核苷酸類藥治療慢乙肝的耐藥及管理

1、核苷(酸)類藥物治療慢乙肝的耐藥及其管理,感染科 謝麗平2014-9-30,背景,中國國家食品藥品監(jiān)督管理局已批準5類核苷（酸）類藥 (nucleoside and nucleotide analogs，NAs)用于慢性乙型肝炎患者(chronic hepatitis B，CHB)治療。用這些藥物可對CHB患者進行有效治療，但常發(fā)生乙型肝炎病毒(HBV)對NAs的耐藥，導致治療失敗和疾病進展。本文綜述了HBV對NAs的耐藥

2、機制，以及專家對耐藥管理和預防的共識。,背景,近年來，我國、亞太、歐洲和美國肝病學會先后對慢性乙型肝炎診治指南或共識進行了更新，對NAs耐藥的預防和管理提出了新的認識和建議㈣。2008年我國有關專家曾發(fā)表《乙型肝炎病毒耐藥專家共識》(以下簡稱共識》)，并在2009年更新，國內許多專家曾對此《共識》提出寶貴的意見和建議，并對目前我國慢性乙型肝炎抗病毒治療中較為普遍存在的耐藥問題感到擔憂。因此，由《中國病毒病雜志》、《中華傳染病雜志》、

3、《肝臟》和《臨床肝膽病雜志》發(fā)起，《傳染病信息》、Infection International(electronic edition)、《實用肝臟病雜志》、《中國病原生物學雜志》、《中國肝臟病雜志(電子版)》、《中國實用內科雜志》、《中國預防醫(yī)學雜志》、《中華肝臟病雜志》、《中華臨床感染病雜志》和《中華實驗和臨床感染病雜志(電子版)》參加，組織專家撰寫《核苷和核苷酸類藥物治療慢性乙型肝炎的耐藥及其管理》一文。,核苷（類）藥物耐藥率現(xiàn)狀

4、,NAs：拉米夫定(LAM)、阿德福韋酯(ADV)、替比夫定(LdT)、恩替卡韋(ETV)、替諾福韋酯(TDF)。由于不同NAs的抗病毒效力和耐藥基因屏障(genetic barrier) 不同，這些藥物長期治療的耐藥率差異顯著。,核苷（類）藥物耐藥率現(xiàn)狀,核苷（類）藥物使用現(xiàn)狀,目前，我國慢性乙型肝炎抗病毒治療的耐藥問題較為嚴重。如在NAs治療中，存在多種不規(guī)范的治療情況，包括單藥隨意序貫、短期內頻繁換藥或加藥，以及耐藥后不合理加

5、藥或換藥等。,核苷（類）藥物使用現(xiàn)狀,在歐洲、美國、日本和韓國等國家和地區(qū)，NAs初治患者中，高效、低耐藥NAs使用比例達80％～90％，而在我國大陸，81％的患者仍用低效、高耐藥NAs初始治療，其中30％使用LAM，35％使用國產ADV。對我國大陸110個城市741家醫(yī)院的684份有效問卷分析顯示，LAM經(jīng)治慢性乙型肝炎患者占39.6％。這除與我國患者的經(jīng)濟條件有關外，還與醫(yī)務人員對耐藥重要性的認識不足有關。,核苷（類）藥物耐藥及

6、應答的相關定義,原發(fā)耐藥突變(primary drug resistance mutation)藥物作用靶點的基因及其編碼的氨基酸發(fā)生突變，導致突變的病毒株對治療藥物的敏感性下降。原發(fā)耐藥突變株對藥物的敏感性降低，但其復制能力低于野毒株。繼發(fā)耐藥突變(sec0ndary drug resistance mutation)或代償性耐藥突變(compensatory drug resistance mutation)在原發(fā)耐藥突變的基礎

7、上，突變病毒株在其他位點發(fā)生突變，使突變的病毒復制能力部分恢復并對藥物的敏感性進一步降低。,核苷（類）藥物耐藥及應答的相關定義,基因型耐藥(genotypic resistance) 在抗病毒治療過程中，檢測到與乙型肝炎病毒(HBV)耐藥相關的位點突變。表型耐藥(phenotypic resistance)在體外細胞復制系統(tǒng)中證實HBV基因組中1個或1個以上位點突變，使病毒對藥物的敏感性降低(以EC50表示)。,核苷（類）藥物耐藥及

8、應答的相關定義,交叉耐藥(cross resistance)針對1種抗病毒藥物出現(xiàn)的耐藥突變，導致病毒對另1種或幾種抗病毒藥物的敏感性也下降，甚至出現(xiàn)耐藥。 多藥耐藥(multidrug resistance)至少對2種無交叉耐藥譜且是不同類別的NAs耐藥。,核苷（類）藥物耐藥及應答的相關定義,原發(fā)無應答(primary non-response)在依從性良好的情況下，用NAs治療3個月(12周)時，HBVDNA下降1 lg IU／

