頭暈疾病的問診及體格檢查試驗版

1、大師也頭暈我們無所適從！,Louis R. Caplan, MD哈佛大學(xué)神經(jīng)病學(xué)教授A Patient Complaint That Can Make the Doctor’s Head Spin,頭痛,1,2024/3/14,A Patient Complaint That Can Make the Doctor’s Head Spin,癥狀的主觀性和非特異性頭暈眩暈是患者的主觀感覺，各人感受不一，表達不一。很難從患者的

2、敘述中獲得客觀的、有價值的信息，沒辦法完全分清楚這中間的細微差別。醫(yī)生感到無從下手，不知道該問什么，應(yīng)該從患者那里獲得什么信息，下一步做什么輔助檢查，如何評價。切不可只根據(jù)病人的主訴直接判定是哪個類型。,頭痛,2,2024/3/14,主訴主觀性和非特異性,,頭昏,頭沉大腦不清晰感頭脹頭重腳輕無旋轉(zhuǎn)感不穩(wěn)感100%均有體驗,頭暈,,眩暈,睡眠障礙食欲改變心血管癥狀消化道癥狀惡心嘔吐,運動錯覺旋轉(zhuǎn)感：翻江倒海

3、搖擺不穩(wěn)，波浪起伏下落感不敢睜眼眼震共濟失調(diào)可伴定位體征,頭暈,眩暈,Diagnose?,A Patient Complaint That Can Make the Doctor’s Head Spin,耳鼻喉科神經(jīng)內(nèi)科內(nèi)科骨傷科骨科精神醫(yī)學(xué)……,背景最常見的癥狀,歐洲研究報道約30%的普通人群中有過中重度的頭暈，其中25%為眩暈。人群中頭暈或眩暈的患病率為5-10%；年患病率為5.2%，年發(fā)病率為1.5%

4、。我國的研究報道10歲以上人群的眩暈總體患病率為4.1%。65歲以上人群就醫(yī)的首位原因，18%因頭暈而活動減少。2001年有一項研究是對1000多例72歲以上的社區(qū)老年人做了一個調(diào)查，發(fā)現(xiàn)大概30%的老年人在最近兩個月里有過頭暈，其中有24%的人頭暈癥狀會持續(xù)超過一個月。 ?Neuhauser HK, von Brevern M, Radtke A, et al. Epidemiology of vestibular v

5、ertigo: a neurotologic survey of the general population. Neurology, 2005,65:898-904. ?徐霞，行寬，邢光前等. 江蘇省≥10 歲人群的眩暈流行病學(xué)調(diào)查研究.中華耳科學(xué)雜志，2006，4：250-253.,頭痛,5,2024/3/14,現(xiàn)狀大量被誤診,頭暈/眩暈是就診神經(jīng)科門診、普通內(nèi)科門診或急診患者非常常見的主訴。頭暈/眩暈是由多種不同病因組

6、成的，只有找到導(dǎo)致病人頭暈/眩暈的確切病因才能施以有效的治療，而目前在該領(lǐng)域的病因診斷上卻存在著很大的混亂，以致大量這樣的病人被誤診誤治。頭暈/眩暈的主要病因包括前庭周圍性、精神性、中樞性、其他病因以及病因不明。中樞性在病因中所占的比例不足10%，而作為中樞性頭暈/眩暈中一部分的后循環(huán)缺血在全部頭暈/眩暈病人所占的比例就更少。這與目前在門診就診的大量頭暈/眩暈患者被隨意診斷為缺血所致的情形極不相符。,頭痛,6,2024/3/14,誤

7、診原因重輔助檢查而輕問診及體格檢查,眩暈的主要病因是外周前庭性，非眩暈癥狀的主要病因為焦慮/抑郁或系統(tǒng)性疾病。誤診的原因？把假設(shè)變成習(xí)慣把習(xí)慣當(dāng)做經(jīng)驗毫無依據(jù)的臆斷,缺乏解剖及發(fā)病機理的基礎(chǔ)知識。缺乏多學(xué)科的協(xié)作與溝通。最重要的原因是：重輔助檢查而輕問診及體格檢查，沒有進行有關(guān)頭暈/眩暈鑒別診斷最基本的問診以及焦慮/抑郁的常規(guī)問診，臆斷輔助檢查結(jié)果與頭暈/眩暈癥狀的關(guān)系。,如何做出正確的診斷？A Patient Com

8、plaint That Can Make the Doctor’s Head Spin,如何做出正確的診斷？病史詢問及體格檢查,更新知識是診斷源泉了解病因是診斷保證癥狀界定是診斷前提仔細問診是診斷關(guān)鍵針對檢查是診斷支持清晰流程是診斷線索,頭痛,8,2024/3/14,G. Monrad-Krohn,直接的臨床觀察是非常費時的過程，所以可以理解，在這個熙熙攘攘被儀器充斥的年代里，許多還在學(xué)習(xí)的年輕人很難靜下心來，對活生

