最新版眩暈專家共識(shí)解讀剖析

1、,,眩暈診治專家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)中華神經(jīng)科雜志編輯委員會(huì)解 讀,幾個(gè)概念：頭昏、頭暈、暈厥和眩暈,眩暈（Vertigo）,空間運(yùn)動(dòng)的幻覺(jué): 旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)（最常見(jiàn)） 水平運(yùn)動(dòng)　　　　　　　 垂直運(yùn)動(dòng),主觀性眩暈: 病人感覺(jué)到自身旋轉(zhuǎn),客觀性眩暈:自身感覺(jué)不動(dòng)，但周?chē)矬w在動(dòng),頭昏,頭腦不清晰感：表現(xiàn)為持續(xù)的昏昏沉沉、不清晰感。多伴有頭重、頭悶和

2、其他神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病癥狀。勞累時(shí)加重。多由神經(jīng)衰弱或慢性軀體性疾病等所致,自身不穩(wěn)感：間歇性或持續(xù)性的頭重腳輕和搖晃，多于行立、起坐加重。有時(shí)是同一疾病不同時(shí)期表現(xiàn)。常見(jiàn)頭暈：眼性頭暈 深感覺(jué)性頭暈 小腦性頭暈 耳石性頭暈 神經(jīng)癥性頭暈 心理性頭暈,頭暈,需與眩暈區(qū)分的幾個(gè)概念,暈厥:頭暈、胸悶、黑朦之后出現(xiàn)短暫意識(shí)不清； 一過(guò)性腦缺血。均不是真性眩暈,中樞性眩暈?zāi)X干和小腦神經(jīng)核

3、周?chē)匝?,,,眩暈的分類,腦部原因引起 眩暈+神經(jīng)體征,五官科原因引起,,所有頭暈和眩暈中 周?chē)匝炚?0%～50%，其中： 良位 占首位， 其次：梅尼埃病和前庭神經(jīng)炎 中樞性眩暈占20-30%

4、 精神性和全身疾病頭暈占15-30% 不明原因占少量,國(guó)內(nèi)神經(jīng)科醫(yī)生在眩暈診治中存在的問(wèn)題,目前的主要問(wèn)題是理論知識(shí)不足首先表現(xiàn)在診斷方面，詢問(wèn)病史時(shí)缺乏針對(duì)性，常常遺漏誘因、起病形式、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀和緩解方式等，而70％～80％的眩暈是可以通過(guò)有效問(wèn)診而確診或明確方向的。針對(duì)眩暈的輔助檢查設(shè)備有限、評(píng)判水平等有待提高，如眼震電圖的檢查過(guò)程不夠規(guī)范；MRI檢

5、查部位的針對(duì)性不強(qiáng)；部分后循環(huán)腦血管狹窄的病例未行相關(guān)檢查而漏診。,國(guó)內(nèi)神經(jīng)科醫(yī)生在眩暈診治中存在的問(wèn)題,日常診療中，眩暈常常被拘泥于幾個(gè)本來(lái)認(rèn)識(shí)就模糊的疾病，例如：椎-基底動(dòng)脈供血不足、頸椎病、梅尼埃病和前庭神經(jīng)炎，或籠統(tǒng)地稱之為“眩暈綜合征”次表現(xiàn)在治療方面。由于不了解前庭康復(fù)的重要性，長(zhǎng)期應(yīng)用前庭抑制藥物，延緩了前庭功能恢復(fù)；采用手法復(fù)位治療良性發(fā)作性位置性眩暈的比率過(guò)低等。,一、中樞性眩暈：眩暈+神經(jīng)癥狀體征,椎基動(dòng)脈供

6、血不足(VBI) 腦中風(fēng)：小腦、腦干梗死、出血多發(fā)性硬化小腦病變腦腫瘤藥物源性其它少見(jiàn)原因,椎基底動(dòng)脈供血不足(VBI),眩暈，伴有神經(jīng)癥狀：,復(fù)視共濟(jì)失調(diào)猝倒發(fā)作構(gòu)音不良癱瘓/物理/麻木頭痛危險(xiǎn)因素 (高血壓、糖尿病、冠心病),符合短暫性腦缺血（TIA）的特點(diǎn),1.起病突然2.腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血癥狀3.持續(xù)時(shí)間短暫，數(shù)以分鐘計(jì)： 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作14分鐘， 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA平

7、均發(fā)作8分鐘， 多在1小時(shí)內(nèi)緩解，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)4.恢復(fù)完全，MRI DWI陰性5.反復(fù)發(fā)作,椎基底動(dòng)脈供血不足的現(xiàn)狀：垃圾筐,頭暈/眩暈/一過(guò)性意識(shí)喪失/暈厥 頸椎骨質(zhì)增生/頸椎病BPPV其它無(wú)法解釋的眩暈,目前國(guó)際上傾向于用后循環(huán)缺 血(PCI) 概念取代VBI概念: 后循環(huán)缺血（PCI）就是指 后循環(huán)的TIA和腦梗死。,小腦出血 輕癥表現(xiàn)為突發(fā)性

