抗凝治療

1、抗凝治療 (Anticoagulant Therapy),,抗凝治療適應(yīng)癥,短暫性腦缺血發(fā)作進(jìn)行性缺血性卒中椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)血栓形成反復(fù)發(fā)作的腦栓塞心房顫動(dòng)的卒中預(yù)防肺栓塞、深靜脈血栓急性冠脈綜合癥介入術(shù)后心臟換瓣術(shù)后等,抗凝治療禁忌癥,有消化道潰瘍病史者；有血液病、出血傾向者；嚴(yán)重高血壓（180/100mmHg)；嚴(yán)重肝、腎疾患者；臨床不能除外腦出血者。,凝血生理學(xué),正常情況下，機(jī)體的凝血與抗凝血之間保持

2、著動(dòng)態(tài)平衡，以確保血液循環(huán)正常運(yùn)行。 維持凝血、抗凝血之間平衡的基本要素： 1）血漿成分（凝血、抗凝血及纖溶相關(guān)因子） 2）血細(xì)胞質(zhì)和量 3）血管結(jié)構(gòu)和血管內(nèi)皮細(xì)胞功能 4）血液流變學(xué)是否正常。 在以上相關(guān)因素中，任何一方面異常就會(huì)造成凝血與抗凝血以及纖溶之間平衡紊亂。但是，凝血與抗凝血平衡的核心是機(jī)體凝血系統(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)之間的功能平衡，以及血管內(nèi)皮對(duì)凝血與抗凝血平

3、衡的調(diào)節(jié)。,凝血因子,組織因子 TF 維生素K依賴(lài)因子(FII , FVII , F IX , F X)，這些凝血因子在合成后期需要維生素K參與。 接觸活化因子(FXII, F XI, PK, HMWK) 血漿暴露在各種帶負(fù)電荷物質(zhì)表面時(shí)，這些因子參與表面發(fā)生的一系列反應(yīng)； 其他因子（FI ,F V , F VIII , F XIII, vWF, F IV ),凝血過(guò)程,凝血過(guò)程基本上是一系列蛋白質(zhì)有限水解的過(guò)程，凝血過(guò)

4、程一旦開(kāi)始，各個(gè)凝血因子便一個(gè)激活另一個(gè)，形成一個(gè)“瀑布”樣的反應(yīng)鏈直至血液凝固。凝血過(guò)程大體分三個(gè)階段： 1） 因子X(jué)激活成Xa ； 2） 因子II （凝血酶原）激活成II a（凝血酶）； 3） 因子 I （纖維蛋白原）轉(zhuǎn)變成 I a （纖維蛋白）,凝血過(guò)程,X Xa

5、 V + Ca2+ 凝血酶原 凝血酶 纖維蛋白原 纖維蛋白,,,,,,凝血過(guò)程,內(nèi)源性激活途徑 損傷血管內(nèi)膜或抽出血液置于玻璃管內(nèi)，完全依靠血漿內(nèi)的凝血因子逐步使因子X(jué)激活從而發(fā)生凝血。 外源性凝血途

6、徑 依靠血管外組織因子釋放的因子III來(lái)參與因子X(jué)的激活，稱(chēng)為外源性激活途徑。,,抗凝治療藥物,肝素 肝素抗凝的主要機(jī)制在于它能結(jié)合血漿中的一些抗凝蛋白，如抗凝血酶III和肝素輔助因子II 。 肝素+抗凝血酶III可使后者與凝血酶的親合力增強(qiáng)100倍，使兩者結(jié)合更快、更穩(wěn)定，使凝血酶立即失活； 肝素+ 肝素輔助因子II后，激活后者，被激活后的肝素輔助因子II特異性的與凝血酶結(jié)

7、合成復(fù)合物 ，使凝血酶失活，在肝素的作用下，三個(gè)輔助因子滅活凝血酶的速度可以加快1000倍。 特點(diǎn)：作用快、維持時(shí)間短。 監(jiān)測(cè)指標(biāo)：APTT（部分凝血活酶時(shí)間），維持在 基礎(chǔ)值的1.5-2倍。,抗凝治療藥物,口服抗凝藥物 華法令 、新抗凝片 雙香豆素及其衍生物的抗凝作用主要是通過(guò)拮抗依賴(lài)VitK的凝血因子（II 、VII 、 IX 、X ），可阻礙血液中凝血酶原的

8、形成，使其含量降低。其抗凝作用顯效慢（通常在用藥后24-48小時(shí)甚至72小時(shí)），持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，單獨(dú)應(yīng)用僅適用于病情發(fā)展緩慢的病例或用于預(yù)防房顫患者發(fā)生卒中。 監(jiān)測(cè)指標(biāo)：凝血酶原時(shí)間、活動(dòng)度及INR（維持在2.0-3.0）。,抗凝治療維持時(shí)間,TIA或進(jìn)行性卒中及椎基底動(dòng)脈血栓形成者應(yīng)在發(fā)作或病情控制后，再維持半年-一年左右，視病情穩(wěn)定情況而定。 房顫者需終生抗凝。,抗凝治療注意事項(xiàng),抗凝前必須排除出血性疾??；抗凝

