無(wú)創(chuàng)正壓通氣的臨

1、無(wú)創(chuàng)正壓通氣的臨床應(yīng)用,,內(nèi)容,一、正壓通氣與自主呼吸二、基本參數(shù)設(shè)置三、NPPV （無(wú)創(chuàng)正壓通氣）總體應(yīng)用指征四、NPPV在不同疾病中的應(yīng)用五、在臨床實(shí)踐中動(dòng)態(tài)決策NPPV的使用。六、NPPV的禁忌癥,一、正壓通氣與自主呼吸,正常情況下的呼吸,,正常呼吸過程其實(shí)質(zhì)是負(fù)壓通氣 NPPV 其實(shí)質(zhì)是正壓通氣,自主呼吸和正壓通氣,自主呼吸和正壓通氣,正壓通氣,呼吸機(jī)基本參數(shù)的設(shè)置,Vt (潮氣量)：400－500mlf

2、 （頻率）: 12－20次/minVi （吸氣流速）：40－100L/minTi （吸氣時(shí)間）:0.8－1.2sFiO2（吸氧濃度）：PEEP（呼吸末正壓）：3－5cmH2OI：E （吸呼比）：1：2,潮氣量,VT的設(shè)定因人而異，目前，VT多設(shè)為5～8ml/kg體重VT過低，會(huì)出現(xiàn)肺不張、低氧血癥，低通氣。VT過高，會(huì)出現(xiàn)氣壓傷，呼吸性堿中毒，減少心輸出量。,呼吸頻率,呼吸頻率一般設(shè)為12～20次/min。

3、呼吸頻率過快，可能會(huì)出現(xiàn)呼吸性堿中毒、內(nèi)源性PEEP、氣壓傷等。呼吸頻率過低，則會(huì)出現(xiàn)低通氣、低氧血癥、增加呼吸功。,壓力支持水平 （pressure support, PS）,壓力支持水平一般設(shè)置在10～20cmH2O。根據(jù)患者情況，逐漸調(diào)整壓力水平，當(dāng)減至5～6 cmH2O時(shí)，可以考慮停用壓力支持,吸呼比(I:E),吸呼比= 吸氣時(shí)間（Ti）/呼氣時(shí)間（Te）（1）吸呼比一般選擇1：1.5～2。（2）有阻塞性通

4、氣功能障礙，可選擇1： 2～2.5。（3）有限制性通氣功能障礙，多選擇1：1～1.5。（4）必要時(shí)，可應(yīng)用反比通氣1～2：1。,吸氣流速,在定容型控制呼吸時(shí)，一般設(shè)定在40-100L/min高流速，可以減少吸氣功，使患者感覺舒服，減少內(nèi)源性PEEP，但是增加吸氣峰壓低流速，可以減少吸氣峰壓，減少氣壓傷的危險(xiǎn)，但是同時(shí)減少呼氣時(shí)間，可能導(dǎo)致殘存氣體增加，患者不舒服,吸氧濃度,如果患者處于明顯低氧血癥，起始吸氧濃度可大于60%，Pa

5、O2應(yīng)> 60mmHg。,PEEP,最佳PEEP,三、NPPV 總體應(yīng)用指征,目前有關(guān)NPPV的應(yīng)用指征尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，與呼吸衰竭的嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病、意識(shí)狀態(tài)、感染的嚴(yán)重程度、是否存在多器官功能損害等多種因素相關(guān)，也與應(yīng)用者的經(jīng)驗(yàn)和治療單位人力沒備條件有關(guān),推薦意見證據(jù)水平的說明,[A級(jí)]：有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，具備足夠的數(shù)據(jù)；[B級(jí)]：有限數(shù)據(jù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)依據(jù)；[C級(jí)]：非隨機(jī)的試驗(yàn)，觀察性的研究依據(jù)；[D級(jí)]：專家組的推薦意

6、見，尚缺乏系統(tǒng)研究的依據(jù)。,NPPV 總體應(yīng)用指征,NPPV主要適合于輕中度呼吸衰竭的患者。在急性呼吸衰竭中，其參考的應(yīng)用指征如下1．疾病的診斷和病情的可逆性評(píng)價(jià)適合使用NPPV。2．有需要輔助通氣的指標(biāo)：(1)中至重度的呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸急促(COPD患者的呼吸頻率>24次／nin，充血性心力衰竭患者的呼吸頻率>30次／min)；動(dòng)用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；(2)血?dú)猱惓pH值45 mmHg，或氧合指數(shù)<2

