中醫(yī)診斷學(xué)第六章按診

1、普通高等教育“十五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材中醫(yī)診斷學(xué),第六章 按 診王 勇,2024/3/14,1,中醫(yī)診斷學(xué),,目的要求：1、掌握按診的手法（觸、摸、按、叩），按脘腹的內(nèi)容及意義；2、熟悉按胸脅、按肌膚、按手足、按腧穴的方法、內(nèi)容與意義；3、通過(guò)示范性教學(xué)，進(jìn)行按診方法訓(xùn)練。,2024/3/14,中醫(yī)診斷學(xué),2,,按診，就是醫(yī)者用手直接觸摸、按壓患者體表某些部位，，以了解局部的異常變化，從而推斷疾病的部位、性質(zhì)和病情的輕重等

2、情況的一種診病方法。按診是切診的一部分，是四診中不可忽略的一環(huán)。它在望、聞、問(wèn)的基礎(chǔ)上，更進(jìn)一步地深入探明疾病的部位和性質(zhì)等情況。對(duì)于胸腹部的疼痛、腫脹、痰飲、癥塊等病變，通過(guò)觸按，更可以充實(shí)診斷與辨證所必須的資料。,2024/3/14,中醫(yī)診斷學(xué),3,第一節(jié) 按診的方法和意義,一、按診的體位按診時(shí)一般病人取坐位、仰臥位或側(cè)臥位。坐位：用于皮膚、手足、俞穴的按診。醫(yī)生面對(duì)病人而坐或站立，左手扶患者，右手觸摸按壓仰臥位：一般按胸

3、腹時(shí)，病人須采取仰臥位，全身放松，兩腿伸直，兩手放在身旁。醫(yī)生站在病人右側(cè)（肝臟一側(cè)），右手或雙手對(duì)病人進(jìn)行切按。在切按腹內(nèi)腫塊或腹肌緊張度時(shí)，可再令病人屈起雙膝，使腹肌松弛，便于切按。側(cè)臥位：仰臥位觸摸不清或難以排除時(shí)，用于確診。肘膝位：腹部腫瘤。,2024/3/14,中醫(yī)診斷學(xué),4,,,2024/3/14,中醫(yī)診斷學(xué),5,,二、按診的手法按診的手法大致可分觸、摸、按、扣四類。觸法：是以手指或手掌輕輕接觸患者局部，如額部及四肢

4、皮膚等，以了解涼熱、潤(rùn)、燥等情況。摸法：是以手撫摸局部，如腫脹部位等，以探明局部的感覺(jué)情況及腫物的形態(tài)、大小等。按法：是以手按壓或推尋局部，如胸腹或腫物部位，以了解深部有無(wú)壓痛，腫塊的形態(tài)、質(zhì)地，腫脹的程度、性質(zhì)等等。常常是先觸摸，后推按，由輕到重，由淺入深，逐層了解病變的情況。,2024/3/14,中醫(yī)診斷學(xué),6,,扣法：醫(yī)生用手叩擊患者身體某部，使之振動(dòng)產(chǎn)生叩擊音、波動(dòng)感或震動(dòng)感，以確定病變的性質(zhì)和程度。直接叩擊法和間接叩擊

5、法。直接叩擊法：是醫(yī)生用中指指尖或并攏的二、三、四、五指的掌面輕輕地直接叩擊或拍打按診部位；間接叩擊法――拳掌叩擊法（腹部和腰部疾?。┖椭钢高祿舴ǎㄐ乇臣袄唛g）,2024/3/14,中醫(yī)診斷學(xué),7,,三、按診注意事項(xiàng)1、按診手法的選擇應(yīng)具有針對(duì)性；2、舉止穩(wěn)重大方，態(tài)度嚴(yán)肅認(rèn)真，手法輕巧柔和，避免突然使用暴力或冰冷的手來(lái)診察；3、注意爭(zhēng)取病人主動(dòng)配合，如體位的選擇，診察部位的放松，呼吸方式的選擇等；4、注意觀察病人的表情變化

