輔助生殖技術(shù)中的倫理問(wèn)題

1、輔助生殖技術(shù)中的倫理問(wèn)題(Ethical issues in Assisted Reproductive Technologies),,內(nèi) 容,輔助生殖技術(shù)輔助生殖倫理問(wèn)題(總論)輔助生殖倫理問(wèn)題(各論)管理問(wèn)題,生殖技術(shù),生殖技術(shù)：將生殖從性分開(kāi)，生育控制(birth control)或生育調(diào)節(jié)（fertility regulation）技術(shù)。將性從生殖分開(kāi)的技術(shù)，輔助生殖技術(shù)(ART)。輔助生殖技術(shù)主要解決不育問(wèn)

2、題，在其發(fā)展過(guò)程中也用于解決防止出生缺陷和選擇性別問(wèn)題(PGD，植入前遺傳診斷Pre-implantation Genetic Diagnosis)。,不育/不孕(Infertility),育齡夫婦的不育率在增長(zhǎng)，不育的問(wèn)題在惡化：12-17%不等，二次大戰(zhàn)以來(lái)人與若干動(dòng)物的精子數(shù)量減少了50%?，F(xiàn)在每年以2%的速度減少，女性輸卵管堵塞問(wèn)題也在惡化。涉及一大批人的生殖權(quán)利和家庭幸福。預(yù)防很重要，但預(yù)防不能解決所有不育問(wèn)題。領(lǐng)養(yǎng)是最好

3、解決辦法，但不是所有人、所有家庭都能接受。在傳統(tǒng)影響較大的社區(qū)，不育者所受的心理和社會(huì)壓力很大，尤其是婦女，而傳統(tǒng)影響的消除不是一朝一夕的事情。,輔助生殖技術(shù)(ART),人類(lèi)輔助生殖技術(shù)是指運(yùn)用生物醫(yī)學(xué)技術(shù)和方法對(duì)配子、合子、胚胎進(jìn)行人工操作，以達(dá)到受孕目的的技術(shù)，分為人工授精和體外受精-胚胎移植技術(shù)及其各種衍生技術(shù)。ART主要包括：人工授精、體外受精、胚胎移植、卵精子和胚胎的冷凍保存、配子輸卵管移植、代理母親、單精子卵胞漿內(nèi)顯微注

4、射、植入前遺傳學(xué)診斷助孕、無(wú)性生殖或人的生殖性克隆等。自然的人類(lèi)生殖過(guò)程由性交、輸卵管受精、植入子宮、子宮內(nèi)妊娠等步驟組成。輔助生殖技術(shù)是指代替上述自然生殖過(guò)程某一步驟或全部步驟的手段。,ART的挑戰(zhàn),對(duì)科學(xué)的挑戰(zhàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的挑戰(zhàn)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的挑戰(zhàn)對(duì)社會(huì)的挑戰(zhàn),對(duì)科學(xué)的挑戰(zhàn),成功率低下：全世界范圍25%(IVF & ICSI)，34歲后成功率下降。配子短缺：刺激卵巢，增加生產(chǎn)；冷凍保存；第三方捐贈(zèng)；卵巢和睪丸的移植；精子

5、取自附睪或睪丸；取自流產(chǎn)胎兒；取自尸體。多胎妊娠：全世界范圍29% (IVF & ICSI) ；導(dǎo)致嬰兒早產(chǎn)、低體重、死亡率和發(fā)病率增高；孕婦妊娠和分娩并發(fā)癥增高；婦女心理社會(huì)負(fù)擔(dān)加重；移植兩個(gè)與兩個(gè)以上胚胎的成功率沒(méi)有區(qū)別。,對(duì)醫(yī)療服務(wù)的挑戰(zhàn),資源的公平分配：不育是不是疾??？社會(huì)分配多少資源合適？服務(wù)的可得：應(yīng)不應(yīng)該限制？預(yù)防與治療的平衡：對(duì)育齡男女的教育；對(duì)青少年的教育；預(yù)防不能解決已經(jīng)不育的人；有些不育不可預(yù)防。,對(duì)

