淋巴結中大鑒別診斷描述

1、淋巴系統(tǒng)基礎& 淋巴結腫大的診治思路,血液系統(tǒng)構成,外周血骨髓胸腺脾臟淋巴結,,血液系統(tǒng)疾病分類,紅細胞疾病,貧血,紅細胞增多癥,粒系統(tǒng)疾病,粒細胞缺乏,中性粒細胞分葉功能不全Pelger-hetü畸形,惰性白細胞綜合征,類白血病反應,炎癥性組織細胞增多癥,惡性組織細胞病等,各類淋巴瘤,急慢性淋巴細胞白血病,多發(fā)性骨髓瘤,單核細胞核和巨噬疾病,淋巴細胞和漿細胞疾病,,免疫系統(tǒng)構成,淋巴系統(tǒng)構成,淋巴液

2、淋巴管道：分為毛細淋巴管、淋巴管、淋巴干和淋巴導管淋巴器官：由淋巴結、脾、胸腺、扁桃體構成 脾臟是最大的淋巴器官,淋巴系統(tǒng)組成,,,中樞淋巴器官,周圍淋巴器官,,胸腺,胚胎肝,出生后骨髓,,淋巴結,扁桃體,脾及消化道、呼吸道淋巴組織,淋巴系統(tǒng),淋巴因子淋巴細胞：1012個/人淋巴組織：是含有大量淋巴細胞的網(wǎng)狀組織，存在于呼吸道、消化道、泌尿生殖道等淋巴結：450~600個，正常直徑小于1.5cm,淋巴因子：Lymph

3、okines,淋巴因子 指免疫細胞產(chǎn)生的細胞因子 自1966年報道以來有近百種淋巴因子，1979年國際會議把分子結構清楚的細胞因子（包括淋巴因子）統(tǒng)一命名為白細胞介素(IL) ，有近20種白介素，其它有MIF、 MCF、 LIF、 LCF、 BCGF、干擾素等。,淋巴細胞分類,根據(jù)細胞表面標志用FCM檢測分類如下：T淋巴細胞（CD3、4、8+）B淋巴細胞（CD19、20+）NK細胞（CD16、56+）,骨髓造血圖,,造血干

4、細胞的發(fā)育,,T、B細胞的活化,淋巴組織,是由網(wǎng)狀細胞和網(wǎng)狀纖維構成的結締組織，其間充滿大量的淋巴細胞、巨噬細胞、網(wǎng)狀細胞和散在漿細胞、成纖維母細胞等淋巴組織在人體分布廣泛，如呼吸道、消化道及尿生殖器的粘膜等處。特別是空腔性器官的管腔大小和方向位置突然發(fā)生改變的部位，呼吸道的鼻咽部、咽峽、食管下端、胃噴門部、幽門部、十二指腸、回腸、闌尾、乙狀結腸；輸卵管的子宮部、靜脈叢等部位都是淋巴組織較集中的地方。,彌散淋巴組織,淋巴組織分為彌散性

5、淋巴組織和淋巴小結。彌散的淋巴組織與淋巴小結嚴格說來沒有明顯的界限，隨著機體的生理病理過程而有所改變。如彌散的淋巴組織，在有炎癥情況下，淋巴細胞、巨噬細胞大量增加，有時可形成淋巴小結；有時淋巴小結中的淋巴細胞可以分散，稀疏配布．而變成彌散的淋巴組織，甚或變成為一般的網(wǎng)狀結締組織。彌散性淋巴組織分布較分散，組織中的淋巴細胞、巨噬細胞和網(wǎng)狀細胞也較稀疏，與相鄰的組織沒有明顯的界限， 主要分布在消化道，呼吸道和尿生殖器官的粘膜下。部分