9、生的患者進行耐心的觀察和臨床查體，卻寄希望于現(xiàn)代科技能夠提供快捷的診斷方法。在這種趨勢的影響下，盡管對患者的直接臨床觀察和一絲不茍的臨床查體仍然是構(gòu)成臨床神經(jīng)科學(xué)的主要支柱，如同神經(jīng)病學(xué)所從事的內(nèi)容那樣，代表著“神圣的事實”，但它卻無法得到足夠的重視。G. Monrad-Krohn,Dizziness,頭暈泛指空間感知和穩(wěn)定性的損害，是一種定向障礙。韋氏醫(yī)學(xué)字典“由視覺、腦部、內(nèi)耳平衡及胃腸道疾患所導(dǎo)致的非痛性頭部不適。頭暈是個

10、難以界定的醫(yī)學(xué)術(shù)語，非專業(yè)人員常用之以描述從頭重腳輕、不穩(wěn)到眩暈等多種情況”。維基百科全書“空間知覺和平衡的損害，它是不精確的，被用以表示眩暈(vertigo)、暈厥前（presyncope、near faint）、失衡（disequilibrium或imbalance或unsteadiness）非特異性的頭重腳輕（lightheadness）”。,頭痛,10,2024/3/14,vertigo,韋氏醫(yī)學(xué)字典vertigo來自拉丁

11、語，vertere表示“旋轉(zhuǎn)”，后綴igo表示“狀態(tài)”，故指自身或周圍環(huán)境旋轉(zhuǎn)的感覺。維基百科全書“是頭暈的一種，是種運動感，常由前庭系統(tǒng)功能異常所導(dǎo)致，常伴隨有惡心、嘔吐、站立和行走困難”。頭暈和眩暈是種多感覺綜合征而非某種疾病。長期以來，對頭暈和眩暈癥狀缺乏統(tǒng)一和規(guī)范的癥狀學(xué)定義。,頭痛,11,2024/3/14,源于1972,1972 年， Drachman 和Hart 將頭暈定義為非特異性的一組癥狀。依據(jù)癥狀性質(zhì)（q

12、uality-of-symptom），它包括了眩暈、暈厥前（presyncope 或near faint）、失衡和（或）不穩(wěn)（disequilibrium 或imbalance 或unsteadiness）以及非特異的頭重腳輕（lightheadness 或giddiness）此后，以美國為主的主流學(xué)術(shù)界認(rèn)同了這種分類方法。如權(quán)威的《Cecil Textbook of Medicine》、《Adams and victor’s Pr

13、inciples of Neurology》、《Neurology in Clinical Practice》等教科書都約定成熟地按照此方法。 2009年Barany協(xié)會（國際著名的頭暈眩暈研究學(xué)會）提出前庭癥狀分類，它是首個前庭疾患分類的國際性專家共識性推薦。該分類最終把前庭癥狀分為眩暈、頭暈、前庭視覺癥狀和姿勢性癥狀4大類。,頭痛,12,2024/3/14,,,源于1972,源于1972頭暈概念的四層含義,眩暈（Vertigo）

14、 特異性癥狀，感覺環(huán)境在旋轉(zhuǎn)，各方向皆有，頭活動后加重。 （有多種病因，需進一步分析）失衡（ disequiliblium /imbalance或unsteadiness ） 不穩(wěn)或不安全感，無旋轉(zhuǎn)，站立和行走困難。 （神經(jīng)系統(tǒng)，肌肉、骨骼及視覺功能）頭重腳輕/頭昏（light-headeness/woozy /giddy） 頭或環(huán)境有“游泳”、漂浮、暈或搖擺感。 （系統(tǒng)性疾病或精神障礙）暈厥前

15、（Presyncope或 near faint ） 一過性、馬上要失去知覺、暈倒的感覺 。 （心血管因素，可排除周圍性） Drachman DA，Hart CW. An approach to the dizzy patient.

16、 Neurology,1972, 22: 323–334 第8版 Adams神經(jīng)病學(xué)原理 第24版西式內(nèi)科學(xué),Dizziness

17、西氏內(nèi)科學(xué)神經(jīng)病學(xué)分冊,頭暈概念的四層含義西氏內(nèi)科學(xué)神經(jīng)病學(xué)分冊間歇性或持續(xù)性的頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感、行走不穩(wěn)。dizziness is used to describe everything from feeling faint or lightheaded to feeling weak or unsteady，loss of balance, or vertigo .Many different terms are of

18、ten used to describe what is collectively known as dizziness.Dizziness is a symptom of a balance disorder.,頭痛,15,2024/3/14,DizzinessCecil Textbook of Medicine 24edi 2010,頭痛,16,2024/3/14,DizzinessAdams & Victor’s

19、 Principles of Neurology 9th Edition 2009,頭痛,17,2024/3/14,5th edi 2008 Neurology in Clinical Practice,頭痛,18,2024/3/14,四層含義的病因內(nèi)涵,眩暈：前庭周圍性病因多見，最常見原因是良性發(fā)作性位置性眩暈和偏頭痛相關(guān)性眩暈，其次是美尼爾氏病和前庭神經(jīng)元炎。前庭中樞性病因包括后循環(huán)缺血、腫瘤、脫髓鞘、感染等。失衡：此類癥狀更

