疑難病例老年科30床

1、討論目的,1、總結(jié)經(jīng)驗與教訓(xùn)2、鍛煉思維及分析問題的能力3、提高對疾病的認識4、提高護理人員業(yè)務(wù)水平及護理質(zhì)量,主要內(nèi)容,01、病例導(dǎo)入02、輔助檢查03、治療經(jīng)過04、護理診斷及措施05、總結(jié),,匯報人：王秀可,01,病例導(dǎo)入,基本信息,姓名 ： 張世英 床號：30床性別 ： 女年齡： 76歲入院日期 ： 2017.05.01入院診斷： 1.嘔吐原因待查； 2.2型糖尿?。?

2、3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。?4.高血壓； 5.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎： 6.乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)后,簡要病史,入院方式：平車推入意識狀態(tài)：清楚自主能力：完全不能自理主訴：“反復(fù)嘔吐6小時伴發(fā)熱”現(xiàn)病史：患者昨中午家人給予洗澡后精神萎靡，晚飯食欲減退，右下腹疼痛，未進食，夜間11時和3時惡心、嘔吐，嘔吐物為咖啡色液體（家人訴進食有豆沙包子），急診科查嘔吐物隱血試驗陰性，T37.8℃給予

3、復(fù)合維生素及甲鈷胺靜滴。病程中無嘔吐、黑便、黃疸、水腫等癥狀。平素大便失禁，體重?zé)o明顯變化。,簡要病史,既往史： 2型糖尿病、高血壓、腦梗塞、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)后等病史，患者長期臥床、二便失禁，近期阿卡波糖1片bid 強的松15mg qd 。阿司匹林、燈盞花素過敏史。否認肝炎、結(jié)核病史。,身體評估,T : 38.8℃，P : 116次/分，R :22 次/分，BP :90/55 mmHg神志清楚、不言語、查體不合作、

4、鞏膜不黃、五官端正，淺表淋巴結(jié)不大，頸軟，兩肺呼吸音清，心率116次/分，律齊，腹平軟，肝脾肋下未及，上腹正中偏右10cm左右陳舊性手術(shù)疤痕，左下腹可見腸造瘺口，有充血水腫表現(xiàn)，全服無明顯壓痛，未及包塊，移動性濁音（-），腸鳴音不抗進，雙下肢不腫，雙側(cè)病理征（-）。,入院評估,,社會支持及心理評估,家庭情況：丈夫及三個女兒全力支持，輪流陪護經(jīng)濟支持：良好患者心理：表情淡漠,,匯報人：鄭楠楠,02,輔助檢查,實驗室檢查,實驗室檢查,床

5、旁攝片：5.1臥位心影增大5.14兩肺紋理增多；右側(cè)肺野透光度減低；心影增大7.21所見鼻空腸營養(yǎng)管大致正常7.25心影稍增大；右側(cè)肺野及左下肺野顯示模糊，雙側(cè)膈面及雙肋膈角顯示欠清晰,,實驗室檢查,床旁B超：5.4(腹部)肝區(qū)散在點狀強回聲，考慮鈣化管壁；宮腔積液。（心臟）肺動脈增寬，左室舒張功能減低，二尖瓣口中度返流，主肺動脈及三尖瓣口輕度返流，考慮輕度肺動脈高壓，右側(cè)胸腔積液。5.31(腹部)膽囊增大，考慮膽囊炎；膽

6、總管上段擴張；肝內(nèi)管壁回聲增強。9.6膽囊炎癥聲像圖；肝回聲增粗，伴散在增強點。,,匯報人：吳晨光,03,治療經(jīng)過,,診療計劃,,1.一級護理，病重5.3~5.24，吸氧、心電監(jiān)護（7.21因家屬決絕使用而停用）2、飲食：5.1~5.4低鹽低脂糖尿病飲食 5.4~5.19禁食 5.19~6.1鼻飼飲食 6.1~6.30禁食 6.30~7.3流質(zhì)

