第六章 三焦辨證--師大慶(診斷學)

1、第六章 三焦辨證,主講：師大慶,學習要求,掌握三焦辨證的概念及三焦辨證的本質(zhì)以及上焦病、中焦病、下焦病的常見證型。,一、三焦辨證的源流,㈠ 三焦的概念,,1、部位三焦 對人體腹腔臟器分部定位的特定名稱。,,《靈樞·營衛(wèi)生會》: “上焦出于胃上口,并咽以上，貫膈而布胸中.....中焦亦并胃中,出上焦之后.....下焦者,別回腸,注入膀胱而滲入焉。,,,,,,,,,,腎、膀胱,肝,,下焦,,2、臟腑三焦：,,,

2、,通行元氣,運行水液,,三焦,水、氣運行道路,上焦如霧,,,血,氣,,《靈樞·決氣》： 中焦“泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血?！?中焦如漚,,《靈樞·營衛(wèi)生會》∶ “水谷者，嘗并居于胃中，成糟粕而俱下于大腸，而成下焦，滲而俱下，濟泌別汁，循下焦而滲入膀胱焉。”,下焦如瀆,,三焦主持人體的氣化功能，是水谷精微敷布運化和糟粕排泄的通道。,,(二) 三焦辨證的本質(zhì) 借三焦之名來

3、說明溫病病位、傳變并指導臨床治療的方法。,,三焦辨證,,,,,定病位,,辨?zhèn)髯?定治法,,1、定病位：,上焦溫病,,心(心包)、肺,中焦溫病,,脾、胃,下焦溫病,,肝、腎、膀胱,2、辨?zhèn)髯儯?《溫病條辨》： “溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃，肺病逆?zhèn)?，則為心包。上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也；中焦病不治，則傳下焦肝與腎也。始上焦，終下焦。”,溫病傳變的一般規(guī)律：,,即傳下焦,則傳中焦,,,始于上焦,終于下焦,上焦病不治,

4、中焦病不治,,上焦溫病,,初期階段,下焦溫病,,末期階段,中焦溫病,,中期階段,,三焦病變傳變規(guī)律并非固定不變。,暑風暑厥,起病即呈足厥陰肝、手厥陰心包見證。,,,三焦病變難以截然分開。 上中焦同病----痰熱阻肺，腑有熱結(jié)證。 中下焦同病----陽明熱盛，引動肝風證。,順傳、逆?zhèn)鞯母拍睿?,,順傳----上焦手太陰肺中焦 足陽明胃。,以臟傳腑，正氣逐邪外出，病趨好轉(zhuǎn)，預(yù)后較好

5、。,,逆?zhèn)?---上焦手太陰肺上焦 手厥陰心包。,溫邪以臟傳臟，發(fā)病急驟，病情重篤兇險，預(yù)后較差。,,,順傳涉及上中二焦，而逆?zhèn)鲀H位于上焦。,,3、定治法：,上焦溫病,,治上焦如羽,中焦溫病,,治中焦如衡,下焦溫病,,治下焦如權(quán),第二節(jié) 上焦病辨證,掌握邪熱壅肺證、肺熱發(fā)疹證、濕熱阻肺證、痰熱阻肺，腑有熱結(jié)證的辨治。,一、邪熱壅肺證,,肺的生理與病理,肺主氣，司呼吸,水液代謝障礙,,生理,病理,,熱邪,,肺,,主氣,

6、行水,咳嗽、喘,咳痰,辨證要點,身熱、咳喘、痰,熱飲證,,治則方藥： 清熱宣肺平喘 麻杏石甘湯,,臨床運用： 肺炎、慢性支氣管炎、咳嗽,二、肺熱發(fā)疹證,肺熱,,病性、病位,發(fā)疹,,熱已入營,氣營同病,（一）臨床表現(xiàn),肺熱,,發(fā)熱、咳喘,,波及營分,,肌膚發(fā)疹,,(二)治則方藥：宣肺泄熱，涼營透疹銀翹散去豆豉加細生地、丹皮、大青葉倍玄參方,,銀翹散,去豆豉,1,,宣肺透邪,2,加味,3,,甘寒，清營涼血,,（三）臨

