特殊房顫人群抗凝治療

1、特殊房顫人群抗凝治療,,內(nèi) 容,房顫概況特殊房顫人群抗凝治療新型口服抗凝劑,房顫的發(fā)生率,Go AS, et al. JAMA. 2001;285:2370-2375,60歲后每10年增加1倍,房顫危害,臨床癥狀 心功能（心動(dòng)過速性心肌病） 栓塞（卒中占80％，外周血栓栓塞占20％） Framingham研究 年卒中率平均5% 50-69歲為1.5%, 80-89歲為23.5% 非瓣膜病房顫

2、卒中率 普通人群的2～7倍 瓣膜病房顫卒中率 普通人群的17倍 非瓣膜病房顫的5倍,,,房顫明顯增加病死率(B),房顫明顯增加腦卒中(A),華法林抗凝作用: — AF 薈萃研究: Meta-analysis,,,,,,,缺血性腦卒中發(fā)生率下降2/3 病死率下降1/3 復(fù)合終點(diǎn)事件下降1/2 （腦卒中、周圍動(dòng)脈栓塞、死亡）,5個(gè)臨床試驗(yàn)的薈萃分析結(jié)果,,,由此確立了華法林抗凝治療的重要性,,房顫抗凝治

3、療現(xiàn)狀,在美國(guó)，適合抗凝治療的患者中，1/3左右的患者沒有用華法林，而應(yīng)用華法林的患者中，半數(shù)以上的患者沒有正規(guī)的監(jiān)測(cè)中國(guó)部分地區(qū)心房顫動(dòng)住院病例回顧性調(diào)查中，住院患者的抗凝治療率僅為6.6%胡大一等進(jìn)行的全國(guó)人群流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)房顫患者抗凝治療率只有2%,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（房顫抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)）,非瓣膜病房顫的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 CHADS2 出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

4、 HAS-BLED,近期心衰史 CHF高血壓病史 HP≥ 75歲 AGE糖尿病 DM腦卒中TIA Stroke,卒中危險(xiǎn)分層 CHADS2 計(jì)分,Gage et al. JAMA, 2001, 285: 2864–2870,危險(xiǎn)因素　 記分,CHADS2 計(jì)分,年卒中率(%),CHADS2≥ 2 華法林,,,11112,2010ESC AF治療指南 CHA2DS

5、2VASC積分,新指南建議應(yīng)將注意力集中在如何篩選真正低卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者（如年齡<60歲的孤立房顫患者），而非高風(fēng)險(xiǎn)患者。,CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)有二個(gè)主要優(yōu)點(diǎn)：能更精確發(fā)現(xiàn)那些低風(fēng)險(xiǎn)患者，可以減少過度治療。也能發(fā)現(xiàn)高?；颊?，以減少治療不足。,指南推薦采用CHA2DS2-VASc評(píng)分以評(píng)估非瓣膜性房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)（IA).,2012ESC房顫指南更新,AF 抗栓治療原則,European heart journal 20

6、10 Epub ahead of print,OAC: 口服抗凝藥,ASA地位降低，口服抗凝藥(OAC)地位突出，新型口服抗凝藥(NOACs)地位顯著提升。,指南指出ASA預(yù)防卒中的作用有限，并且有潛在危害，其主要出血的發(fā)生率于OAC沒有差別，尤其在老年患者。指南不再推薦卒中低?；颊邞?yīng)用抗血小板治療，抗血小板藥物（ASA、氯吡格雷單用或聯(lián)合）僅限于拒絕應(yīng)用OAC的患者（IIa.B),否,European heart journal 20

7、12 Epub ahead of print,HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分,European heart journal 2010 Epub ahead of print,積分≥3分，提示出血高危！須警惕，并定期復(fù)查,特殊房顫人群抗凝治療,老年房顫患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后急性冠脈綜合征穩(wěn)定型心絞痛與外周動(dòng)脈疾病復(fù)律前后急性缺血性卒中圍手術(shù)期,老年房顫患者（2010 ESC指南）,不建議抗凝強(qiáng)度調(diào)整為INR<2.0不

8、建議阿司匹林替代華法林 （基于BAFAT研究）,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后,金屬裸支架： 三聯(lián)≥1個(gè)月西羅莫司洗脫支架：三聯(lián)≥3個(gè)月 華法林+阿司匹林/氯吡格雷紫杉醇洗脫支架：三聯(lián)≥6個(gè)月 （12個(gè)月） 若病情穩(wěn)定，僅華法林抗凝,,,,急性冠脈綜合征（藥物保守治療）,三聯(lián)3－6月（阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素/低分