6、出現(xiàn)在胸膜、腹膜下和淋巴管，小靜脈的內皮下層。,淋巴小結,淋巴小結是淋巴細胞密集形成、具有一定形態(tài)、結構相似的淋巴組織團塊，散在于淋巴組織之中，多呈圓形或卵圓形，直徑在0.2~2.0mm。淋巴小結內有大量的BC，少量TC和巨噬細胞。,淋巴小結,淋巴小結分為孤立淋巴小結和集合淋巴小結，淋巴小結與淋巴結的區(qū)別在于淋巴小結沒有輸入淋巴管和淋巴竇淋巴小結除分布在淋巴器官外，還分布于消化管、呼吸道及泌尿、生殖管道的粘膜中，構成免疫的第一道防線

7、,淋巴結（lymph nodes）,淋巴結為圓形或橢圓形、大小不等的小體，一側凸隆，另一側凹陷，凹陷中央處為淋巴結門，與淋巴結凸側相連的淋巴管稱輸入淋巴管，數(shù)目較多。出淋巴結門的淋巴管為輸出淋巴管，淋巴結一般成群存在于較隱蔽的部位和胸、腹腔大血管附近，頭頸部及四肢與軀干交界處,淋巴濾泡（淋巴小結）,初級淋巴濾泡：見于未受刺激的淋巴小結，體積較小，是由分布均勻的密集小淋巴細胞組成次級淋巴濾泡：在小結的中央部分染色較淺，常見細胞分裂象，此

8、處產(chǎn)生淋巴細胞，故稱生發(fā)中心。周圍有套區(qū)和邊緣區(qū)。,淋巴結的功能,濾過與吞噬功能 ：各種病原微生物、毒素、細胞殘屑等可在淋巴竇內過濾、凝集和吞噬、清除免疫功能 ：當機體受抗原刺激時，淋巴結皮質淺層的B淋巴細胞分裂增殖、經(jīng)淋巴母細胞分化為漿細胞，并向髓質聚集產(chǎn)生大量抗體；皮質深層的T淋巴細胞可分化為效應T淋巴細胞經(jīng)淋巴管輸出發(fā)揮細胞免疫作用造血功能 ：在骨髓纖維化時脾臟及淋巴結都是髓外造血組織，甚至說脾臟是人體最大的淋巴結,全身主要淋

9、巴結（LN）,頭頸部的淋巴結：下頜下LN，頸部LN上肢淋巴結：鷹嘴LN、腋窩LN下肢的淋巴結：腘窩LN 、腹股溝LN胸部的淋巴結：氣管支氣管肺LN、縱隔LN盆部的淋巴結：髂內、外及髂總LN腹部的淋巴結：腰LN 、腹腔LN 、腸系膜上、下LN,全身淋巴結,頭頸部淋巴結,頭頸部淋巴結,頭頸部腫塊80%定律80%是腫瘤80%是惡性80%源于頭頸部器官,頭頸部分區(qū),乳腺淋巴結,縱隔淋巴結（14組）,第1組淋巴結群：在上縱隔胸腔內

10、上1/3氣管的周圍，其雙側以鎖骨下動脈的上緣作水平線以上，中間與左無名靜脈上緣以上為界?！　〉?組淋巴結群：氣管旁淋巴結，位于第一組淋巴結與第四組淋巴結之間的氣管旁兩側?！　〉?組淋巴結群：分為氣管前和氣管后淋巴結兩組。在氣管后面的淋巴結又稱為3p組，氣管與上腔靜脈與無名靜脈之間的淋巴結為3a組。　　第4組淋巴結群：位于氣管與左右主氣管分杈后周圍的淋巴結，右側通常在奇靜脈下方，而左側的常在縱隔內主動脈之下。　　第5組淋巴結群：位