20、多的是由神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起，小腦病變、共濟失調(diào)等。如變性疾病、深感覺障礙、視覺障礙或雙側(cè)前庭神經(jīng)損害。暈厥前：多由心血管系統(tǒng)引起，包括低血壓、低血容量、嚴(yán)重心律失常、貧血、低血糖等。頭重腳輕等非眩暈性頭暈癥狀：可以是前庭損害后恢復(fù)期的表現(xiàn)，但更多的是與精神因素（多種精神障礙如：抑郁、焦慮、驚恐、軀體化障礙等）、內(nèi)科疾病和藥物有關(guān)。,頭痛,19,2024/3/14,history is king 主訴癥狀的特點,醫(yī)生應(yīng)首先對患者的癥狀

21、訴說進行分析，一定要問“你的頭暈（或頭昏或其他訴說）到底是什么意思？”或“請詳細地描述你的頭暈”。通過病史問詢，明確患者的頭暈訴說到底是： –眩暈：患者感到天旋地轉(zhuǎn)的感覺，本來不動的外界物體、周圍環(huán)境在運動（主要是旋轉(zhuǎn)，三維空間上任何方向均可）或自身運動的幻覺、旋轉(zhuǎn)感。更多與前庭系統(tǒng)損害相關(guān)。 –失衡：患者有不穩(wěn)定感、不平衡感，要摔倒的感覺，更多指行走和站立時出現(xiàn)。 –暈厥前：患者感到眼前發(fā)黑、快失

22、去意識的感覺，站立不住、欲傾倒，多伴有眼前發(fā)花、黑朦、四肢無力、心慌、出冷汗等。 –頭重腳輕及其他非眩暈性的頭暈：最缺乏特異性，最難描述和界定，多指的是頭昏腦脹、頭昏昏沉沉、腦子不清楚的等感覺，沒有運動的幻覺。,頭痛,20,2024/3/14,history is king詢問主訴癥狀，癥狀界定,正確引導(dǎo)和問詢：結(jié)構(gòu)性問詢“你覺得好像就要暈倒嗎?” 暈厥前“你覺得行走或坐時有不穩(wěn)嗎?” 失衡“你覺得緊

23、張或有不好的事情要發(fā)生嗎?” 精神性“你覺得周圍在轉(zhuǎn)嗎?” 眩暈,history is king,對于眩暈疾病的診斷，病史和體格檢查是最重要，是臨床診斷的關(guān)鍵，詳細而又完整的病史可以鑒別90%患者的癥狀是特異性的眩暈或是非特異性的頭暈，也可以明確約70%～80%的眩暈的病因。在明確為眩暈或非特異性的頭暈后，需要完整地了解患者眩暈或頭暈的臨床特征。對非特異性的頭暈，應(yīng)特別注意患者的系統(tǒng)疾病史（高血壓、糖尿病、各種

24、心臟病、體位性血壓波動、服用藥物、貧血、甲狀腺疾病等）、精神狀態(tài)（抑郁、焦慮、軀體化障礙等）及神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄉ罡杏X障礙、共濟失調(diào)、多系統(tǒng)變性等）。臨床醫(yī)生只要掌握了這些不同頭暈或眩暈的臨床特點，并通過仔細的病史問詢，就能對絕大多數(shù)患者做出正確的診斷，而這些則是任何輔助檢查手段所無法能獲得的。,頭痛,22,2024/3/14,history is king詢問病史的內(nèi)容,病史最重要 –結(jié)構(gòu)性問詢 –適當(dāng)引導(dǎo) –區(qū)分9

25、0%的眩暈與非眩暈的頭暈，70-80%的頭暈病因。 –幾乎所有眩暈都不是很緊急的情況，應(yīng)花時間充分問詢。眩暈病史要點 –癥狀特點（嚴(yán)重程度、持續(xù)時間、發(fā)作次數(shù)與頻率、誘發(fā)因素、伴隨自主 神經(jīng)癥狀等） –耳科癥狀（耳鳴、耳聾） –神經(jīng)系統(tǒng)癥狀非眩暈的頭暈病史要點 –個人史、系統(tǒng)疾病、服用藥物、精神狀態(tài)（每次發(fā)作持續(xù)時間、誘發(fā)因素、以及是單次持續(xù)發(fā)作還是反復(fù)發(fā)作很重要）,癥狀界定history i

