無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣

1、無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（NPPV）,呼吸科 鄭云愛,,呼吸機(jī)是一種能代替、控制或改變?nèi)说恼Ｉ砗粑?，增加肺通氣量，改善呼吸功能，減輕呼吸功消耗，節(jié)約心臟儲(chǔ)備能力的裝置。,機(jī)械通氣方式,有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（IPPV）無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（NPPV）,NPPV,定義：NPPV是指患者通過鼻罩、口鼻罩或全面罩等無創(chuàng)性方式將患者與呼吸機(jī)相連，進(jìn)行正壓輔助通氣。,有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣的區(qū)別,有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣的區(qū)別,有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣的區(qū)別,NPPV適

2、應(yīng)癥,無創(chuàng)呼吸機(jī)（NPPV）適合于輕、中度呼吸衰竭。,適應(yīng)癥,,一、NPPV的總體應(yīng)用指征 主要適合于輕、中度急性呼吸衰竭中，其應(yīng)用指征如下。 1．疾病的診斷和病情的可逆性評價(jià)適合使用NPPV。 2．有需要輔助通氣的指標(biāo)：（1）中、重度呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸急促（COPD患者呼吸頻率＞24次/min，充血性心力衰竭＞30次/min）；動(dòng)用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；（2）血?dú)猱惓＃踦H值＜7.35，PaC

3、O2＞45mmHg，或氧合指數(shù)＜200mmHg3．排除有應(yīng)用NPPV的禁忌證,二、NPPV在不同疾病中的應(yīng)用,臨床上應(yīng)用比較常見的基礎(chǔ)疾病有：AECOPD、穩(wěn)定期COPD、肺炎、免疫功能受損合并呼吸衰竭支氣管哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作、SAHS心源性肺水腫NPPV輔助撤機(jī)、輔助纖維支氣管鏡檢查、手術(shù)后呼吸衰竭、ALI/ARDS、胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病、胸部創(chuàng)傷、拒絕氣管插管的呼吸衰竭、其他疾病（NPPV也可用于多種疾病導(dǎo)致的呼

4、吸衰竭，包括肺囊性纖維化、支氣管擴(kuò)張癥、氣管插管前改善氧合、輔助纖維支氣管鏡檢查及輔助麻醉手術(shù)等）,NPPV IPPV,在動(dòng)態(tài)實(shí)施過程中，關(guān)鍵的問題是如何判斷NPPV治療有效與失敗。如果出現(xiàn)下列指征，應(yīng)該及時(shí)氣管插管，以免延誤救治時(shí)機(jī)：①意識(shí)惡化或煩燥不安；②不能清除分泌物；③無法耐受連接方法；④血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定；⑤氧合功能惡化；⑥CO2潴留加重；⑦治療1～4h后如無改善［PaCO2無改善或加重，出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸

5、性酸中毒（pH值＜7.20）或嚴(yán)重的低氧血癥（FiO2≥0.5，PaO2≤8kPa或氧合指數(shù)＜120mmHg）］,,,禁忌癥,NPPV的禁忌證 1．心跳或呼吸停止 2．自主呼吸微弱、昏迷 3．誤吸危險(xiǎn)性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保護(hù)能力差 4．合并其他器官功能衰竭（血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定、不穩(wěn)定的心律失常，消化道穿孔/大出血、嚴(yán)重腦部疾病等） 5．未引流的氣胸6．

6、頸部和面部創(chuàng)傷、燒傷及畸形 7．近期面部、頸部、口腔、咽腔、食道及胃部手術(shù)8．上呼吸道梗阻 9．明顯不合作或極度緊張10．嚴(yán)重低氧血癥（PaO2＜45mmHg）、嚴(yán)重酸中毒（pH值≤7.20）11．嚴(yán)重感染,NPPV臨床應(yīng)用,1、儀器設(shè)備2．患者評估    患者的一般情況，生命體征，全身狀況，相關(guān)的體格檢查（胸部雙肺、口、鼻等）。注意適應(yīng)證和禁忌證。,,3．患者教育