7、床運用：　出疹性疾病,麻疹,由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病乙類傳染病,流行病學,傳染源,,傳播途徑,,易感人群,,流行特征,冬春季多見6m-5歲缺乏周期性，流行強度減弱年齡后移輕型多，不典型多,臨床表現(xiàn),三期,,,,,前驅(qū)期,,出疹期,恢復(fù)期,1.前驅(qū)期（3－4天）,發(fā)熱粘膜卡他癥狀：呼吸道、眼結(jié)膜（畏光流淚）麻疹粘膜斑——早期診斷,,2.出疹期（持續(xù)3-5天）,時間：發(fā)熱3-4d順序：耳后發(fā)際 前額面

8、 頸 軀干　 四肢 手掌足底形態(tài)：充血性斑丘疹　　　　疹間皮膚正常伴隨癥狀：全身毒血癥狀加重,,,,,,3.恢復(fù)期（1-2周）,熱度降低癥狀減輕皮疹先出先退色素沉著、脫屑,實驗室檢查,血常規(guī)：WBC ，LC相對病原學檢查：分泌物，血尿行病毒分離血清學檢查：抗體效價4倍增高,,,三、濕熱阻肺證,(一)病因病機： 濕熱病邪,,肺,,宣發(fā),上焦?jié)駵?,(二)臨床表現(xiàn)： 惡寒發(fā)熱，身熱不揚，無

9、汗或少汗，胸悶，咳嗽，咽痛，苔白膩，脈濡緩等。,,(三)治則方藥： 芳香宣化，化濕清熱。 代表方：三仁湯 。,,杏仁,,宣肺,蔻仁厚樸半夏,薏仁滑石通草,竹葉,,和中,,滲下,,清肺,,上焦,中焦,下焦,,,(四)鑒別,四、痰熱阻肺，腑有熱結(jié),肺熱腑實證,,,,,,,病　位,病　機,臨床應(yīng)用,治則方藥,(一)病位,肺腑同病“腑”－－大腸肺與大腸關(guān)系,,大腸傳導,,肺氣肅降,,,,,,,,,肺與大腸,,(二

10、)證候與病機：,邪熱壅肺肺失宣降,發(fā)熱、痰、喘,大腸實熱傳導不暢,腹?jié)M，便秘,,,,,痰,辨證要點,便秘,喘,,,,,,,舌苔,,(三)治則：,宣肺化痰，泄熱攻下“臟腑合治之法”　　　－－《溫病條辨》,(四)方藥,宣白承氣湯　　宣白－－“白”在五行中應(yīng)“肺”，故“宣白”實乃“宣肺”之意?！　〕袣猓绊槼形笟狻敝?。,,生大黃,,,宣肺,泄下,,生石膏杏　仁瓜蔞皮,,“以杏仁、石膏宣肺氣之痹，以大黃逐腸胃之結(jié)，此臟腑合治

11、法也?！薄?（《溫病條辨?中焦篇》）,,《傷寒論》,下法,大承氣湯,調(diào)胃承氣湯,小承氣湯,,,,,,,,,,,,《傷寒論》,《溫病學》,中醫(yī)的未來,(五)臨床應(yīng)用：,呼吸系統(tǒng)疾病伴腑氣不通者。注意加減。,(六)病案舉例,李某，女，58歲，以頭痛、頭暈2天為主訴收住入院，入院后診斷為高血壓，經(jīng)積極治療癥狀明顯緩解。然近日患者自訴間有咳嗽，初未重視，因其病室門窗緊閉，且放有親友探視所贈之花藍數(shù)個，故囑其開窗通風。次日病人訴仍有咳嗽，

