骨水泥治療壓縮骨折

1、骨水泥治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折,現(xiàn)狀及治療,骨質(zhì)疏松癥是一種表現(xiàn)為骨骼骨量丟失，骨顯微結(jié)構(gòu)異常，易發(fā)生骨折的全身性疾病。(NIH Consensus Conference on Osteoporosis, March 2000),正常骨組織,疏松骨組織,骨質(zhì)疏松癥,骨量丟失、骨顯微結(jié)構(gòu)異常,骨密度減低 骨小梁稀疏 骨小梁斷裂 小梁孔隙變大,全世界 1億[1] 美國(guó) 2800萬(wàn)[

2、1] 脆性骨折 150萬(wàn)/年[1]1995年＞138億美元/年[2] 3800萬(wàn)美元/天[2] 2030年＞600億美元/年[2] 1.64億美元/天[2],骨質(zhì)疏松癥 —— 公共健康問(wèn)題,[1]National Osteoporosis Foundation[2]National Osteoporosis Foundation,,,,中國(guó)60歲以上老年人POP患病率60%[1]根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布數(shù)據(jù)60歲以上老年人年

3、增長(zhǎng)率3.2%[2]，中國(guó)老年學(xué)會(huì)估計(jì)每年患POP人數(shù)呈顯著上升趨勢(shì)（如左圖）脆性骨折10%/年[3],骨質(zhì)疏松癥 —— 流行病學(xué),[1]謝可永. 老年醫(yī)學(xué)雜志, 1983.[2]李明等. 中國(guó)脊柱脊髓雜志, 2001.[3]朱漢民. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志,1993.,我國(guó)逐年P(guān)OP患病人數(shù)遞增圖,正常椎體,壓縮椎體,椎體壓縮骨折 (VCF),椎體壓縮骨折（VCF）重心（Center of gravity，CG)前移脊柱前屈增大

4、椎體前柱承受壓力再骨折危險(xiǎn)性增加,生物力學(xué)改變,,,,2000 , 9, 3,,,,,,,2000 , 8, 31,16º 后凸,25º后凸,2000 , 9, 3,治 療 方 法,非手術(shù)療法臥床休息 進(jìn)一步骨量丟失藥物止痛 產(chǎn)生耐藥外 支 具 妨礙功能鍛煉,傳統(tǒng)治療,開(kāi)放性手術(shù)－－ 相對(duì)禁忌癥僅用于引起神經(jīng)脊髓癥狀者 因骨質(zhì)疏松而使

5、固定受到限制多椎體骨折－－治療困難,新型微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)椎體成形術(shù)(Vertebroplasty，VP)后凸成形術(shù)(Kyphoplasty，KP）,微創(chuàng)治療,1987年 Galibert 和 Deramond優(yōu)點(diǎn)：快速緩解疼痛，打斷惡性循環(huán)[1]　　　即刻固定，早期活動(dòng)，改善生活質(zhì)量[1]缺點(diǎn)：“畸形”固定　　　骨水泥滲漏率高達(dá) 30%-67% [2],椎體成形術(shù),[1] Lieberman IH, Spine, 200

6、1 [2] Garfin SR Spine, 2001,1994年　美國(guó)Mark Reiley等設(shè)計(jì)1998年 FDA批準(zhǔn)球囊（IBT）臨床試用優(yōu)點(diǎn)：快速緩解疼痛，打斷惡性循環(huán)1 即刻固定，早期活動(dòng)，改善生活質(zhì)量1 恢復(fù)椎體高度，改善后凸畸形1 骨水泥滲漏率低，并發(fā)癥少1

7、 1 Lieberman IH, Spine, 2001,后凸成形術(shù),,,,,適應(yīng)證與禁忌證,手術(shù)適應(yīng)證,嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證是KP成功的關(guān)鍵 [1]骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OVCF）多發(fā)性骨髓瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤或懷疑骨轉(zhuǎn)移性瘤血管瘤無(wú)嚴(yán)重神經(jīng)癥狀椎體后壁完整伴有嚴(yán)重背部疼痛,[1] Mathis, et al. Vertebrop