6、醫(yī)務(wù)人員的挑戰(zhàn),如何增加透明度：向不育者如實(shí)、詳細(xì)說(shuō)明受益與風(fēng)險(xiǎn)。如何自律：不管管理是否落實(shí)，都要自律。如何監(jiān)測(cè)：對(duì)孩子--不僅是短期的死亡率和發(fā)病率，而且長(zhǎng)期的認(rèn)知、心理、精神的發(fā)育，青少年時(shí)期的發(fā)育；生育能力(ICSI)；對(duì)婦女--卵巢腫瘤(刺激卵巢)；對(duì)家庭--與自然生殖的家庭否一樣；做父母的質(zhì)量；家庭的功能,對(duì)社會(huì)的挑戰(zhàn),如何正確處理科學(xué)家、公眾、媒體之間關(guān)系。文化和倫理的關(guān)注：如何對(duì)待意識(shí)形態(tài)和宗教信仰方面對(duì)新技術(shù)反對(duì)；

7、如何做到受益最大，傷害最小。第三方的介入：對(duì)孩子保密v.告知；誰(shuí)是父母？社會(huì)性別問(wèn)題：pronatalism(鼓勵(lì)出生主義)，男權(quán)主義?！皨D女就是子宮”、“頭、手臂和腿腳是婦女自己的，腹部、子宮、性器官屬于男人的，由道德學(xué)家、政治家和律師決定如何最好地利用這一部分?！?舊社會(huì)不育婦女的遭遇,被迫離婚給丈夫一個(gè)娶另一個(gè)妻子的理由遭受侮辱和歧視社會(huì)地位更加低下遭受家庭暴力被迫自殺,輔助生殖倫理問(wèn)題,自主選擇最佳利益第三方的

8、介入商業(yè)化胚胎、胎兒和尸體的利用服務(wù)分配的公正,自主選擇,不育者的自主選擇：婦女是不是在壓力(丈夫、家庭)下被迫來(lái)接受輔助生殖技術(shù)？自主選擇的限制：例如不愿采取自然生殖者(單親、未婚者、同性戀者)有沒(méi)有尋求輔助生殖的權(quán)利？在什么情況下這種權(quán)利可以受到限制？有犯罪、暴力傾向、患嚴(yán)重精神病或嚴(yán)重疾病者有理由受限制(不虐待、傷害孩子)；不能以年齡、婚姻狀況、性偏好等限制。選擇什么？一胎v.多胎？ICSI？用頭精子做ICSI？性別選

9、擇？多余胚胎的處理？關(guān)鍵：信息的告知 (受益v.風(fēng)險(xiǎn))，知情后的自愿選擇(個(gè)人、夫婦、家庭)，加強(qiáng)管理。,最佳利益,對(duì)當(dāng)事人的最佳利益：身體、心理、精神和經(jīng)濟(jì)代價(jià)---例如多胎問(wèn)題對(duì)未來(lái)孩子的最佳利益：如何判斷一個(gè)孩子最好出生還是不出生？非同一性論證：可能患病不讓出生的孩子與后來(lái)出生的健康孩子不是同一個(gè)孩子：雖然有病，出生也比不出生好監(jiān)測(cè)的重要性,單精子卵胞漿內(nèi)顯微注射,丈夫精子不行又要自己的“種”，可以拿出一個(gè)精子，用試管將它

10、“保送”到妻子卵胞漿內(nèi)，再將胚胎移植入妻子子宮內(nèi)，妊娠期滿，生出“自己”的孩子。這種孩子患病風(fēng)險(xiǎn)大，需長(zhǎng)期甚至終身監(jiān)測(cè)；同樣體外受精(試管嬰兒)生出的孩子，因受精在試管培養(yǎng)液內(nèi)，而培養(yǎng)液不是最佳的，這些孩子也需長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。,第三方的介入,第三方的介入會(huì)影響孩子的正常發(fā)育、家庭的結(jié)構(gòu)和功能嗎？如何減少第三方介入可能的不利影響？什么情況下應(yīng)該保密？父母希望保密，孩子想知道應(yīng)該怎么辦？ 將實(shí)情告知孩子后會(huì)不會(huì)影響親子關(guān)系？?jī)H提供遺傳物

