淋巴結(jié)中大鑒別診斷描述

1、淋巴系統(tǒng)基礎(chǔ)& 淋巴結(jié)腫大的診治思路,血液系統(tǒng)構(gòu)成,外周血骨髓胸腺脾臟淋巴結(jié),,血液系統(tǒng)疾病分類,紅細(xì)胞疾病,貧血,紅細(xì)胞增多癥,粒系統(tǒng)疾病,粒細(xì)胞缺乏,中性粒細(xì)胞分葉功能不全Pelger-hetü畸形,惰性白細(xì)胞綜合征,類白血病反應(yīng),炎癥性組織細(xì)胞增多癥,惡性組織細(xì)胞病等,各類淋巴瘤,急慢性淋巴細(xì)胞白血病,多發(fā)性骨髓瘤,單核細(xì)胞核和巨噬疾病,淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞疾病,,免疫系統(tǒng)構(gòu)成,淋巴系統(tǒng)構(gòu)成,淋巴液

2、淋巴管道：分為毛細(xì)淋巴管、淋巴管、淋巴干和淋巴導(dǎo)管淋巴器官：由淋巴結(jié)、脾、胸腺、扁桃體構(gòu)成 脾臟是最大的淋巴器官,淋巴系統(tǒng)組成,,,中樞淋巴器官,周圍淋巴器官,,胸腺,胚胎肝,出生后骨髓,,淋巴結(jié),扁桃體,脾及消化道、呼吸道淋巴組織,淋巴系統(tǒng),淋巴因子淋巴細(xì)胞：1012個(gè)/人淋巴組織：是含有大量淋巴細(xì)胞的網(wǎng)狀組織，存在于呼吸道、消化道、泌尿生殖道等淋巴結(jié)：450~600個(gè)，正常直徑小于1.5cm,淋巴因子：Lymph

3、okines,淋巴因子 指免疫細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子 自1966年報(bào)道以來有近百種淋巴因子，1979年國際會議把分子結(jié)構(gòu)清楚的細(xì)胞因子（包括淋巴因子）統(tǒng)一命名為白細(xì)胞介素(IL) ，有近20種白介素，其它有MIF、 MCF、 LIF、 LCF、 BCGF、干擾素等。,淋巴細(xì)胞分類,根據(jù)細(xì)胞表面標(biāo)志用FCM檢測分類如下：T淋巴細(xì)胞（CD3、4、8+）B淋巴細(xì)胞（CD19、20+）NK細(xì)胞（CD16、56+）,骨髓造血圖,,造血干

4、細(xì)胞的發(fā)育,,T、B細(xì)胞的活化,淋巴組織,是由網(wǎng)狀細(xì)胞和網(wǎng)狀纖維構(gòu)成的結(jié)締組織，其間充滿大量的淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞和散在漿細(xì)胞、成纖維母細(xì)胞等淋巴組織在人體分布廣泛，如呼吸道、消化道及尿生殖器的粘膜等處。特別是空腔性器官的管腔大小和方向位置突然發(fā)生改變的部位，呼吸道的鼻咽部、咽峽、食管下端、胃噴門部、幽門部、十二指腸、回腸、闌尾、乙狀結(jié)腸；輸卵管的子宮部、靜脈叢等部位都是淋巴組織較集中的地方。,彌散淋巴組織,淋巴組織分為彌散性

5、淋巴組織和淋巴小結(jié)。彌散的淋巴組織與淋巴小結(jié)嚴(yán)格說來沒有明顯的界限，隨著機(jī)體的生理病理過程而有所改變。如彌散的淋巴組織，在有炎癥情況下，淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞大量增加，有時(shí)可形成淋巴小結(jié)；有時(shí)淋巴小結(jié)中的淋巴細(xì)胞可以分散，稀疏配布．而變成彌散的淋巴組織，甚或變成為一般的網(wǎng)狀結(jié)締組織。彌散性淋巴組織分布較分散，組織中的淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和網(wǎng)狀細(xì)胞也較稀疏，與相鄰的組織沒有明顯的界限， 主要分布在消化道，呼吸道和尿生殖器官的粘膜下。部分