6、及反映，注意病變部位與健康部位的比較，可了解其準(zhǔn)確部位及病變程度；5、邊按診邊詢問(wèn)，一方面可了解病情，是否有壓痛及疼痛程度，另一方面又可轉(zhuǎn)移病人的注意力，避免因緊張而影響按診及診察的準(zhǔn)確性。,2024/3/14,中醫(yī)診斷學(xué),8,第二節(jié) 按診的內(nèi)容,一、按胸脅胸脅的部位：胸脅即前胸和側(cè)胸部的統(tǒng)稱。前胸部即缺盆（鎖骨上窩）至橫膈以上。側(cè)胸部又稱脅肋部或脅部，即胸部?jī)蓚?cè)，由腋下至十一、十二肋骨端的區(qū)域,2024/3/14,中醫(yī)診斷學(xué),9

7、,,（一）胸部按診手法：觸法，摸法，指指叩擊法。正常胸部叩診：胸肺部為清音，肥胖者稍濁，背部稍濁，上方較下方稍濁。平靜呼吸時(shí)，肺下界在鎖骨中線第六肋，腋中線第八肋，肩胛線第十肋。病理變化：肺下界下移：肺脹，腹腔臟器下垂；肺下界上移：肺痿，懸飲，鼓脹，腹內(nèi)腫瘤，癥瘕；前胸叩之如鼓清音，為肺氣壅塞，多見(jiàn)于肺脹，氣胸；叩之音濁或音實(shí)，兼胸痛者，亦多為懸飲，肺癆損傷，肺內(nèi)腫瘤，或?yàn)榉伟b，痰熱壅肺；胸部壓痛，局部青紫腫脹，多為外傷，

8、如肋骨骨折。,2024/3/14,中醫(yī)診斷學(xué),10,,（二）乳房按診乳房壓痛，多為乳癰，乳發(fā)，乳疽等，均為瘡瘍類乳房腫塊，其常見(jiàn)者有：乳房腫塊大小不一，邊界不清，質(zhì)地不硬，活動(dòng)度好，伴有疼痛者，多為乳癖（乳腺增生）；乳房腫塊硬結(jié)如雞蛋，邊界清楚，表面光滑，推之活動(dòng)而不疼痛，多為乳核（乳房纖維瘤）；乳房結(jié)節(jié)如梅李，邊緣不清，皮肉相連，發(fā)展緩慢，日久破潰，膿液清稀夾有豆渣樣物者，多為乳癆(乳房結(jié)核)；乳房腫塊質(zhì)地堅(jiān)硬，形狀不規(guī)則

9、，高低不平，邊緣不清，腋窩及鎖骨下常可捫及腫塊，則可能為乳癌；女子青春期，男子或兒童在一側(cè)或兩側(cè)乳暈部有扁圓形稍硬腫塊，觸之疼痛，為乳疬。,2024/3/14,中醫(yī)診斷學(xué),11,,(三)虛里按診虛里部位：心尖搏動(dòng)處，左鎖骨中線第四，五肋間。病人體位：坐位或仰臥位。方法：醫(yī)生位于病人右側(cè)，用右手全掌或指腹平撫于虛里部，并調(diào)節(jié)壓力。診察內(nèi)容：有無(wú)搏動(dòng)，搏動(dòng)部位及范圍，搏動(dòng)強(qiáng)度及節(jié)律，頻率，聚散等。意義：了解宗氣的強(qiáng)弱，疾病的虛實(shí)

10、，預(yù)后的吉兇。正常特點(diǎn)：按之應(yīng)手，動(dòng)而不緊，緩而不怠，聚而不散，節(jié)律清晰一致，一息4－5至。為心氣充盛，宗氣內(nèi)聚之象。生理變異：虛里動(dòng)高，片刻即復(fù)，可見(jiàn)于驚恐，大怒或劇烈運(yùn)動(dòng)之后；肥胖之人其搏動(dòng)可不明顯。,2024/3/14,中醫(yī)診斷學(xué),12,,虛里病理變化：搏動(dòng)移位：心痹（風(fēng)濕性心臟?。?，先天性心臟病者范圍增大；鼓脹，癥積時(shí)因腹部脹大而搏動(dòng)位置抬高；氣胸，懸飲，腫瘤，胸部畸形等亦可致虛里搏動(dòng)移位。搏動(dòng)不及：指虛里搏動(dòng)微弱，為宗