11、質(zhì)的人就是父母嗎？,商業(yè)化,提供配子者或代理母親應(yīng)該得到什么樣的回報(bào)：感謝、補(bǔ)償和報(bào)酬？如果商業(yè)化，如果提供配子或代理母親成為一種職業(yè)，會(huì)不會(huì)形成一種強(qiáng)迫，損害自主性？加深貧富鴻溝？人體及其部分是否可以作為商品？是否有損人類(lèi)尊嚴(yán)？商品v.服務(wù)：服務(wù)可以補(bǔ)償捐贈(zèng)者不與病人直接發(fā)生關(guān)系,胚胎、胎兒和尸體的利用,胚胎可以冷凍、處理、植入、試驗(yàn)、拋棄或捐贈(zèng)。一個(gè)婦女可以懷她女兒的孩子，生出她的丈夫的弟弟，也可以懷她的妹妹，這是否應(yīng)該做？

12、 能否分裂人類(lèi)胚胎，人為產(chǎn)生同卵孿生孩子？冷凍保存克隆胚胎的可能性提示可植入克隆胚胎和懷孕到分娩以備已經(jīng)出生的孿生兄弟姐妹組織或器官移植所需，這是否應(yīng)該？,胚胎、胎兒和尸體的利用(續(xù)),1993年英國(guó)科學(xué)家Carroll 和Gosden宣布有可能使用取自流產(chǎn)胎兒的原始精子和卵來(lái)治療不育。這種卵也可以在體外受精，然后轉(zhuǎn)移到缺乏有活力的卵的不育婦女；也可以直接移植卵巢到婦女體內(nèi)發(fā)育成熟，產(chǎn)生卵。用這種辦法產(chǎn)生的孩子對(duì)他的母親知之甚少，只

13、知道她是個(gè)流產(chǎn)胎兒。是否應(yīng)該做？女性尸體為不育婦女提供另一個(gè)卵子來(lái)源。死后捐贈(zèng)她們的卵巢供他人使用。很快有可能從尸體收集尚未成熟的卵，使之在體外成熟和受精，然后轉(zhuǎn)移到不育婦女體內(nèi)。這是否應(yīng)該？,服務(wù)分配的公正,國(guó)家和社會(huì)有沒(méi)有義務(wù)提供給不育癥患者所要求的治療？“每個(gè)人享有心身健康的權(quán)利”“享有從科學(xué)進(jìn)步及其應(yīng)用中得益的權(quán)利”(《聯(lián)合國(guó)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和文化公約》1966)，公共資源分配一部分于解決不育問(wèn)題：不育是不是疾病、殘疾？在治療不育

14、癥時(shí)醫(yī)務(wù)人員如何利用醫(yī)學(xué)適應(yīng)證和社會(huì)適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)選擇病人？以對(duì)婦女和孩子不造成嚴(yán)重傷害為限。國(guó)家和保險(xiǎn)公司是否應(yīng)該覆蓋輔助生殖服務(wù)費(fèi)用？(例如公共交通)。,代理母親問(wèn)題,區(qū)分商業(yè)化安排與非商業(yè)化安排；非商業(yè)化安排又可區(qū)分：有遺傳關(guān)系與無(wú)遺傳關(guān)系的安排。商業(yè)化問(wèn)題。支持者理由：(1)人體自己可以自由安排(自主性)；(2)幫助脫貧(效用)。反對(duì)商業(yè)化安排的理由：人體及其任何一部分不能買(mǎi)賣(mài)或出租(人的尊嚴(yán))；商業(yè)化安排造成貧富鴻溝的擴(kuò)大(不