7、00 3．排除有應(yīng)用NPPV的禁忌證。,NPPV的臨床切入點(diǎn),NPPV主要應(yīng)用于呼吸衰竭的早期干預(yù)，避免發(fā)展為危及生命的呼吸衰竭；也可以用于輔助早期撤機(jī)。但對(duì)于有明確有創(chuàng)通氣指征者，除非是拒絕插管，否則不宜常規(guī)應(yīng)用NPPV替代氣管插管。,NPPV的臨床切入點(diǎn),,疾病進(jìn)展或急性發(fā)作,早期呼衰,嚴(yán)重呼衰,有創(chuàng)通氣,撤機(jī)（穩(wěn)定后）,無(wú)創(chuàng)正壓通氣,,,推薦意見,NPPV主要適合于輕中度呼吸衰竭，沒有緊急插管指征、生命體征相對(duì)穩(wěn)定和沒有N

8、PPV禁忌證的患者，用于呼吸衰竭早期干預(yù)和輔助撤機(jī)。,四、NPPV在不同疾病中的應(yīng)用,呼吸衰竭的病因眾多，其病理生理學(xué)變化也有較大的差異，因此，NPPV在不同基礎(chǔ)疾病的患者中應(yīng)用的價(jià)值和依據(jù)也有較大的差異。,(一)AECOPD,NPPV在AECOPD中的應(yīng)用已經(jīng)有近20年的歷史，多項(xiàng)RCT及薈萃分析結(jié)果均顯示，與常規(guī)治療相比，NPPV用于AECOPD的成功率可達(dá)80％一85％。有效的NPPV治療可在短時(shí)間內(nèi)(通常為1—2 h)使PaCO

9、2降低、pH值增高，呼吸困難減輕和生命體征穩(wěn)定(即時(shí)效應(yīng))；長(zhǎng)時(shí)間(數(shù)天～數(shù)周)應(yīng)用可降低氣管插管率，縮短住院時(shí)問和降低住院病死率(總體治療效應(yīng))。,AECOPD,由于對(duì)AECOPD所致呼吸衰竭的嚴(yán)重程度分級(jí)困難，目前多采用動(dòng)脈血pH值將患者進(jìn)行分層，分為輕度呼吸性酸中毒(pH值>7．35)、中度呼吸性酸中毒(pH值為7．25—7．35)和重度呼吸性酸中毒(pH值<7．25)。對(duì)中度呼吸性酸中毒的AECOPD患者臨床應(yīng)用NP

10、PV的研究依據(jù)最為充分，可以改善呼吸困難，改善通氣和氣體交換，降低氣管插管率，降低病死率并縮短住院時(shí)間。輕度呼吸性酸中毒的AECOPD患者是否使用NPPV還存在爭(zhēng)論。而嚴(yán)重呼吸性酸中毒者NPPV治療的失敗率和病死率較高。,推薦意見,NPPV是AECOPD的常規(guī)治療手段[A級(jí)]。 對(duì)存在NPPV應(yīng)用指征、而沒有NPPV禁忌證的AECOPD患者，早期應(yīng)用NPPV治療可改善癥狀和動(dòng)脈血?dú)?，降低氣管插管的使用率和病死率，縮短住院或住ICU的

11、時(shí)間[A級(jí)]。 對(duì)于病情較輕(動(dòng)脈血pH值>7．35，PaC02>45 mmHg)的AECOPD患者是否應(yīng)用NPPV存在爭(zhēng)議，需要綜合考慮人力資源和患者對(duì)治療的耐受性。對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒的AECOPD患者，NPPV治療的成功率相對(duì)較低，可以在嚴(yán)密觀察的前提下短時(shí)間(1～2 h)試用，有改善者繼續(xù)應(yīng)用，無(wú)改善者及時(shí)改為有創(chuàng)通氣。對(duì)于伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙或有氣管插管指征的AECOPD患者，不推薦常規(guī)使用NPPV。只有在患者