11、氣內(nèi)虛，或?yàn)轱嬐Ｐ陌?支飲)所致。搏動(dòng)遲弱或久病體虛而動(dòng)數(shù)者，多為心陽(yáng)不足。虛里動(dòng)高：搏動(dòng)洪大彈手，或絕而不應(yīng)者，為心肺氣絕危候；婦女胎前產(chǎn)后虛里動(dòng)高者亦為惡候；虛損癆瘵之疾而見(jiàn)虛里日漸動(dòng)高者為病進(jìn)。虛里動(dòng)高，聚而不散者為熱甚。搏動(dòng)數(shù)急而時(shí)有一止，為宗氣不守。搏動(dòng)散漫而數(shù)，胸高而喘者，為心肺氣絕。,2024/3/14,中醫(yī)診斷學(xué),13,,（四）脅部按診意義：肝膽在右脅下，肝膽經(jīng)脈分布兩脅，按脅肋主要了解肝膽的病變。體位：仰臥或

12、側(cè)臥位。方法：按法、叩擊法。內(nèi)容：有無(wú)腫塊及壓痛，腫塊質(zhì)地，大小，形態(tài)等。正常特點(diǎn)：兩脅(肋緣下)無(wú)臟器觸及，無(wú)壓痛；體瘦者在深吸氣時(shí)于肋緣下或可觸及肝下緣，質(zhì)地柔軟，無(wú)壓痛。,2024/3/14,中醫(yī)診斷學(xué),14,,脅部病理變化：脅痛喜按，按之脅下空虛無(wú)力，為肝虛。脅下痞塊，刺痛拒按，為血瘀。右脅下腫塊質(zhì)軟，表面光滑，邊緣鈍，有壓痛者，為肝熱、肝著（慢性肝炎）。右脅下腫塊質(zhì)硬，表面平或呈小結(jié)節(jié)狀，邊緣銳，壓痛不明顯者，為肝

13、積（肝硬變、肝纖維化）。右脅下腫塊質(zhì)硬，表面凹凸不平，邊緣不規(guī)則，常有壓痛，則多為肝癌。右側(cè)鎖骨中線肋緣下觸及梨形囊狀物，壓痛，多為膽脹，膽石等膽囊病變。左脅下痞塊，多為肥氣（脾臟腫大）等脾病。左脅下痞塊按之堅(jiān)硬，見(jiàn)于瘧疾之后，則為瘧母（脾臟腫大）。,2024/3/14,中醫(yī)診斷學(xué),15,二、按脘腹,（一）脘腹分區(qū)及所候分區(qū)：心下，胃脘，大腹，小腹，少腹等。所候臟腑：肝臟診區(qū)：大腹右上方至右肋緣下，劍突下方；脾臟診區(qū)：大

14、腹左上方至左肋緣下；膽腑診區(qū)：大腹右側(cè)腹直肌外緣與肋緣交界處；胃腑診區(qū)：上腹部偏左；腸腑診區(qū)：臍周，左下腹等；腎臟診區(qū)：腰左右肋緣下方；膀胱，胞宮：小腹。,2024/3/14,中醫(yī)診斷學(xué),16,,,2024/3/14,中醫(yī)診斷學(xué),17,,（二）脘腹按診方法體位：仰臥位，側(cè)臥位，坐位。手法：觸，摸，按，壓結(jié)合進(jìn)行。取坐位時(shí)，醫(yī)生應(yīng)在病人右側(cè)，左手稍扶病人肩背部，右手第二、三、四、五指自然并攏，用指腹或食指橈側(cè)按腹；取仰臥

