距骨骨折診斷治療策略

1、,,,,,,,,,,,,,,,,距骨骨折的診斷與治療策略,,距骨骨折,臨床相對(duì)少見(jiàn)，了解不多位置隱蔽，不易發(fā)現(xiàn)，難于固定具有重要的生物力學(xué)功能，對(duì)足的功能影響較大,,,,,,,,,,,,,,,,,距骨的解剖特點(diǎn),,外觀(guān),,表面60－70%為關(guān)節(jié)面，與脛骨、腓骨、跟骨及舟骨相關(guān)節(jié)距骨頸向跖側(cè)及內(nèi)側(cè)傾斜——內(nèi)側(cè)粉碎骨折多見(jiàn)，且易內(nèi)翻畸形血運(yùn)供應(yīng)系統(tǒng)脆弱，易受 破壞，發(fā)生壞死,距骨的血供,腓動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈形成復(fù)雜的吻合支負(fù)

2、責(zé)距骨血供,距骨的血供,足背動(dòng)脈分支,跗骨竇動(dòng)脈－負(fù)責(zé)外側(cè)血供（來(lái)自腓動(dòng)脈穿支、脛前動(dòng)脈分支）,跗管動(dòng)脈－負(fù)責(zé)內(nèi)側(cè)大部血供（來(lái)自脛后動(dòng)脈）,后結(jié)節(jié)動(dòng)脈（來(lái)自脛后動(dòng)脈）,三角支,,分類(lèi),距骨頭骨折距骨頸骨折距骨體骨折,,,,,,,,,,,,,,,,,距骨頭骨折,,距骨頭骨折,占距骨損傷的5－10%受傷機(jī)制：軸向負(fù)荷造成的壓縮骨折 脛骨前穹窿的背側(cè)壓迫 臨床表現(xiàn)：前踝創(chuàng)傷后的

3、持續(xù)壓痛+影像學(xué)（X線(xiàn)檢查不易發(fā)現(xiàn)，多需結(jié)合CT）局部血運(yùn)豐富，缺血壞死發(fā)生率較低治療：無(wú)移位——短腿石膏托固定，6周后負(fù)重 有移位——切開(kāi)復(fù)位，螺釘內(nèi)固定,,,,,,,,,,,,,,,,,距骨頸骨折,,距骨頸骨折,占距骨骨折半數(shù)以上因處于主要滋養(yǎng)血管進(jìn)入部分，易損傷血供發(fā)生距骨缺血壞死的幾率主要受移位和脫位程度的影響,Hawkins分型,Hawkins Ⅰ型,距骨頸骨折無(wú)移位,Hawkins分型,Hawkins

4、 Ⅱ型,距骨頸骨折移位伴距下關(guān)節(jié)脫位或半脫位,Hawkins分型,Hawkins Ⅲ型,距骨頸骨折移位伴脛距關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)脫位或半脫位,Hawkins分型,Hawkins Ⅳ型,距骨頸骨折移位伴距舟關(guān)節(jié)脛距關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)脫位或半脫位,診察方法,除踝部正側(cè)位、足正斜位外，還應(yīng)攝Canale位,CT對(duì)了解關(guān)節(jié)面破壞情況極為重要,治療,Hawkins Ⅰ型 距骨缺血壞死率小于8% 足中立位小腿石膏托固定8－12周——CAMPBE

5、LL,注意：須經(jīng)過(guò)CT檢查仔細(xì)確定關(guān)節(jié)面平整，移位超過(guò)3mm即會(huì)嚴(yán)重影響治療效果,可能遺留踝關(guān)節(jié)僵硬及背伸受限，現(xiàn)已部分開(kāi)展閉合經(jīng)皮螺釘固定，以早期活動(dòng),治療,Hawkins Ⅱ型 距骨缺血壞死率可達(dá)50% 及時(shí)閉合復(fù)位：膝關(guān)節(jié)屈曲，足跖屈并牽引——骨與關(guān)節(jié)損傷——骨折治療的AO原則 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，沒(méi)商量——CAMPBELLHawkins Ⅲ、Ⅳ型 壞死率達(dá)到90－100% 距骨體脫出后可能造成對(duì)

6、皮膚和血管神經(jīng)的壓迫以 及導(dǎo)致三角動(dòng)脈扭轉(zhuǎn)或閉塞，故須急癥處理,手術(shù)入路,前內(nèi)側(cè)入路—脛前肌肌腱與脛后肌肌腱間進(jìn)入,內(nèi)固定,手術(shù)入路,如距骨背側(cè)、內(nèi)側(cè)粉碎嚴(yán)重，復(fù)位情況難以判斷，可增加前外側(cè)切口—跗骨竇上方延至第4跖骨基底能充分顯露距下關(guān)節(jié)，仔細(xì)清除全部碎骨快并精確復(fù)位,雙切口對(duì)術(shù)后骨壞死的發(fā)生率無(wú)明確影響,手術(shù)入路,后外側(cè)（Henry）入路—踇長(zhǎng)屈肌腱和腓骨肌肌腱間顯露,手術(shù)方法,Ⅲ、Ⅳ型距骨骨折常較為復(fù)雜，復(fù)位困難，故常需行內(nèi)踝

7、截骨，以充分顯露,25,術(shù)后處理,足中立位短腿石膏托固定6－8周去除石膏后部分負(fù)重至術(shù)后3個(gè)月，X線(xiàn)確定骨愈合滿(mǎn)意方可完全負(fù)重,Hawkins征：X像片顯示距骨拱頂出現(xiàn)的軟骨下透明帶，提示血管化,,,,,,,,,,,,,,,,,距骨體骨折,,距骨體骨折,血運(yùn)較差，缺血性壞死幾率較大分型： Ⅰ型 骨軟骨骨折 Ⅱ型 非粉碎性剪力骨折 Ⅲ型 后結(jié)節(jié)骨折

8、 Ⅳ型 外側(cè)突骨折 Ⅴ型 粉碎性骨折Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型首選非手術(shù)治療，石膏固定6－8周，如效果不佳可考慮切除骨塊,Ⅱ型 非粉碎性剪力骨折,累及脛距關(guān)節(jié)面及距下關(guān)節(jié)面，須切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，仔細(xì)整復(fù)關(guān)節(jié)面。距骨體較為深在，手術(shù)須內(nèi)踝截骨才能充分暴露,Ⅴ型 粉碎性骨折,Blair融合術(shù),跟脛融合術(shù),嚴(yán)重毀損關(guān)節(jié)面，復(fù)位困難，術(shù)后壞死率及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎極高,術(shù)后并發(fā)癥,術(shù)后骨折不愈合并不常見(jiàn)缺血性壞死最常見(jiàn)距骨頸短縮、內(nèi)翻