睡眠是動物普遍存在的生理現(xiàn)象

1、失眠與抑郁,首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,睡眠基本知識,什么是睡眠？一種意識相對不清以及隨意運動肌肉處于靜息情況下的生理狀態(tài)，需要進行周期性循環(huán),睡眠的生理功能,促進腦功能發(fā)育鞏固記憶促進體力與精力恢復促進生長，延緩衰老增強免疫功能保護中樞神經(jīng)系統(tǒng),睡眠結(jié)構(gòu),正常睡眠周期分5個階段非快動眼睡眠(NREM)(或稱慢波睡眠)淺睡眠，1/2期睡眠深睡眠，3/4期睡眠快動眼睡眠(REM)(或稱快波睡眠)每個周期90-110

2、分鐘每晚有4-5個周期,睡眠結(jié)構(gòu),1期睡眠，占總睡眠時間約5%處于半睡半醒之間眼球活動緩慢肌肉活動放緩易被喚醒2期睡眠，占總睡眠時間約50%大腦活動減慢呼吸均勻眼動停止,睡眠結(jié)構(gòu),3/4期睡眠，占總睡眠時間約25%對恢復體力起重要作用肌肉活動消失很難喚醒快動眼睡眠，占總睡眠時間約20%大腦對白天的經(jīng)驗進行整合呼吸加快、變淺、不規(guī)則眼球向各方向快速跳動，肢體肌肉暫時癱瘓,各睡眠期的表現(xiàn)（1）,慢波睡眠腦

3、活動?肌張力下降無眼球運動循環(huán)、呼吸和植物神經(jīng)功能下降,各睡眠期的表現(xiàn)（2）,快波睡眠腦活動?肌張力極低有眼球運動心率? 、血壓?? 、呼吸?外陰充血，陰莖勃起,睡眠的客觀指征EOG、EMG和EEG,EEG（腦電圖）是二個電極接在頭皮上，記錄腦波。 EOG（眼動電圖）是二個電極記錄眼球活動，即眼動電圖。EMG（肌電圖），其傳感器下頜肌和頸肌，用于記錄肌肉的活動。,睡眠結(jié)構(gòu),電極的放置部位,NREM睡眠

4、,NREM 睡眠 - 1 期,NREM 睡眠 – 2 期,NREM 睡眠 – 3 期,NREM 睡眠 - 4 期,REM 睡眠,睡眠結(jié)構(gòu)的重要性,睡眠的生理作用與穩(wěn)定、完整的睡眠結(jié)構(gòu)有關(guān)，因此任何形式的睡眠障礙，只要影響睡眠結(jié)構(gòu)，均可能影響機體的生理功能臨床最常見的睡眠障礙是各種形式的失眠、入睡障礙、醒轉(zhuǎn)次數(shù)增加、早醒、淺睡眠等，均為睡眠結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性與完整性產(chǎn)生影響,我們?yōu)槭裁葱枰?,動物睡眠剝奪的實驗如果完全剝奪動物睡眠40天

5、，實驗動物將死亡人類的睡眠剝奪非倫理的試驗有限剝奪睡眠試驗的結(jié)果（人類睡眠剝奪或缺乏）增加導致睡眠的睡意驅(qū)動損害思考和記憶力影響情緒增加冒險（沖動）行為 對免疫和激素的影響誘發(fā)各種疾?。豪鐫儭⒏哐獕?、癲癇,,,正常人的睡眠時間,60歲 6h,80％正常成人睡眠時間：7～9小時，存在個體差異1～2％短睡者：4～5小時，長睡者：11～12小時,,規(guī)則:1. 每日須存入，但是不能累積

6、2. 能透支，但是利息（危害）馬上開始3. 太多欠款對生命有危險,,,睡眠銀行,失眠的定義,失眠是指睡眠的質(zhì)和量都不滿意的狀態(tài)，是一個臨床癥狀，而非疾病實體，通常指入睡和維持睡眠困難。具體操作性定義：1、入睡困難：就寢30分鐘不能入睡；2、維持睡眠困難：夜間醒轉(zhuǎn)2次和2次以上3、總睡眠不足6小時4、多夢、尤其是惡夢頻頻，醒后不解乏,失眠流行病學,三分之一的美國人受失眠困擾,64%無失眠,27%偶發(fā)性失眠,9%慢性失眠,Na