26、s king,患者主訴頭暈的性質(zhì)：眩暈？還是頭暈？不平衡?或暈厥前？眩暈更多的是有天旋地轉(zhuǎn)的感覺，或者本來不動的外界物體或自身出現(xiàn)運動的幻覺，更多與前庭系統(tǒng)損害相關(guān)。頭暈多指的是頭昏昏沉沉、腦子不清楚的感覺，沒有運動的幻覺，可以是前庭損害后恢復(fù)期的表現(xiàn)，但更多的是與精神因素相關(guān)。不平衡更多指在行走時出現(xiàn)不穩(wěn)、要摔倒的感覺，此類癥狀更多的是神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病、深感覺障礙或雙側(cè)前庭神經(jīng)損害相關(guān)。暈厥前更多是指眼前發(fā)黑、快失去意識的感覺

27、，主要與心腦血管相關(guān)雖然分這4大類，但是必須強調(diào)頭暈眩暈是患者的主觀感覺，各人感受不一，表達不一，連我們醫(yī)生都沒辦法完全分清楚這中間的細微差別，更不要說病人，切不可只根據(jù)病人的主訴直接判定是哪個類型。,頭痛,24,2024/3/14,history is king,起病形式：突然起病多為前庭周圍性病變，慢性或亞急性起病則多為前庭中樞性病變。發(fā)作頻度：是首次發(fā)作還是反復(fù)發(fā)作?首次發(fā)作呈持續(xù)性（指超過24小時）常?？紤]前VN、PCI

28、、突聾；反復(fù)發(fā)作的疾病主要考慮：BPPV、MV、MD、VP。伴有神經(jīng)系統(tǒng)其他表現(xiàn)的反復(fù)發(fā)作眩暈應(yīng)考慮為TIA；反復(fù)發(fā)作性位置性眩暈應(yīng)考慮BPPV。掌握字母表示的6個疾病再加上精神源性頭暈，大概可以解決臨床85%的眩暈疾病。,頭痛,25,2024/3/14,history is king,病程特點：每次眩暈發(fā)作持續(xù)時間：秒？分鐘？小時？天？BPPV持續(xù)時間數(shù)秒，多不超過1 分鐘；外淋巴瘺、上半規(guī)管裂（SSCD）、前庭陣發(fā)癥（VP）

29、多持續(xù)數(shù)秒鐘；梅尼埃病、短暫性缺血發(fā)作（TIA）和偏頭痛相關(guān)眩暈多為數(shù)分鐘-數(shù)小時；前庭神經(jīng)元炎和迷路炎、 突聾，PCI/后循環(huán)出血、MS等中樞性病變多持續(xù)數(shù)小時-數(shù)天；精神障礙者的頭暈多持續(xù)數(shù)周-數(shù)月。偏頭痛性眩暈（MV可變：數(shù)秒-天都有，大概比例為數(shù)秒10%，其余各30%）醫(yī)生必須對各種疾病有比較好的認(rèn)識，因為不同疾病導(dǎo)致的眩暈持續(xù)時間絕非固定亦非診斷的重要依據(jù)，其他的表現(xiàn)甚至更為重要。,頭痛,26,2024/3/14,h

30、istory is king起病形式的診斷線索,頭痛,27,2024/3/14,history is king發(fā)作時程的診斷線索,頭痛,28,2024/3/14,history is king 發(fā)作時程鑒別周圍性和中樞性,history is king,誘發(fā)及緩解因素：頭位變化（重力方向）見于BPPV、前庭神經(jīng)元炎、腫瘤、周圍淋巴漏、多發(fā)性硬化；上呼吸道感染后見于前庭神經(jīng)元炎；行走加重見于雙側(cè)前庭神經(jīng)病、多感覺神經(jīng)損害、神經(jīng)系統(tǒng)

31、變性疾?。晦D(zhuǎn)頭見于VP（非頸性眩暈）；外傷、耳壓、聲音變化，咳嗽及持續(xù)用力后見于外淋巴瘺、SSCD；特定場合、應(yīng)激符合精神源性及MV；與激素改變（女性月經(jīng)期前后）、失眠、食物等相關(guān)見于MV。既往史：偏頭痛史、耳疾、高血壓、糖尿病等血管病因素、感染史、服藥史，尤其是眩暈發(fā)作前是否有新增加藥物等。,頭痛,30,2024/3/14,history is king,癥狀程度和伴隨自主神經(jīng)癥狀前庭周圍性病變的眩暈程度多偏重且多伴明顯的惡心、

32、嘔吐，而前庭中樞性者則偏輕且伴隨自主神經(jīng)癥狀輕或無。伴隨癥狀（耳鳴、耳聾？共濟？肌力？）伴耳悶或耳痛見于聽神經(jīng)瘤、中耳炎、梅尼埃??；伴頭痛見于偏頭痛和聽神經(jīng)瘤；伴耳鳴見于梅尼埃病、聽神經(jīng)瘤、迷路炎；伴聽力減退見于迷路炎、梅尼埃病、聽神經(jīng)瘤、周圍淋巴漏、卒中；伴面癱見于聽神經(jīng)瘤、耳皰疹感染；伴失衡見于卒中、迷路炎、前庭神經(jīng)元炎；伴畏光畏聲見于偏頭痛；伴局灶神經(jīng)體征見于卒中、腫瘤和多發(fā)性硬化。,頭痛,31,2024/3/14