9、ml。{判定部分病毒學應答的時間因NAs類別而異，對于低耐藥基因屏障NAs，如LAM和LdT，判定時間為6個月(24周)，而對于高耐藥基因屏障NAs，如ETV和TDF，判定時間為12個月(48周)}完全病毒學應答(complete virological response) 在抗病毒治療時，用靈敏的實時PCR檢測，HBV DNA檢測不到或低于檢測下限。,核苷（類）藥物耐藥及應答的相關定義,生物化學應答(biochemical res

10、ponse)在抗病毒治療時，基線ALT≥2×ULN患者，ALT降至正常。 病毒學突破(virological breakthrough)在未更改治療方案的情況下，獲得部分或完全病毒學應答的患者，其HBV DNA水平較治療中最低點上升1 lg IU/ml，并在間隔1個月以上的第2次檢測證實。生物化學突破(biochemica1 breakthrough)在未更改治療方案的情況下，基線ALT≥2×ULN，且在治療

11、中ALT已降至正常的患者，ALT升至高于ULN。,核苷（類）藥物耐藥及應答的相關定義,病毒學反彈(virological rebound)在未更改治療方案的情況下，獲得部分或完全病毒學應答的患者，其HBV DNA載量超過治療前水平。 肝炎復燃(hepatitis flare)在未更改治療方案的情況下，獲得生化學應答患者的血清ALT突然上升>5×ULN或>3倍基線ALT水平，并排除其他原因引起ALT升高的可能。,

12、核苷（酸）類藥物耐藥機制,病毒耐藥是反映病毒為逃逸藥物壓力而發(fā)生的一系列適應性突變，最終導致病毒對藥物的敏感性下降。HBV DNA多聚酶缺乏校對功能，且錯配率較高，極易發(fā)生病毒變異。（同一患者體內的病毒構成并不均一，由基因序列存在差異的多種病毒株組成，這些序列不同的病毒群稱為準種）。,核苷（酸）類藥物耐藥機制,目前應用的NAs可分為L型核苷類(LAM和LdT)、D型環(huán)戊烷(烯)類(ETV)和無環(huán)磷酸鹽類(ADV和TDF)。目前抗

13、病毒治療的NAs作用靶點均為HBV聚合酶基因，已知與耐藥相關的突變均位于HBV聚合酶基因的逆轉錄酶區(qū)(RT區(qū))。,核苷（酸）類藥物耐藥機制,核苷（酸）類藥物耐藥的影響因素,病毒因素,核苷（酸）類藥物耐藥的影響因素,宿主因素 包括既往抗病毒治療史、依從性、機體免疫和代謝狀況、藥物遺傳學和宿主的體質量。其中患者的依從性對耐藥的發(fā)生尤為重要。據(jù)調查，患者自行停藥換藥者為47％～49％，其中治療1年內自行停藥換藥者占19％～24％。,核苷（

14、酸）類藥物耐藥的影響因素,藥物因素 包括藥物的耐藥基因屏障、抗病毒效力、劑量和化學結構等。藥物的耐藥基因屏障是指為顯著降低抗病毒藥物敏感性所需的位點突變數(shù)目，即出現(xiàn)原發(fā)耐藥所需的位點突變數(shù)目。例如，在每個復制周期中，出現(xiàn)1個特定堿基錯配的概率為1O-5，同時出現(xiàn)2個和3個堿基錯配的概率則分別為10-10和10-15。耐藥基因屏障越高，所需同時出現(xiàn)的突變位點越多，發(fā)生耐藥的風險也就越低，如ETV。交叉耐藥可降低藥物的耐藥基因屏障，

15、如LAM耐藥后降低了ETV耐藥基因屏障。,核苷（酸）類藥物耐藥的影響因素,藥物抑制病毒復制的能力是防止耐藥發(fā)生的關鍵因素之一。 抗病毒力低的藥物，其選擇壓力低，耐藥發(fā)生率相對較低，如ADV。抗病毒效力較強的藥物，選擇壓力增強，如其耐藥基因屏障低，可較快選擇出耐藥突變毒株，如LAM、LdT。當藥物抗病毒效力很強，耐藥基因屏障高，能完全抑制病毒復制，因為無病毒復制就不會有基因突變，則選擇壓力較低，如ETV、TDF。此外，抗病毒

16、效率還與藥物劑量有關,如ADV與TDF。因此，為防止耐藥突變株的發(fā)生，應最大限度地迅速抑制病毒復制，并在后續(xù)治療中保持對病毒的持續(xù)抑制。,耐藥突變與S基因突變,由于在HBV基因組中，病毒聚合酶編碼基因與包膜蛋白編碼基因(s)的開放讀碼框(ORF)存在重疊，S基因完全被聚合酶基因覆蓋，NAs治療誘導的聚合酶編碼基因的耐藥突變，可能使編碼HBV表面抗原(HBsAg)的s基因發(fā)生突變，從而導致HBsAg抗原性、結構或病毒適應性發(fā)生變化，產

