腹透導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥診斷和治療

1、腹透導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥：診斷和治療,廣州市第一人民醫(yī)院 陳林,治療,,Arsh K. Jain et al. J Am Soc Nephrol 2012 23: 533–544,作者對(duì)全球130個(gè)國(guó)家1997-2008年腹膜透析應(yīng)用情況進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)全球腹膜透析患者逐年上升，其中發(fā)展中國(guó)家增長(zhǎng)了2.5倍。,Mortality studies comparing peritoneal dialysisand hemodialysis,EF

2、 Vonesh，et al.Kidney International (2006) 70, S3–S11,研究中入選了來自美國(guó)、加拿大、丹麥、荷蘭四國(guó)9項(xiàng)研究，共398 940例透析患者，對(duì)比PD與HD生存率，兩者的中位預(yù)期生存時(shí)間為HD: 35.1月;PD: 33.8月，兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。,,,Brown FChapter 6:peritoneal dialysis. In: ANZDATA 2012 Annual Report. 3

3、5th ed.,腹膜透析技術(shù)失敗原因,腹透導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥,感染并發(fā)癥出口處感染隧道感染腹膜炎2.非感染性并發(fā)癥漂管包裹滲漏淺層滌綸套脫出其它,,感染并發(fā)癥出口處感染隧道感染腹膜炎2.非感染性并發(fā)癥腹膜透析導(dǎo)管移位腹膜透析導(dǎo)管堵塞滲漏淺層滌綸套脫出其它,出口處感染,出口處感染被定義為在導(dǎo)管-表皮接觸處具有膿性分泌物，可以有或沒有皮膚紅斑。無膿性分泌物的管周紅斑有時(shí)是感染的早期跡象，但也可以是簡(jiǎn)單的皮膚

4、反應(yīng)，特別是在新近插入導(dǎo)管后或是在導(dǎo)管受外傷后。需要通過臨床判斷來決定是否開始治療或密切隨訪。,出口處感染,出口培養(yǎng)：新植入腹膜透析導(dǎo)管2-4周內(nèi)，幾乎所有的導(dǎo)管出口均有細(xì)菌在出口處外觀未見異常但是培養(yǎng)陽性常常是細(xì)菌移生的標(biāo)志而非感染。建議加強(qiáng)用抗菌藥對(duì)出口處進(jìn)行清潔。有分泌物應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)，外觀正常者無需進(jìn)行出口處培養(yǎng),隧道感染,隧道感染可能表現(xiàn)為紅斑、水腫、導(dǎo)管的皮下段有壓痛，但臨床上往往隱匿，超聲檢查可見異常。,Sam St

5、uart, et al.RadioGraphics 2009; 29:441–460,出口處、隧道感染治療,一般推薦口服抗生素，但耐甲氧西林的金 黃色葡萄球菌例外（觀點(diǎn)）。最嚴(yán)重且常見出口處感染的病原體是金黃色葡萄球菌和綠膿桿菌。由于這些微生物可頻繁導(dǎo)致腹膜炎（證據(jù)），因此這種感染必須積極治療。,PERITONEAL DIALYSIS-RELATED INFECTIONS RECOMMENDATIONS: 2010 UPDAT

6、E Perit Dial Int 2010; 30:393–423,出口處、隧道感染治療,一旦發(fā)生感染可即刻開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療?；蛘咭部梢缘却隹谔幣囵B(yǎng)的結(jié)果出來指導(dǎo)抗生素的選擇。經(jīng)驗(yàn)治療總是應(yīng)該覆蓋金黃色葡萄球菌。如果病人有出口綠膿桿菌感染的病史，經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)該選用覆蓋綠膿桿菌的抗生素。在某些情況下，如無膿性分泌物、觸痛、水腫，加強(qiáng)局部護(hù)理或局部應(yīng)用抗生素霜?jiǎng)┛赡芫妥銐蛄恕?PERITONEAL DIALYSIS-RELATED