8、lasty, 2002.,無(wú)絕對(duì)禁忌證，下列之一可視為相對(duì)禁忌證[1]無(wú)痛的椎體壓縮骨折骨髓炎或全身感染脊髓受壓有神經(jīng)癥狀（圖）椎體壓縮＞75%椎弓根骨折,手術(shù)禁忌證,[1] Mathis, et al. Vertebroplasty, 2002.,影像學(xué)檢查,目 的確定疼痛節(jié)段確定骨折類型確定骨折時(shí)間是否為骨質(zhì)疏松性骨折?,,X-ray是術(shù)前常規(guī)影像學(xué)檢查疼痛部位應(yīng)與影像學(xué)表現(xiàn)相一致有無(wú)骨橋形成？既往X線片

9、有助于判斷骨折是否進(jìn)展,X-ray,MRI是明確診斷，尋找痛源，判斷療效的關(guān)鍵!T1W1相顯示高信號(hào)脂肪、亞急性血腫T2W1相顯示高信號(hào)液體含量增高　　急性骨折STIR序列上呈高信號(hào),MRI,,T1低信號(hào)，T2與STIR序列高信號(hào)，表明急性骨折,T1WI,T2WI,STIR,,,,,L1急性骨折,L2-L4壓縮性骨折，魚椎樣變,L1是疼痛的椎體，也是要手術(shù)的椎體！,,,T12陳舊性骨折,,CT,CT 掃描有效顯示椎體軸位相，

10、觀察椎體后壁是否完整鑒別脂肪和其他軟組織顯示骨小梁結(jié)構(gòu) 含鈣組織(皮質(zhì)骨和骨小梁)與軟組織對(duì)比明顯,CT,CT 掃描術(shù)前設(shè)計(jì)：進(jìn)針點(diǎn)在體表的位置進(jìn)針的角度進(jìn)針的深度,骨掃描,當(dāng)MRI無(wú)法適用時(shí)，可采用CT結(jié)合骨掃描判斷骨折情況 --如有金屬內(nèi)植物,手術(shù)器械,精細(xì)鉆,擴(kuò)張?zhí)坠?導(dǎo)針(2),工作套管(2),多功能手柄,精細(xì)鉆,可擴(kuò)張球囊,可擴(kuò)張球囊(IBT or Balloon),初始體積小， 但可擴(kuò)張到所需體積兩種規(guī)格

11、 15mm–4毫升 20mm–6毫升放射標(biāo)志便于監(jiān)視球囊位置通過(guò)注入造影劑擴(kuò)張球囊球囊從最初的“花生狀”變?yōu)樽罱K的“圓柱狀”,手術(shù)操作,單/雙C-臂X光機(jī),全身麻醉或局部麻醉 俯臥位,麻醉、體位,正位透視與定位,術(shù)前定位,,側(cè)位透視與定位,麻醉方法,根劇不同情況選用不同的麻醉方法全身麻醉首選麻醉方法體位穩(wěn)定，利于C臂透視患者無(wú)不適局部麻醉患者選擇嚴(yán)重心肺功能不全,,,文獻(xiàn)報(bào)道KP入路有三類單側(cè)經(jīng)椎弓根或

12、椎弓根旁雙側(cè)經(jīng)椎弓根或椎弓根旁單側(cè)椎體側(cè)方,手術(shù)入路,手術(shù)途徑,途 徑 椎體節(jié)段經(jīng)椎弓根外途徑 T5-T12經(jīng)椎弓根途徑 T10-L5,解剖標(biāo)志,正位椎弓根影呈左右對(duì)稱的橢圓，恰與椎弓根峽部一致,,,進(jìn)　針　點(diǎn),,,左側(cè)10點(diǎn)鐘位置 右側(cè) 2點(diǎn)鐘位置,,,,經(jīng)椎弓根途徑,↑上終板壓縮進(jìn)針向尾側(cè),↑雙面凹陷進(jìn)針?lè)较蛩健陆K板壓縮進(jìn)針向頭側(cè),穿刺方向,椎弓根途