11、于主動脈之下的主肺動脈韌帶的周圍?！　〉?組淋巴結群：位于升主動脈，主動脈弓的前面和兩側，迷走神經(jīng)前面?！　〉?組淋巴結群：位于氣管與左右主氣管分杈下的淋巴結?！　〉?組淋巴結群：位于氣管與左右主氣管分杈下，食管周圍的淋巴結。　　第9組淋巴結群：緊貼下肺靜脈之下緣，下肺韌帶之內的淋巴結?！　〉?0組淋巴結群：從雙側主支氣管開口第一個軟骨環(huán)開始至其剛開始分杈為上下肺葉支氣管的最后一個軟骨環(huán)外的淋巴結?！　〉?1組淋巴結群：位于

12、肺內各肺葉支氣管之間的淋巴結，在右側，上肺葉與中肺葉支氣管之間為11s群；中肺葉與下肺葉支氣管之間為11i群?！　〉?2組淋巴結群：位于肺葉支氣管周圍的淋巴結?！　〉?3組淋巴結群：位于肺段支氣管周圍的淋巴結?！　〉?4組淋巴結群：位于亞段支氣管起遠端周圍的淋巴結。,縱隔淋巴結,1～4組淋巴結為上縱隔淋巴結；5、6組淋巴結稱為主動脈淋巴結；7、8、9組淋巴結為下縱隔淋巴結；10～14組淋巴結為N1淋巴結所有N1淋巴結均在位

13、于臟層胸膜內。,胃周圍淋巴結,1．賁門右淋巴結 2．賁門左淋巴結 3．胃小彎淋巴結 4．胃大彎淋巴結 5．幽門上淋巴結 6．幽門下淋巴結以上為第一站 7．胃左動脈周圍淋巴結 8．肝總動脈周圍淋巴結 9．腹腔動脈周圍淋巴結以上為第二站 10．脾門淋巴結11.脾動脈利巴結12.肝十二指腸韌帶淋巴結13.胰頭后淋巴結以上為第三站 14.腸系膜根部利巴結15.結腸中動脈旁淋巴結16.腹主動脈旁淋巴結以上為第

14、四站,食管癌淋巴結分組：前10組是肺淋巴結，后9組是胃淋巴結的前9組（后者在數(shù)字前加1）,結腸癌及其淋巴結轉移,大腸淋巴結,直腸癌淋巴結轉移,腹股溝淋巴結,淋巴結腫大病因,感染 急性感染： 細菌、病毒、立克次體等引起如急性蜂窩織炎、上呼吸道感染、傳單、恙蟲病等慢性感染： 細菌、真菌、蠕蟲、衣原體、螺絲菌病、絲蟲病、性病等腫瘤 惡性淋巴瘤白血病漿細胞腫瘤如多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥 惡性組織細胞病 轉移性腫瘤：幾乎所

15、有腫瘤都可以發(fā)生淋巴結轉移,淋巴結腫大病因,反應性增生 壞死性增生性淋巴結病血清病及血清病樣反應變應性亞敗血癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡風濕病等　結節(jié)病脂質代謝異常 郎格罕組織細胞增生癥（組織細胞增生癥X）：包括勒-雪病及骨嗜酸性肉芽腫脂質沉積?。喊ㄇ柿字∮址Q尼曼-匹克病、葡萄糖腦苷脂病又稱高雪病,淋巴結腫大的診治思路,第一步：判斷是否淋巴結腫大？第二步：局部、全身淋巴結腫大？第三步：淋巴結腫大的特點？第四步：伴隨癥狀？

16、第五步：相應引流區(qū)的器官結構和功能如何？第六步：淋巴結活檢取得病理及免疫組化？第七步：定性、分期、程度及進一步治療？,淋巴結腫大,淋巴結可分為：淺表淋巴結和深部淋巴結深部淋巴結腫大：不易觸及，常因其腫大壓迫鄰近器官出現(xiàn)相應表現(xiàn)。如縱隔淋巴結腫大引起上腔靜脈壓迫征；腹膜后淋巴結腫大可壓迫腹腔神經(jīng)叢受壓可引起腰背疼痛；氣管食管溝淋巴結腫大壓迫喉返神經(jīng)導致聲音嘶啞淺部淋巴結：檢查要按一定順序進行，才不致發(fā)生遺漏。依次為：耳前、耳后、乳