6、出現(xiàn)在胸膜、腹膜下和淋巴管，小靜脈的內(nèi)皮下層。,淋巴小結(jié),淋巴小結(jié)是淋巴細(xì)胞密集形成、具有一定形態(tài)、結(jié)構(gòu)相似的淋巴組織團(tuán)塊，散在于淋巴組織之中，多呈圓形或卵圓形，直徑在0.2~2.0mm。淋巴小結(jié)內(nèi)有大量的BC，少量TC和巨噬細(xì)胞。,淋巴小結(jié),淋巴小結(jié)分為孤立淋巴小結(jié)和集合淋巴小結(jié)，淋巴小結(jié)與淋巴結(jié)的區(qū)別在于淋巴小結(jié)沒有輸入淋巴管和淋巴竇淋巴小結(jié)除分布在淋巴器官外，還分布于消化管、呼吸道及泌尿、生殖管道的粘膜中，構(gòu)成免疫的第一道防線

7、,淋巴結(jié)（lymph nodes）,淋巴結(jié)為圓形或橢圓形、大小不等的小體，一側(cè)凸隆，另一側(cè)凹陷，凹陷中央處為淋巴結(jié)門，與淋巴結(jié)凸側(cè)相連的淋巴管稱輸入淋巴管，數(shù)目較多。出淋巴結(jié)門的淋巴管為輸出淋巴管，淋巴結(jié)一般成群存在于較隱蔽的部位和胸、腹腔大血管附近，頭頸部及四肢與軀干交界處,淋巴濾泡（淋巴小結(jié)）,初級淋巴濾泡：見于未受刺激的淋巴小結(jié)，體積較小，是由分布均勻的密集小淋巴細(xì)胞組成次級淋巴濾泡：在小結(jié)的中央部分染色較淺，常見細(xì)胞分裂象，此

8、處產(chǎn)生淋巴細(xì)胞，故稱生發(fā)中心。周圍有套區(qū)和邊緣區(qū)。,淋巴結(jié)的功能,濾過與吞噬功能 ：各種病原微生物、毒素、細(xì)胞殘屑等可在淋巴竇內(nèi)過濾、凝集和吞噬、清除免疫功能 ：當(dāng)機(jī)體受抗原刺激時(shí)，淋巴結(jié)皮質(zhì)淺層的B淋巴細(xì)胞分裂增殖、經(jīng)淋巴母細(xì)胞分化為漿細(xì)胞，并向髓質(zhì)聚集產(chǎn)生大量抗體；皮質(zhì)深層的T淋巴細(xì)胞可分化為效應(yīng)T淋巴細(xì)胞經(jīng)淋巴管輸出發(fā)揮細(xì)胞免疫作用造血功能 ：在骨髓纖維化時(shí)脾臟及淋巴結(jié)都是髓外造血組織，甚至說脾臟是人體最大的淋巴結(jié),全身主要淋

9、巴結(jié)（LN）,頭頸部的淋巴結(jié)：下頜下LN，頸部LN上肢淋巴結(jié)：鷹嘴LN、腋窩LN下肢的淋巴結(jié)：腘窩LN 、腹股溝LN胸部的淋巴結(jié)：氣管支氣管肺LN、縱隔LN盆部的淋巴結(jié)：髂內(nèi)、外及髂總LN腹部的淋巴結(jié)：腰LN 、腹腔LN 、腸系膜上、下LN,全身淋巴結(jié),頭頸部淋巴結(jié),頭頸部淋巴結(jié),頭頸部腫塊80%定律80%是腫瘤80%是惡性80%源于頭頸部器官,頭頸部分區(qū),乳腺淋巴結(jié),縱隔淋巴結(jié)（14組）,第1組淋巴結(jié)群：在上縱隔胸腔內(nèi)

10、上1/3氣管的周圍，其雙側(cè)以鎖骨下動(dòng)脈的上緣作水平線以上，中間與左無名靜脈上緣以上為界。　　第2組淋巴結(jié)群：氣管旁淋巴結(jié)，位于第一組淋巴結(jié)與第四組淋巴結(jié)之間的氣管旁兩側(cè)?！　〉?組淋巴結(jié)群：分為氣管前和氣管后淋巴結(jié)兩組。在氣管后面的淋巴結(jié)又稱為3p組，氣管與上腔靜脈與無名靜脈之間的淋巴結(jié)為3a組?！　〉?組淋巴結(jié)群：位于氣管與左右主氣管分杈后周圍的淋巴結(jié)，右側(cè)通常在奇靜脈下方，而左側(cè)的常在縱隔內(nèi)主動(dòng)脈之下?！　〉?組淋巴結(jié)群：位