7、   內(nèi)容包括：講述治療的作用和目的（緩解癥狀、幫助康復(fù)）；連接和拆除的方法；講解在治療過程中可能會(huì)出現(xiàn)的各種感覺，幫助患者正確區(qū)分和客觀評價(jià)所出現(xiàn)的癥狀；NPPV治療過程中可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)措施，如鼻/面罩可能使面部有不適感，使用鼻罩時(shí)要閉口呼吸，注意咳痰和減少漏氣等；指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸，以便呼吸機(jī)與人協(xié)調(diào)；鼓勵(lì)主動(dòng)排痰并指導(dǎo)吐痰的方法；囑咐患者（或家人）出現(xiàn)不適及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員等。

8、 4．體位：常用半臥位（30～45度）。,,5．選擇和試佩戴合適的連接器   連接方法有鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻囊管及接口器等。通常輕癥患者可先試用鼻罩、鼻囊管或接口器；比較嚴(yán)重的呼吸衰竭患者多需用口鼻面罩；老年或無牙齒的患者口腔支撐能力較差，主張用口鼻面罩。佩戴的過程本身對患者的舒適性和耐受性有影響，建議在吸氧狀態(tài)下將罩或接口器連接（此時(shí)不連接呼吸機(jī)或給予CPAP4～5cmH2O），擺好

9、位置并調(diào)節(jié)好頭帶松緊度后，再連接呼吸機(jī)管道，避免在較高的吸氣壓力狀態(tài)下佩戴面（鼻）罩，增加患者的不適。 6．選擇呼吸機(jī)：根據(jù)呼吸機(jī)的性能和要求選用。,,,7．參數(shù)選擇：開動(dòng)呼吸機(jī)、參數(shù)的初始化和連接患者，逐漸增加輔助通氣的壓力和潮氣量（適應(yīng)過程）。具體方法：調(diào)整IPAP 10 cmH2O EPAP 0 cmH2O經(jīng)1～2小時(shí)患者適應(yīng)后固定面罩?；駽PAP 4～5cmH2O低壓力水

10、平吸氣壓：6～8cmH2O、呼氣壓：4cmH2O開始，經(jīng)過2～20min逐漸增加到合適的治療水平。根據(jù)患者病情變化隨時(shí)調(diào)整通氣參數(shù)，最終以達(dá)到緩解氣促、減慢呼吸頻率、增加潮氣量和改善動(dòng)脈血?dú)鉃槟繕?biāo)。,,8．密切的監(jiān)護(hù)（漏氣、咳痰等）   常規(guī)監(jiān)測包括臨床監(jiān)測、通氣參數(shù)監(jiān)測和生理學(xué)指標(biāo)的監(jiān)測?；颈O(jiān)測應(yīng)該包括：生命體征、氣促程度、呼吸頻率、呼吸音、血氧飽和度、心電圖、潮氣量、通氣頻率、吸氣壓力和呼氣壓力

11、以及定期的動(dòng)脈血?dú)鈾z測。所有患者在NPPV治療1～2h后應(yīng)對臨床病情及血?dú)夥治鲈俅芜M(jìn)行評估，后續(xù)的監(jiān)測頻率取決于病情的變化情況。,,9．療效判斷    起始治療評估判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）臨床表現(xiàn)：氣促改善、輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)減輕和反常呼吸消失、呼吸頻率減慢、血氧飽和度增加及心率改善等；（2）血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)：PaCO2、pH值和PaO2改善。最終評估指標(biāo)通常用氣管插管率和病死率。,,10．治療時(shí)間和療程

12、    與基礎(chǔ)疾病的性質(zhì)和嚴(yán)重程度有關(guān)。肺炎導(dǎo)致低氧性呼吸衰竭和ALI的治療傾向于持續(xù)的治療。急性呼吸衰竭治療3～7d。慢性呼吸衰竭治療＞4h/d，2個(gè)月后進(jìn)行療效評價(jià)，如果有效可長期應(yīng)用。,,11．并發(fā)癥和不良反應(yīng)   NPPV的常見不良反應(yīng)的口咽干燥、罩壓迫皮膚損傷、恐懼（幽閉癥）、胃脹氣、誤吸、漏氣、排痰障礙及睡眠性上氣道阻塞等。 12．輔助治