7、tional Sleep Foundation / Gallup Poll 1991,失眠的發(fā)病率,中國45.4安卡拉 32.9 雅典 21.7班加羅爾 20.2柏林 29.0格羅寧根 34.0 伊巴丹 14.5美因茲 32,曼徹斯特 32長崎8.3巴黎29.3圣地亞哥 39.5西雅圖 23.3所有城市 26.8,中國睡眠調(diào)查結(jié)果,地點：上海 北京 廣州 南京

8、 杭州 山東樣本：10079例結(jié)果：量表測定證明，28%失眠，17.4%可疑，合計45.4%存在睡眠問題與歐美數(shù)據(jù)相仿,睡眠障礙的醫(yī)療現(xiàn)狀,一高三低一大 患病率高 就診率低 確診率低 治療有效率低 危害性大,睡眠障礙就診率低,認識上存在誤區(qū)睡眠問題不一定是疾病如遺尿、夜驚、夢囈、磨牙、夢魘、夢游等甚至把打呼嚕看成是“睡得香”、“睡得好”的標志,睡眠障礙確診率低,醫(yī)生：專業(yè)醫(yī)師非常缺乏,大多數(shù)醫(yī)師缺

9、 乏相關(guān)知識專業(yè)：內(nèi)容豐富、分類復雜,睡眠障礙治療有效率低,病人方面：睡眠衛(wèi)生不良，依從性差醫(yī)生方面：診斷錯誤、治療方法不當、選藥不當,睡眠障礙危險性大,危害健康危害家庭危害社會,長期失眠對人的影響,精力不足精神萎靡注意力不集中情緒低落急躁、緊張、易怒,,思維靈活性下降工作學習效率下降記憶力減退,失眠患者有更多記憶問題,% 經(jīng)常發(fā)生 + % 有時發(fā)生,P≤0.01,Sleep in America. The

10、Gallup Organization Inc; 1991.,開車時有時/經(jīng)常有睡意,百分比,睡眠質(zhì)量,失眠對健康的影響,*All P values are statistically significant.Simon GE, Am. J. Psychiatry. 1997;154:1417:1423,行為障礙,活動受限,臥床時間,失眠的白天影響,與控制良好的病人相比，白天的表現(xiàn)受到影響影響對自身健康的感知高的缺勤率增加醫(yī)源性

11、失能抑郁的危險因素,醫(yī)療資源的消耗(6個月),*P<0.01Ford and Kamerow, JAMA, 1989,百分比,無需服務,醫(yī)療服務,特殊精神衛(wèi)生服務,*,*,*,危害家庭和睦,引發(fā)家庭矛盾夫妻生活不和諧影響生活質(zhì)量,12個月嚴重事故失眠患者vs.其它高危人群,慢性失眠(n=288),精神壓力大+(n=1005),無慢性失眠或精神壓力(n=3457),* Adjusted for age and g

12、ender.+ Psychic distress is a validated psychiatric measure signaling a need for treatment.Balter and Uhlenhuth, 1992,睡眠障礙和缺勤,,,29%,41.4%,無睡眠障礙者,睡眠障礙者,,N=588P<0.03,100806040200,過去四周內(nèi)缺勤的百分比%,Kuppermann M. et al

13、. J Gen Intern Med,1995;10:25-32,烏克蘭切爾諾貝利核電站 1986年4月,核電站的監(jiān)督人員 睡眠被剝奪正確的操作規(guī)程被忽視，使用了不正確的的安全規(guī)程,挑戰(zhàn)者號航天飛機事故,由于缺少睡眠的 倒班的工程師的 錯誤指令導致事故,美國西海岸EXXON VALDEZ 原油泄露- 由于睡意而導致的事故（1989年3月）,常見失眠的原因,用5 P來表示：Physical Causes: 各種疼痛、心悸、