7、INFECTIONS RECOMMENDATIONS: 2010 UPDATE Perit Dial Int 2010; 30:393–423,出口處、隧道感染治療,?在G+感染中，應(yīng)口服抗青霉素酶（或廣譜） 的青霉素，或第一代頭孢菌素(不推薦一線使用萬古霉素)。?對(duì)治療社區(qū)獲得性耐甲氧西林的金葡菌，林可霉素、強(qiáng)力霉素和四環(huán)素有時(shí)有效，而且這些藥物對(duì)終末期腎衰患者勿須調(diào)整劑量。,PERITONEAL DIALYSIS-RELA

8、TED INFECTIONS RECOMMENDATIONS: 2010 UPDATE Perit Dial Int 2010; 30:393–423,出口處、隧道感染治療,綠膿桿菌難治，常需合并用藥。首選喹諾酮類；可腹腔加入第二種藥物如氨基糖甙類等。金葡菌和綠膿桿菌引起的導(dǎo)管相關(guān)感染都有復(fù)發(fā)的傾向；停止使用抗生素1-2周后重復(fù)進(jìn)行腹透引流液培養(yǎng)有助于評(píng)估感染復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)隧道超聲在判斷療效中的重要性（是否有液性暗區(qū)），可以用來決定是行

9、隧道的修改、更換腹透管，還是繼續(xù)抗生素治療,PERITONEAL DIALYSIS-RELATED INFECTIONS RECOMMENDATIONS: 2010 UPDATE Perit Dial Int 2010; 30:393–423,出口處、隧道感染治療,對(duì)于難治性綠膿桿菌的出口處感染可以同時(shí)拔、植管（新切口）。對(duì)一個(gè)由出口處感染發(fā)展到腹膜炎的患者，或是出口處感染和腹膜炎為同一種菌引起者，通常需要拔管。,PERITONEAL

10、 DIALYSIS-RELATED INFECTIONS RECOMMENDATIONS: 2010 UPDATE Perit Dial Int 2010; 30:393–423,腹膜透析相關(guān)性腹膜炎,腹膜透析最常見的并發(fā)癥之一腹膜透析技術(shù)失敗最常見的原因?qū)е赂鼓にソ摺⒓毙猿瑸V失敗引起硬化性腹膜炎腹膜透析最常見的住院原因（CANUSA 研究23%）增加死亡率（＜4%）,腹膜透析相關(guān)性腹膜炎,診斷標(biāo)準(zhǔn)：下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)為疑診，

11、二項(xiàng)即可診斷1.腹痛、發(fā)熱；腹部壓痛/反跳痛2.透出液混濁，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞100/mm3，多形核中性粒細(xì)胞至少占50%3. 細(xì)菌培養(yǎng)陽性,腹膜炎發(fā)病率,Brown FChapter 6:peritoneal dialysis. In: ANZDATA 2012 Annual Report. 35th ed.,腹膜炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素,肥胖吸煙距離PD中心遠(yuǎn)抑郁低蛋白血癥低鉀血癥侵入性檢查（結(jié)腸鏡等）維生素D缺乏透析液生物

12、相容性鼻腔金黃色葡萄球菌攜帶出口處感染史患者非自愿腹透血液透析史寵物患者培訓(xùn),Yeoungjee Cho,et al.Am J Kidney Dis. 2014;64(2):278-289,腹膜炎菌譜的變化,Brown FChapter 6:peritoneal dialysis. In: ANZDATA 2012 Annual Report. 35th ed.,腹膜透析相關(guān)性腹膜炎單中心8年變化趨勢(shì)回顧分析,許戎等，中國(guó)血

13、液凈化2013，1（12）37-41,腹膜炎初始治療,間斷治療時(shí)留腹時(shí)間至少6 小時(shí)。,PERITONEAL DIALYSIS-RELATED INFECTIONS RECOMMENDATIONS: 2010 UPDATE Perit Dial Int 2010; 30:393–423,,給藥方法和藥物的穩(wěn)定性:氨基糖甙類藥不應(yīng)和青霉素加到同一袋透析液中，但氨基糖甙類藥和頭孢菌素可以?；颊呤褂猛扑]劑量的萬古霉素，85%能獲得足夠的血