11、于主動(dòng)脈之下的主肺動(dòng)脈韌帶的周圍。　　第6組淋巴結(jié)群：位于升主動(dòng)脈，主動(dòng)脈弓的前面和兩側(cè)，迷走神經(jīng)前面?！　〉?組淋巴結(jié)群：位于氣管與左右主氣管分杈下的淋巴結(jié)?！　〉?組淋巴結(jié)群：位于氣管與左右主氣管分杈下，食管周圍的淋巴結(jié)。　　第9組淋巴結(jié)群：緊貼下肺靜脈之下緣，下肺韌帶之內(nèi)的淋巴結(jié)。　　第10組淋巴結(jié)群：從雙側(cè)主支氣管開口第一個(gè)軟骨環(huán)開始至其剛開始分杈為上下肺葉支氣管的最后一個(gè)軟骨環(huán)外的淋巴結(jié)?！　〉?1組淋巴結(jié)群：位于

12、肺內(nèi)各肺葉支氣管之間的淋巴結(jié)，在右側(cè)，上肺葉與中肺葉支氣管之間為11s群；中肺葉與下肺葉支氣管之間為11i群。　　第12組淋巴結(jié)群：位于肺葉支氣管周圍的淋巴結(jié)?！　〉?3組淋巴結(jié)群：位于肺段支氣管周圍的淋巴結(jié)?！　〉?4組淋巴結(jié)群：位于亞段支氣管起遠(yuǎn)端周圍的淋巴結(jié)。,縱隔淋巴結(jié),1～4組淋巴結(jié)為上縱隔淋巴結(jié)；5、6組淋巴結(jié)稱為主動(dòng)脈淋巴結(jié)；7、8、9組淋巴結(jié)為下縱隔淋巴結(jié)；10～14組淋巴結(jié)為N1淋巴結(jié)所有N1淋巴結(jié)均在位

13、于臟層胸膜內(nèi)。,胃周圍淋巴結(jié),1．賁門右淋巴結(jié) 2．賁門左淋巴結(jié) 3．胃小彎淋巴結(jié) 4．胃大彎淋巴結(jié) 5．幽門上淋巴結(jié) 6．幽門下淋巴結(jié)以上為第一站 7．胃左動(dòng)脈周圍淋巴結(jié) 8．肝總動(dòng)脈周圍淋巴結(jié) 9．腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)以上為第二站 10．脾門淋巴結(jié)11.脾動(dòng)脈利巴結(jié)12.肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)13.胰頭后淋巴結(jié)以上為第三站 14.腸系膜根部利巴結(jié)15.結(jié)腸中動(dòng)脈旁淋巴結(jié)16.腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)以上為第

14、四站,食管癌淋巴結(jié)分組：前10組是肺淋巴結(jié)，后9組是胃淋巴結(jié)的前9組（后者在數(shù)字前加1）,結(jié)腸癌及其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,大腸淋巴結(jié),直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,腹股溝淋巴結(jié),淋巴結(jié)腫大病因,感染 急性感染： 細(xì)菌、病毒、立克次體等引起如急性蜂窩織炎、上呼吸道感染、傳單、恙蟲病等慢性感染： 細(xì)菌、真菌、蠕蟲、衣原體、螺絲菌病、絲蟲病、性病等腫瘤 惡性淋巴瘤白血病漿細(xì)胞腫瘤如多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥 惡性組織細(xì)胞病 轉(zhuǎn)移性腫瘤：幾乎所

15、有腫瘤都可以發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,淋巴結(jié)腫大病因,反應(yīng)性增生 壞死性增生性淋巴結(jié)病血清病及血清病樣反應(yīng)變應(yīng)性亞敗血癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡風(fēng)濕病等　結(jié)節(jié)病脂質(zhì)代謝異常 郎格罕組織細(xì)胞增生癥（組織細(xì)胞增生癥X）：包括勒-雪病及骨嗜酸性肉芽腫脂質(zhì)沉積?。喊ㄇ柿字∮址Q尼曼-匹克病、葡萄糖腦苷脂病又稱高雪病,淋巴結(jié)腫大的診治思路,第一步：判斷是否淋巴結(jié)腫大？第二步：局部、全身淋巴結(jié)腫大？第三步：淋巴結(jié)腫大的特點(diǎn)？第四步：伴隨癥狀？

16、第五步：相應(yīng)引流區(qū)的器官結(jié)構(gòu)和功能如何？第六步：淋巴結(jié)活檢取得病理及免疫組化？第七步：定性、分期、程度及進(jìn)一步治療？,淋巴結(jié)腫大,淋巴結(jié)可分為：淺表淋巴結(jié)和深部淋巴結(jié)深部淋巴結(jié)腫大：不易觸及，常因其腫大壓迫鄰近器官出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)。如縱隔淋巴結(jié)腫大引起上腔靜脈壓迫征；腹膜后淋巴結(jié)腫大可壓迫腹腔神經(jīng)叢受壓可引起腰背疼痛；氣管食管溝淋巴結(jié)腫大壓迫喉返神經(jīng)導(dǎo)致聲音嘶啞淺部淋巴結(jié)：檢查要按一定順序進(jìn)行，才不致發(fā)生遺漏。依次為：耳前、耳后、乳