12、及其家屬明確拒絕氣管插管時(shí)，在一對(duì)一密切監(jiān)護(hù)的條件下，將NPPV作為一種替代治療的措施[c級(jí)]。,(二)心源性肺水腫,心源性肺水腫可以導(dǎo)致呼吸困難和低氧血癥，NPPV有可能在改善氧合和呼吸困難的同時(shí)，通過下列機(jī)制改善心功能：(1)胸內(nèi)正壓作用于心室壁，降低心室跨壁壓，抵消了左室收縮時(shí)需要對(duì)抗的胸內(nèi)負(fù)壓，并能反射性抑制交感神經(jīng)的興奮性，降低外周血管阻力，減輕心臟后負(fù)荷；(2)胸腔內(nèi)壓升高，體循環(huán)的回心血量減少，減輕了左心的前負(fù)荷。多項(xiàng)隨

13、機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和薈萃分析結(jié)果均證實(shí)了NPPV對(duì)心源性肺水腫的療效，可改善患者的臨床癥狀及心功能，降低氣管插管率和病死率。,心源性肺水腫,在心源性肺水腫治療中如何選擇CPAP與BiPAP的問題，理論上，CPAP的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)需人機(jī)同步，漏氣時(shí)不干擾呼吸機(jī)的工作，不會(huì)導(dǎo)致人機(jī)不同步，耐受性好；缺點(diǎn)是輔助通氣的效果較差。而BiPAP的優(yōu)點(diǎn)是輔助通氣的效果好，但缺點(diǎn)是一旦出現(xiàn)漏氣對(duì)人機(jī)同步干擾較大，患者的耐受性降低。,推薦意見,推薦意見：NPPV可改善

14、心源性肺水腫患者的氣促癥狀。改善心功能，降低氣管插管率和病死率[A級(jí)]。首選CPAP，而BiPAP可應(yīng)用于CPAP治療失敗和PaC02>45 mmHg的患者。目前多數(shù)研究結(jié)果認(rèn)為BiPAP不增加心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。但對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征合并心力衰竭患者仍應(yīng)慎用BiPAP。,(三)免疫功能受損合并呼吸衰竭,免疫功能受損患者，如：惡性血液病、艾滋病、實(shí)質(zhì)性器官或骨髓移植術(shù)后等，一旦氣管插管，容易繼發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎和氣道損傷。其感染

15、病原體復(fù)雜，治療難度大，病死率高。,NPPV相應(yīng)的優(yōu)點(diǎn),NPPV能夠減少氣管插管的使用，對(duì)防治呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和降低病死率有重要意義。此類疾病合并呼吸衰竭時(shí)，肺病理改變以肺泡毛細(xì)血舒膜通透性增高和肺水腫為主，多數(shù)患者氣道內(nèi)分泌物不多或沒有膿性分泌物，為NPPV的治療提供了相對(duì)有利的條件。,推薦意見,推薦意見：對(duì)于免疫功能受損合并呼吸衰竭患者，建議早期首先試用NPPV，可以減少氣管插管的使用和病死率[A級(jí)]。因?yàn)榇祟惢颊呖偛∷缆瘦^高

16、，建議在ICU密切監(jiān)護(hù)的條件下使用。,(四)NPPV輔助撤機(jī),NPPV輔助撤機(jī)的方案有兩種：一種是拔管后序貫使用NPPV（有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫策略）另一種是拔管后常規(guī)氧療，當(dāng)出現(xiàn)呼吸衰竭加重后再使用(NPPV補(bǔ)救策略)。目前的研究報(bào)道中，支持有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫策略的依據(jù)較多，而NPPV補(bǔ)救策略的研究結(jié)果顯示不能降低再插管率，反而因延誤了插管時(shí)間而增加病死率。,NPPV輔助撤機(jī),我國(guó)的多中心隨機(jī)前瞻對(duì)照研究結(jié)果顯示，以肺部感染控制窗為切換點(diǎn)進(jìn)

17、行有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療策略，使有創(chuàng)通氣時(shí)間明顯縮短，住ICU時(shí)間減少，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率明顯下降，病死率降低。同時(shí)提出了 NPPV輔助撤機(jī)策略的應(yīng)用指征：(1)患者在COPD急性發(fā)作前生活基本可以自理；(2)感染是AECOPD的原因；(3)經(jīng)過治療后肺部感染得到有效控制；(4)全身的一般狀態(tài)比較好，意識(shí)清楚；(5)痰液不多和氣道清除能力較好；(6)需要的通氣參數(shù)：吸入氧濃度<40％，壓力支持<12 cm H2O，同