17、突區(qū)、枕骨下區(qū)、頜下、頦下淋巴結、頸淋巴結群、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝及腘窩等處淋巴結注意：觸診時應關注其部位、數(shù)目、大小、質地、表面壓痛、活動度、有無粘連、局部皮膚有無紅腫破潰等,局部淋巴結腫大,一個區(qū)域淋巴結腫大稱局限淋巴結腫大，多見于炎癥、結核和腫瘤，應按淋巴引流區(qū)域尋找原發(fā)病灶局限性淋巴結腫大l. 非特異性淋巴結炎 2． 淋巴結結核 3．惡性腫瘤淋巴結轉移,全身淋巴結腫大,全身性淋巴結腫大：初

18、期可只表現(xiàn)為一個區(qū)域的淋巴結腫大，以后相繼腫大；兩個區(qū)域以上淋巴結腫大，要考慮為全身性淋巴結腫大，多見于感染、血液病和結締組織病等全身性淋巴結腫大1．感染性疾?。河绕洳《靖腥?2．非感染性疾?、沤Y締組織疾?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、結節(jié)病等⑵血液系統(tǒng)疾?。喝缂甭园籽?、淋巴瘤、惡性組織細胞病等,淋巴結腫大,局限性淋巴結腫大l. 淋巴結炎、淋巴結結核2．惡性腫瘤淋巴結轉移全身性淋巴結腫大1．感染

19、性疾?。河绕洳《靖腥?2．非感染性疾?、沤Y締組織疾?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、結節(jié)病等⑵血液系統(tǒng)疾病：如急慢性白血病、淋巴瘤、惡性組織細胞病等,不同性質 淋巴結腫大 特征,急性淋巴結炎：腫大淋巴結常有觸痛慢性感染：腫大淋巴結疼痛輕微無痛性淋巴結腫大：常是惡性腫瘤轉移或淋巴瘤淋巴結結核：若發(fā)生干酪樣壞死可觸及波動惡性淋巴瘤：淺表淋巴結常腫大、質地韌如橡皮樣感轉移癌：淋巴結質地硬、與周圍組織粘連、固定不易推動,

20、淋巴結腫大的伴隨癥狀,淋巴結腫大伴皮膚瘙癢：考慮變態(tài)反應或霍奇金淋巴瘤淋巴結腫大伴周期性發(fā)熱：多見于惡性淋巴瘤局部淋巴結腫大伴低熱、盜汗：常是淋巴結結核、惡性淋巴瘤局部淋巴結腫大伴消瘦：提示消耗性疾病，如惡性腫瘤、淋巴結結核等酒精性疼痛：見于部分霍奇金淋巴瘤，飲酒后20分鐘出現(xiàn)病變部位的疼痛全身性淋巴結腫大伴發(fā)熱、出血、貧血：主要見于各種白血病、惡性組織細胞病、晚期淋巴瘤等，偶可見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡淋巴對腫大伴有相應引流區(qū)域感

21、染灶：如右腹股溝區(qū)淋巴結腫大伴右腳氣感染；頜下、頦下淋巴結腫大伴扁桃體炎、牙齦炎；腋窩淋巴結腫大伴乳腺炎；耳后淋巴結腫大伴頭皮感染,淋巴結轉移癌,上皮來源的癌：鱗癌？？腺癌？？非上皮來源腫瘤：淋巴瘤？惡性黑色素瘤？神經(jīng)內分泌腫瘤（SCLC）？有用的IHC:Keratin-癌；LCA-淋巴瘤；S-100黑色素瘤,淋巴結轉移癌,上頸部淋巴結：口咽鼻、扁桃體、腮腺頸中部淋巴結：唾液腺、甲狀腺、咽喉部鎖骨上淋巴結：食管、胃、肺、乳腺等胸