房顫抗凝治療患者中的心梗風險

1、Lee CJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2018;72(1):17-26,房顫抗凝治療患者中的心梗風險,,,,研究背景和目的,2,研究背景,VKA一直被用于房顫患者預防卒中，近來的卒中預防指南都推薦使用DOACs，其在療效和安全性上都不劣效于VKA。此外有研究觀察到房顫患者發(fā)生心梗的風險高，多達1/3患者會罹患心梗。RCT研究對DOACs相較VKA是否會顯著增加或減少心梗風險并沒有明確的結論，而且風險較高的

2、老年人和體弱患者通常被臨床研究排除在外。此外也缺乏對不同DOACs進行直接比較的療效數據。目前關于DOACs和VKA用于預防心梗的療效的循證證據是相互矛盾的。,VKA：維生素K拮抗劑； RCT：隨機對照試驗； DOACs：直接口服抗凝劑； MI：心肌梗死,Lee CJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2018;72(1):17-26,,研究目的,旨在評估房顫患者使用阿哌沙班、達比加群、利伐沙班和VKA的相關M

3、I風險。,,研究對象,3,回顧性隊列研究，納入丹麥全國醫(yī)療注冊數據庫中31,739例房顫患者,Lee CJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2018;72(1):17-26,DOACs：直接口服抗凝劑,瓣膜性房顫年齡100歲5周內接受過全髖或全膝關節(jié)置換術慢性腎臟疾?。ㄒ驗槟I小球濾過率<15ml/min（達比加群< 30ml/min ）是DOACs的禁忌癥）,,,,2013.1.1-2016.6.

4、30期間首次住院或門診診斷為房顫，并且首次使用口服抗凝劑的非瓣膜性房顫患者,納入標準,排除標準,,研究設計,4,首次使用口服抗凝劑的房顫患者2013.1.1-2016.6.30n=34,755,共排除 n=3,016瓣膜性房顫 (n=805)年齡100歲 (n=70)全髖或全膝關節(jié)置換術<5周 (n=340)慢性腎臟疾病 (n=1,801),研究人群 n=31,739,Lee CJ, et al. J Am Coll

5、 Cardiol. 2018;72(1):17-26,VKAn=8,913(28%),阿哌沙班n=8,611(27%),達比加群n=7,377(23%),利伐沙班n=6,838(22%),,主要終點：開始口服抗凝藥治療1年內首次心梗住院次要終點：心?；蛉蛩劳龅膹秃辖K點,VKA：維生素K拮抗劑；,患者的基線特征,5,Lee CJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2018;72(1):17-26,6,VKA

6、：維生素K拮抗劑； DOACs：直接口服抗凝劑,VKA的1年心梗標準化絕對風險最高(1.56%)，DOACs最低（阿哌沙班1.16%,達比加群1.20%,利伐沙班1.07%）,Lee CJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2018;72(1):17-26,主要終點：心梗風險,阿哌沙班達比加群利伐沙班VKA,7,Lee CJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2018;72(1):17-2

7、6,VKA：維生素K拮抗劑；DOACs：直接口服抗凝劑；HR：風險比,主要終點：心梗風險,與VKA相比，所有DOACs均顯著降低心梗風險，但DOACs組間無顯著差異,主要終點：心梗風險,8,Lee CJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2018;72(1):17-26,VKA：維生素K拮抗劑,達比加群的標準化絕對無心梗生存率最高，VKA和利伐沙班最低,阿哌沙班達比加群利伐沙班VKA,次要終點：心?；蛩劳龅膹秃?/p>

8、終點,9,Lee CJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2018;72(1):17-26,心?；蛩劳鯲KA阿哌沙班達比加群利伐沙班,達比加群 vs. 阿哌沙班利伐沙班 vs. 阿哌沙班利伐沙班 vs. 達比加群,HR[95% CI],HR[95% CI],,VKA：維生素K拮抗劑；DOACs：直接口服抗凝劑；HR：風險比,1年心?；蛉蛩劳龅腃OX回歸分析,與VKA相比，阿哌沙班、達比加群均顯著降低心梗

9、/死亡風險，利伐沙班與VKA無顯著差異；所有DOACs中，達比加群更優(yōu),,10,標準化絕對風險(%),Lee CJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2018;72(1):17-26,VKA：維生素K拮抗劑,次要終點：心血管死亡和心梗的復合終點,利伐沙班心血管死亡和心梗的風險較VKA無顯著差異（p=0.512）利伐沙班心血管死亡和心梗的風險顯著高于阿哌沙班和達比加群（p<0.001）,敏感性分析,11,3年隨

10、訪,是否ASA治療,不同劑量DOACs,高/低風險患者,,,,Lee CJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2018;72(1):17-26,隨訪期延長至3年觀察到的心梗風險及不同亞組中觀察到的1年心梗標準化絕對風險和主要終點結果保持一致。,高風險: 既往有缺血性心臟病/PCI，使用ADP抑制劑或ASA治療低風險: 既往無缺血性心臟病/PCI，未使用ADP抑制劑或ASA治療,討論,12,01,02,03,本研究是

11、最大的回顧性隊列研究之一，主要優(yōu)勢是樣本量大且使用可靠的丹麥健保數據庫，評估真實世界中房顫患者的心梗風險，并可納入被傳統(tǒng)RCT排除的相關亞組進行敏感性分析。,研究觀察到使用VKA患者的心梗風險有所增加，這可能與VKA抑制基質Gla蛋白(一種鈣化抑制因子)、增加血管鈣化和動脈粥樣硬化相關。,Lee CJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2018;72(1):17-26,VKA：維生素K拮抗劑； RCT：隨機對照試驗；

12、 DOACs：直接口服抗凝劑,自RE-LY研究以來，達比加群和MI的相關性一直存在爭議，盡管與VKA相比，并未發(fā)現MI的顯著增加或減少。由于心梗并不是這些研究的主要終點，導致相關DOACs和心梗的研究結果可能反映的是合并癥負擔方面的差異或選擇偏倚。,總結,13,Lee CJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2018;72(1):17-26,,,1,2,在首次使用口服抗凝劑治療的非瓣膜性房顫患者中，阿哌沙班、達比加群