33、,history is king藥物與平衡失調(diào),頭痛,32,2024/3/14,老年人頭暈常為綜合因素Tinetti, Ann Intern Med 2000,頭痛,33,2024/3/14,多感覺缺失老年人頭暈常為綜合因素,老年男性 75歲 糖尿病 主訴頭暈 白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變長期小血管 前庭血管糖尿病周圍神經(jīng)病 深感覺的障礙植物神經(jīng)損害 體位性低血壓高血糖、低血糖的發(fā)作這樣的病人，就相當(dāng)于戴一個眼罩、戴一個

34、耳塞，走到沼澤地里面。稱之為多感覺缺失，視覺、前庭、深感覺都受到損害，還加上體位性低血壓及其他的一些中樞因素，所以這種情況下病人肯定是要頭暈，走路不穩(wěn)的。頸椎病？椎基底動脈供血不足？,頭痛,34,2024/3/14,體格檢查,內(nèi)科查體注意生命體征。神經(jīng)系統(tǒng)查體注意步態(tài)和姿勢、有無自發(fā)性眼震、共濟運動、顱神經(jīng)、聽力。（Rinne、Weber試驗）對所有眩暈者常規(guī)查Dix-Hallpike，陽性率為33%，陰性率為50%。缺乏更高級

35、別的循證證據(jù)。（C級推薦）針對性查體：前庭功能（前庭眼反射 VOR）：甩頭試驗、Fukuda。視動反射，包括凝視、掃視、平滑追蹤、反跳性眼震、視動性眼震和VOR抑制試驗。立臥位血壓、過度換氣試驗、耳屏加壓試驗和Valsalva試驗。,體格檢查步態(tài)和姿勢,步態(tài)明顯異常時大家都會看，但臨床癥狀較輕時卻很容易忽視，此時更多應(yīng)讓患者在限定的范圍內(nèi)行走和轉(zhuǎn)身如在地上畫2條寬約50cm的直線，或者要求患者在同一直線的瓷磚上行走，應(yīng)注意患者

36、有無向一側(cè)傾斜或者在轉(zhuǎn)身時有無搖晃不穩(wěn)，傾斜側(cè)或轉(zhuǎn)身時出現(xiàn)明顯搖晃側(cè)常常為前庭功能減弱側(cè)。至于姿勢更多要注意頭部姿勢，注意頭部有無向一邊傾斜，必要時可用眼科麥?zhǔn)乡R片檢查，如有傾斜則應(yīng)進一步注意眼位在垂直方向是否匹配，以及眼球有無共軛旋轉(zhuǎn)，這常常需要拍眼底片來證實，這3方面的表現(xiàn)也就是常說的眼偏斜反應(yīng)（OTR）。延髓以下?lián)p害時頭偏向患側(cè)，橋腦至中腦的損害頭偏向?qū)?cè)，中腦以上一般不出現(xiàn)偏斜。常規(guī)Romberg未見傾倒時可以試試加強Tand

37、em Romberg，陽性率比常規(guī)檢查高。（腳尖并腳跟）,頭痛,36,2024/3/14,眼偏斜反應(yīng)ocular tilt reaction OTR,前庭器官中3個半規(guī)管感受頭部角加速度，耳石器（橢圓囊、球囊）感受直線加速度，這其中球囊主要感受重力方向的直線加速度，橢圓囊主要感受水平（前后、左右）直線加速度。橢圓囊感受頭部傾斜和平移：單側(cè)橢圓囊損害后大腦會認(rèn)為頭部向健側(cè)傾斜，所以機體會出現(xiàn)包括頭向患側(cè)傾斜在內(nèi)一系列的糾正動作，即眼偏

38、斜反應(yīng)。人類眼睛位于額面，只能通過頭向一側(cè)傾斜的辦法，才能將眼位進行調(diào)整。OTR主要包括3方面的表現(xiàn)：眼球反向偏斜（skew deviation-vertical divergence）；頭向一邊傾斜（head tilt）；眼球共軛扭轉(zhuǎn)（conjugated ocular torsion）。,頭痛,37,2024/3/14,眼偏斜反應(yīng)ocular tilt reaction OTR,眼球反向偏斜（skew deviation-er

39、tical divergence）一側(cè)眼球上斜視，而另一側(cè)眼球下斜視-在垂直方向出現(xiàn)一個眼球向上、另一個眼球向下的反向移動，致使兩個眼球不在同一水平位置，眼睛沒有問題，只是影響了橢圓囊的功能后才出現(xiàn)了這樣的眼球運動。頭向一邊傾斜（head tilt）常是引起臨床醫(yī)生關(guān)注有無OTR的第一征象，患者頭部向下視眼傾斜。由于這條通路是從前庭外周開始一直到中腦（riMLF\INC）結(jié)束，中間在前庭神經(jīng)核與外展神經(jīng)核之間交叉到對側(cè)，所以延髓及