18、步間歇指令通氣(SIMV)頻率<12次／min。,推薦意見,建議在合適的病例中，可以應(yīng)用NPPV輔助早期撤機(jī)拔管，尤其是在COPD并高碳酸性呼吸衰竭的患者[A級(jí)]。此策略的應(yīng)用需要掌握其應(yīng)用指征，注意密切監(jiān)護(hù)和做好再插管的準(zhǔn)備。在非COPD患者中，NPPV輔助撤機(jī)拔管策略的有效性依據(jù)尚不足[C級(jí)]，指征也不明確，不宜常規(guī)應(yīng)用，尤其是不適合用于氣管插管操作難度大的患者。,(五)支氣管哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作,支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱哮喘)急性嚴(yán)

19、重發(fā)作的病理生理基礎(chǔ)是氣道黏膜嚴(yán)重充血、水腫，支氣管平滑肌嚴(yán)重痙攣，可有支氣管內(nèi)廣泛痰栓形成。由于呼氣流速受限，常導(dǎo)致嚴(yán)重的肺動(dòng)態(tài)過度充氣和內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)，是嚴(yán)重喘息的基礎(chǔ)。,支氣管哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作,開放的觀察研究結(jié)果顯示NPPV治療可以改善血?dú)鉅顟B(tài)，多數(shù)患者可以避免氣管插管。小樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究結(jié)果顯示，NPPV可以改善氣促癥狀，改善FEV1，降低住院率。薈萃分析研究結(jié)果顯示，NPPV可降低危重哮喘患者的住院

20、率和改善肺功能。,推薦意見,NPPV在哮喘嚴(yán)重急性發(fā)作中的應(yīng)用存在爭(zhēng)論，在沒有禁忌證的前提下可以嘗試應(yīng)用[C級(jí)]。治療過程中應(yīng)同時(shí)給予霧化吸入支氣管舒張劑等治療。如果NPPV治療后無(wú)改善，應(yīng)及時(shí)氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)通氣。,(六)ALl／ARDS,由于ALI／ARDS的病因多樣性，病情嚴(yán)重程度不同，疾病的發(fā)展規(guī)律不同(好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定或惡化)，研究的結(jié)果也存在較大的差異。隨機(jī)對(duì)照和開放觀察研究結(jié)果顯示，雖然在應(yīng)用NPPV1 h后ARDS

21、患者的氧合功能明顯改善，但并不能降低氣管插管率、住院病死率和住ICU時(shí)間等。從現(xiàn)有的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)和研究的結(jié)果來(lái)看，NPPV可能適合于“有選擇病例”的ALI／ARDS的早期干預(yù)，因此不建議常規(guī)應(yīng)用NPPV。,ALl／ARDS,對(duì)符合以下條件者可試行治療：(1)患者清醒合作，病情相對(duì)穩(wěn)定；(2)無(wú)痰或痰液清除能力好；(3)無(wú)多器官功能衰竭；(4)簡(jiǎn)明急性生理學(xué)評(píng)分(SAPSⅡ)≤34；(5)NPPV治療l～2 h后Pa02／Fi0

22、2>175(6)基礎(chǔ)疾病容易控制和可逆(如手術(shù)后，創(chuàng)傷等)。特別注意，NPPV只是一種呼吸支持治療，而不是病因治療。,推薦意見,推薦意見：不建議常規(guī)應(yīng)用NPPV治療ALI／ARDS，但對(duì)于特別適合者可在密切監(jiān)護(hù)下試行治療[c級(jí)]。如NPPV治療1～2 h后低氧血癥不能改善或全身情況惡化，應(yīng)及時(shí)氣管插管有創(chuàng)通氣。,(七)肺炎,肺部炎癥滲出和實(shí)變可直接導(dǎo)致氣體交換面積減少和通氣／血流比例失調(diào)。嚴(yán)重的肺炎也可合并急性肺損傷和急

23、性呼吸窘迫綜合征而導(dǎo)致呼吸困難和低氧血癥。當(dāng)肺炎患者出現(xiàn)呼吸困難和低氧血癥時(shí)，NPPV的治療價(jià)值存在爭(zhēng)論。對(duì)于COPD合并高碳酸血癥的肺炎患者，NPPV的療效優(yōu)于其他肺炎患者。,肺炎,臨床開放觀察的研究結(jié)果顯示，NPPV可以改善呼吸困難和低氧血癥，使60％一70％的患者避免氣管插管。由于缺乏對(duì)照研究，無(wú)法說明其在降低插管率和病死率方面的確切作用。,推薦意見,推薦意見：NPPV治療肺炎導(dǎo)致的低氧血癥的失敗率較高，應(yīng)用需要綜合考