7、 7.3~7.22禁食 7.22~今腸內(nèi)營養(yǎng)灌注,管床醫(yī)生：周茂松,,診療計劃,,3.完善相關(guān)檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等。4.給予左氧沙星抗感染、多巴胺?間羥胺升壓、胺碘酮控制心率（5.1~5.3）、胰島素控制血糖，曲克蘆丁腦蛋白營養(yǎng)腦細胞、奧美拉唑護胃，多烯磷脂膽堿、門冬氨酸鳥氨酸護肝，補液營養(yǎng)支持對癥處理。5.請示上級醫(yī)師指導(dǎo)診療，全院會診。6.告知家人病情，感染進一步加重，并發(fā)呼吸、循環(huán)多器官

8、衰竭潛在風(fēng)險，家人表示理解已知，簽知情同意書及病重通知單。,管床醫(yī)生：周茂松,,入院處置,,1、遵醫(yī)囑予一級護理病重，氧氣2L/MIN吸入，心電監(jiān)護應(yīng)用，建立靜脈通路，給予抗感染、補液、平衡電解質(zhì)等對癥處理，抽血完善相關(guān)檢查。2、壓瘡處給予換藥護理，予氣墊床應(yīng)用，指導(dǎo)翻身拍背。3、予下肢給予抬高，指導(dǎo)家屬勿按摩，禁熱敷患肢。4、加用床欄看護，防墜床防跌倒，告知家屬留2人陪護，給予心理疏導(dǎo)，緩解緊張情緒，做好入院宣教，家屬表示理解，

9、積極配合治療。,接診護士：鄭楠楠,病情變化,5.4患者嗜睡、血壓低、病情重、基礎(chǔ)病多，ICU會診，家屬拒絕轉(zhuǎn)科治療。留置導(dǎo)尿管、胃腸減壓。5.6結(jié)腸造瘺口反復(fù)褐色液體，大便隱血：紅細胞++，予以護胃、補液、止血等處理，考慮消化道出血?；颊呒覍倬芙^翻身，頭枕部出現(xiàn)壓瘡。5.30出現(xiàn)皮膚黏膜黃染，肝功能提示：膽紅素及肌酶明顯升高，T39度，B超：膽囊增大，考慮膽囊炎；膽總管上段擴張考慮阻塞性黃疸。6.24四肢水腫嚴重，白蛋白低，予以輸

10、注白蛋白營養(yǎng)治療,病情變化,6.24四肢水腫嚴重，白蛋白低，予以輸注白蛋白營養(yǎng)治療7.17危急值：凝血酶原時間76.4s，立即輸注血漿200ml補充凝血因子，拒絕轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。7.21行空腸營養(yǎng)管置入，開始腸內(nèi)營養(yǎng)。8.20留置針穿刺部位48H后出現(xiàn)紅腫，立即拔出留置針，次日穿刺處出現(xiàn)滲液，局部皮膚出現(xiàn)瘀斑并已破潰。當前診斷：1、敗血癥（膿毒血癥）2、消化道出血 3出凝血障礙 4、2型糖尿病 5、冠心病 6、高血壓 7、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)

11、炎 8、乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)后 9、腦梗塞 10、阻塞性黃疸,,匯報人：田龍霞、章靜、童玲,04,護理診斷及措施,主要護理問題一,營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與禁食、嘔吐導(dǎo)致營養(yǎng)素攝入不足、消耗增加或丟失過多有關(guān)。 機體獲得足夠熱量，水電解質(zhì)和各種營養(yǎng)物質(zhì)，營養(yǎng)狀態(tài)改善。 1、遵醫(yī)囑行腸內(nèi)營養(yǎng)，保持腸內(nèi)營養(yǎng)管通暢，妥善固定、防止滑脫移位。每次鼻飼前檢查腸管位置是否在位。按醫(yī)囑設(shè)置營養(yǎng)液輸入量、