12、并伴有黃痰，診視見其舌苔黃厚，根部稍膩，其女兒訴近日也未曾大便，于是予宣白承氣湯二劑，盡劑而愈。,五、上焦溫病的辨證規(guī)律,上焦病證主要是指位于上焦的肺和心（包）的病變。因此應(yīng)特別注意肺和心（包）的定位性癥狀。,(一)手太陰肺病證,(二)手厥陰心包病證,心包,,神志癥狀,(三)上焦溫病的轉(zhuǎn)歸,感邪輕者,,邪從表解,感邪重者,,肺熱壅盛,更嚴重者,,化源欲絕,,逆?zhèn)餍陌?第三節(jié) 中焦病辨證,學習要求： 掌握陰液虧損，陽明熱結(jié)證、肺熱

13、移腸證、濕熱中阻，濕重熱輕證、熱重濕輕證、濕熱積滯，郁結(jié)腸道證的辨治。,,中期,,,濕,燥,,濕溫,,燥熱,陽明病,,陽明病,中焦病,氣分證,,,,同一層次,一、陽明熱熾證,本證臨床表現(xiàn)可參考： 第四章六經(jīng)辨證----陽明病之“陽明邪熱”證； 第五章衛(wèi)氣營血辨證----氣分證之“陽明熱盛”證。,,人之陰氣，依胃為養(yǎng)，熱邪內(nèi)灼，胃液干沽，陰氣復(fù)有何資？.......急用甘涼之品，以清熱濡津，或有濟也?！　　　　。锻飧?/p>

14、溫病篇》,白虎湯,,白虎本為達熱出表，若其人脈浮弦而細者，不可與也；脈沉者，不可與也；不渴者，不可與也；汗不出者，不可與也。常須識出，勿令誤也?！　　　　。稖夭l辨》,①脈浮弦而細,,,脈浮---病在表,脈弦---病在少陽,脈細---陰 虛,② 脈 沉,熱結(jié)腸腑,陽氣虛弱,,,,,,③ 不渴,濕溫,濕多熱少,尚未化燥,未傷津液。,溫熱,熱入營血,蒸騰營陰,上泛于口。,④汗不出,表氣郁閉,津液大虧,,,,,,,二、陽明熱結(jié),邪

15、熱,糟粕,熱結(jié)腸腑證,邪熱犯胃,,,胃為五臟六腑之海，位居中土，最善容納。邪熱入胃，則不復(fù)他傳。故溫熱病熱結(jié)腸腑，得攻下而解者，十居六七?！　　。鴮氣稖責岱暝础?祛邪存陰液通腑氣,下法,,傷寒論,,,,,攻下,潤下,外導,,三承氣湯,,下其燥結(jié),溫病用下,,下其邪熱,下法運用原則,1、適時而下,傷寒,,寒邪,,溫病,,溫邪,,傷陽,,傷陰,,傷寒下不厭遲，溫病下不嫌早。,,2、分清溫熱、濕熱，使用不同下法。 如濕

16、熱積滯，郁結(jié)腸道證(155),,【臨床表現(xiàn)】 身熱，胸腹灼熱，嘔惡，腹痛不食，大便溏垢如敗醬，便下不爽，苔黃垢膩，脈濡數(shù)。,,【病因病機】 濕熱積滯，郁結(jié)腸道。【治療措施】 導滯通下，清熱化濕。 枳實導滯湯,,《溫熱論》： “傷寒邪熱在里，劫爍津液，下之宜猛，此多濕邪內(nèi)搏，下之宜輕?！?濕熱證下法特點,如何判斷邪已去呢？,《溫熱論》： “傷寒大便溏為邪已盡，不可再下；濕溫病大便溏

