小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識(shí)解讀

1、,劉 玲2017-08-13,小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識(shí),,,,,主要內(nèi)容,小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性,疼痛是一種主觀感受，但對(duì)傷害性刺激的感知是一種極其原始的生理反射在孕25周時(shí)，疼痛感受器就已經(jīng)發(fā)育新生兒和嬰兒都會(huì)對(duì)手術(shù)疼痛產(chǎn)生激素水平的變化,疼痛不治療的后果,除了會(huì)造成操作當(dāng)時(shí)的疼痛外，還會(huì)形成疼痛的記憶影響術(shù)后恢復(fù)甚至影響某些外科手術(shù)的開(kāi)展增加小兒和家長(zhǎng)的焦慮影響醫(yī)生的形象,小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀,家長(zhǎng)強(qiáng)烈要求疼痛治療（近

2、期德國(guó)的一項(xiàng)對(duì)300個(gè)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行的調(diào)查顯示，在對(duì)“住院期間的期望排序調(diào)查”中，“治療疼痛”僅次于“得到正確的診斷”位列第二，這是期望值與滿意度差異最大的一項(xiàng)） 發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)護(hù)人員已普遍重視,國(guó)內(nèi)大型醫(yī)院小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛情況調(diào)查,國(guó)內(nèi)大型醫(yī)院小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛情況調(diào)查,所有參與調(diào)查的醫(yī)院都認(rèn)為小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛有必要麻醉醫(yī)師存在的顧慮是：低齡小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性尚未得到確認(rèn)，用藥配方難掌握麻醉科的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量緊張，沒(méi)有足夠的隨訪觀察人員病

3、房醫(yī)護(hù)人員對(duì)術(shù)后疼痛不了解、不重視，擔(dān)心安全性缺乏術(shù)后鎮(zhèn)痛管理經(jīng)驗(yàn)，病房監(jiān)護(hù)條件有限，無(wú)法配合工作病房人員對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的副作用無(wú)法正確處理部分患兒家長(zhǎng)懷疑小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性，對(duì)副作用擔(dān)心較多費(fèi)用問(wèn)題也是阻力之一,小兒常用評(píng)估方法,良好的評(píng)估是發(fā)現(xiàn)和處理痛疼的前提小兒疼痛較成人困難目前沒(méi)有一種量表可以評(píng)估所有種類的疼痛和各個(gè)年齡組的小兒,小兒疼痛評(píng)估方法,自我評(píng)估 視覺(jué)模擬評(píng)分法 數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表 語(yǔ)言等

4、級(jí)評(píng)定量表面部表情評(píng)估 Wong-Baker面部表情量表行為學(xué)評(píng)估CRIESFLACC量表PPPM（術(shù)后疼痛家長(zhǎng)評(píng)估量表） 適用于1-12歲出院病人生理學(xué)評(píng)估心率、呼吸、血壓、心率變異度、皮質(zhì)醇變化、皮層誘發(fā)活動(dòng)等,疼痛自我評(píng)估,,,,無(wú)痛,劇痛,視覺(jué)模擬評(píng)分法 數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表 語(yǔ)言等級(jí)評(píng)定量表,Wong-Baker面部表情量表（適用于嬰幼兒）,無(wú)痛,有點(diǎn)痛,輕微疼痛,疼痛

5、明顯,疼痛嚴(yán)重,劇烈痛,0 2 4 6 8 10,改良面部表情量表（適用于學(xué)齡前兒童）,,,CRIES（Crying, Requires O2 saturation, Increased vital signs, Expression, Sleeplessness）,FLACC（Face, Legs, Activi

6、ty, Cry, Consolability）,,CHEOPS疼痛評(píng)分,家長(zhǎng)疼痛評(píng)估PPPM 量表,小兒疼痛評(píng)估注意,不同年齡階段使用不同的評(píng)估方法多種評(píng)估方法的聯(lián)合使用有助于提高疼痛評(píng)估的準(zhǔn)確性 患兒的自我評(píng)估作為首選，但需結(jié)合一種觀察性的評(píng)估方法必需與患兒、家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人及疼痛管理的相關(guān)人員進(jìn)行交流 按時(shí)規(guī)律地進(jìn)行疼痛評(píng)估和記錄才能保證疼痛治療的有效性和安全性，任何干預(yù)治療后要評(píng)估其效果和不良反應(yīng) 對(duì)進(jìn)行評(píng)估的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培

7、訓(xùn),常用鎮(zhèn)痛藥物及其使用方法,局部麻醉藥,阿片類鎮(zhèn)痛藥和曲馬多,非甾體抗炎藥(NSAIDs）,對(duì)乙酰氨基酚,小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛常用局部麻醉藥物,,術(shù)后鎮(zhèn)痛局部麻醉藥物的使用方法-----持續(xù)硬膜外腔阻滯,芬太尼的使用劑量推薦,舒芬太尼的使用劑量推薦,,非甾體抗炎藥,本類藥物在兒童使用的有效性尤其是安全性還沒(méi)有系統(tǒng)驗(yàn)證，因此說(shuō)明書上不建議用于兒童使用，但有大量臨床應(yīng)用的文獻(xiàn)報(bào)道，但一般不推薦用于3個(gè)月以下的嬰兒。,非甾體抗炎藥使用劑量,NSAI