15、公正、傷害)。母子關(guān)系問(wèn)題：在10月懷胎過(guò)程中代理母親與孩子建立了母子關(guān)系。,代理母親問(wèn)題(續(xù)),是否應(yīng)該允許非商業(yè)化的安排？支持者理由：(1)有利于不能懷孕者的個(gè)人和家庭幸福(效用)；(2)代理母親也為他人作出了重要貢獻(xiàn)(效用)。反對(duì)者：代理母親兩大特點(diǎn)(1)不能保密；(2)母子關(guān)系不能強(qiáng)制執(zhí)行，就有可能或雙方爭(zhēng)奪撫養(yǎng)權(quán)或互相推諉。其結(jié)果是三傷害：傷害代理母親(母女感情、內(nèi)疚)、傷害撫養(yǎng)夫婦及其家庭(總有個(gè)第三者)、傷害孩子(感到被

16、生母拋棄、身份認(rèn)同)。反對(duì)代理母親主要基于不傷害論證。,管理問(wèn)題,生育(生孩子)一般是一個(gè)個(gè)人或家庭問(wèn)題。但輔助生殖涉及多方面問(wèn)題。需要有社會(huì)政策來(lái)限定、調(diào)節(jié)和監(jiān)測(cè)輔助生殖對(duì)人類(lèi)生殖和形成遺傳上多樣的家庭的影響政策的制訂不能基于單學(xué)科，必須是多學(xué)科的，科學(xué)、醫(yī)學(xué)、哲學(xué)、社會(huì)學(xué)、法學(xué)、宗教、社區(qū)、不育者等代表共同參與討論社會(huì)政策的制訂和修改的支持者和反對(duì)者有責(zé)任提供證據(jù)和理由登記報(bào)告(國(guó)內(nèi)國(guó)際)：IVF、ICSI、PGD長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)

17、：IVF和ICSI孩子；對(duì)配子捐贈(zèng)者和接受者的長(zhǎng)期追蹤；多胎和多父母對(duì)孩子的風(fēng)險(xiǎn)；單親、未婚、同性戀家庭及其對(duì)孩子的影響費(fèi)用：多少合適？如何支付？,案例1：精子庫(kù)的孩子,R是個(gè)女孩，她父親脾氣很壞，經(jīng)常毆打她們母女。她覺(jué)得她父親與她不像。22歲時(shí)她母親去世時(shí)告訴她，她是用精子庫(kù)的精子出生的。她就執(zhí)意要尋找她的“生身”父親。她通過(guò)婦科醫(yī)生的助手找到了母親的病歷。知道精子提供者是婦科醫(yī)生在醫(yī)學(xué)院的同學(xué)。她購(gòu)買(mǎi)了醫(yī)學(xué)院的年鑒，在學(xué)生照片中找

18、到了一位與她相象的男學(xué)生，認(rèn)為他就是她的父親。打聽(tīng)到這個(gè)現(xiàn)在已經(jīng)50多歲的人在另一城市當(dāng)神經(jīng)科醫(yī)生。她給他打電話，但對(duì)方一知道她干什么后就立即掛斷電話。她一連打了三次，每次都得鼓起勇氣。但都被回絕。最后一次，他還威脅要報(bào)警。,案例1(續(xù)),她感到被拋棄一樣。她向她工作單位請(qǐng)了幾天假，到那個(gè)城市去找他。找到了他家，他妻子開(kāi)了門(mén)，他妻子說(shuō)要幫她，因?yàn)樗袼畠毫恕５撬麍?jiān)決不肯見(jiàn)她。半個(gè)小時(shí)后，她只好離開(kāi)。一路上不斷哭泣。她覺(jué)得自己就出生

19、在一個(gè)人多余的幾滴精液中，對(duì)孩子的感情完全不予考慮，對(duì)“精子庫(kù)”非常痛恨。問(wèn)題：(1)對(duì)人工授精的孩子應(yīng)不應(yīng)該在他/她成年時(shí)告訴他/她真相？為什么？ (2)供精者是孩子的“生身父親”嗎？為什么？ (3)是否應(yīng)該滿足孩子尋找其供精父親的愿望？ (4)根據(jù)以上討論，是否應(yīng)該在人工