14、氣短、咳嗽、尿頻等軀體癥狀Physiological Causes: 時差、睡眠環(huán)境改變Psychological Causes:焦慮、抑郁Psychiatric causes:各種精神疾病，如精神分裂癥，反應性精神病。Pharmacological causes:中樞神經(jīng)興奮藥（苯丙胺、利他林）,失眠的分類,按失眠病程的長短：一時性失眠 3周按失眠病因分類：原發(fā)性失眠繼發(fā)性失眠,失眠的臨床檢查,病史及一般

15、檢查自評與自評量表 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）抑郁自評量表（SDS）焦慮自評量表（SAS）90項癥狀清單（SCL-90）

16、 睡眠多導圖PSG（客觀）,失眠癥與多導睡眠圖（PSG）,失眠潛伏期延長，長于30分鐘；實際睡眠時間減少，每夜不足6小時；夜間覺醒次數(shù)增多（6次以上），每晚超過30分鐘；慢波第一、二期睡眠所占的比例增多，多于64％，第三、四慢波睡眠所占的時間減少，低于12％；睡眠效率低，低于90％。,失眠癥的診斷標準,美國精神障礙和統(tǒng)計手冊（DSM-IV）有入睡困難、保持睡眠困難和睡眠后沒有恢復感至少每周三次，并持續(xù)

17、1個月睡眠障礙導致明顯的不適或影響了日常工作沒有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、系統(tǒng)疾病、使用精神藥物或其他藥物導致的失眠,失眠癥的診斷標準,中國精神疾病分類方案與診斷標準第二版修定版（CCMD-2-R）睡眠障礙是唯一的癥狀其他癥狀均繼發(fā)于失眠，包括難以入睡，睡眠不深、易醒、多夢、早醒、醒后不易在睡，醒后不適感、疲乏或白天困倦,上述睡眠障礙每周至少發(fā)生3次，并持續(xù)1個月以上。失眠引起顯著的苦惱，或精神活動效率下降，或妨礙社會功能。不是任何軀體疾

18、病和精神障礙的一部分。,“失眠”與“失眠癥”的區(qū)別,失眠：是睡眠障礙中最常見的形式，是一個大多數(shù)人經(jīng)歷過的“癥狀”，而不是一個“診斷”失眠癥：是一個“診斷”的概念，在失眠分類中占很小的一部分。,失眠與抑郁是一種什么樣的關(guān)系？,什么人易患失眠癥？,內(nèi)在個性強女性老年人植物神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定知識分子及白領(lǐng)階層,與失眠相關(guān)的障礙,精神障礙,原發(fā)性失眠,睡眠呼吸暫停,睡眠延遲綜合征,其它,N=216Buysse DJ et al. A

19、m. J. Psychiatry. 1994;151:1351-1360,失眠是精神障礙的危險因子,Breslau et al. Biol Psychiatry. 1996.,3.5年內(nèi)的發(fā)生率%,失眠 (n=240),無失眠 (n=739),,,,抑郁,焦慮,失眠,睡眠障礙與心理疾患,13.0%,13.8% 10.2%,任何睡眠問題 26.8%,任何心理疾患 24.0%,WHO 1995,

20、1996,失眠是抑郁癥的軀體癥狀,核心癥狀：　　情緒低落、興趣減退、享樂不能　　精力不足、過渡疲乏心理學伴隨癥狀　　焦慮、自責、自知力不完整　　自殺、精神運動性癥狀軀體伴隨癥狀　　睡眠障礙、疼痛、食欲紊亂　　性欲減退、非特異性軀體癥狀,失眠是抑郁癥最常見的軀體癥狀,睡眠障礙 98%疲乏 83%咽喉和胸部緊縮