15、位時(shí)，病人兩腿稍屈曲，以免局部肌肉緊張，醫(yī)生應(yīng)在病人右側(cè)，右手第二、三、四、五指自然并攏，用指腹或食指橈側(cè)按尋,2024/3/14,中醫(yī)診斷學(xué),18,,肝的按診病人取仰臥位，兩腿屈起，醫(yī)生位于病人右側(cè)，以左手掌及四指置于病人右腰部并向上托，大拇指固定于右肋下緣，以右手平放于臍部右側(cè)，用并攏的四指尖部或食指橈側(cè)對(duì)著肋緣，并壓向深部，在病人吸氣時(shí)，右手手指向肋緣方向推進(jìn)。,脾的按診病人可采取仰臥或右側(cè)臥位，兩腿稍屈曲，醫(yī)生以左手掌置于病

16、人左胸外側(cè)第7～10肋處，固定胸廓，右手平放于腹部，與肋弓成垂直方向，以稍彎曲的手指末端輕壓向腹深部，并隨病人腹式呼吸運(yùn)動(dòng)逐漸由下向上接近左肋弓。,2024/3/14,中醫(yī)診斷學(xué),19,,（三）脘腹按診內(nèi)容了解涼熱，軟硬，脹滿，腫塊，壓痛，臟器大小等。察寒熱：觸之腹部肌膚涼而喜溫者，屬寒證；腹部肌膚熱而喜涼者，屬熱證。,2024/3/14,中醫(yī)診斷學(xué),20,,察軟硬：正常時(shí)按之柔軟，張力適度。腹部松軟無(wú)力，緊張度降低者，為精

17、氣耗損，氣血虧虛之久病重病患者，或體弱年老之人及經(jīng)產(chǎn)婦；全腹緊張度消失者，多見(jiàn)于痿病或因脊髓受損而腹肌癱瘓者；全腹緊張板硬，常為胃腸穿孔或臟器破裂；右下腹緊張，多為腸癰；右上腹緊張，可為膽腑濕熱，膽汗瘀滯。,2024/3/14,中醫(yī)診斷學(xué),21,,辨腹?jié)M：腹脹滿，按之充實(shí)飽滿而有彈性壓痛者，為實(shí)滿；腹脹滿，按之虛軟而少?gòu)椥?，無(wú)壓痛者，為虛滿。脘脹滿，按之有形而脹痛，推之漉漉有聲者，為胃中有水飲。腹脹大如鼓，為臌脹。有波動(dòng)

18、感，按之如囊裹水者，為水臌；無(wú)波動(dòng)感，擊之膨膨然者，為氣臌。腹內(nèi)有水，叩之音濁；腹內(nèi)有氣，叩之音清。二者分界明顯。肥人腹膨，按之柔軟，臍無(wú)外突，亦無(wú)病癥表現(xiàn)，不屬病態(tài)。,2024/3/14,中醫(yī)診斷學(xué),22,,辨腫塊：腫塊推之不移，痛有定處，為癥積，病屬血分；腫塊推之可移，聚散不定，痛無(wú)定處，為瘕聚，病屬氣分。腫塊大者病深；形狀不規(guī)則，表面不光滑者為病重；堅(jiān)硬如石者，為癌癥惡候。,2024/3/14,中醫(yī)診斷學(xué),23,,辨腹痛

19、性質(zhì)：腹痛喜按，按之痛減，腹壁柔軟者多屬虛證，如脾胃氣虛；腹痛拒按，按之痛甚，腹部硬滿者多屬實(shí)證，如飲食積滯，陽(yáng)明腑實(shí)，瘀血腫塊等。局部腫痛拒按，多為內(nèi)癰；局部按之疼痛，固定不移，多為內(nèi)有瘀血；按之脹痛，牽引攻沖者，為病在氣分，多為氣閉氣滯。,2024/3/14,中醫(yī)診斷學(xué),24,,辨腹痛部位：右季肋部壓痛：肝，膽，右腎及升結(jié)腸病變；上腹部壓痛：肝，膽，胃，胰及橫結(jié)腸病變；左季肋部壓痛：脾，左腎及降結(jié)腸病變；右腰部壓痛：腎