40、以下病變時頭傾向病灶側(cè)，而橋腦和中腦病變頭傾向病灶對側(cè)，中腦以上一般不出現(xiàn)傾斜。眼球共軛扭轉(zhuǎn)（conjugated ocular torsion）其共軛扭轉(zhuǎn)的方向在下視眼是外旋，而上視眼是內(nèi)旋，常常需要拍眼底攝片來證實-其扭轉(zhuǎn)的方向與眼外肌麻痹引起的眼球扭轉(zhuǎn)方向剛好相反。（也與我們對著鏡子做彎頭動作時的眼睛扭轉(zhuǎn)方向相反）,頭痛,38,2024/3/14,眼偏斜反應(yīng)ocular tilt reaction OTR,說明因為橢圓囊損

41、害后患者感覺頭部是在向健側(cè)傾斜，患者會采取將頭傾向患側(cè)的糾正姿勢。（以此來糾正患者自己認(rèn)為的傾斜）也因為這條通路是在前庭神經(jīng)核與外展神經(jīng)核之間交叉到對側(cè)，所以在查主觀垂直視覺（SVV）時延髓及以下病變會出現(xiàn)向患側(cè)的偏斜，而橋腦和中腦的病變，SVV常向健側(cè)偏斜。外周損害時OTR常常較輕，而中樞損害時OTR常常比較明顯。,頭痛,39,2024/3/14,體格檢查有無自發(fā)性眼震,如有請描述眼震的類型（水平、扭轉(zhuǎn)、垂直）及方向（向左、右、

42、上、下）垂直眼震馬上想到是中樞疾病，垂直向下多見于雙側(cè)小腦絨球、延髓扁桃體下疝，垂直向上多見于中腦和延髓病變。接下來讓患者盯住一個目標(biāo)看（固視），觀察此時的眼震速度和幅度是否有變化，如出現(xiàn)明顯的速度和幅度降低，常提示外周，而如果不出現(xiàn)降低，常提示中樞。再接著讓患者從左、右、上、下各方向凝視再觀察眼震類型、方向和速度有無變化，如果改變凝視方向后出現(xiàn)眼震類型或/和方向改變，提示中樞，外周疾病可出現(xiàn)眼震速度幅度變化，但眼震類型和方向不會

43、改變，通常凝視眼震快相側(cè)時眼震明顯，而凝視慢相側(cè)眼震減弱，（也就是亞歷山大定律），慢相側(cè)常常是病灶側(cè)。隨后的位置性眼震檢查時也應(yīng)注意眼震的類型、方向有無變化。,頭痛,40,2024/3/14,體格檢查前庭眼反射（VOR）,甩頭試驗：跟病人面對面坐著，讓病人盯著你的鼻尖，然后快速將病人頭部向一邊甩，幅度不超過20°即可，注意患者雙眼是否能夠始終盯著你的鼻尖，如果盯不住會出現(xiàn)糾正的掃視動作，頭向右甩時出現(xiàn)掃視，提示右側(cè)前庭功能

44、下降，常常是周圍性損害。搖頭試驗：患者閉眼，先將患者快速搖頭20次，再睜眼看有無眼震，此時出來眼震方向常指向健側(cè)，需專門記錄眼震的設(shè)備，否則發(fā)現(xiàn)陽性率不高，而且中樞、外周均可引出，鑒別意義不大，但如果水平搖頭誘發(fā)出垂直眼震則提示中樞損害。,頭痛,41,2024/3/14,Head impulse test,頭痛,42,2024/3/14,體格檢查前庭眼反射（VOR）,前庭系統(tǒng)通過反射來維持視覺的穩(wěn)定，主要指前庭眼反射（VOR）。

45、快速運動時能維持視覺的穩(wěn)定，主要依賴突觸聯(lián)系少，反應(yīng)快的反射來完成。雖然頭部運動也可以引起一些其他的反射性眼球運動（如平滑追蹤），但這些眼動對快速的頭部運動常常無效。簡單做以下試驗：看書時不斷晃動書本，保持頭部不動，不能看清字。（平滑追蹤）不斷搖動頭部，將書本保持不動，能看清字。（前庭眼反射）,頭痛,43,2024/3/14,體格檢查 視動反射,視動反射包括凝視、掃視、平滑追蹤、反跳性眼震、視動性眼震和VOR抑制試驗。出現(xiàn)異

46、常均提示中樞損害，凝視如前所述，如果是出現(xiàn)垂直凝視眼震提示中腦損害，水平凝視眼震提示橋腦病變。（注意有時終末眼震是生理性的）,頭痛,44,2024/3/14,掃視視動反射,掃視：讓病人頭部不動和病人面對面，檢查者伸出兩手呈握拳狀分別位于患者雙眼外側(cè)，告之患者如果看到哪一邊手指伸出，請快速注視伸出的手指，檢查者在患者明白操作后隨意伸出一邊的食指，注意觀察患者的眼球運動包括潛伏期、速度和精確度，前二者需要有一定的經(jīng)驗積累才能發(fā)現(xiàn)異常，而