12、速度。 2、 每4H溫開水沖洗管道一次，防止堵管。每24H更換營養(yǎng)液輸液管。保證營養(yǎng)液合適的溫度，每日進行口腔護理。 3、熟練掌握營養(yǎng)液輸注方法，以及各類故障的處理方法。 4、觀察病人的情況，有無不良反應(yīng)。 目前患者生命體征平穩(wěn),護理診斷,護理目標,護理措施,護理評價,主要護理問題二,體液過多與水、鈉潴留，低蛋白血癥有關(guān) 病人的水腫減輕或完全消退 1、嚴重水腫病人應(yīng)

13、臥床休息。2、計算和記錄出入液體量,可了解每日液體平衡狀況。3、檢查水腫的部位,觀察病人情況發(fā)展及對藥物治療的反應(yīng)。4、遵醫(yī)囑給予白蛋白、利尿等對癥治療。5、皮膚護理。病人穿用質(zhì)地柔軟,能吸汗的衣服及被褥， 給病人做操作時動作輕柔，以防皮膚發(fā)生擦傷或外傷。 全身水腫較前減輕,護理診斷,護理目標,護理措施,護理評價,主要護理問題三,1、患者家屬拒絕翻身，難以避免發(fā)生壓瘡，增加護理難度，已于護理病例中詳細記錄，家屬

14、簽字。2、雙下肢出現(xiàn)三處破潰瘀斑，家屬拒絕請外科換藥。3、協(xié)助進行生活護理，及時更換尿墊，保持皮膚清潔干燥。4、保持造口濕潤，周圍皮膚清潔。 頭枕部壓瘡按時換藥現(xiàn)已愈合，下肢破潰處表面已結(jié)痂,皮膚完整性受損 與患者長期臥床、水腫有關(guān) 皮膚無損傷或發(fā)生感染,護理診斷,護理目標,護理措施,護理評價,主要護理問題四,靜脈穿刺難度大，已發(fā)生靜脈炎 1、選擇上肢靜脈穿刺，由遠心端

15、向近心端合理使用靜脈。2、由經(jīng)驗豐富的護士進行穿刺，提高穿刺成功率。3、合理使用靜脈留置針，妥善固定，定時更換。3、出現(xiàn)靜脈炎時，及時更換穿刺部位，局部用30%硫酸鎂濕熱敷。4、拔針后抬高穿刺肢體，延長按壓時間，防止皮下出血。5、建議使用PICC或深靜脈穿刺。 患者靜脈條件已無法使用留置針,護理難點,護理評價,護理措施,主要護理問題五,病人家屬依從性差 1

16、、加強與病人家屬的溝通，積極介紹疾病相關(guān)知識，治療情況及不良反應(yīng)。2、教會患者家屬護理長期臥床患者的日常護理措施及注意事項，動態(tài)評估患者及家屬的掌握及依從情況。3、反復(fù)宣教各種治療的必要性，盡量獲得其配合。4、家屬拒絕項目，應(yīng)在護理記錄中體現(xiàn)，避免不必要的糾紛。 家屬表示理解，但仍未能積極配合,護理難點,護理評價,護理措施,主要護理問題六,潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓、墜積性肺炎

17、 1、抬高雙下肢20~30CM,觀察患者皮膚的溫度、色澤、彈性和感覺，評估壓痛的部位、程度和動脈搏動情況，及時記錄和分析患肢腫脹情況，每天定時、定人、定部位測量下肢周徑，做好記錄并與前一天的數(shù)據(jù)對比。2、保持病房空氣流通，每天通風(fēng)30min,減少探視。密切觀察患者的病情變化，注意胸悶氣急有無改善。注意嚴密觀察患者的面唇有無紫紺、肺部啰音及雙下肢水腫情況，記錄24小時尿量。3、床邊備吸痰器，必要時給予吸痰。