20、授精管理辦法中增加些什么？,案例2：代理母親,N市一對(duì)醫(yī)生夫婦S結(jié)婚12年沒(méi)有孩子。女方患多發(fā)性硬化癥，不能懷孕。1985年找到一代理母親，她生過(guò)兩個(gè)孩子，失業(yè)，丈夫是清潔工。用丈夫的精子做人工授精，由代理母親生出孩子后將孩子給他們。1986年3月27日孩子M出生。代理母親后悔。出院3天孩子交S夫婦撫養(yǎng)。S夫婦負(fù)擔(dān)代理母親懷孕期間一切費(fèi)用，孩子交回時(shí)再給一筆費(fèi)用。但不到24小時(shí)，代理母親來(lái)要求將孩子帶回住一周。S夫婦同意了。代理母親拒絕

21、接受費(fèi)用，把孩子留了5周。 S夫婦狀告法院，帶法警去領(lǐng)孩子。代理母親帶著孩子從樓上窗戶逃走。 S夫婦雇了偵探花了3個(gè)半月發(fā)現(xiàn)孩子在代理母親的南方娘家。 S將孩子奪回，由S夫婦監(jiān)護(hù)。,案例2(續(xù)),法院花了6周時(shí)間審查此案，在M一周歲時(shí)做出判決：代理合同有效，中止代理母親與M的關(guān)系。代理母親不服上訴高等法院。1998年2月3日在M兩歲時(shí)判決：(1)代理母親不合法；(2)M已經(jīng)由S夫婦監(jiān)護(hù)兩年，為孩子利益計(jì)，監(jiān)護(hù)權(quán)判給他們；(3)代理母親仍

22、是M的合法母親，可以每周有探視權(quán)。問(wèn)題：M的母親究竟是誰(shuí)？是懷她的代理母親，還是養(yǎng)育她的S醫(yī)生？親子關(guān)系應(yīng)該如何認(rèn)定？孩子出生后引起的爭(zhēng)奪孩子的糾紛應(yīng)該如何解決？代理母親商業(yè)化是否應(yīng)該？為避免這種種糾紛，代理母親是否應(yīng)該全面禁止？,案例3：處女生子,英國(guó)圣公會(huì)女牧師Lesley Northrup身體健康，未婚，通過(guò)人工授精生出一個(gè)男孩，受到責(zé)難。但她錯(cuò)在哪里？通奸，婚外性行為？將男人排除在外？將上帝排除在外？,同性戀生子,設(shè)兩個(gè)女同性

23、戀者A和B。她們想要一個(gè)女孩，但女孩需繼承她們兩個(gè)的遺傳物質(zhì)。辦法是，用激素刺激她們卵巢，取得卵后用供體的含X染色體的精子受精，A獲得10個(gè)胚胎，9女1男；而B(niǎo)獲得6個(gè)女胎。然后將A的6個(gè)女胎與B的6個(gè)女胎融合，形成6個(gè)新胚胎。選擇兩個(gè)胚胎植入各自子宮內(nèi)。檢查表明，這兩個(gè)胚胎都帶有她們兩個(gè)人的基因。幾個(gè)月后她們各自生出一個(gè)女孩。她們與孿生姐妹完全一樣。,案例4：選擇沒(méi)有遺傳病的孩子,一對(duì)黑人夫婦均為鐮形細(xì)胞癥的攜帶者。他們想要一個(gè)健康孩