47、精確度相對比較好觀察，如果患者雙眼出現(xiàn)眼球運動先超過注視點，然后有一個糾正的補償掃視叫過沖，臨床多見于小腦疾病，如果眼球運動先只能運動到一半，略有停頓然后再掃視至注視點叫欠沖，臨床多見于腦干疾病。查完水平方向再查垂直方向。,頭痛,45,2024/3/14,體格檢查 視動反射,平滑追蹤：患者頭部不動，注視一個勻速移動的目標(biāo)（手指、筆均可），注意患者眼球運動時是否有停頓，出現(xiàn)時提示腦干疾病。反跳性眼震：向一個方向長時凝視（10秒）后，眼球

48、回復(fù)原位時出現(xiàn)反方向眼震，提示小腦疾病。視動性眼震：讓患者注視前面有黑白條紋的轉(zhuǎn)動鼓，注意看不同方向轉(zhuǎn)動時患者眼震方向和對稱度，分別檢查水平和垂直方向，異常提示腦干損害。VOR抑制：讓患者坐在可轉(zhuǎn)動的椅子上，讓患者雙手向前伸出拇指，囑患者盯住拇指，然后轉(zhuǎn)動椅子，看患者雙眼是否能始終盯著自己的拇指，出現(xiàn)盯不住時常提示小腦損害。,頭痛,46,2024/3/14,體格檢查,星跡步態(tài)試驗或原地踏步試驗（Fukuda）：前者一般書上已介紹，常

49、常受場地限制而無法檢測，此時可用原地踏步試驗來替代，讓患者閉眼原地踏步50或100下，看患者是否恒定向一邊偏斜，偏斜側(cè)常常是前庭功能減弱側(cè)。聽力：Rinne、Weber試驗Dix-Hallpike 誘發(fā)試驗、Roll test誘發(fā)試驗：其他眼球運動：做輻輳反射時出現(xiàn)眼震，稱匯聚性眼震，提示中腦后聯(lián)合病變，內(nèi)側(cè)縱束損害時出現(xiàn)分離性眼震，其他如蹺蹺板眼震、眼陣攣、周期性眼震臨床很少見，均屬于中樞性疾病。立臥位血壓：懷疑暈厥前的患者時

50、比較立臥位收縮壓、舒張壓的差值和心率變化。,頭痛,47,2024/3/14,體格檢查,過度換氣試驗：臨床懷疑精神源性頭暈時過度換氣30秒?？烧T發(fā)出與平時相似或更明顯的癥狀。至于另一些疾病如聽神經(jīng)瘤、多發(fā)性硬化、前庭陣發(fā)癥過度換氣后可誘發(fā)出眩暈和眼震，但過度換氣的時間無明確規(guī)定，一般讓患者過度換氣3分鐘。耳屏加壓試驗和Valsalva試驗：如果患者對聲音或壓力敏感，可做瓦氏試驗?？煞謩e嘗試捏鼻、和不捏鼻，然后用力憋氣，如果能夠誘發(fā)出

51、眩暈或眼震發(fā)作，常常提示內(nèi)耳存在第三窗。,頭痛,48,2024/3/14,HINT,Head Impulse test（甩頭試驗）+Nystagmus（改變凝視方向出現(xiàn)眼震方向改變）+Test of skew（眼球垂直方向的反向偏斜）甩頭正常常常提示中樞，改變凝視后眼震改變也常常提示中樞、出現(xiàn)OTR，最重要的是SKEW，結(jié)合頭位和眼球扭轉(zhuǎn)可區(qū)分中樞外周，結(jié)合這三方面表現(xiàn)判斷是中樞性損害的敏感性為100%，特異性為96%，而48小時內(nèi)磁

52、共振彌散的假陰性率為12%，結(jié)論是臨床基本功比磁共振更重要。文獻： Isolated Nodular Infarction：觀察小腦結(jié)節(jié)處梗死的表現(xiàn)，臨床很類似周圍損害，但觀察到甩頭試驗陰性、周期性眼震、反常搖頭試驗、VOR抑制失敗、眼球共軛性扭轉(zhuǎn)（其實是OTR的一部分）等表現(xiàn)（提示中樞損害），8例患者。Nodulus infarction mimicking acute peripheral vestibulopathy：2例,

53、頭痛,49,2024/3/14,Dix-Hallpike試驗,Roll體位誘發(fā)試驗判斷水平半規(guī)管BPPV的誘發(fā)試驗,平躺后頭向一側(cè)轉(zhuǎn)90°，然后再坐起，平躺向頭另一側(cè)轉(zhuǎn)90°。比較2次轉(zhuǎn)頭時眩暈和眼震的強度。出現(xiàn)水平向地性眼震時，眩暈與眼震強側(cè)為受累側(cè)，病因為游離的半規(guī)管耳石癥；出現(xiàn)水平離地性眼震時，眩暈與眼震弱側(cè)為受累側(cè)，病因為粘附的壺腹嵴帽耳石癥?？梢圆蛔鹪偬上拢藭r應(yīng)該注意前后2次轉(zhuǎn)頭的程度應(yīng)該一致，

