電解質(zhì)紊亂鉀課件

1、電解質(zhì)紊亂,鉀,概述,70kg人體鉀的總量為4200mmol,其中細(xì)胞外液含60mmol, 細(xì)胞內(nèi)液含4140mmol。細(xì)胞外液鉀平衡依賴腎臟排泄和分泌功能來維持。影響腎臟排泄和分泌功能的因素包括腎臟的血流量，腎臟尿液排出量，醛固酮，抗利尿激素，遠(yuǎn)端腎小球鈉的轉(zhuǎn)運和酸堿平衡。細(xì)胞內(nèi)鉀的平衡則依賴于酸堿平衡，胰島素，鈉-鉀泵，兒茶酚胺和醛固酮的調(diào)節(jié)。,高鉀血癥,正常情況下，腎臟能排出體內(nèi)多余的鉀，以維持血鉀在5.5mmol/L以下。血鉀高

2、于5.5mmol/L為高鉀血癥。,高鉀血癥的病因,1. 腎排鉀障礙，腎臟是機體的最主要排鉀途徑，其基本的排鉀過程包括腎小球的濾過和遠(yuǎn)曲小管、集合小管的分泌。 （1）腎小球濾過率（GFR)的顯著下降：這主要見于急性腎功能衰竭的少尿期，慢性腎功能衰竭的末期，或因失血、休克等使血壓顯著下降時。 （2）遠(yuǎn)曲小管、集合小管的泌K+功能受阻。常見的原因有：腎上腺皮質(zhì)功能不全（Addison病），醛固酮的合成障

3、礙（先天性酶缺乏），某些藥物或疾病所引起的繼發(fā)性醛固酮不足（如NSAID、糖尿病、間質(zhì)性腎炎等），或該段小管對醛固酮的反應(yīng)不足（如假性低醛固酮癥、SLE、腎移植后的早期等）。,高鉀血癥的病因,2.鉀的跨細(xì)胞分布異常，主要見于：酸中毒、高血糖合并胰島素不足、某些藥物（如β受體阻滯劑，洋地黃類藥物中毒，肌肉松弛劑琥珀酰膽堿）、高鉀性周期性麻痹。 3.攝鉀過多 4假性高鉀血癥：常見于溶血、血小板增多癥、

4、白細(xì)胞增多癥、單核細(xì)胞增多癥。,,,癥狀和體征,高鉀血癥最明顯的臨床表現(xiàn)是對心臟電傳導(dǎo)系統(tǒng)的影響。右圖顯示了P-R間期逐漸延長（最終P波消失），QRS間期延長，ST段上抬，T波高尖。 心電圖可變化為正弦形式和室速，室顫。心臟傳導(dǎo)功能的變化往往在血漿鉀濃度超過6.5mmol/L或雖未超過 6.5mmol/L,但血鉀上升過快時。,治療,高鉀血癥的治療取決于其對心臟的影響。如果對心臟無影響，則只要糾

5、正原發(fā)病因即可；如果有心臟不穩(wěn)定表現(xiàn)，則應(yīng)快速糾正血鉀水平。用藥方法見下表：,高鉀血癥的治療,治療 劑量 機制 起效時間 持續(xù)時間 氯化鈣 7-14mg/kg 直接拮抗 即刻 15-30min碳酸氫鈉 0.7-1.4mm

6、ol/kg 直接拮抗 15-30min 3-6hr葡萄糖+胰島素 25g+10-15IU 重分布 15-30min 3-6hr降鉀樹脂 30g po/pr 消除K+ 1-3hr 腹透

7、 消除K+ 1-3hr血透 消除K+ 迅速,,,,,麻醉處理,對于擇期手術(shù)血鉀濃度控制在3.5-5.5mmol/L為宜。麻醉處理中許多因素可影響血鉀。酸中毒可影響鉀的重分布使血鉀升高。低通氣可以使血漿二氧化碳升高，從而造成呼吸性酸中毒。持續(xù)性低氧血癥可造成代謝性酸中毒。正常人體誘導(dǎo)劑量

8、的琥珀酰膽堿可使血鉀升高0.5mmol/L。但當(dāng)患者伴有大面積的燒傷，創(chuàng)傷，上或下運動神經(jīng)原疾病，閉合腦外傷，腹內(nèi)感染時會加劇此時的高鉀反應(yīng)，導(dǎo)致心臟驟停和死亡。,低鉀血癥,血鉀低于3.5mmol/L為低鉀血癥。血鉀每下降0.3mmol/L，體內(nèi)總鉀量減少100mmol。,低鉀血癥的病因,1.鉀的跨細(xì)胞分布異常：該類原因通常只引起低鉀血癥而不引起缺鉀。常見于：堿中毒、某些藥物（如腎上腺素、胰島素等）、某些毒物（如鋇中毒）、低鉀性周期性麻

9、痹。 2.鉀的攝入不足：可見于神經(jīng)性厭食病人，也偶見于刻意節(jié)食減肥的正常人。,低鉀血癥的病因,3.鉀丟失過多，這是缺鉀和低鉀血癥最主要的病因。 （1）經(jīng)腎的過度丟失：見于利尿劑、腎小管性酸中毒、鹽皮質(zhì)激素過多、鎂缺失。 （2）腎外途徑的過度失鉀：經(jīng)胃腸道大量丟失消化液是臨床上常見的缺鉀原因，如腹瀉、嘔吐、胃腸減壓、腸瘺等。還見于經(jīng)皮膚大量失鉀，如過量發(fā)汗。,癥狀與體征,右圖顯示了低鉀血癥

10、時特征性的心電圖改變，包括P-R間期和QRS間期的逐漸延長，U波明顯。低鉀血癥可造成交感神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，產(chǎn)生體位性低血壓。嚴(yán)重的低鉀血癥可伴有下肢肌無力，對肌松藥反應(yīng)過度。還可造成胃腸道蠕動減弱，并可能發(fā)展為腸梗阻。,,治療,低鉀血癥的治療取決于體內(nèi)總鉀量和低鉀血癥的慢性程度。慢性低鉀血癥往往伴有體內(nèi)總鉀量降低，而急性低鉀血癥時體內(nèi)總鉀量可正常。在后一種情況下，首先要糾正病因（如低通氣）。而對于慢性低鉀血癥，由于體內(nèi)總鉀量下降，應(yīng)口服

11、或靜脈補鉀。慢性低鉀血癥往往有500-1000mmol鉀的缺失。血鉀每下降1mmol/L?？傗浟肯陆?00-800mmol，這種情況下補鉀的時間不應(yīng)短于24小時。,麻醉處理,理想情況下，擇期手術(shù)患者血漿鉀應(yīng)高于3.5mmol/L。有洋地黃中毒或心律失常的低鉀患者應(yīng)按0.5-1mmol每3-5min速度補鉀直至心律失常糾正。低鉀血癥患者要避免呼吸性和代謝性堿中毒。補充葡萄糖可能進(jìn)一步加重低鉀血癥。神經(jīng)肌肉阻滯藥運用可產(chǎn)生更好的肌松作用。開