17、突區(qū)、枕骨下區(qū)、頜下、頦下淋巴結(jié)、頸淋巴結(jié)群、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝及腘窩等處淋巴結(jié)注意：觸診時(shí)應(yīng)關(guān)注其部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、表面壓痛、活動(dòng)度、有無粘連、局部皮膚有無紅腫破潰等,局部淋巴結(jié)腫大,一個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)腫大稱局限淋巴結(jié)腫大，多見于炎癥、結(jié)核和腫瘤，應(yīng)按淋巴引流區(qū)域?qū)ふ以l(fā)病灶局限性淋巴結(jié)腫大l. 非特異性淋巴結(jié)炎 2． 淋巴結(jié)結(jié)核 3．惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,全身淋巴結(jié)腫大,全身性淋巴結(jié)腫大：初

18、期可只表現(xiàn)為一個(gè)區(qū)域的淋巴結(jié)腫大，以后相繼腫大；兩個(gè)區(qū)域以上淋巴結(jié)腫大，要考慮為全身性淋巴結(jié)腫大，多見于感染、血液病和結(jié)締組織病等全身性淋巴結(jié)腫大1．感染性疾病：尤其病毒感染 2．非感染性疾?、沤Y(jié)締組織疾病：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、結(jié)節(jié)病等⑵血液系統(tǒng)疾?。喝缂甭园籽?、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病等,淋巴結(jié)腫大,局限性淋巴結(jié)腫大l. 淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核2．惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移全身性淋巴結(jié)腫大1．感染

19、性疾病：尤其病毒感染 2．非感染性疾?、沤Y(jié)締組織疾?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、結(jié)節(jié)病等⑵血液系統(tǒng)疾病：如急慢性白血病、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病等,不同性質(zhì) 淋巴結(jié)腫大 特征,急性淋巴結(jié)炎：腫大淋巴結(jié)常有觸痛慢性感染：腫大淋巴結(jié)疼痛輕微無痛性淋巴結(jié)腫大：常是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或淋巴瘤淋巴結(jié)結(jié)核：若發(fā)生干酪樣壞死可觸及波動(dòng)惡性淋巴瘤：淺表淋巴結(jié)常腫大、質(zhì)地韌如橡皮樣感轉(zhuǎn)移癌：淋巴結(jié)質(zhì)地硬、與周圍組織粘連、固定不易推動(dòng),

20、淋巴結(jié)腫大的伴隨癥狀,淋巴結(jié)腫大伴皮膚瘙癢：考慮變態(tài)反應(yīng)或霍奇金淋巴瘤淋巴結(jié)腫大伴周期性發(fā)熱：多見于惡性淋巴瘤局部淋巴結(jié)腫大伴低熱、盜汗：常是淋巴結(jié)結(jié)核、惡性淋巴瘤局部淋巴結(jié)腫大伴消瘦：提示消耗性疾病，如惡性腫瘤、淋巴結(jié)結(jié)核等酒精性疼痛：見于部分霍奇金淋巴瘤，飲酒后20分鐘出現(xiàn)病變部位的疼痛全身性淋巴結(jié)腫大伴發(fā)熱、出血、貧血：主要見于各種白血病、惡性組織細(xì)胞病、晚期淋巴瘤等，偶可見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡淋巴對腫大伴有相應(yīng)引流區(qū)域感

21、染灶：如右腹股溝區(qū)淋巴結(jié)腫大伴右腳氣感染；頜下、頦下淋巴結(jié)腫大伴扁桃體炎、牙齦炎；腋窩淋巴結(jié)腫大伴乳腺炎；耳后淋巴結(jié)腫大伴頭皮感染,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌,上皮來源的癌：鱗癌？？腺癌？？非上皮來源腫瘤：淋巴瘤？惡性黑色素瘤？神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（SCLC）？有用的IHC:Keratin-癌；LCA-淋巴瘤；S-100黑色素瘤,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌,上頸部淋巴結(jié)：口咽鼻、扁桃體、腮腺頸中部淋巴結(jié)：唾液腺、甲狀腺、咽喉部鎖骨上淋巴結(jié)：食管、胃、肺、乳腺等胸