醫(yī)藥衛(wèi)生腦缺血再灌注損傷與腦復(fù)蘇

1、腦缺血再灌注損傷與腦復(fù)蘇,腦組織的特點(diǎn),腦組織有100億個(gè)神經(jīng)元細(xì)胞。成人腦質(zhì)量?jī)H占體質(zhì)量的2%，但靜止時(shí)卻接受心排血量的15%，耗氧量占全身總耗氧量的20%。基 本 無 儲(chǔ) 備 ,循 環(huán) 停 止 1 0 秒 就 出 現(xiàn) 意 識(shí) 障 礙 ,5 - 6 分 鐘 神 經(jīng) 損 傷 不 可 逆 。,腦缺血再灌注損傷,定義: 缺血存在一定時(shí)間的組織器官, 在重新得血液灌注，其功能不僅未能恢復(fù)，結(jié)構(gòu)損傷和功能障礙反而加重。,自主循環(huán)恢復(fù)后腦血流

2、灌注經(jīng)歷階段 ：多灶性無灌注期一過性全腦充血期遲發(fā)性全腦或多灶性低灌注期持續(xù)低灌注或繼發(fā)性腦充血狀態(tài),腦缺血-再灌注損傷的病理生理基礎(chǔ),氧自由基與再灌注損傷 細(xì)胞內(nèi)鈣超載興奮氨基酸的神經(jīng)毒性作用腦組織延遲性低灌流狀態(tài)或無再流現(xiàn)象其它假說：,氧自由基與再灌注損傷,腦缺血及再灌注的過程中產(chǎn)生大量的自由基，氧自由基的損害主要在于：誘發(fā)脂質(zhì)過氧化，損傷脂質(zhì)膜結(jié)構(gòu)，加重細(xì)胞毒性水腫，甚至導(dǎo)致細(xì)胞結(jié)構(gòu)解體；攻擊蛋白質(zhì)，使蛋白質(zhì)或酶的

3、活性喪失；降解透明支酸；誘發(fā)細(xì)胞發(fā)生凋亡。,細(xì)胞內(nèi)鈣超載,正常狀態(tài)下，Ca++在調(diào)節(jié)細(xì)胞功能方面主要具有介導(dǎo)釋放神經(jīng)介質(zhì)、激活酶類（如蛋白激酶、磷脂酶、磷酸二酯酶）等反應(yīng)的“第二信使”的作用。 維持Ca++跨膜濃度主要依賴于Ca++通道的存在及Ca++-ATP酶依賴泵的完整，而調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)Ca++功能主要通過內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和線粒體的攝鈣作用 、調(diào)鈣蛋白和鈣結(jié)合蛋白。再灌注過程中能量耗竭引起上述調(diào)節(jié)因素的紊亂，引起細(xì)胞內(nèi)Ca++超載及細(xì)胞內(nèi)Ca++

4、功能失常。,其它假說：,① 白細(xì)胞作用 ；② 再灌注衰竭；③ 內(nèi)源性腦損害因子；④ 炎性細(xì)胞因子及粘附分子等免疫分子學(xué)說及神經(jīng)細(xì)胞凋亡學(xué)說,腦缺血再灌注損傷,經(jīng)顱多普勒超聲技術(shù)（TCD）可無創(chuàng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腦血流動(dòng)力學(xué)的變化。通過測(cè)定顱底大血管的血流速度、脈動(dòng)參數(shù)和頻譜形態(tài)，間接反映腦灌注情況、 顱高壓 、腦血管痙攣等注情況、顱高壓、腦血管痙攣等。有利于有針對(duì)性的治療。,再灌注損傷是救治的必然代價(jià),復(fù)蘇要點(diǎn)和具體措施,核心是盡快恢復(fù)病人

5、的自主循環(huán)盡快恢復(fù)與穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，確保腦的有效灌 1、灌注壓（MAP＞ICP 50mmHg) 2、改善腦組織局部微循環(huán) 3、降顱壓,復(fù)蘇要點(diǎn)和具體措施,降低腦細(xì)胞代謝 1、鎮(zhèn)靜 2 、防止驚厥 3、低溫快恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 1、控制血糖 2、水電解質(zhì),復(fù)蘇要點(diǎn)和具體措施,試驗(yàn)性藥物治療 1、皮質(zhì)激素 2、巴比妥療法