24、子，但又由于宗教信仰關(guān)系不愿意在產(chǎn)前診斷后進(jìn)行人工流產(chǎn)。醫(yī)生將他們的精子和卵分別取出后進(jìn)行體外受精。在獲得8個(gè)細(xì)胞的胚胎后檢查其細(xì)胞是否帶有鐮形細(xì)胞癥的基因。發(fā)現(xiàn)有細(xì)胞完全健康時(shí)，將它植入妻子的子宮，結(jié)果分娩出一個(gè)完全健康的孩子(JAMA)。,案例5：他不是我們家的種！,上海一對(duì)青年夫婦結(jié)婚多年沒(méi)有孩子，經(jīng)查丈夫不能射精，求助一醫(yī)科大學(xué)教授。教授同意給予AID治療。得一子歡歡喜喜回家。公婆發(fā)現(xiàn)孫子不像他們兒子。經(jīng)調(diào)查知采用AID，因孩子

25、不是來(lái)自他們家的 “種”，拒絕容納，將孩子連同兒媳趕回娘家。兒媳攜子狀告婆家。丈夫聲稱(chēng)不知底細(xì)，要求離婚。,一個(gè)孩子可以有五個(gè)父母！,供精、供卵、體外受精、代理母親技術(shù)相結(jié)合相結(jié)合，一個(gè)孩子可以有五個(gè)父母！兩個(gè)父親：供精者、養(yǎng)育者三個(gè)母親：供卵者、代理母親(代孕者)、養(yǎng)育者誰(shuí)應(yīng)該是孩子的父母！,案例6：八個(gè)父母？,5年以前甲同意供卵，條件是由她和她的丈夫批準(zhǔn)誰(shuí)能得到卵。乙夫婦得到批準(zhǔn)，甲的17個(gè)卵與乙先生精子受精，4個(gè)植入乙太太子

26、宮內(nèi)，生出一對(duì)雙胞胎，其余胚胎冷凍保存。生育中心讓乙夫婦選擇：毀掉胚胎；用于研究；或捐贈(zèng)給其他夫婦。乙選擇第三種。那時(shí)有對(duì)夫婦丙用了5個(gè)不同的代理母親未能生出孩子。1994年8月13日乙的一個(gè)冰凍的胚胎植入職業(yè)代理母親丁體內(nèi)，她曾為別人成功生過(guò)3個(gè)孩子。12天后丙夫婦與丁夫婦簽訂代理協(xié)議，但8個(gè)月后，,案例6(續(xù)),丙先生去法院要求離婚。幾周后即1995年4月26日小孩J出生。丙太太要求撫養(yǎng)J，家庭法院不同意，因?yàn)楸壬皇荍的生物學(xué)父

27、親，又不是丙太太結(jié)婚期間生育的。但1996年2月上訴法院裁決丙太太可以撫養(yǎng)J。1997年3月法院審議他們離婚時(shí)，認(rèn)為丙先生沒(méi)有貢獻(xiàn)精子，不是J的合法父親；丙太太既沒(méi)有貢獻(xiàn)卵也沒(méi)有懷J，也不是合法母親。但上訴法院最后還是將J判給了丙 太太。8個(gè)人可以做一個(gè)女孩的“父母”！,案例7：外婆是媽媽,1984年K因分娩患病，摘除子宮。她和丈夫非常想要孩子，想利用無(wú)血緣關(guān)系的代理母親，但又擔(dān)心孩子生出后她不肯交出。 K的母親48歲，愿意代勞。于是1

28、987年1月K用激素刺激卵巢，排出11個(gè)卵，與丈夫精子在試管受精，2天后4個(gè)胚胎植入母親子宮。1987年10月1日三胞胎出生。,案例8：雙胞胎互助治療不育,1947年雙胞胎兄弟Terry和Tim出生。后來(lái)發(fā)現(xiàn)Tim沒(méi)有睪丸。Tim 29歲時(shí)結(jié)婚，靠男性激素可以過(guò)正常性生活，但不能生孩子。而Terry已經(jīng)有3個(gè)孩子。醫(yī)生建議將Terry一個(gè)睪丸移植到Tim陰囊內(nèi)，以治療Tim 的不育。哥倆都同意。1977年5月17日手術(shù)很成功， Tim