17、生免疫逃逸突變株等。,耐藥突變與S基因突變,HBV聚合酶基因的耐藥突變，如rtA181T和rtM204I，極少數(shù)可引起s基因的無義突變(分別對應sW172 和sW196 )，在s基因上提前產生1個終止密碼子，生成截短的s蛋白。體外細胞和動物研究顯示，rtA181T／sW172 突變毒株病毒顆粒分泌異常，使截短的s蛋白在細胞內聚集，并使野生型毒株的分泌顯著下降，導致細胞外低病毒載量，此時若僅根據(jù)血清病毒載量來判斷病毒學突破，往往不能發(fā)

18、現(xiàn)耐藥相關突變。動物實驗結果顯示，截短的S蛋白具有潛在致癌性。,NAs耐藥模式(通路),L型核苷耐藥模式(通路) rt204位點突變。rtM204V／I可引起L型核苷類藥物(如LAM和LdT) 耐藥，進一步促進D型環(huán)戊烷(烯)類藥物(ETV)耐藥。無環(huán)磷酸鹽耐藥模式(通路) rt236位點突變。rtN236T可導致無環(huán)磷酸鹽化合物ADV耐藥，并降低TDF的敏感性。共享(公共)耐藥模式(通路) r

19、tl81位點突變?？蓪е翷型核苷類藥物和ADV耐藥，并降低TDF的敏感性；這一模式可見于40％ADV治療失敗和5％LAM治療失敗患者。,NAs耐藥模式(通路),雙重耐藥模式(通路) rtA181T/V+rtN236T位點突變。可導致L型核苷類藥物(LAM、LdT)和ADV耐藥，并可顯著降低TDF的抗病毒活性，導致持續(xù)的病毒血癥。ETV初治耐藥模式 rtL180M+rtM204V/I+rtI169、rtT184、rtS202

20、或rtM250任意1個或多個位點突變；3個突變同時發(fā)生可導致ETV耐藥。,NAs耐藥模式(通路),不同NAs可能有相同的耐藥模式(通路)，相互之間存在交叉耐藥，見表1。,耐藥管理,原發(fā)無應答的處理 首先應檢查患者的依從性，如確認依從性良好，可進行HBV RT區(qū)測序，以鑒定可能存在的耐藥突變，針對性地早期更換成更有效的藥物。部分病毒學應答的處理 首先須檢查患者的依從性，隨后根據(jù)藥物的抗病毒療效和耐藥基因屏障，調整治療方

21、案。,耐藥管理,耐藥的處理 在依從性良好的患者中，一旦發(fā)現(xiàn)HBV DNA水平升高，應立即檢查患者的依從性，并在1個月后復查HBV DNA水平，有條件者可進行基因型耐藥檢測。 當檢出基因型耐藥或證實出現(xiàn)病毒學突破時，應立刻予以挽救治療，選擇加用無交叉耐藥的抗病毒藥，將多藥耐藥的風險降到最低。,耐藥管理,耐藥的預防,仔細了解患者既往治療史。初始選用強效、高耐藥基因屏障藥物的單藥長期治療。加強患者對疾病的認識和依從性教育

22、。避免低耐藥基因屏障藥物的單藥序貫治療。嚴格掌握治療適應證加強對醫(yī)務人員抗病毒治療耐藥預防和管理的教育。加強學術界、政府部門及醫(yī)藥企業(yè)之間的良性互動。,,參與討論的專家(按姓氏拼音排序)陳成偉、陳從新、陳士俊、陳永平、成軍、程明亮、竇曉光、段鐘平、高志良、侯金林、賈繼東、江家驥、李杰、李蘭娟、李彤、魯鳳民、茅益民、繆曉輝、寧琴、?？∑妗⑷渭t、斯崇文、孫永濤、譚德明、唐紅、唐小平、萬謨彬、王德?lián)P、王貴強、王豪、王慧芬、王宇明、魏來

23、、翁心華、謝青、楊益大、尤紅、張玲霞、張文宏、張欣欣、莊輝,補充除NAs耐藥外的基因變異,S基因的突變除了與NAs耐藥有關，還與其余外源性壓力有關，比如疫苗、HBIG、IFN-γ等，結果可導致隱匿性的HBV感染（HBsAg陰性，HBV-DNA復制）、影響HBIG的被動免疫療效等?；蚝诵膯幼樱˙CP）、前C區(qū)與核心區(qū)基因的變異。前C區(qū)與BCP變異可致HBeAg陰性變異株；C區(qū)基因變異可產生抗HBc陰性變異株。P區(qū)變異可導致復制