17、為邪未盡，必大便硬，慎不可攻也，以糞燥為無濕矣?！?,3、分辨邪正虛實，變通而用承氣。,三、陰液虧損，陽明熱結(jié),陽明熱熾,陽明熱結(jié),,,津傷,,陰液虧損陽明熱結(jié),,,缺水,燥屎,病因病機,,(一)臨床表現(xiàn)： 身熱，腹?jié)M，便秘，口干唇裂，舌苔焦燥，脈沉而細。,,(二)治則方藥： 滋陰攻下 增液承氣湯(元參、麥冬、生地、大黃、芒硝),,(三)臨床應(yīng)用： 習慣性便秘、老年便秘,二、肺熱移腸證,肺熱移腸

18、,肺熱腑實,,,,,病位,肺腑同病,,病位：　　　　肺、胃、腸病機：　　　溫邪由肺胃下注大腸,邪有出路,,溫熱病之大便不閉為易治者，以臟熱傳腑，邪有下行之路，所謂腑氣通則臟氣安也。　　 －－王孟英《溫熱經(jīng)緯》,,治則：　　　清熱止利方藥：　　　葛根芩連湯,,麻杏石甘湯,葛根芩連湯,宣白承氣湯,,,濕熱類溫病,一、病因：,濕熱病邪,以濕為主,中焦不運,,外因,,內(nèi)因,,脾,胃,,,濕,燥,,濕重,熱重,,,二、季節(jié)：

19、 長夏(8-9月)　　雨濕較盛、氣候炎熱,,三、致病特點：,易傷脾胃,阻滯氣機,病勢纏綿,1,2,3,四、病理演變：,濕熱病邪,,口鼻,而入,阻遏肺氣,,困阻中焦,,,,濕重熱輕,濕熱并重,熱重濕輕,彌漫三焦,五、治療：,疏導三焦氣機,開上,暢中,滲下,,,,水之上源,水谷之海,水泄之道,如何開上？,質(zhì)地輕清之品　　薄荷、牛蒡子、杏仁、豆豉、桔梗等藥。,如何暢中？,脾,胃,,,辛開苦降,半夏、陳皮蔻仁、厚樸菖薄

20、、大腹皮黃連、梔子,如何滲下？,滲下,小便,大便,,,茯苓、豬苓、澤瀉通草、滑石,枳實、檳榔木香,六、與現(xiàn)代醫(yī)學關(guān)系：,相當與現(xiàn)代醫(yī)學中的傷寒(急性腸道傳染病)、副傷寒等。,,病原學： 傷寒桿菌自然環(huán)境中生活力強耐低溫對熱與干燥的抵抗力較弱對一般化學消毒劑敏感,流行病學：,1、流行特征：地區(qū)性：世界各地均有傷寒病發(fā)　生，以熱帶、亞熱帶地區(qū)多見。季節(jié)性：四季均可發(fā)病，夏秋季最多年齡：兒童和青壯年居多,傳染源

21、,病人與帶菌者病人：病程中均有傳染性，2-4周傳染性最強。慢性帶菌者：傷寒傳播和流行的主要傳染源,傳播途徑：,糞口途徑水和食物污染是暴發(fā)流行的主要原因,人群易感性,普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次發(fā)病者(僅約2％)。,臨床表現(xiàn)：,持續(xù)發(fā)熱(稽留熱)消化系統(tǒng)癥狀表情淡漠(無欲貌)玫瑰疹肝脾腫大,,,實驗室檢查：,1、血象：WBC2、肥達反應(yīng):3、傷寒桿菌培養(yǎng),,治療,一般治療對癥治療抗菌治療,濕熱中阻，濕重熱輕證