14、藥濃度。使用慶大霉素后，>50%的患者血藥濃度過高。這項(xiàng)研究還證實(shí)，萬古霉素和慶大霉素聯(lián)合使用并不能提高治愈率1。注意監(jiān)測(cè)抗生素的血藥濃度以檢測(cè)是否會(huì)出現(xiàn)藥物毒性作用，而不是僅僅觀察療效。,Blunden M, et al. NephrolDial Transplant 2007; 22: 1714–19.,,經(jīng)驗(yàn)性抗生素的選擇必須覆蓋陰性和陽性菌。根據(jù)中心情況定具體抗生素?？股亟?jīng)腹腔用藥的效果優(yōu)于靜脈輸注；間斷和持續(xù)使

15、用抗生素的療效相當(dāng)1。氨基糖甙類建議間斷使用并<3wk。一項(xiàng)針對(duì)102名患者的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，靜脈使用頭孢唑啉+奈替米星和使用頭孢唑啉+頭孢他定，對(duì)治療CAPD患者的腹膜炎具有相類似的效果2 。靜脈萬古霉素+口服環(huán)丙沙星可能是有效的一線抗菌療法（方便，50%住院率，60-70%成功率）3。經(jīng)驗(yàn)性運(yùn)用口服環(huán)丙沙星+腹腔頭孢唑啉的方案也很有效（85%成功率）4。配合使用尿激酶與否，對(duì)經(jīng)驗(yàn)治療療效差的患者無影響5。,1.Zel

16、enitskyS,etal.AmJKidneyDis2000;36:100913.2.LuiSL,etal.Int2005;68:237580.3.GoffinE,etal.PeritDialInt2004;24:4339.4.LimaRC,etal.PeritDialInt2007;27:5660.5.TongMK.JNephrol2005;18:204-208,腹膜炎后續(xù)治療,一旦知道了培養(yǎng)和藥敏的結(jié)果，應(yīng)調(diào)整抗生素并選用敏

17、感的窄譜抗生素進(jìn)行治療。對(duì)于有殘存腎功能的患者（例如，殘腎的腎小球?yàn)V過率≥5ml/min/1.73m2），經(jīng)腎臟排泄的抗生素的劑量需要相應(yīng)調(diào)整（觀點(diǎn))。,PERITONEAL DIALYSIS-RELATED INFECTIONS RECOMMENDATIONS: 2010 UPDATE Perit Dial Int 2010; 30:393–423,腹膜炎術(shù)語,再發(fā)：上一次腹膜炎治療完成后四周內(nèi)再次發(fā)生，但致病菌不同。復(fù)發(fā)：上一次腹

18、膜炎治療完成四周內(nèi)再次發(fā)生，致病菌相同，或是培養(yǎng)陰性的腹膜炎。重現(xiàn)：一次發(fā)作治療完成后四周之后再次發(fā)作，致病菌相同。難治性：合適的抗生素治療5 天后，引流液未能轉(zhuǎn)清亮。導(dǎo)管相關(guān)性腹膜炎：腹膜炎與出口或隧道感染同時(shí)發(fā)生，致病菌相同或1 個(gè)位置培養(yǎng)陰性。,透析相關(guān)腹膜感染拔除導(dǎo)管的指征,難治性腹膜炎復(fù)發(fā)性腹膜炎難治性出口處或隧道感染真菌性腹膜炎下列情況也可考慮拔管重現(xiàn)性腹膜炎分枝桿菌腹膜炎多種腸源性微生物,凝固酶陰性葡萄

19、球菌,凝固酶陰性葡萄球菌包括表皮葡萄球菌，主要是由于接觸污染引起,通常是一種輕型的腹膜炎，且對(duì)抗生素反應(yīng)性好，但是有時(shí)由于生物膜包裹導(dǎo)致復(fù)發(fā)性腹膜炎。在這種情況下，推薦更換腹透管,,,鏈球菌和腸球菌,一般來說，鏈球菌腹膜炎易于經(jīng)抗生素治愈，而腸球菌腹膜炎較為嚴(yán)重，在致病菌敏感的情況下，最好經(jīng)腹腔給予氨芐西林治療（觀點(diǎn)）（圖3）（140，141）。如果對(duì)萬古霉素耐藥的腸球菌(VRE)對(duì)氨芐西林敏感，可以選擇氨芐西林；否則，利奈唑胺或奎奴