54、不要躺下后轉(zhuǎn)頭（此時為90°），然后直接將頭轉(zhuǎn)至另一邊（此時為180°），這時候有可能在判斷受累半規(guī)管時出錯。應(yīng)該要讓頭部先回到正中位，維持2分鐘左右再向另一側(cè)轉(zhuǎn)頭（此時為90°），這樣在判斷受累半規(guī)管時才有可比性。,頭痛,51,2024/3/14,輔助檢查,實驗室檢查，不作為眩暈的初步篩查。（C級推薦）神經(jīng)影像學(xué)檢查必須有針對性。有神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀體征或者血管病危險因素，進行性單側(cè)耳聾，推薦影像學(xué)檢查。無

55、選擇性的應(yīng)用，診斷的陽性率低<1%，不作為常規(guī)推薦。（C級推薦）推薦應(yīng)當(dāng)首選MRI而不是CT，CT幾乎沒有價值。（C級推薦）要了解檢查的局限性（CT對后顱窩）和非特異性（腔隙梗死、頸椎骨質(zhì)增生），什么是大量錯誤診斷的源頭？! Labuguen RH. Initial evaluation of vertigo. Am Fam Physician, 2006, 73:244-251.3. Colledge N

56、, Lewis S, Mead G, et al. Magnetic resonance brain imaging in people with dizziness: a comparison with non-dizzy people. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2002,72:587-589. Hoffman RM, Einstadter D, Kroenke K. Evaluating

57、dizziness. Am J Med, 1999, 107: 468-478,國內(nèi)專家建議上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科李焰生教授,應(yīng)對所有患者進行必要的體格檢查。雖然在門診中無法開展完整的體檢，但應(yīng)針對性地檢查生命體征、心臟、腦神經(jīng)、共濟運動、深感覺、聽覺等。對所有眩暈患者或有體位相關(guān)性頭暈患者均應(yīng)做Dix-Hallpike檢查。對可能前庭周圍性病變者應(yīng)針對性進行前庭功能和純音測定。對懷疑前庭中樞性病變者則應(yīng)進行神經(jīng)影

58、像學(xué)檢查，特別推薦MRI檢查而非CT檢查，因為受骨質(zhì)干擾，CT極難發(fā)現(xiàn)各種后顱窩的病變。相反，不加選擇地開展前庭功能或神經(jīng)影像學(xué)檢查，不僅不能幫助診斷，反而會混淆診斷思路，導(dǎo)致誤診。研究證明在不加區(qū)分的頭暈患者與年齡匹配的正常人群間，MRI、聽力計及前庭功能等檢查的結(jié)果無顯著區(qū)別，檢查的陽性率不到1%。,頭痛,53,2024/3/14,國內(nèi)專家建議上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科李焰生教授,許多臨床錯誤診斷的根源恰恰就來源于沒

59、有很好地問診卻過度依賴輔助檢查，同時對各種輔助檢查的特異性和局限性缺乏充分的認(rèn)識。如不對BPPV患者進行Dix-Hallpike檢查，卻進行大量的頸椎影像學(xué)檢查，然后用中老年人常見的頸椎退行性改變來解釋眩暈，想當(dāng)然地診斷為頸椎病或頸性眩暈。再如，不認(rèn)真了解精神障礙性頭暈患者的抑郁、焦慮狀態(tài)，卻開展頭顱CT、MRI或經(jīng)顱多普勒超聲檢查，然后用影像學(xué)所見的、老年人群中常見的白質(zhì)病變或腔隙梗死來解釋眩暈，甚至是隨意地診斷為VBI。,頭痛,

60、54,2024/3/14,,2009頭暈的診斷流程建議,2009頭暈的診斷流程建議,,,,頭痛,57,2024/3/14,李焰生教授上海交通大學(xué)附屬仁濟醫(yī)院,更新知識是診斷源泉了解病因是診斷保證癥狀界定是診斷前提仔細問診是診斷關(guān)鍵針對檢查是診斷支持清晰流程是診斷線索,頭痛,58,2024/3/14,李焰生教授上海交通大學(xué)附屬仁濟醫(yī)院,頭痛,59,2024/3/14,離開301 reflexhammer,今天是301神經(jīng)病理

61、討論的日子。我沒有去。301CPC曾是我心中的圣殿。剛工作的時候我象朝圣一樣往五棵松匍匐前進。 每月一次。好在不是每周一次。想盡辦法去收集歷年的病理討論集。以為把里面的疑難病例看遍，就可以縱橫江湖了。但我還是不會看病。 直到有一天我自己的病人請專家會診的時候，才悟出了其中的道理。依據(jù)同樣的書，給同樣的病人看病，專家比我高明。,離開301 reflexhammer,他們知道了我未曾了解的，發(fā)現(xiàn)了我未曾注意的，因此得到了更準(zhǔn)確的