鮑曼不動桿菌專家共識解讀-

1、中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識解讀,資陽市第一人民醫(yī)院呼吸內科 潘英,,Enterococcus faecium(屎腸球菌),Staphylococcus aureus(金黃色葡萄球菌),Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌),Acinetobacter baumannii(鮑曼不動桿菌),Pseudomonas aeruginosa(銅綠假單胞菌),Enterobacter species(腸桿菌),在

2、全球范圍內，“ESKAPE”耐藥已成為導致患者發(fā)病及死亡的重要原因，其中鮑曼不動桿菌感染的診治也越來越受到臨床醫(yī)生的重視,,2010年CHINET監(jiān)測不動桿菌在臨床標本中的分布（%）,國內外對鮑曼不動桿菌的關注度迅速增加,,,PUBMED近10年發(fā)表的關于鮑曼不動桿菌的學術文獻數量為2069篇，其中后5年與前5年相比，增長近3倍,,國內CNKI學術趨勢和萬方數據對于鮑曼不動桿菌的關注度逐年增加,特點一：鮑曼不動桿菌是最常見的不動桿菌類型

3、，易在醫(yī)院環(huán)境存活,不動桿菌屬為G-非發(fā)酵菌，至今已發(fā)現33種不同的不動桿菌屬基因型鮑曼不動桿菌為最常見的基因型，占90%以上，同時也是最常見的耐藥基因型,鮑曼不動桿菌營養(yǎng)需求簡單，能在不同溫度和PH值條件下生存，且能抵抗各種消毒劑的作用，因此該細菌在醫(yī)院環(huán)境中的存活時間較長，易出現感染的流行,不動桿菌屬中90%以上為鮑曼不動桿菌,鮑曼不動桿菌,,,1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infec

4、t Dis.2010;23:332–339,特點二：鮑曼不動桿菌可通過多種途徑傳播,1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332–339,特點三：鮑曼不動桿菌可在人體各部位定植,呼吸道定植,皮膚定植,傷口定植,胃腸道定植,正常菌群在宿主細胞上定居、生長和繁殖的現象稱為定植鮑曼不動桿菌可在正常人體體表與外界相通的腔道如呼吸道、皮膚、胃腸道和傷口等部位定植,3.

5、Nature Publishing Group. Nature reviews Microbiology.2007;5:939-951,制定針對鮑曼不動桿菌的權威共識將能夠規(guī)范并提升我國鮑曼不動桿菌感染診治及防控水平旨在為鮑曼不動桿菌感染提供合理與規(guī)范的診療策略,共識目的及意義,共識專家團,核心編寫人員：何禮賢 施 毅 俞云松 倪語星 王明貴 邱海波

6、 胡必杰 王 輝 張 菁 石 巖 陳佰義 楊 毅,共同發(fā)起人： 鐘南山 謝燦茂 王 辰 劉又寧 沈志祥 劉大為 黃曉軍 邵宗鴻 徐英春 馬小軍 王愛霞 汪 復 張嬰元 李光輝 席修明 周建新 管向東 周 新等,共識主要內容（1）,概述：共

7、識目的和意義流行病學、耐藥狀況及主要耐藥機制感染病原學診斷感染治療鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療原則治療鮑曼不動桿菌感染的常用抗菌藥物不動桿菌感染的抗菌藥物選擇聯合抗菌治療,共識主要內容（2）,主要感染類型與診治肺炎血流感染顱內感染腹腔感染泌尿系感染皮膚軟組織感染其他,共識主要內容（3）,鮑曼不動桿菌感染防控加強抗菌藥物臨床管理阻斷鮑曼不動桿菌的傳播途徑強化手衛(wèi)生實施接觸隔離加強環(huán)境清潔與消毒必要時進

8、行耐藥菌篩查嚴格遵守無菌操作和感染控制規(guī)范,MDR、XDR、PDRAB進行定義？,第一部分：共識目的和意義,MDR：多重耐藥是指對下列五類抗菌藥物中至少三類抗菌藥物耐藥的菌株，包括：抗假單胞菌頭孢菌素、抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素、含有β內酰胺酶抑制劑的復合制劑（包括哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦）、氟喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素。XDR：廣泛耐藥 是指僅對1～2種對其感染治療有效的抗菌藥物（主要是