20、及升結(jié)腸病變；臍部壓痛：小腸，橫結(jié)腸，輸尿管病變；左腰部壓痛：左腎，降結(jié)腸病變；下腹壓痛：膀胱疾病，腸癰及女性生殖器官疾??；左少腹作痛按之累累有硬塊：多為腸中宿糞；右少腹疼痛，反跳痛而拒按，按之有包塊：常見(jiàn)于腸癰。,2024/3/14,中醫(yī)診斷學(xué),25,,三、按肌膚（一）按肌膚方法充分暴露診察部位，以手掌觸壓肌膚；有結(jié)節(jié)，腫脹時(shí)用手指按壓，以確定其大小，形態(tài)，軟硬度，活動(dòng)度，以及腫脹范圍，性質(zhì)等。,2024/3/14,中醫(yī)

21、診斷學(xué),26,,1、診寒熱肌膚寒冷，體溫偏低者，為陽(yáng)氣衰少；肌膚冷而大汗淋漓，脈微欲絕者，為亡陽(yáng)之征；肌膚灼熱，體溫偏高者，為實(shí)熱證；肌膚尚溫，汗出如油，脈躁疾無(wú)力者，為亡陰之征。身灼熱而肢厥，為陽(yáng)熱內(nèi)閉，不得外達(dá)之真熱假寒證。外感病熱退身涼，為表邪已解；皮膚無(wú)汗而灼熱，為熱甚。身熱，初按熱甚，久按熱反轉(zhuǎn)輕者，為熱在表；久按其熱反甚者，為熱在里。肌膚初捫之不覺(jué)很熱，稍久即感灼手者，稱身熱不揚(yáng)。肌膚局部病變，皮膚不熱，紅腫不

22、顯者，多為陰證；紅腫熱痛明顯者，多為陽(yáng)證。,2024/3/14,中醫(yī)診斷學(xué),27,,2、診潤(rùn)燥滑澀皮膚干燥者，未出汗；皮膚濕潤(rùn)者，已出汗。皮膚干癟者，津液不足；肌膚潤(rùn)澤者，氣血充盛；肌膚枯澀者，氣血不足。新病皮膚多潤(rùn)澤，為氣血未傷；久病肌膚枯澀，為氣血兩傷；肌膚甲錯(cuò)，為瘀血日久，或血虛失榮，或有內(nèi)癰。3、診疼痛肌膚濡軟，按之痛減者，為虛證；硬痛拒按者，為實(shí)證；輕按即痛者，病在表淺；重按方痛者，病在深部,2024/3/14,中醫(yī)診

23、斷學(xué),28,,4、診腫脹按之凹陷，不能即起者，為水腫；按之凹陷，舉手即起者，為氣腫。5、診瘡瘍腫硬不熱者屬寒證；灼手而有壓痛者屬熱證。根盤平塌漫腫者，屬虛證；根盤收束隆起者，屬實(shí)證。腫處堅(jiān)硬多無(wú)膿；邊硬頂軟為膿已成。,2024/3/14,中醫(yī)診斷學(xué),29,腫硬不熱屬寒證；紅腫熱痛屬熱證；漫腫無(wú)頭屬虛證；患處堅(jiān)硬多無(wú)膿；邊硬頂軟膿已成；,,6、診尺膚部位及內(nèi)容：肘內(nèi)側(cè)至掌后橫紋之間的皮膚。診其寒熱滑澀及緩急(緊張度)

24、，以了解疾病寒熱虛實(shí)。注意左右對(duì)比。尺膚熱甚多為熱證；尺膚涼，多為泄瀉，少氣；尺膚按之凹陷而不起者，多為風(fēng)水；尺膚粗糙如魚(yú)鱗者，為精血不足，或內(nèi)有瘀血阻滯。,2024/3/14,中醫(yī)診斷學(xué),30,,四、按手足手足寒溫：可判斷陽(yáng)氣的存亡，從而推斷病情預(yù)后。陽(yáng)虛之證，四肢猶溫，為陽(yáng)氣尚存；若四肢厥冷，多病情深重。手足俱冷者，為陽(yáng)虛寒盛，屬寒證；手足俱熱者，為陽(yáng)盛熱熾，屬熱證。比較診法：手足背熱甚于手足心者，多為外感發(fā)熱；手足心熱甚于