20、普丁/達(dá)福普汀應(yīng)被用于治療VRE 腹膜炎（觀點(diǎn)）,,,金黃色葡萄球菌,金葡菌導(dǎo)致嚴(yán)重的腹膜炎，它可能源于接觸污染，但也常源于透析管感染。伴出口處或隧道感染的金葡菌腹膜炎如果不拔管，不太可能對(duì)抗生素治療有反應(yīng)（證據(jù)）。利福平可以作為預(yù)防金葡菌腹膜炎復(fù)發(fā)或重復(fù)感染時(shí)的一種輔助治療，但是如果同時(shí)服用其它藥物，應(yīng)該考慮到利福平的酶誘導(dǎo)劑效應(yīng)（觀點(diǎn)）,,培養(yǎng)陰性的腹膜炎,如果一個(gè)中心培養(yǎng)陰性的腹膜炎發(fā)生率超過20%，那么就應(yīng)該對(duì)培養(yǎng)方法進(jìn)行回顧

21、和改進(jìn)（觀點(diǎn)）一項(xiàng)近期的對(duì)435 例次培養(yǎng)陰性的腹膜炎的綜述顯示，相對(duì)于培養(yǎng)陽性的腹膜炎，培養(yǎng)陰性的腹膜炎更容易經(jīng)單一抗生素治愈（77% vs 66%），具有更低的住院率（60% vs 71%）、導(dǎo)管拔除率（12% vs23%）、永久性轉(zhuǎn)為血液透析率（10% vs 19%）和死亡率（1% vs 2.5%）,,綠膿桿菌腹膜炎,綠膿桿菌腹膜炎和金葡菌腹膜炎相似，通常與導(dǎo)管感染相關(guān)，需要拔管?？偸菓?yīng)該使用兩種抗生素治療綠膿桿菌腹膜炎（證據(jù))

22、,,其它單一的革蘭氏陰性菌,致病菌是單一的革蘭氏陰性菌腹膜炎可能源于接觸污染、出口處感染或由便秘、憩室炎、結(jié)腸炎引起的透壁移行（證據(jù)）,,多種微生物引起的腹膜炎,如果有多種腸道致病菌生長(zhǎng)，特別是有厭氧菌生長(zhǎng)會(huì)增加死亡的危險(xiǎn)，此時(shí)應(yīng)該做外科評(píng)估（證據(jù)）。多種革蘭氏陽性菌引起的腹膜炎通?？股刂委熡行ВㄗC據(jù)）,,真菌性腹膜炎,真菌性腹膜炎是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，對(duì)于近期因細(xì)菌性腹膜炎而使用抗生素者應(yīng)高度警惕本病。通過顯微鏡檢查或培養(yǎng)確定真菌性

23、腹膜炎之后應(yīng)該立即拔除導(dǎo)管（證據(jù)）,不同腹膜炎致病菌的預(yù)后,,Yeoungjee Cho,et al.Am J Kidney Dis. 2014;64(2):278-289,,2014,Treatment for peritoneal dialysis-associated peritonitis,,Ballinger AE,et al.2014 The Cochrane Collaboration,結(jié)論,目前尚未發(fā)現(xiàn)最佳治療方案初始

24、治療應(yīng)使用廣譜抗生素，采用腹腔內(nèi)給藥優(yōu)于靜脈給藥。腹腔內(nèi)間歇給藥與持續(xù)給藥同樣有效。對(duì)于再發(fā)/復(fù)發(fā)病例同時(shí)拔管換管對(duì)比使用尿激酶可減少再發(fā)/復(fù)發(fā)。糖肽類抗生素（如萬古霉素等)較頭孢一代能增加初治的成功率，但并不能較少再發(fā)。,Ballinger AE,et al.2014 The Cochrane Collaboration,結(jié)論,輔助治療，如腹腔沖洗、尿激酶、丙種球蛋白等未能增加治療的成功率?？股剡x擇需綜合考慮藥物不良反應(yīng)、前