6、 3 、其它如鈣通道阻滯劑、自由基清除劑、毒性介質(zhì)清除劑、ATP替代物、阿片受拮抗劑等等,復(fù)蘇要點(diǎn)和具體措施,其它研究進(jìn)展1、啟動(dòng)內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制：缺血預(yù)處理2、經(jīng)外周靜動(dòng)脈心肺轉(zhuǎn)流,一、亞低溫療法,可能機(jī)制：1、降低腦代謝率：溫度每降低1度，腦代謝率降低5-7% 。2 、抑制興奮性氨基酸的合成釋放和攝取，減輕其對(duì)神經(jīng)元的毒性作用。3、減輕氧自由基造成的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)。4 、阻止細(xì)胞外鈣離子大量?jī)?nèi)流。5、增加細(xì)胞內(nèi)泛素的

7、合成，穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能。6、抑制缺血后熱休克蛋白的產(chǎn)生。,亞低溫療法,低溫的時(shí)機(jī)及持續(xù)時(shí)間：損傷神經(jīng)元壞死往往需要經(jīng)歷數(shù)小時(shí)到數(shù)天的時(shí)間，在神經(jīng)元壞死前某個(gè)時(shí)間給予低溫治療，就有可能防止壞死的發(fā)生。低溫開始時(shí)間越早，腦復(fù)蘇效果越好。 低溫開始時(shí)間越早，腦復(fù)蘇效果越好。腦復(fù)蘇后低溫應(yīng)持續(xù)48－72小時(shí)。但低溫持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)，其不良反應(yīng)也必然增加。,亞低溫療法,低溫腦保護(hù)的效果隨低溫程度的加深而增強(qiáng)。亞低溫治療實(shí)施推薦方案：

8、中度低溫的腦復(fù)蘇效果并不比淺低溫好，但心肌損害卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于淺低溫。深低溫反而加重腦組織損害。,亞低溫療法,亞低溫概念 目前國(guó)際上將低溫劃分為 ：輕度低溫（33－35），中度（28－32），深度（17－27），超深（2 16） 。1993年始將28－35輕中度低溫稱之為亞低溫。亞低溫治療實(shí)施推薦方案 ：33－35的低溫治療即可顯著降低ICP、CMRO2、CBF，預(yù)后明顯改善，而凝血機(jī)制不受影響 ，也極少發(fā)生心血管功能障礙。,降溫的具體措施

9、,降溫方法 常用的方法是物理降溫＋肌松冬眠合劑＋ 呼吸機(jī)輔助呼吸通常需要3－8h才能達(dá)到32－34℃單純使用物理降溫難以達(dá)至亞低溫水平，臨床必須使用肌松劑和冬眠鎮(zhèn)靜藥物，從而達(dá)到減少產(chǎn)熱、降低體溫目的,降溫的具體措施,必須使用呼吸機(jī)輔助或控制呼吸 避免忽高忽低低溫過程中給予鎮(zhèn)靜藥和肌松劑，以避免引起寒顫復(fù)溫速度要慢，一般在12h內(nèi)使溫度升至37 ℃,低溫的并發(fā)癥,復(fù)溫休克：在復(fù)溫過程中，由于血管擴(kuò)張，回心血量減少，有效循環(huán)血量

10、減少，發(fā)生低血容量性休克。復(fù)溫時(shí)顱內(nèi)壓突然升高 心律失常凝血功能障礙，引發(fā)出血傾向免疫功能抑制，易并發(fā)呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)感染 電解質(zhì)紊亂：低血鉀、高血鉀等,二、高壓氧療法,可能機(jī)制：血中物理溶解氧量增加，提高血氧含量減輕紅細(xì)胞、血小板聚集，減少微血栓形成降低白細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用減少鈣離子內(nèi)流增強(qiáng)機(jī)體清除自由基能力提高缺氧線粒體和細(xì)胞器中的酶合成功能，增強(qiáng)細(xì)胞功能與活力促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立和腦細(xì)胞的再生修