22、：,臨床表現(xiàn)：　　身熱不揚，脘痞腹脹，惡心欲吐，口不渴或渴而不欲飲或渴喜熱飲，大便溏泄，小便混濁，苔白膩，脈濡緩。,脾,辨證要點,身熱不揚、脘痞腹脹、苔白膩,,治則方藥：　　芳香宣化,燥濕運脾　　雷氏芳香化濁法合三仁湯（藿香葉、佩蘭葉、陳皮、半夏、大腹皮、厚樸、鮮荷葉等）,溫運化濕,濕熱中阻，熱重濕輕：,臨床表現(xiàn)：　　高熱汗出，面赤氣粗，口渴欲飲，身重脘痞，苔黃微膩，脈象滑數(shù)。,胃,熱多濕少,,熱、渴、自汗，陽明之熱也。,胸痞

23、、身重，太陰之濕兼見也。,,治則方藥： 清熱化濕 白虎加蒼術(shù)湯,,白虎湯,,,白虎加蒼術(shù)湯,白虎加柴胡湯,白虎加人參湯,,,,,清陽明燥熱,白虎湯的加減變化,濕熱彌漫三焦：,,中焦溫病的辨證規(guī)律,中焦病證包括足陽明胃、手陽明大腸和足太陰脾等病變。,㈠ 陽明胃腸病證,陽明經(jīng)證,陽明腑證,里熱實證,發(fā)熱、口渴、苔黃。,無形邪熱亢熾，蒸騰內(nèi)外，彌漫全身 。,以 “四大”見癥為主要表現(xiàn)。,邪熱與有形實邪（腸中燥屎）結(jié)聚。,既具有

24、里熱津傷見癥；又具有燥屎內(nèi)結(jié)腸腑見癥。,,,,,,,,1.首辨經(jīng)腑主癥，分清有形無形。,2.繼辨腑實差異，區(qū)分燥濕兩類。,溫病陽明腑實證,燥熱內(nèi)結(jié),濕熱積滯,身熱腹?jié)M，大便秘結(jié)，苔黃燥，脈沉實等 。,胸腹灼熱，大便溏垢不爽，苔黃垢膩等。,,,,,3.再審腑實兼證，慎察復(fù)雜局面。,溫病陽明腑實證,兼痰熱壅肺,兼熱閉心包,兼熱結(jié)小腸,易見兼夾證候,易見虛實相兼證候,陰虛腑 實,氣液二虛腑實,,,,,,,,㈡ 足太陰脾病證,1.首

25、辨濕熱輕重，區(qū)別偏脾偏胃。,溫病濕熱困阻中焦,濕重于熱,熱重于濕,濕熱并重,病變偏于足太陰脾。,病變偏于足陽明胃。,,,,,,,,2.次辨上下內(nèi)外，再察虛實轉(zhuǎn)化,濕 困 太 陰 病位---中焦,濕邪蒙上,濕邪中阻,濕邪流下,濕邪外郁,濕邪內(nèi)聚,,三、中焦溫病的轉(zhuǎn)歸,★.邪在中焦，邪熱雖盛，正氣亦未大傷，尚可祛邪外出而解。,★.腑實津傷，真陰耗竭殆盡，或濕熱穢濁　偏盛，困阻中焦，彌漫上下，阻塞機竅，均可威脅患者生命

26、 。,第四節(jié) 下焦病辨證,學習要求： 掌握邪留陰分證、腎精耗損證的辨治。,,末期,,,血,精,邪熱劫奪腎陰，耗傷肝血,下焦溫病的核心,腎－－先天之本屬水主藏精（元陰、元陽）主水液代謝,,心,腎,,,病理,心,腎,,,心腎相交水火相濟,心火亢于上腎水虧于下,陰虛陽亢熱盛陰虧,,,肝藏血而主筋,腎水涵養(yǎng),,腎精不足,滋陰法,一、陰虛火熾證,本證可參考少陰病篇少陰熱化證相關(guān)內(nèi)容。,二、腎精耗損證,病因病機：　　溫邪日久耗