9、替加環(huán)素和/或多粘菌素）敏感的菌株。PDR：全耐藥指對目前所能獲得的潛在有抗不動桿菌活性的抗菌藥物（包括多粘菌素、替加環(huán)素）均耐藥的菌株 。,包括藥物當時所能得到的藥物 當地能提供的藥物 有潛在抗菌活性的藥物,,,Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122,第二部分、流行病學、耐藥狀況及主要耐藥機制 （1）,克隆播撒感染鮑曼不動桿菌的危險因素 伴有其他細菌和/

10、或真菌的感染,流行病學：,第二部分、流行病學、耐藥狀況及主要耐藥機制 （2）,頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率最低為30.7%米諾環(huán)素次之為31.2%亞胺培南、美羅培南在內的抗菌藥物的耐藥率均在50%以上,耐藥狀況,第二部分、流行病學、耐藥狀況及主要耐藥機制 （3）,鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥機制主要有：1、產生抗菌藥物滅活酶：①β內酰胺酶：最主要的是D組的OXA-23酶，部分菌株還攜帶超廣譜β內酰胺酶（ESBLs）、頭孢菌素酶（Amp

11、C）和B類的金屬β內酰胺酶；②氨基糖苷類修飾酶：由于各種修飾酶的底物不同，可導致一種和幾種氨基糖苷類抗生素耐藥；2、藥物作用靶位改變：拓撲異構酶gyrA、 parC基因突變導致的喹諾酮類藥物耐藥，armA等16S rRNA甲基化酶導致所有氨基糖苷類抗生素耐藥；3、藥物到達作用靶位量的減少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的過度表達。鮑曼不動桿菌基因組顯示[13]，其富含外排泵基因，外排泵高表達在鮑曼不動桿菌多重耐藥中發(fā)揮重要作

12、用。,第三部分：感染病原學診斷,鮑曼不動桿菌是條件致病菌 感染或定植，臨床很難區(qū)分規(guī)范標本送檢菌株特性及目前鑒定現狀藥敏的建議,鮑曼不動桿菌在人體的定植率高于感染發(fā)生率,Dijkshoorn L等在Nature發(fā)表的一篇綜述中指出：鮑曼不動桿菌在人體定植比感染更為常見，在鮑曼不動桿菌易感人群也如此,3. Nature Publishing Group. natur e reviews.2007;5:939-951,院內獲得鮑曼

13、不動桿菌的臨床影響,鮑曼不動常出現于伴嚴重的基礎疾病患者，因此死亡率的上升與其說是不動桿菌感染，不如說病情嚴重一些對照研究顯示，鮑曼不動的感染并未增加死亡率有一些隊列研究顯示，伴鮑曼不動感染的患者死亡率高于對照組爭議依舊……僅僅根據不動桿菌培養(yǎng)陽性而采取治療措施是不正確的……不動桿菌培養(yǎng)陽性同時需要臨床表現和影像學證據,3. Nature Publishing Group. natur e reviews.2007;5:939

14、-951,第四部分：感染治療原則（1）,根據藥敏試驗結果 鮑曼不動桿菌對多數抗菌藥物耐藥率達50％或以上，經驗選用抗菌藥物困難，故應盡量根據藥敏結果選用敏感藥物聯合用藥 特別是對于XDRAB或PDRAB感染常需聯合用藥通常需用較大劑量,療程常需較長 肝腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應作適當調整混合感染，結合臨床兼顧其他細菌 混合感染比例高，常需結合臨床覆蓋其他感染菌,常用于治療鮑曼不動

15、桿菌感染的抗菌藥物碳青霉烯類、舒巴坦及含舒巴坦的合劑,1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332–339,常用于治療鮑曼不動桿菌感染的抗菌藥物利福平、多粘菌素E、替加環(huán)素,1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332–339,抗菌藥物治療鮑曼不動桿菌感染的給藥劑量,2. Fishb