13、徑,穿刺針進(jìn)針三維示意圖,,多發(fā)性壓縮骨折，應(yīng)常規(guī)MRI檢查強(qiáng)調(diào)全手術(shù)過(guò)程的C臂監(jiān)視分階段擴(kuò)張球囊，壓力表“↑↓↑↓” 當(dāng)壓力表逐漸固定或持續(xù)升高，表示已無(wú)進(jìn)一步擴(kuò)張空間，不應(yīng)為追求椎體高度的恢復(fù)而過(guò)分增加壓力。通常將壓力維持在300psi（磅/平方英寸）或12個(gè)大氣壓之內(nèi)。,手術(shù)操作的陷阱與要點(diǎn),灌　注　劑,目前常用的灌注劑聚甲基丙烯酸甲酯(Polymethylmethacrylate,PMMA)ZimmerHowm

14、aticKyphX (商品名HV-R,2004年FDA批準(zhǔn)KP專用骨水泥)天津　磷酸鈣骨水泥(Calcuim phosphate cement,CPC)天然珊瑚骨骼,灌　注　劑,,典型病例,男，37歲，L2椎體壓縮性骨折，強(qiáng)直性脊柱炎,,L2椎體壓縮性骨折,L5椎體損傷（信號(hào)改變）,,,L2椎體球囊擴(kuò)張骨水泥充填,,三維重建，頂視圖,前視圖,左視圖,強(qiáng)直性脊柱炎，骨橋形成,,男，70歲，L2,,,,,并發(fā)癥,血管損傷 脊髓

15、損傷 肺、胸膜損傷 骨水泥滲漏 造影劑過(guò)敏 肺栓塞 骨水泥單體吸收，術(shù)中一過(guò)性低血壓 鄰近椎體骨折？！,,,,討論,目前文獻(xiàn)定論:1.兩者均勻具有微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、手術(shù)安全性高的優(yōu)點(diǎn)。在治療骨質(zhì)疏松壓縮性骨折（OVCFS)方面，可有效提高生活質(zhì)量，回復(fù)身體機(jī)能，緩解疼痛恢復(fù)椎體高度，降低死亡率。2.兩者的止痛效果與椎體骨水泥的注入量不成正相關(guān)。3.骨水泥滲漏率與椎體骨水泥的注入量成正相關(guān)。,,最新建議指導(dǎo)《中華骨與關(guān)節(jié)外

16、科雜志》2015年10月第8卷 第5期,1.選擇經(jīng)皮體成形術(shù)（PVP）還是經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）？2.經(jīng)單側(cè)還是雙側(cè)椎弓根注射骨水泥？3.骨水泥注射量多少為宜？4.疼痛責(zé)任椎體的判定5.骨質(zhì)疏松性脊柱骨折不愈合診斷方法6.骨水泥滲漏至硬膜、壓迫脊髓或神經(jīng)根的預(yù)防7.腰骶部牽涉痛持續(xù)存在的原因及對(duì)策,,1.選擇經(jīng)皮體成形術(shù)（PVP）還是經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）？,兩種術(shù)式均能確切緩解患者的疼痛癥狀，緩解概率超過(guò)90%

17、，但PVP較PKP費(fèi)用較低，但PVP滲漏率高于后者，如若經(jīng)濟(jì)條件許可，可選擇PKP.,2.經(jīng)單側(cè)還是雙側(cè)椎弓根注射骨水泥？,單側(cè)雙側(cè)均能在一定程度上恢復(fù)椎體強(qiáng)度和剛度。但單側(cè)穿刺損傷小，手術(shù)時(shí)間短，減少放射暴露和器械費(fèi)用，但穿刺針再追體內(nèi)位置相應(yīng)提高，難度增加；經(jīng)單側(cè)注射很難使骨水泥子啊骨折椎體內(nèi)獲得較為均勻的分布，易引起手術(shù)椎體單側(cè)承重，在恒定載荷下骨折椎體容易向穿刺對(duì)側(cè)側(cè)向屈曲，從而造成椎體壓縮變形。雙側(cè)穿刺能獲得較好骨水泥填充，