9、治療期間應(yīng)密切觀(guān)察出血傾向，如皮下出血、牙齦出血或鼻出血，應(yīng)該向家屬及病人交代注意事項(xiàng)，發(fā)現(xiàn)尿色變紅或大便發(fā)黑應(yīng)高度引起重視?？鼓委熎陂g應(yīng)隔日復(fù)查尿、便常規(guī)及潛血。 避免可能導(dǎo)致出血的針灸、拔針、外科小手術(shù) 應(yīng)用水楊酸鹽、巴比妥鹽、保泰松、VitK等藥物時(shí)應(yīng)注意其與口服抗凝藥物的相互作用。,抗凝治療發(fā)生出血的處理,輕微或小出血，如牙出血、鼻出血、皮下出血、鏡下血尿等。 酌情減量、密切觀(guān)察。 嚴(yán)重出血，如：消化道出血

10、或顱內(nèi)出血，停止抗凝。 1）應(yīng)用肝素時(shí)出血：硫酸魚(yú)精蛋白對(duì)抗，劑量為1mg/100u , 注射時(shí)用無(wú)菌鹽水稀釋至濃度為10mg/ml,以<5mg/min靜脈點(diǎn)滴，一次總量不超過(guò)50mg。 2）口服抗凝藥出血：立即給予vitK1 10-40mg im，或 25-50mg 加入葡萄糖或生理鹽水中靜脈點(diǎn)滴，每分鐘不超過(guò) 5mg。,ICU患者深靜脈血栓形成的預(yù)防,ICU患者是深靜脈血栓形成的高危人群，在DVT的發(fā)生、

11、預(yù)防和治療等方面有著顯著的特殊性。DVT的預(yù)防在國(guó)內(nèi)外已有多個(gè)共識(shí)或指南，但目前還沒(méi)有針對(duì)ICU患者DVT預(yù)防的指南。,發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素,血栓形成的三要素為血管壁改變、血液成分改變及血液流變學(xué)的變化。血液的正常狀態(tài)是通過(guò)血管內(nèi)皮系統(tǒng)、凝血和纖溶系統(tǒng)之間的相互作用及調(diào)控來(lái)完成，其中任一因素發(fā)生異常均可能出現(xiàn)病理性出血或血栓形成。,DVT的危險(xiǎn)因素包快原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)深?lèi)。原發(fā)性危險(xiǎn)因素由遺傳變異引起，包括V因子突變、蛋白C或S缺乏等；

12、繼發(fā)性危險(xiǎn)因素是指后天獲得的易發(fā)生DVT的多種病理生理異常，包括骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤和口服避孕藥等,增加ICU患者DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括：高齡、既往DVT病史或家族史、惡性腫瘤、嚴(yán)重創(chuàng)傷、膿毒血癥、手術(shù)、轉(zhuǎn)入ICU前住院時(shí)間長(zhǎng)、制動(dòng)、機(jī)械通氣、留置中心靜脈（尤其是股靜脈）導(dǎo)管、血液凈化治療，使用肌松和鎮(zhèn)靜藥物、應(yīng)用縮血管藥物等絕大數(shù)ICU患者存在至少一項(xiàng)發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素，很多患者存在多種危險(xiǎn)因素。,DVT的臨床癥狀,不同患

13、者DVT的臨床癥狀與體征差異很大，主要受血栓形成的深靜脈部位、發(fā)生速度、阻塞程度、側(cè)支循環(huán)建立、血管壁或血管周?chē)M織炎癥等因素影響。常見(jiàn)臨床表現(xiàn)有：患肢疼痛和壓痛、腫脹、靜脈曲張、皮下靜脈凸出，可伴有低熱，但一般不超過(guò)38.5°C。上肢DVT可致上腔靜脈綜合征，并可使肢體長(zhǎng)期致殘。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成不易引起血管腔完全阻塞，因而患肢腫脹并不明顯，可引起感染性血栓性靜脈炎、中心靜脈通路破壞及病變部位的血液外滲。DVT常見(jiàn)的

14、并發(fā)癥是PTE，重者可致死亡。所以因警惕ICU患者DVT的發(fā)生。,DVT的輔助檢查,影像學(xué)檢查包括靜脈造影、多普勒超聲等實(shí)驗(yàn)室檢查包括高凝狀態(tài)（蛋白C、蛋白S或抗凝血酶的水平、抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝物等）和D-二聚體的檢查,DVT的預(yù)防,分為機(jī)械性預(yù)防和藥物性預(yù)防機(jī)械性預(yù)防方法主要包括壓力梯度長(zhǎng)襪、間歇充氣加壓裝置和靜脈足泵等藥物性預(yù)防包括普通肝素、低分子肝素或維生素K拮抗劑等,在ICU，重癥患者因機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜和肌松、手術(shù)和中心