8、頭暈或眩暈可見(jiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)大量出血者恢復(fù)期可出現(xiàn)頭暈需影像學(xué)確診內(nèi)科對(duì)癥治療為主，必要時(shí)去顱骨瓣減壓,藥物源性眩暈 可能損害前庭的藥物：卡馬西平苯妥英鈉汞/鉛/砷等重金屬有機(jī)溶劑甲醛/二甲苯/苯乙烯/三氯甲烷急性酒精中毒,常見(jiàn)的耳毒性藥物有:氨基糖甙類、萬(wàn)古霉素和紫霉素磺胺類 順鉑、氮芥和長(zhǎng)春新堿等奎寧大劑量水楊酸鹽速尿、利尿酸等部分耳部外用藥,藥物源性眩暈,其他少見(jiàn)的中樞性眩暈,偏頭痛性眩

9、暈癲癇性眩暈頸性眩暈外傷后眩暈,偏頭痛性眩暈,~25% 的偏頭痛患者有眩暈眩暈持續(xù)數(shù)秒到數(shù)天不伴有聽(tīng)力問(wèn)題伴有其他偏頭痛的特點(diǎn)（畏光/畏聲、視覺(jué)先兆）,頸性眩暈：- 頸部外傷、按摩或復(fù)位后 （1天內(nèi)）引發(fā)的急性眩暈發(fā)作- 上頸區(qū)肌群本體感受器敏感,二、周?chē)匝?--不伴聽(tīng)力障礙,--伴聽(tīng)力障礙,周?chē)巴バ裕?BPPV（良位）迷路炎Meniere病聽(tīng)神經(jīng)瘤運(yùn)動(dòng)病頸源性淋巴周?chē)?前庭神經(jīng)元炎半規(guī)管

10、感染半規(guī)管進(jìn)水,良性位置性眩暈 (BPPV) 20%,短時(shí)–復(fù)發(fā)，持續(xù)數(shù)秒-1分鐘內(nèi)伴有潛伏期或數(shù)秒延遲發(fā)作的眼震中重度眩暈與頭位有關(guān)1-2個(gè)月逐漸緩解無(wú)聽(tīng)力喪失,診斷：Dix-HallPike +EPLEY,治療:semont運(yùn)動(dòng),2、前庭神經(jīng)(元)炎,急性發(fā)病,病前病毒感染史兒童相對(duì)較少自主神經(jīng)癥狀劇烈持續(xù)數(shù)天，之后仍有數(shù)天不穩(wěn)感病耳前庭反應(yīng)減弱(冷熱試驗(yàn)),眩暈特點(diǎn):,3、美尼埃病,突發(fā)，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重眩暈低

11、頻聽(tīng)力喪失低調(diào)耳鳴耳部漲滿感眩暈持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天聽(tīng)力喪失可以進(jìn)展,原因,內(nèi)淋巴的過(guò)度產(chǎn)生可能自身免疫頭部外傷既往感染妊娠婦女易患,治療,限鹽飲食利尿藥物頸部位置調(diào)整(同頸源性眩暈）,三、其它頭暈、眩暈相關(guān)疾病,精神疾患及其它全身疾患相關(guān)性頭暈,頭昏頭腦不清晰感，自身不穩(wěn)感，甚至擔(dān)心平衡障礙的恐怖感入睡困難、激惹等焦慮癥狀，早醒、易疲勞、興趣下降等抑郁表現(xiàn)，心悸、納差、疼痛等軀體化癥狀。需要排除器質(zhì)性 治療：抗焦

12、慮、抑郁和心理干預(yù)。,全身疾病性頭暈：自身不穩(wěn)感—血液病(白血病貧血等)—內(nèi)分泌病(低血糖、甲減或甲亢進(jìn)等)—心臟疾病，射血減少，低血壓性—各種原因的體液離子、酸堿度紊亂—眼部疾患(眼肌麻痹、眼球陣攣、雙眼視力顯著不一致性等),暈 厥,定義： 是突然發(fā)生的短暫的意識(shí)喪失狀態(tài)，是由于大腦一時(shí)性廣泛性供血不足所致。分類及常見(jiàn)疾病    1．血管神經(jīng)性暈厥 