21、感 75%食欲障礙 71%便秘 67%體重減輕 63%頭疼 42%身疼 42%胃腸癥狀

22、 36%,失眠癥與抑郁癥臨床癥狀存在重疊,失眠癥、焦慮、抑郁睡眠障礙的特點,失眠也可導致抑郁,流行病學調(diào)查結(jié)果Ford & Kamerow（1989）發(fā)現(xiàn)　持續(xù)失眠達一年以上，是發(fā)展為情感與焦慮障礙的重要危險因素Breslau et al (1996) 調(diào)查1200例軀體疾病患者，發(fā)現(xiàn)過去有過失眠史的患者在3.5年內(nèi)發(fā)展成抑郁障礙的發(fā)生率是無失眠史者的４倍,長期失眠可導致焦慮,就寢前就對能否入睡的過分擔心夸大睡

23、眠對人的不良危害，產(chǎn)生焦慮情緒。服用安眠藥的后果的恐懼及耐藥性,Ford and Kamerow. JAMA. 1989.Breslau et al. Biol Psychiatry. 1996.Chang et al. Am J Epidemiol. 1997.Livingston et al. Br J Gen Practice. 1993.Weissman et al. Gen Hos Psychiatry. 1997

24、.Eaton et al. Am J Psychiatry . 1995.,情感障礙焦慮性失眠－入睡困難為主抑郁性失眠－早醒為主,大多數(shù)病人的失眠是睡眠依耐性的，如果剝奪睡眠，抑郁癥狀可抑制。抑郁癥狀上午逐漸加重，持續(xù)到晚飯前又逐漸減輕，入睡后又加重，如半夜早醒是癥狀最重，往往自殺，如果一夜不睡，則癥狀可以抑制（William Styron),抑郁癥與失眠,入睡、覺醒、早醒缺乏睡眠感早醒性失眠抑郁障礙生物學指標,抑郁癥與失

25、眠,晨起后無清晰感、不能恢復精力充沛白天頭昏、疲乏、無力或瞌睡認知功能受損： 工作與學習能力下降 記憶力下降 注意力不能集中等,抑郁癥PSG特征,睡眠效率淺睡眠Ⅲ期與Ⅳ期睡眠REM睡眠,抑郁癥患者的睡眠結(jié)構(gòu),NREM睡眠 Ⅰ期-淺睡期 Ⅱ期-輕度睡眠期 Ⅲ期-中度睡眠期 Ⅳ期-深度睡眠期 REM睡眠,頑固性失眠,抑郁癥性失眠,認識失眠與抑郁關(guān)

26、系的意義,在綜合性醫(yī)院具有十分重要的實用價值　　失眠是大部分患者主動就診的原因有效的避免誤診　　失眠－吸引醫(yī)生注意力　　失眠－隱匿性抑郁　　一元論有利于獲得正確的治療　　改善失眠是抗抑郁治療中必須兼顧的早期改善的癥狀之一改善患者的生命預后與生活質(zhì)量,抑郁癥失眠的治療,治療失眠的目的,消除潛在問題、去除誘發(fā)因素提高生活質(zhì)量預防從一過性或短期失眠發(fā)展成慢性失眠,WHO失眠治療原則,最小有效劑量間隙治療短期使用,注意睡

27、眠衛(wèi)生(1),有規(guī)律的就寢和起床時間減少呆在床上的時間，除非是睡覺，尤其不在床上閱讀或看電視臥室不要放鐘分散注意力睡眠前避免咖啡、煙酒,注意睡眠衛(wèi)生(2),合理安排工作時間培養(yǎng)業(yè)余愛好，豐富生活寢室環(huán)境舒適，氣溫適當，通風良好，被褥整潔,理想的安眠藥,迅速入睡保持正常睡眠結(jié)構(gòu)無殘余效應不影響記憶功能無呼吸抑制作用不與酒精或其它藥物相互起作用無依賴現(xiàn)象無戒斷效應(反跳、戒斷綜合癥),各種安眠藥物的相互比較,