25、次腹膜炎致病菌、細(xì)菌耐藥情況、抗生素使用情況等。延長(zhǎng)抗生素療程對(duì)減少再發(fā)的療效尚不明確，但可能增加不良反應(yīng)?？诜股貙?duì)比腹腔內(nèi)給藥增加惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。常用的抗生素腹腔內(nèi)給藥的藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)不足，新型抗生素腹腔內(nèi)給藥的藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)缺乏。自動(dòng)腹膜透析的資料不足。,,感染并發(fā)癥出口處感染隧道感染腹膜炎2.非感染性并發(fā)癥腹膜透析導(dǎo)管移位腹膜透析導(dǎo)管堵塞滲漏淺層滌綸套脫出其它,腹膜透析導(dǎo)管移位,1.原因手術(shù)相

26、關(guān)（1）腹膜透析導(dǎo)管置入位置不當(dāng)。（2）腹膜透析導(dǎo)管引出時(shí)皮下隧道方向不當(dāng)。便秘或腹瀉等腸蠕動(dòng)異常。傷口愈合前反復(fù)牽拉腹膜透析導(dǎo)管。,腹膜透析導(dǎo)管移位,2.診斷臨床表現(xiàn)：腹膜透析液?jiǎn)蜗蛞髡系K。腹膜透析流出量減少、流速減慢或停止。輔助檢查：拍攝立位腹部平片，顯示腹膜透析導(dǎo)管移位（不在真骨盆內(nèi)）。,腹膜透析導(dǎo)管移位,腹膜透析導(dǎo)管移位,3.治療手法復(fù)位：患者取臥位，放松腹肌，根據(jù)腹膜透析導(dǎo)管漂移在腹腔的位置進(jìn)行設(shè)計(jì)復(fù)位路徑，由

27、輕到重在腹壁上通過按、壓、振、揉等手法使腹膜透析導(dǎo)管回位。適當(dāng)增加活動(dòng)。使用輕瀉劑，保持大便通暢。及時(shí)排尿。若無效，需手術(shù)復(fù)位或重新置管。,腹膜透析導(dǎo)管堵塞,1.原因血塊、纖維蛋白凝塊、脂肪球阻塞。大網(wǎng)膜包裹、腹膜粘連。導(dǎo)管受壓扭曲。,腹膜透析導(dǎo)管堵塞,2.診斷臨床表現(xiàn)：腹膜透析液?jiǎn)蜗蚧螂p向引流障礙，表現(xiàn)為：腹膜透析液流出量減少、減慢或停止，可伴或不伴腹痛。堵管的臨床表現(xiàn)差異很大，主要取決于堵管的位置腹膜透析導(dǎo)管官

28、腔堵塞：腹膜透析液灌入和流出時(shí)均不通暢。側(cè)孔堵塞：腹膜透析液灌入時(shí)不受限，流出不通暢。網(wǎng)膜包裹：灌入時(shí)速度減慢，同時(shí)可伴局部疼痛，疼痛程度與包裹程度相關(guān)。,腹膜透析導(dǎo)管堵塞,輔助檢查：必要時(shí)可行腹腔造影，顯示腹腔局部造影劑濃聚。其他，如腹部核磁共振檢查等。,腹膜透析導(dǎo)管堵塞,Sam Stuart,et al.RadioGraphics 2009; 29:441–460,CT顯示導(dǎo)管尖端在大網(wǎng)膜內(nèi),造影提示腹腔局部造影劑濃聚,腹膜

29、透析導(dǎo)管堵塞,大網(wǎng)膜包裹,腹膜透析導(dǎo)管堵塞,3.治療0.9%鹽水50-60ml快速、加壓推入腹膜透析導(dǎo)管。如懷疑纖維素或血塊堵塞，使用尿激酶封管。如尿激酶1萬-2萬u加入生理鹽水5-10ml推入腹膜透析導(dǎo)管中。輕瀉劑，保持大便通暢并增加腸蠕動(dòng)。加強(qiáng)活動(dòng)。內(nèi)科保守治療無效者可考慮手術(shù)處理。如網(wǎng)膜較長(zhǎng)可進(jìn)行網(wǎng)膜懸吊術(shù)或適當(dāng)切除部分網(wǎng)膜。如果是導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)所致，多發(fā)現(xiàn)在術(shù)中腹膜透析導(dǎo)管從隧道引出時(shí)發(fā)生扭轉(zhuǎn)。調(diào)整隧道中腹膜透析導(dǎo)管的角