27、傷腎之真陰,邪未盡陰已傷,,【臨床表現(xiàn)】　　低熱不退，手足心熱甚于手足背，口燥咽干，齒黑，或心悸，或神疲多眠，耳聾，舌絳不鮮,干枯而萎，甚或紫晦而干，脈虛細或結(jié)代等。,,低熱，咽燥，齒黑，舌干絳，脈虛細或結(jié)代,辨證要點,,【治則方藥】滋陰養(yǎng)液加減復(fù)脈湯（炙甘草、干地黃、白芍、麥冬、阿膠、麻仁）,三、虛風內(nèi)動證,諸風掉眩，皆屬于肝。,《素問·至真要大論》：,,,熱,,陰虛,,【臨床表現(xiàn)】 手足蠕動，甚或瘈瘲，

28、心中憺憺大動，神倦脈虛，舌絳苔少，甚或時時欲脫。,,血虛生風，非真風也。實因血不養(yǎng)筋，筋脈拘攣，伸縮不能自如，故手足瘈瘲，類如風動，故名內(nèi)虛暗風。溫熱病末期多見此證，以熱傷血液也。 ---何秀山,,【治則方藥】滋陰養(yǎng)血、平肝息風三甲復(fù)脈湯,四、邪留陰分證,溫病后期邪氣未盡，伏藏于陰分的后遺癥。,邪伏較深,,【臨床表現(xiàn)】　　夜熱早涼，熱退無汗，能食形瘦。舌紅苔少，脈沉細略數(shù)。,胃腸無病,,夜熱早涼：

29、　　夜間發(fā)熱，天明熱退，熱退時無汗。,夜屬陰，邪在陰分而不外解，入夜正邪相爭,,【病機】　　　深伏之余邪【治則方藥】　　　滋陰透邪　　　青蒿鱉甲湯,,本方以鱉甲滋陰入絡(luò)搜邪，青蒿芳香透絡(luò)導邪外出，丹皮、生地涼血養(yǎng)陰，知母生津潤燥。,,腎精耗損證,陰虛火熾證,,虛風內(nèi)動證,邪留陰分證,,,,滋陰法，是“下焦篇”論述的重點內(nèi)容。,五、下焦溫病的辨證規(guī)律,㈠ 足少陰腎病證1.首明病位主癥，次辨輕重類型2.再察演變趨向，分析病變轉(zhuǎn)

30、歸㈡ 足厥陰肝病證1.掌握虛風特點，判斷輕重預(yù)后2.詳審虛中夾實，明辨夾痰夾瘀,小　結(jié),總而言之，溫病沿上中、下三焦傳變，由淺入深發(fā)展，始終體現(xiàn)著溫熱傷陰這一特點。,,在治療上，上焦用清法，清熱以保津；中焦無形熱盛仍用清法，有形熱結(jié)用下法，急下以存陰；下焦以滋陰法為主。三焦溫熱病的治療，都以泄熱存陰為原則。,,三焦辨證與衛(wèi)氣營血辨證,共同點：,說明溫病病機、病位、傳變并指導治療。,不同點,1、論證方法有別：　衛(wèi)氣營血辨證　　橫向

31、　三焦辨證　　縱向,,,,病性、階段,,衛(wèi)氣營血辨證,病位,,三焦辨證,,3、不能等同,上焦病,,衛(wèi)分證,,相互結(jié)合，靈活應(yīng)用,,六經(jīng)辨證與衛(wèi)氣　營血、三焦辨證的關(guān)系,,傷寒六經(jīng)辨證是以經(jīng)絡(luò)臟腑定位和八綱定性為基礎(chǔ)，外邪由表入里，由經(jīng)絡(luò)入臟腑，由三陽入三陰，反映了外邪傳變層次與治療規(guī)律。,,溫病的衛(wèi)、氣、營、血辨證，三焦辨證，同樣是闡發(fā)外感病邪由表及里，由上焦、中焦至下焦的淺深層次和治療規(guī)律。,,六經(jīng)、衛(wèi)氣營血、三焦辨證都反映了外