16、ain J et al.Clinical Infectious Diseases 2010; 51(1):79–84,第四部分：感染治療藥物（2）,舒巴坦及含舒巴坦的合劑頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦、舒巴坦1）頭孢哌酮/舒巴坦：常用劑量為3.0g（頭孢哌酮2.0g＋舒巴坦1.0g）q8h或q6h，靜脈滴注。對于嚴重感染者(如MDRAB、XDRAB、PDRAB)可根據藥敏結果與米諾環(huán)素、阿米卡星等藥物聯合用藥。 2

17、）氨芐西林/舒巴坦：給藥劑量為3.0g q6h，靜脈滴注。嚴重感染患者與其他抗菌藥物聯合。 3）舒巴坦：可與其他類別藥物聯合用于治療XDRAB、PDRAB引起的感染。,碳青霉烯類抗生素 可用于敏感菌所致的各類感染，或與其他藥物聯合治療XDRAB或PDRAB感染。常用劑量：0.5-1g q8h或1g q6h 多粘菌素類 為多粘菌素B及多粘菌素E（colistin，黏菌素），臨床應用的多為多粘菌素E?？捎?/p>

18、于XDRAB、PDRAB感染的治療。 國際上推薦的多粘菌素E的劑量為每天2.5mg/kg～5mg/kg或每天200萬U~400萬U（100萬U相當于多粘菌素E甲磺酸鹽80mg），分2～4次靜滴。 該類藥物的腎毒性及神經系統(tǒng)不良反應發(fā)生率高，對于老年人、腎功能下降等患者特別需要注意腎功能的監(jiān)測。另外，多粘菌素E存在明顯的異質性耐藥，常需聯合應用其他抗菌藥物,替加環(huán)素（各地藥敏差異大，根據藥敏，聯合）

19、為甘氨酰環(huán)素類抗菌藥物的第一個品種，甘氨酰環(huán)素類為四環(huán)素類抗菌藥物米諾環(huán)素的衍生物。對MDRAB、XDRAB有一定抗菌活性。氨基糖苷類抗生素 四環(huán)素類抗菌藥物利福平及其它,第四部分：感染治療藥物選擇（3）,非多重耐藥鮑曼不動桿菌感染:可根據藥敏結果選用β內酰胺類抗生素等抗菌藥物。MDRAB感染：根據藥敏選用頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦或碳青霉烯類抗生素，可聯用應用氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類抗菌藥物等。,XDRAB

20、感染：采用兩藥聯合方案，甚至三藥聯合方案。兩藥聯合用藥方案有：①以舒巴坦或含舒巴坦的復合制劑為基礎的聯合，聯合以下一種：米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）、多粘菌素E、氨基糖苷類抗生素、碳青霉烯類抗生素等；②以多粘菌素E為基礎的聯合，聯合以下一種：含舒巴坦的復合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素；③以替加環(huán)素為基礎的聯合，聯合以下一種：含舒巴坦的復合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素、多粘菌素E、喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素。,三藥

21、聯合方案有：含舒巴坦的復合制劑（或舒巴坦）＋多西環(huán)素＋碳青霉烯類抗生素、亞胺培南＋利福平＋多粘菌素或妥布霉素等。上述方案中，國內目前較多采用以頭孢哌酮/舒巴坦為基礎的聯合方案如頭孢哌酮/舒巴坦＋多西環(huán)素（靜滴）/米諾環(huán)素（口服），臨床有治療成功報道，但缺乏大規(guī)模臨床研究；另外含碳青霉烯類抗生素的聯合方案主要用于同時合并多重耐藥腸桿菌科細菌感染的患者。,PDRAB感染：常需通過聯合藥敏試驗篩選有效的抗菌藥物聯合治療方案。國外研

22、究發(fā)現，鮑曼不動桿菌易對多粘菌素異質性耐藥，但異質性耐藥菌株可部分恢復對其他抗菌藥物的敏感性，因此多粘菌素聯合β內酰胺類抗生素或替加環(huán)素是可供選擇的方案，但尚缺少大規(guī)模臨床研究。也可結合抗菌藥物PK/PD參數要求，嘗試通過增加給藥劑量、增加給藥次數、延長給藥時間等方法設計給藥方案。,第五部分：主要感染類型與診治,CAP和VAP血流感染術后和外傷后顱內感染,腹腔感染泌尿系統(tǒng)感染皮膚軟組織感染其他感染,第六部分：院內感染防控,加強