30、度和方向。,滲漏,1.管周滲漏原因置管時(shí)腹膜荷包結(jié)扎不嚴(yán)密或損傷腹膜透析導(dǎo)管。腹膜透析液注入腹腔后導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高。診斷液體從管周流出。腹膜透析液放入時(shí)尤為明顯。常發(fā)生在導(dǎo)管置入術(shù)后。滲液葡萄糖濃度明顯高于血糖。,管周滲漏,2.治療引流腹膜透析液，放空腹腔，停止透析至少24-48h，放空時(shí)間越長(zhǎng)，治愈機(jī)會(huì)越大。避免在滲漏的出口部位進(jìn)行結(jié)扎以免液體會(huì)進(jìn)入周圍的皮下組織。如果期間患者需要透析，可先行血液透析。休息后未能

31、自愈應(yīng)拔管重置。加強(qiáng)支持療法。,滲漏,2.腹壁滲漏原因腹膜存在先天性或后天性缺陷。手術(shù)時(shí)荷包結(jié)扎不緊，腹膜透析液滲出進(jìn)入腹壁。手術(shù)后合并有導(dǎo)致腹腔壓力增高的因素。,腹壁滲漏,診斷：腹膜透析液流出量減少伴體重增加。腹壁局限性隆起水腫或皮下積液。引流的腹膜透析液量常低于注入的量，常易被誤診為超濾衰竭。站立時(shí)體檢會(huì)發(fā)現(xiàn)腹壁不對(duì)稱。腹部CT或MR有助于明確滲漏部位。,腹壁滲漏,CT造影顯示前腹壁滲漏,Sam Stuart,e

32、t al.RadioGraphics 2009; 29:441–460,滲漏,3.會(huì)陰水腫原因腹膜透析液通過未閉的鞘突到達(dá)睪丸鞘膜，引起鞘膜積液，也可以穿過睪丸鞘膜引起陰囊壁水腫。腹膜透析液通過腹壁的缺失，沿著腹壁前方下行引起包皮和陰囊水腫。,,診斷：腹膜透析液注入后出現(xiàn)會(huì)陰部疼痛伴腫脹。腹部CT檢查明確診斷。,Sam Stuart,et al.RadioGraphics 2009; 29:441–460,CT造影提示右側(cè)腹壁

33、滲漏及右側(cè)睪丸積液,,治療暫停腹膜透析，臥床并抬高患處。手術(shù)縫合缺失部位。如果必須透析，可改為臨時(shí)血透或采用低劑量CCPD臥床透析。,淺層滌綸套脫出,原因：隧道造得太短，使導(dǎo)管在隧道內(nèi)發(fā)生變形，將淺層滌綸套擠向出口處，壓迫出口處的皮膚，使之受壓壞死，進(jìn)而滌綸套暴露于皮膚外。 常見于術(shù)后數(shù)周到數(shù)月。 極易引起出口處皮膚感染，進(jìn)而發(fā)生隧道炎。,淺層滌綸套脫出,處理：重在預(yù)防。 手術(shù)預(yù)設(shè)隧道出口注意： 在皮帶線上或下 避免在

34、手術(shù)疤痕或皮膚皺褶處 。方向向外下 。保證出口與皮下滌綸套有足夠的距（2cm），并應(yīng)考慮到皮下脂肪的厚度。 若出現(xiàn)了皮下滌綸套外露或伴感染則應(yīng)更換透析管。,其他,氣腹原因：多因操作不當(dāng)：忘記沖管或沖管時(shí)未打開引流袋夾子。手術(shù)中氣體進(jìn)入。診斷：臨床表現(xiàn)：輕者無癥狀，氣體稍多可引起上腹部針刺樣疼痛，肩胛部脹痛。嚴(yán)重者可出現(xiàn)氣促、胸悶。檢查：腹平片檢查提示氣腹。,氣腹,氣腹,治療：1.臥位引流，必要時(shí)抬高臀部。2.反