8、Ds使用注意,NSAIDS影響血小板凝集，延長(zhǎng)出血時(shí)間。故禁用于有出血性疾病和接受抗凝治療的兒童。手術(shù)范圍廣泛的大型外科手術(shù)后最好不用此類藥物。NSAIDS抑制前列腺素介導(dǎo)的腎功能，特別是在有腎臟疾病和脫水的病人。因此，NSAIDS不能與有腎臟毒性的藥物合用。NSAIDS可以使胃激惹和引起胃出血。高風(fēng)險(xiǎn)的患兒，聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑和H2受體拮抗劑可以降低風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)镹SAIDS可使白三烯增加，故可能加重哮喘。對(duì)有哮喘病史的兒童

9、，必須詢問(wèn)以前是否安全地使用過(guò)NSAIDS藥物，重癥哮喘患兒禁用NSAIDS。動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)大劑量NSAIDS類藥物可影響骨發(fā)育，因此不建議小兒長(zhǎng)時(shí)間大劑量使用此類藥物。對(duì)于新生兒，NSAIDS藥物可能影響腦和肺的血流調(diào)節(jié)，故不推薦使用,對(duì)乙酰氨基酚的應(yīng)用,由于其毒副作用小，可以定時(shí)規(guī)律用藥，幾乎可以用 于各類術(shù)后疼痛的基礎(chǔ)用藥。輕度疼痛可以單獨(dú)使用乙酰氨基酚鎮(zhèn)痛。中度疼痛可以與NSAIDS或可待因等弱阿片藥物聯(lián)合應(yīng)用。其鎮(zhèn)痛

10、劑量高于解熱鎮(zhèn)痛劑量，但達(dá)到一定劑量后產(chǎn)生封頂效應(yīng)。本藥物在肝臟代謝，新生兒可以安全使用。,對(duì)乙酰氨基酚給藥劑量推薦表,小兒不同類型手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛原則,,,,,,指南推薦：多模式鎮(zhèn)痛,,這些組織所制定的術(shù)后疼痛治療指南均推薦進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛（包括局部浸潤(rùn)麻醉鎮(zhèn)痛）,Guideline,Agency for Health Care Policy and Research(AHCPR). AHCPR Clinical Practice Gu

11、ideline, Acute Pain Management: Operative or Medical Procedures and Trauma. U.S. Department of Health and Human Services, 1992.Agency for Healthcare Research & Quality (AHRQ). Acute pain management: Operative or med

12、ical procedures and trauma. http://www.ahrq.gov/clinic/medtep/acute.htm.Accessed May 11,2011.American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management. Practice guidelines for acute pain mangement in the

13、 perioperative setting: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management. Anesthesiology 2004;100(6):1573-1581.American Society of PeriAnesthesia Nurses. ASPAN pain and

14、comfort clinical guideline. http://www.aspan.org/Portals/6/docs/ClinicalPractice/Guidelines/ASPAN_ClinicalGuideline_PainComfor.pdf.Accessed May 11,2011.Bader P, De Meerleer G, Echtle D et al. Guidelines on Pain Manageme

15、nt. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology (EAU);2010.Veterans Health Administration/Department of Defense. VHA/DoD clinical practice guideline for the management of postoperative pain. http://www.heal

16、thquality.va.gov/Post_Operative_Pain Management_POP.asp.Accessed May 11,2011.Gordon DB, Dahl JL, Miaskowski C et al. American Pain Society recommendations for improving the quality of acute and cancer pain management: A

17、merican Pain Society Quality of Care Task Force. Arch Intern Med 2005;165(14):1574-1580.,,,中華醫(yī)學(xué)會(huì),,ASA圍術(shù)期鎮(zhèn)痛指南-專家意見(jiàn),,指南專家意見(jiàn)中有71.7%強(qiáng)烈支持麻醉醫(yī)師應(yīng)盡可能使用多模式鎮(zhèn)痛，而有73.1%的專家強(qiáng)烈支持將局部阻滯聯(lián)合局部浸潤(rùn)麻醉應(yīng)作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分！！,Practice guidelines for acute

18、pain management in the perioperative setting: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management. Anesthesiology. 2012 Feb;116(2):248-73.,,局部浸潤(rùn)麻醉實(shí)施簡(jiǎn)單、安全，可以有效應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。,,減少患者

19、術(shù)后急性疼痛,減少患者術(shù)后阿片類藥物的使用量，降低由此帶來(lái)的副作用,降低轉(zhuǎn)為慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥的發(fā)生,機(jī)體恢復(fù)快，減少患者的住院天數(shù),,,,,,,,,,結(jié)語(yǔ),小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛以前我們不知道如何做目前取決于我們是否愿意去做短時(shí)間全面開(kāi)展有困難，可選擇性先開(kāi)展一些手術(shù)多模式鎮(zhèn)痛有助于提高安全性和有效性局部浸潤(rùn)麻醉實(shí)施簡(jiǎn)單、安全，可以有效應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。,,演繹創(chuàng)作,網(wǎng)絡(luò)共享,付費(fèi)下載,,歡迎用于非商業(yè)用途的演繹創(chuàng)作,可在保留文