28、74;,治療方法,非藥物治療藥物治療　　抗抑郁藥物－－治本　　鎮(zhèn)靜催眠藥物－－治標綜合治療,非藥物治療,認知-行為療法　　放松練習冥想　　刺激控制療法　　睡眠限制療法心理與社會綜合治療　　理解、關(guān)心與支持幫助克服情緒問題　　提高依從性睡眠衛(wèi)生,藥物治療,安眠藥的歷史,1850-1900溴化物, 水合氯醛1900-1960巴比妥鹽1960-80苯二氮卓1980-非苯二氮卓類安眠藥,巴比妥類、苯

29、二氮卓類的主要副作用,對睡眠結(jié)構(gòu)的影響主要延長2期睡眠殘余作用：次日頭暈、困倦、精神不振有耐受性、成癮性和依賴性反跳性失眠反應治療劑量對記憶功能有影響治療劑量對呼吸功能有影響,,,常見安眠藥的不良反應,改變睡眠結(jié)構(gòu)覺醒后的殘余效應加重睡眠呼吸暫停與乙醇（酒精）的協(xié)同作用耐藥性依賴性藥物濫用反跳性失眠對記憶的影響,鎮(zhèn)靜催眠藥物－苯二氮卓類,短效（半衰期≤6小時）：三唑侖、咪唑安定、去甲羥安定中效（半衰期6-2

30、4小時）：舒樂安定、佳靜安定、羥基安定、氯羥基安定長效（半衰期≥24小時）：安定、硝基安定、氯硝基安定、氟安定、氟硝基安定,鎮(zhèn)靜催眠藥物－非苯二氮卓類,思諾思憶夢返扎來普隆,特別注意事項,單純使用鎮(zhèn)靜催眠藥物只能短期內(nèi)改善抑郁患者的睡眠問題，但是可能掩蓋甚至進一步加重抑郁障礙所以，對于抑郁性失眠必須同時應用合適的抗抑郁劑，才能全面徹底改善患者的臨床癥狀,鎮(zhèn)靜催眠藥物,由于SSRIs起效比較慢，合并使用催眠藥常作為SSRIs類抗抑

31、郁藥物開始治療的用藥方案能夠幫助迅速改善失眠癥狀提高患者的依從性在抗抑郁藥物發(fā)揮作用后，逐漸減量、停藥,抗抑郁劑,三環(huán)類、雙重作用類（如文拉法辛、如米氮平）和曲唑酮由于具有鎮(zhèn)靜副作用，對抑郁相關(guān)失眠治療開始有效，但當抑郁緩解、失眠消除后，其鎮(zhèn)靜作用就轉(zhuǎn)變?yōu)椴涣挤磻?，此時需要調(diào)整劑量或換用無鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑維持SSRIs類已成為目前抗抑郁的首選藥物，同時也成為治療抑郁相關(guān)性失眠的首選藥物,對絕經(jīng)期抑郁癥失眠療效,郁琦報道：The

32、 4th Lilly china neuroscience conference,March 22,2003激素替代與激素替代加用SSRI(百憂解)治療絕經(jīng)期抑郁癥結(jié)果顯示：加用百憂解組從第3周起HAMD睡眠因子與焦慮因子分顯著下降,恢復正常睡眠結(jié)構(gòu)的意義,完整的睡眠結(jié)構(gòu)，能夠使睡眠的生理功能得到充分發(fā)揮是提高生活質(zhì)量的重要保證 因此，SSR1有助于恢復正常睡眠及其生理功能,SSRI能改善睡眠結(jié)構(gòu),SSRI改善

33、睡眠結(jié)構(gòu)（Rush AJ et al:Biol Psychiatry,1998;44:3）　　REM睡眠百分比下降　　REM睡眠潛伏期延長,小　　結(jié),失眠與抑郁之間有著密切聯(lián)系抑郁相關(guān)性失眠在綜合性醫(yī)院十分常見提高對于抑郁相關(guān)性失眠的認識，是綜合性醫(yī)院避免誤診的重要方面短期使用鎮(zhèn)靜催眠藥物有助于改善癥狀，提高依從性抗抑郁藥物是治療抑郁相關(guān)性失眠的主要手段，SSRI是首選藥物之一,睡個好覺　　夢想成真,Thank you