9、子肝素、或比 伐盧定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑）華法林+阿司匹林/氯吡格雷12個(gè)月華法林長(zhǎng)期治療（INR>2，不常規(guī)應(yīng)用比伐盧定或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑）,,,穩(wěn)定型心絞痛與外周動(dòng)脈疾病,最佳抗凝治療策略尚待探討建議單獨(dú)應(yīng)用華法林,復(fù)律前后,48h

10、 抗凝肝素化 食道 超聲 抗凝（前3） 左心耳血栓 左心耳無血栓

11、轉(zhuǎn)復(fù) 轉(zhuǎn)復(fù) 肝素 轉(zhuǎn)復(fù)

12、 卒中高風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)期抗凝 一般患者4w抗凝,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,急性缺血性卒中,發(fā)病≤2w，不推薦抗凝發(fā)病>2w，無顱內(nèi)出血或梗死后出血，開始抗凝TIA患者，除外腦梗塞或出血后，盡早

13、開始抗凝抗凝原則同一般房顫患者,圍手術(shù)期抗凝,術(shù)前5天左右停用華法林，應(yīng)用肝素過渡 使INR1.5，停用肝素,,,,新型抗凝藥物的研發(fā),達(dá)比加群Dabigatran,,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,纖維蛋白,纖維蛋白原,,,,,,,,,,,利伐沙班阿哌沙班,,Bates Br J Haematol 2006,R,主要目標(biāo)：不劣于華法林 平均隨訪2年（1-3年）主要終點(diǎn)：卒中+外

14、周栓塞,44個(gè)國(guó)家951個(gè)中心,達(dá)比加群：RE-LY 研究,達(dá)比加群：RE-LY 研究,NEJM. 2009: 1139,Rivaroxaban,華法林,主要終點(diǎn)：卒中或外周栓塞,INR 目標(biāo)值2.5 (2.0-3.0),20 mg/d15 mg/Cr Cl 30-49 ml/min,房顫（CHADS2高于2分）,隨機(jī)/雙盲/雙模擬(n ~ 14,000),,,每月監(jiān)測(cè)，遵循指南標(biāo)準(zhǔn),,,ROCKET-AF研究設(shè)計(jì),AHA

15、2010,ROCKET-AF 總結(jié),療效:利伐沙班預(yù)防房顫卒中及非CNS栓塞不劣于華法林對(duì)于完成治療的AF，利伐沙班療效優(yōu)于華法林基于傾向性治療分析，利伐沙班不劣于華法林安全性:兩組出血及不良事件發(fā)生率類似利伐沙班顱內(nèi)出血及致命性出血發(fā)生率低于華法林結(jié)論對(duì)于中高危房顫，利伐沙班已被證實(shí)可替代華法林,臨床研究已表明NOACs預(yù)防卒中的作用不劣于華法林，且更安全、耐受性較好，顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)更低?；诖?，指南提高了NOACs預(yù)防

16、卒中的推薦級(jí)別，與華法林相同，均為IA類。指南對(duì)非瓣膜AF使用NOACs預(yù)防血栓建議如下：因抗凝強(qiáng)度難以調(diào)整到目標(biāo)范圍（INR2-3),藥物副作用或無法接受INR監(jiān)測(cè)，導(dǎo)致無法使用Vitk拮抗劑時(shí)，推薦采用NOACs(達(dá)比加群或利伐沙班，阿哌沙班)(IB).基于凈臨床收益，而非采用調(diào)整VitK拮抗劑劑量（INR2-3)時(shí),可考慮應(yīng)用任意一種NOACs.(IIa,A).,2012ESC房顫指南更新,2012ESC房顫指南更新,當(dāng)使

17、用達(dá)比加群時(shí)，對(duì)于多數(shù)患者，推薦使用150mg,Bid,而非110mg,Bid.后者推薦于老年患者（>=80歲）、合并使用具有相互作用的藥物（如維拉帕米）、出血風(fēng)險(xiǎn)大（HAS-BLED>=3)、中度腎功能衰竭（Ccr:30-49ml/min).(IIa,B).當(dāng)使用利伐沙班時(shí)，對(duì)于多數(shù)患者，推薦使用20mg,Qd而非15mg,Qd,后者推薦于高度出血風(fēng)險(xiǎn)（ HAS-BLED>=3 ），中度腎功能衰竭（Ccr:30-