房顫抗凝治療患者中的心梗風(fēng)險(xiǎn)

1、Lee CJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2018;72(1):17-26,房顫抗凝治療患者中的心梗風(fēng)險(xiǎn),,,,研究背景和目的,2,研究背景,VKA一直被用于房顫患者預(yù)防卒中，近來的卒中預(yù)防指南都推薦使用DOACs，其在療效和安全性上都不劣效于VKA。此外有研究觀察到房顫患者發(fā)生心梗的風(fēng)險(xiǎn)高，多達(dá)1/3患者會(huì)罹患心梗。RCT研究對(duì)DOACs相較VKA是否會(huì)顯著增加或減少心梗風(fēng)險(xiǎn)并沒有明確的結(jié)論，而且風(fēng)險(xiǎn)較高的

2、老年人和體弱患者通常被臨床研究排除在外。此外也缺乏對(duì)不同DOACs進(jìn)行直接比較的療效數(shù)據(jù)。目前關(guān)于DOACs和VKA用于預(yù)防心梗的療效的循證證據(jù)是相互矛盾的。,VKA：維生素K拮抗劑； RCT：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)； DOACs：直接口服抗凝劑； MI：心肌梗死,Lee CJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2018;72(1):17-26,,研究目的,旨在評(píng)估房顫患者使用阿哌沙班、達(dá)比加群、利伐沙班和VKA的相關(guān)M

3、I風(fēng)險(xiǎn)。,,研究對(duì)象,3,回顧性隊(duì)列研究，納入丹麥全國(guó)醫(yī)療注冊(cè)數(shù)據(jù)庫中31,739例房顫患者,Lee CJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2018;72(1):17-26,DOACs：直接口服抗凝劑,瓣膜性房顫年齡100歲5周內(nèi)接受過全髖或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)慢性腎臟疾病（因?yàn)槟I小球?yàn)V過率<15ml/min（達(dá)比加群< 30ml/min ）是DOACs的禁忌癥）,,,,2013.1.1-2016.6.

4、30期間首次住院或門診診斷為房顫，并且首次使用口服抗凝劑的非瓣膜性房顫患者,納入標(biāo)準(zhǔn),排除標(biāo)準(zhǔn),,研究設(shè)計(jì),4,首次使用口服抗凝劑的房顫患者2013.1.1-2016.6.30n=34,755,共排除 n=3,016瓣膜性房顫 (n=805)年齡100歲 (n=70)全髖或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)<5周 (n=340)慢性腎臟疾病 (n=1,801),研究人群 n=31,739,Lee CJ, et al. J Am Coll

5、 Cardiol. 2018;72(1):17-26,VKAn=8,913(28%),阿哌沙班n=8,611(27%),達(dá)比加群n=7,377(23%),利伐沙班n=6,838(22%),,主要終點(diǎn)：開始口服抗凝藥治療1年內(nèi)首次心梗住院次要終點(diǎn)：心?；蛉蛩劳龅膹?fù)合終點(diǎn),VKA：維生素K拮抗劑；,患者的基線特征,5,Lee CJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2018;72(1):17-26,6,VKA

6、：維生素K拮抗劑； DOACs：直接口服抗凝劑,VKA的1年心梗標(biāo)準(zhǔn)化絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)最高(1.56%)，DOACs最低（阿哌沙班1.16%,達(dá)比加群1.20%,利伐沙班1.07%）,Lee CJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2018;72(1):17-26,主要終點(diǎn)：心梗風(fēng)險(xiǎn),阿哌沙班達(dá)比加群利伐沙班VKA,7,Lee CJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2018;72(1):17-2

7、6,VKA：維生素K拮抗劑；DOACs：直接口服抗凝劑；HR：風(fēng)險(xiǎn)比,主要終點(diǎn)：心梗風(fēng)險(xiǎn),與VKA相比，所有DOACs均顯著降低心梗風(fēng)險(xiǎn)，但DOACs組間無顯著差異,主要終點(diǎn)：心梗風(fēng)險(xiǎn),8,Lee CJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2018;72(1):17-26,VKA：維生素K拮抗劑,達(dá)比加群的標(biāo)準(zhǔn)化絕對(duì)無心梗生存率最高，VKA和利伐沙班最低,阿哌沙班達(dá)比加群利伐沙班VKA,次要終點(diǎn)：心?；蛩劳龅膹?fù)合

8、終點(diǎn),9,Lee CJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2018;72(1):17-26,心?；蛩劳鯲KA阿哌沙班達(dá)比加群利伐沙班,達(dá)比加群 vs. 阿哌沙班利伐沙班 vs. 阿哌沙班利伐沙班 vs. 達(dá)比加群,HR[95% CI],HR[95% CI],,VKA：維生素K拮抗劑；DOACs：直接口服抗凝劑；HR：風(fēng)險(xiǎn)比,1年心?；蛉蛩劳龅腃OX回歸分析,與VKA相比，阿哌沙班、達(dá)比加群均顯著降低心梗

9、/死亡風(fēng)險(xiǎn)，利伐沙班與VKA無顯著差異；所有DOACs中，達(dá)比加群更優(yōu),,10,標(biāo)準(zhǔn)化絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(%),Lee CJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2018;72(1):17-26,VKA：維生素K拮抗劑,次要終點(diǎn)：心血管死亡和心梗的復(fù)合終點(diǎn),利伐沙班心血管死亡和心梗的風(fēng)險(xiǎn)較VKA無顯著差異（p=0.512）利伐沙班心血管死亡和心梗的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于阿哌沙班和達(dá)比加群（p<0.001）,敏感性分析,11,3年隨

10、訪,是否ASA治療,不同劑量DOACs,高/低風(fēng)險(xiǎn)患者,,,,Lee CJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2018;72(1):17-26,隨訪期延長(zhǎng)至3年觀察到的心梗風(fēng)險(xiǎn)及不同亞組中觀察到的1年心梗標(biāo)準(zhǔn)化絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)和主要終點(diǎn)結(jié)果保持一致。,高風(fēng)險(xiǎn): 既往有缺血性心臟病/PCI，使用ADP抑制劑或ASA治療低風(fēng)險(xiǎn): 既往無缺血性心臟病/PCI，未使用ADP抑制劑或ASA治療,討論,12,01,02,03,本研究是

11、最大的回顧性隊(duì)列研究之一，主要優(yōu)勢(shì)是樣本量大且使用可靠的丹麥健保數(shù)據(jù)庫，評(píng)估真實(shí)世界中房顫患者的心梗風(fēng)險(xiǎn)，并可納入被傳統(tǒng)RCT排除的相關(guān)亞組進(jìn)行敏感性分析。,研究觀察到使用VKA患者的心梗風(fēng)險(xiǎn)有所增加，這可能與VKA抑制基質(zhì)Gla蛋白(一種鈣化抑制因子)、增加血管鈣化和動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)。,Lee CJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2018;72(1):17-26,VKA：維生素K拮抗劑； RCT：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；

12、 DOACs：直接口服抗凝劑,自RE-LY研究以來，達(dá)比加群和MI的相關(guān)性一直存在爭(zhēng)議，盡管與VKA相比，并未發(fā)現(xiàn)MI的顯著增加或減少。由于心梗并不是這些研究的主要終點(diǎn)，導(dǎo)致相關(guān)DOACs和心梗的研究結(jié)果可能反映的是合并癥負(fù)擔(dān)方面的差異或選擇偏倚。,總結(jié),13,Lee CJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2018;72(1):17-26,,,1,2,在首次使用口服抗凝劑治療的非瓣膜性房顫患者中，阿哌沙班、達(dá)比加群