18、減少骨水泥注射量，降低滲漏風(fēng)險(xiǎn)。,2.經(jīng)單側(cè)還是雙側(cè)椎弓根注射骨水泥？,但具體選擇方式上，還是需要根據(jù)病情具體情況，椎體塌陷程度不高，局限在一側(cè)，可選擇單側(cè)病變側(cè)進(jìn)針，但骨水泥注入時(shí)需要越過(guò)椎體正中矢狀線，且外展角度盡量加大；若塌陷嚴(yán)重，宜選擇雙側(cè)進(jìn)針，不論哪種進(jìn)針，安全是第一位,3.骨水泥注射量多少為宜？,骨水泥注射量及骨水泥在椎體內(nèi)填充比與臨床鎮(zhèn)痛效果無(wú)直接關(guān)系，臨床骨水泥注入量以4-6ml為宜，在保證療效的前提下控制骨水泥量可降

19、低滲漏率。體外研究表明，2-3ml或者約16.2%椎體體積百分比的骨水泥量即可恢復(fù)椎體強(qiáng)度，但剛度恢復(fù)需4-6ml或29.8%椎體體積百分比骨水泥量，平均每個(gè)椎體注射骨水泥3.15-7ml，大部分疼痛可有效緩解，。胸椎注射需骨水泥3ml以內(nèi)，腰椎需5ml以內(nèi)，效果滿意，滲漏率極低，安全有效。,4.疼痛責(zé)任椎體的判定,手術(shù)需針對(duì)疼痛椎體，研究表明，可根據(jù)MRI或者ECT結(jié)果結(jié)合臨床癥狀判斷，局部壓痛、叩痛，MRI顯示相應(yīng)椎體水腫改變（

20、T1WI椎體低信號(hào)，T2WI椎體高信號(hào)或等信號(hào)、脂肪抑制序列呈椎體高信號(hào)），不能做MRI的患者可選擇做ECT,如顯示相應(yīng)椎體核素濃聚有助于判斷為疼痛椎體。對(duì)于病椎數(shù)量較多者，宜分次手術(shù)，一次手術(shù)不超過(guò)3個(gè)椎體。,5.骨質(zhì)疏松性脊柱骨折不愈合診斷方法,相對(duì)外傷椎體骨折而言，骨質(zhì)疏松性椎體骨折的愈合能力弱，易發(fā)生骨不愈合，其診斷依據(jù)為：①輕微外傷史或無(wú)明顯外傷史；②脊柱承載負(fù)荷或改變體位時(shí)疼痛加重；③局部叩擊痛明顯；④“真空征”或

21、椎體裂隙、假關(guān)節(jié)形成。,6.骨水泥滲漏至硬膜、壓迫脊髓或神經(jīng)根的預(yù)防,6.1 熟練掌握穿刺技術(shù) 選用PKP或囊袋減少骨水泥滲漏率； 擴(kuò)張球囊應(yīng)置于椎體前中1/3； 骨水泥“面團(tuán)期”。6.2 選擇適當(dāng)?shù)墓嘧┝亢头椒?盡量避免穿破椎弓根內(nèi)壁； 一旦發(fā)現(xiàn)滲漏，立即手術(shù)減壓； 椎體爆裂性骨折，PKP較PVP更安全。,7.腰骶部牽涉痛持

22、續(xù)存在的原因及對(duì)策,PVP術(shù)后腰骶部牽涉痛持續(xù)存在較長(zhǎng)一段時(shí)間，與骨折局部的水腫、炎癥刺激局部神經(jīng)有關(guān)。與骨水泥滲漏也有一定關(guān)系，聚合時(shí)的放熱會(huì)導(dǎo)致脊髓、神經(jīng)根的永久性損害。預(yù)防骨水泥滲漏的方法：① 熟練掌握穿刺技術(shù)② 選擇適當(dāng)?shù)墓嘧┝亢头椒á?增加骨水泥的粘滯性以及對(duì)灌注劑的推注力④ 優(yōu)先選擇PKP,8.椎體成形術(shù)的止痛機(jī)制,PKP技術(shù)的止痛機(jī)制尚不明確，學(xué)術(shù)界比較普遍的觀點(diǎn)主要有以下幾方面: 1、通過(guò)硬化增加椎體強(qiáng)度，制