24、慮患者的臨床狀況和疾病的進(jìn)展等問題，權(quán)衡NPPV治療的利弊。對(duì)于合適的患者，可以在ICU中密切監(jiān)護(hù)下實(shí)施NPPV治療[C級(jí)]。一旦NPPV治療失敗，應(yīng)及時(shí)氣管插管。,(八)拒絕氣管插箭的呼吸衰竭,有創(chuàng)通氣的使用需要綜合分析利弊和征求家屬或患者本人的同意。部分患者或家屬拒絕氣管插管有創(chuàng)通氣治療。此時(shí)，NPPV作為有創(chuàng)通氣的替代治療，其成功率與基礎(chǔ)疾病類型、感染的情況、疾病的嚴(yán)重程度、患者的綜合健康狀況等多種因素有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道成功率在2

25、0％～70％，其中，與NPPV成功的相關(guān)因素有：(1)患者基礎(chǔ)PaC02較高(而與基礎(chǔ)PaO2和pH值無(wú)關(guān))；(2)基礎(chǔ)疾病為充血性心力衰竭和COPD；(3)患者清醒且排痰能力較好。,推薦意見,對(duì)于拒絕氣管插管的呼吸衰竭患者，NPPV可以作為一種有效的替代治療[C級(jí)]。,五、在臨床實(shí)踐中動(dòng)態(tài)決策NPPV的使用,由于NPPV的應(yīng)用指征缺乏公認(rèn)的統(tǒng)一指征和成敗預(yù)測(cè)指標(biāo)，也受到眾多因素的影響。從總體的角度來(lái)看，可以將患者分為3類：

26、 (1)無(wú)需使用機(jī)械通氣 (2)可使用無(wú)創(chuàng)通氣 (3)需行有創(chuàng)通氣,動(dòng)態(tài)決策NPPV的使用,動(dòng)態(tài)決策：臨床上多采用“試驗(yàn)治療—觀察反應(yīng)”的策略，即為動(dòng)態(tài)決策。換而言之，如果沒有NPPV禁忌證的呼吸衰竭患者，則先試用NPPV觀察I～2 h，根據(jù)治療后的反應(yīng)決定是否繼續(xù)應(yīng)用NPPV或改為有創(chuàng)通氣。,動(dòng)態(tài)決策應(yīng)用NPPV和有創(chuàng)通氣策略圖,,積極常規(guī)治療,面罩通氣,插管通氣,

27、常規(guī)脫機(jī),面罩輔助通氣,繼續(xù)應(yīng)用,無(wú)效,有效,NPPV失敗的指標(biāo),如果出現(xiàn)下列指征，應(yīng)該及時(shí)氣管插管以免延誤救治時(shí)機(jī)：(1)意識(shí)惡化或煩躁小安；(2)不能清除分泌物；(3)無(wú)法耐受連接方法；(4)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定；(5)氧合功能惡化；(6)CO2潴留加重；(7)治療1—4 h后如無(wú)改善[PaCO2無(wú)改善或加重，出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸性酸中毒(pH值0.5，Pa02≤60 mmHg或氧合指數(shù)<120)]。,推薦意見,對(duì)于沒有NPPV禁忌

28、證的呼吸衰竭患者，可采用“試驗(yàn)治療—觀察反應(yīng)”的策略[D級(jí)]，治療觀察1—2h后，根據(jù)治療后的反應(yīng)來(lái)決定是否繼續(xù)應(yīng)用NPPV或改為有創(chuàng)通氣。,六NPPV的禁忌癥,1心跳或呼吸停止2自主呼吸微弱、昏迷3誤吸危險(xiǎn)性離、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保護(hù)能力差4合并其他器官功能衰竭(血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定、不穩(wěn)定的心律失常，消化道穿孔／大出血、嚴(yán)重腦部疾病等)。5頸部和面部創(chuàng)傷、燒傷及畸形6上呼吸道梗阻,NPPV的相對(duì)禁忌癥,1