān)護、胸部X線等,十、療效判斷

32、,開始治療療效判斷的指標：臨床＋血氣判斷標準：臨床：氣促改善﹑輔助呼吸肌肉動用減輕和反常呼吸消失﹑呼吸頻率減慢﹑血氧飽和度增加，心率減慢等。血氣：PaCO2下降>16%，pH>7.30，PaO2 >5.3 Kpa（初始治療有效）最終指標：避免插管、康復(fù)出院、其他,NPPV 治療失敗的標準,神志惡化或煩躁不安不能清除分泌物無法耐受連接方法血流動力學(xué)不穩(wěn)定氧合功能惡化CO2潴留加重

33、 Respiratory Care 1997; 42:364-367,*1-4小時后如無改善 (PaCO2 ? <16%, pH<7.30， PaO2 ≤5.3 Kpa 或OI<164mmHg),SARS無創(chuàng)轉(zhuǎn)有創(chuàng)的原因,無創(chuàng)轉(zhuǎn)有創(chuàng)：13 /39例 *嚴重呼吸

34、困難（窘迫）: 13 *嚴重低氧血癥 : 3 *煩躁不安: 6 *淺昏迷: 1 *不耐受NIPPV: 2,避免出現(xiàn)持續(xù)的嚴重低氧血癥、多器官損害或呼吸心跳驟停后才轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣,十一、常見問題（1）：不耐受,（1

35、）連接方法不合適：試用不同類型的連接（鼻罩、面罩、接口器﹑鼻囊管、新的罩）。（2）缺乏正確操作次序和逐漸適應(yīng)過程：（3）人機的不同步：常見的原因有：不能觸發(fā)吸氣﹑漏氣﹑通氣模式和參數(shù)設(shè)置不合理等。對策：新的同步觸發(fā)方式（如：流量觸發(fā)﹑容量觸發(fā)﹑流量自動追蹤等）﹑合理使用PEEP﹑經(jīng)常檢查有無漏氣和應(yīng)用同步性能較好的模式（如：PSV，PRVC等）或手控同步（呼吸頻率>30次/分時）。（4）缺乏嚴密監(jiān)護：病人不適或有不良反應(yīng)未能

36、及時處理。,十二、常見問題（2）：治療失敗,（1）適應(yīng)癥不合適： （2）通氣模式和參數(shù)設(shè)定不合理 （3）不耐受： （4）罩和管道的重復(fù)呼吸： （5）氣道阻塞：由于痰液的阻塞﹑睡眠時的上呼吸道阻塞或使用鼻罩時的鼻塞等 （6）漏氣：影響輔助通氣效果、同步性和舒適性。,,,,,,,,,,,,,在COPD中面罩通氣時 CO2 重復(fù)呼吸,重復(fù)呼吸量 (ml),雙流向面罩對慢性阻塞性肺疾病無創(chuàng)正壓通氣效果的影響,8例COPD患

37、者（PaCO2 9.98 ± 2.40 Kpa,）,面罩通氣（Ⅰ）（1小時）,休息 0.5小時,面罩通氣(Ⅱ)(1小時),,,IPAP=17.6 ± 2.4 、EPAP=3 、PSV=14.6 ± 2.4,雙流向面罩對降低PaCO2的作用,*,PaCO2,十三、常見不良反應(yīng)與防治（1）,胃脹氣：控制吸氣壓力<25cmH2O，避免在昏迷患者中應(yīng)用，胃管引流誤吸：半坐臥位，免飽餐，胃動力藥口咽干燥：

38、濕化器、間歇喝水罩壓迫和鼻樑皮膚損傷：合適的罩、調(diào)整罩的位置和固定張力﹑間歇松開罩或輪換使用不同類型的罩。漏氣： （如上述）,常見不良反應(yīng)與防治（2）,排痰障礙：間歇主動咳嗽、鼻導(dǎo)管吸痰或用纖維支氣管鏡吸痰。    恐懼（幽閉癥）：合適的教育和適應(yīng)過程、觀察其他病人的成功的應(yīng)用。 睡眠性上氣道阻塞：側(cè)臥、PEEP的調(diào)節(jié)、下頜抬高。 鼻刺激癥狀（流涕、鼻塞）：吸入激素等,NIPPV