23、止椎體進(jìn)一步壓縮或者微動(dòng)，從而減少疼痛。 2、骨水泥本身具有毒性，通過(guò)麻痹分布在椎體間的神經(jīng)從而起到止痛的效果。 3、骨水泥截?cái)嗔俗刁w內(nèi)的血液供應(yīng)及硬化的過(guò)程中所產(chǎn)生的熱量使椎體內(nèi)的神經(jīng)末梢被破壞，起到止痛的作用。,9.骨水泥的彌散問(wèn)題,骨水泥只需彌散于骨折線區(qū)域即可，即能達(dá)到椎體內(nèi)微骨折的即刻穩(wěn)定，從而獲得良好的止痛效果。術(shù)中椎體內(nèi)骨水泥是否彌散于骨折線可能是影響椎體成形術(shù)療效的主要因素之一，為提高椎體成形術(shù)的臨床療效，減少骨水

24、泥外滲等并發(fā)癥提供理論參考。,10.椎體成形術(shù)后相鄰椎體骨折的危險(xiǎn)因素,1、PVP或PVP術(shù)后病人出現(xiàn)相鄰椎體骨折較多因素中與傷椎注入骨水泥后強(qiáng)度增加造成與鄰椎體剛性梯度變化，負(fù)荷增加所致。由于PMMA固化后硬度高，其彈性模量與宿主骨差異較大，植入病椎后在材料周圍形成異常的應(yīng)力集中面，在異常應(yīng)力環(huán)境下易導(dǎo)致材料周圍的松質(zhì)骨及臨近節(jié)段椎體繼發(fā)骨折。,椎體成形術(shù)后相鄰椎體骨折的危險(xiǎn)因素,2、PVP術(shù)后一年內(nèi)大約有20%患者會(huì)因新發(fā)骨折就診，

25、而經(jīng)治療后骨折的風(fēng)險(xiǎn)減少了約50%。這說(shuō)明應(yīng)用椎體成形術(shù)后相鄰椎體發(fā)生骨折主要與原發(fā)病因即骨質(zhì)疏松癥關(guān)系密切。3、術(shù)后椎體高度恢復(fù)的程度也可影響椎體的骨折。新發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)與椎體高度恢復(fù)程度呈正相關(guān)，即PVP治療后傷椎高度恢復(fù)程度越高，越接近正常高度，相鄰椎體發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)越大。,11.灌注材料,理想的填充材料應(yīng)該是：1、有較好的生物相容性；2、良好的生物降解特性，無(wú)毒性及致畸作用；3、拉力強(qiáng)度良好及易于注射；4、穩(wěn)定的骨傳導(dǎo)性；

26、5、與骨折椎體結(jié)合緊密，維持椎體的正常生物力學(xué)性能；6、適中的凝固時(shí)間；7、不產(chǎn)生熱量；,灌注材料,8、能夠作為局部用藥的載體且價(jià)格合理；9、具有較強(qiáng)的顯影效果；具有上述特性的金屬陶瓷能夠用于治療骨質(zhì)疏松壓縮性骨折和多發(fā)于年輕患者的創(chuàng)傷性椎體骨折。,12.不同粘度骨水泥比較,骨水泥粘度是骨水泥滲漏的危險(xiǎn)因素。骨水泥粘度不同，其流動(dòng)穩(wěn)定性不同，高粘度骨水泥流動(dòng)穩(wěn)定性更好。對(duì)于良、惡性椎體壓縮骨折，高粘度骨水泥在降低無(wú)癥狀靜脈結(jié)