13、0;常見(jiàn)于血管抑制性暈厥，又稱自主神經(jīng)(植物神經(jīng))功能紊亂或單純性暈厥、直立性低血壓性暈厥、排尿性暈厥及咳嗽性暈厥等。    2．心源性暈厥  常見(jiàn)于嚴(yán)重的心律失常，心臟停搏及心肌缺血等。    3．腦源性暈厥  常見(jiàn)于供應(yīng)腦部的主要血管發(fā)生循環(huán)障礙，導(dǎo)致一過(guò)性腦缺血所致。如椎—基底動(dòng)脈供血不足、偏頭痛、低血糖

14、、嚴(yán)重貧血、失血及脫水等。,常見(jiàn)暈厥,血管迷走性暈厥體位性暈厥低血糖性暈厥心源性暈厥 精神性暈厥 頸動(dòng)脈竇過(guò)敏性暈厥 排尿性暈厥 吞咽性暈厥,眩暈的診斷：,頭暈的詳細(xì)描述鑒別眩暈和非眩暈確定發(fā)作、持續(xù)時(shí)間，是否復(fù)發(fā)與體位是否有關(guān)伴隨的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和全身表現(xiàn)有無(wú)聽(tīng)力喪失有無(wú)頭痛

15、目前用藥,眩暈的時(shí)程,眩暈持續(xù)1天或1天以上前庭神經(jīng)炎迷路、腦干和小腦梗死,眩暈持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)分鐘Menierer綜合征VBI/TIA,眩暈持續(xù)數(shù)秒良性發(fā)作性位置性眩暈,診斷思路,有無(wú)旋轉(zhuǎn)：頭暈還是眩暈眩暈：有無(wú)神經(jīng)體征：中樞性還是周?chē)灾袠行裕褐饕獌蓚€(gè)病，一過(guò)性中風(fēng)（TIA） 小腦腦干中風(fēng)（持續(xù)）周?chē)裕河袩o(wú)聽(tīng)力損害

16、 無(wú)：BPPV，前庭神經(jīng)元炎 有：梅尼埃病、迷路炎,眩暈的治療,病因治療至關(guān)重要近1/4的眩暈難以明確原因?qū)ΠY治療的目的減輕發(fā)作期患者的眩暈感受止吐控制心悸等癥狀解除恐懼心理,治療原則,常用的前庭抑制劑抗組胺劑：異丙嗪、苯海拉明、敏可靜等抗膽堿能：東莨菪堿苯二氮卓類止吐劑苯酰胺衍生物：胃復(fù)安吩噻嗪類：氯丙嗪丁苯酮,發(fā)作期常用藥物,前庭抑

17、制劑主要通過(guò)抑制神經(jīng)遞質(zhì)而發(fā)揮作用應(yīng)用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)抑制中樞代償機(jī)制的建立當(dāng)患者的急性期癥狀控制后就應(yīng)該停用不能用于前庭功能永久損害的患者非前庭性頭暈一般也不用前庭抑制劑,前庭抑制劑的應(yīng)用問(wèn)題,其它藥物,倍他司?。羰估剩航M胺H3受體的強(qiáng)拮抗劑，歐洲一些RCT研究證實(shí)其治療梅尼埃病有效其它制劑：鈣拮抗劑、尼麥角林、銀杏制劑、乙酰亮氨酸個(gè)別報(bào)道：巴氯芬、卡馬西平、加巴噴丁某些中成藥,藥物難以控制的、持續(xù)性重癥周?chē)匝灮颊?，?/p>

18、考慮內(nèi)耳手術(shù)治療,手術(shù)治療,對(duì)象：因前庭功能低下或喪失而出現(xiàn)的長(zhǎng)期平衡障礙的患者，常規(guī)藥物治療無(wú)效目的：是通過(guò)訓(xùn)練，重建視覺(jué)、本體覺(jué)和前庭的傳入信息整合功能，改善患者平衡功能、減少振動(dòng)幻覺(jué)常用訓(xùn)練方法：適應(yīng)、替代、習(xí)服、awthorne-Cooksey訓(xùn)練等,前庭康復(fù)訓(xùn)練,- 男，72歲，以“反復(fù)頭暈4個(gè)月”為主訴入院。 4個(gè)月前反復(fù)頭暈，呈暈沉感，多于起床或坐位起立時(shí)出 現(xiàn)，持續(xù)數(shù)分鐘至十余分鐘，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴。-

19、 既往有“高血壓病”2年，近半年服用“北京減壓0號(hào)1# qd”治療。 查體：BP：150/94mmHg（臥位），100/60 mmHg（立位） 心肺未見(jiàn)異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。 顱腦MR平掃正常。住院期間行MR時(shí)出現(xiàn)發(fā)作性頭暈，視 物旋轉(zhuǎn)伴嘔吐，持續(xù)數(shù)十秒鐘，多于體位、頭位變動(dòng)時(shí) 出現(xiàn)，右DixHallpike test（+）- 診斷：體位性低血壓（藥物性） 良性陣發(fā)性位