11、復(fù)自動(dòng)調(diào)節(jié)缺血或損傷部位的血供,高壓氧療法,時(shí)機(jī)：在循環(huán)呼吸穩(wěn)定的前提下越早進(jìn)行越好,三、脫水療法,只要循環(huán)和腎功能良好，利尿脫水劑就要早用，常用的藥物有脫水劑、利尿劑、糖皮質(zhì)激素。,脫水療法,注意事項(xiàng)：① 甘露醇和速尿聯(lián)用，以增加療效；② 體液負(fù)平衡：脫水最初1～2日內(nèi)脫水劑宜偏大；③ 注意水、電解質(zhì)平衡，防止血液濃縮；④ 心功能不全或腎功能不全時(shí)，禁用甘露醇；⑤ 合并低血壓或休克時(shí)，改用低分子右旋糖酐和白蛋白等；⑥

12、脫水效果以雙眼球稍下陷，眼球張力降低、皮膚彈性減低為衡量標(biāo)準(zhǔn)，并保持循環(huán)穩(wěn)定，有條件者監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓,五、其它藥物,鈣拮抗劑：尼莫地平自由基清除劑：依達(dá)拉奉 、維生素C，維生素E、中藥制劑（如丹參、川芎嗪）等 。鎂劑 ：莨菪類藥物 ：山莨菪堿腦細(xì)胞活性藥物：能量合劑、腦活素、胞二磷膽堿、二磷酸果糖、神經(jīng)節(jié)苷脂、烏司他丁。,六、轉(zhuǎn)基因治療,目前，缺血缺氧性腦損傷的基因治療日益受到重視研究方向主要包括拮抗炎癥反應(yīng)，抑制細(xì)胞凋亡的發(fā)生

13、，促進(jìn)損傷區(qū)側(cè)支循環(huán)的建立，增加神經(jīng)保護(hù)性因子的生成等 研究發(fā)現(xiàn)Bcl-2原癌基因的表達(dá)能阻止由自由基興奮性氨基酸等所導(dǎo)致的神經(jīng)細(xì)胞死亡將攜帶SP72基因的HSV載體注入大鼠腦內(nèi)，HSP72過度表達(dá)，可明顯增強(qiáng)神經(jīng)元對(duì)于缺血的耐受性,七、腦保護(hù)的基礎(chǔ)支持性措施,①控制過度通氣。②控制躁動(dòng)與抽搐：硫賁妥鈉。③能量補(bǔ)充及營(yíng)養(yǎng)支持。④維持呼吸及循環(huán)功能穩(wěn)定，積極防治并發(fā)癥。,影響腦復(fù)蘇效果的因素,心臟停跳前缺氧的時(shí)間和程度停跳前體溫

14、停跳后開始CPR時(shí)間實(shí)施CPR但無自主循環(huán)時(shí)間 復(fù)蘇后循環(huán)不充分的時(shí)間有無高血糖及電解質(zhì)失,心肺復(fù)蘇成功后轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè),心跳驟停后72小時(shí)對(duì)痛覺無體動(dòng)反應(yīng)預(yù)示存在缺血缺氧性腦病軀體感覺誘發(fā)電位N20雙向缺失及N70平臺(tái)大于130ms預(yù)示不良預(yù)后影像學(xué)對(duì)腦損傷的評(píng)估NSE(神經(jīng)元特異性烯醇化酶)及S-100(星形神經(jīng)膠質(zhì)蛋白)特異性的反應(yīng)腦損傷程度,心肺復(fù)蘇成功后轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè),其它重要器官的缺氧性損害是影響預(yù)后的獨(dú)立因素vWF

15、(Von Willebrand factor)抗原及sICAM-1(soluble intracellular adhesion molecule)反應(yīng)內(nèi)皮損傷和激活程度; 若vWF>166%及sICAM>500ng/ml預(yù)示預(yù)后不良,腦復(fù)蘇的轉(zhuǎn)歸,可分5級(jí) 可分5級(jí)：1級(jí)：腦和機(jī)體情況良好；2級(jí)：輕度腦和機(jī)體殘疾；3級(jí)：中度腦和機(jī)體殘疾；4級(jí)：持續(xù)性植物狀態(tài)（大腦死亡）；5級(jí)：腦死亡。,展望：,關(guān)于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的進(jìn)一