城市社區(qū)家庭醫(yī)生服務模式創(chuàng)新研究

1、<p>　　城市社區(qū)家庭醫(yī)生服務模式創(chuàng)新研究</p><p>　　為轉(zhuǎn)變服務模式，推動城市社區(qū)衛(wèi)生服務向健康管理轉(zhuǎn)型，根據(jù)《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》提出的要“完善合理分級診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務關系”要求，前期我省在城市社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)開展了家庭醫(yī)生服務工作。據(jù)統(tǒng)計，截至2015年6月，全省已有75%社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展家庭醫(yī)生服務，總體進展速度較快。但在實施推進過程中，群眾

2、感受度不明顯、社區(qū)全科醫(yī)生的職業(yè)信心不足、受城市大醫(yī)院快速擴張擠壓服務空間、基層首診在城市診療服務總量中占比不高等情況普遍存在，這迫切需要深入剖析研究存在的主要問題和影響因素，學習借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗做法，調(diào)整我省家庭醫(yī)生服務思路，創(chuàng)新服務模式。為此，今年我們將“創(chuàng)新城市社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)家庭醫(yī)生服務模式建設”作為重點調(diào)研課題，結(jié)合“三解三促”，深入南京、蘇州、淮安、鹽城、鎮(zhèn)江等地基層調(diào)研，分層召開市縣管理人員、社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)負責人、基層醫(yī)生和群眾座

3、談討論會，堅持從群眾中來、到群眾中去。</p><p><b>　　一、存在主要問題</b></p><p>　　一是思想認識存在誤區(qū)，推進措施不夠精準。一方面，社會大眾和社區(qū)居民對家庭醫(yī)生及簽約服務不夠了解，傳統(tǒng)的看病就醫(yī)找大醫(yī)院大專家的觀念根深蒂固，短期內(nèi)難以扭轉(zhuǎn)；另一方面，行業(yè)內(nèi)對家庭醫(yī)生主動服務、防治結(jié)合、按需服務的理念也未樹立，對主體責權(quán)關系、服務路徑設計、

4、服務內(nèi)涵把握、在分級診療體系中的定位等概念不夠明晰，這都導致各地在制定具體實施方案時，容易出現(xiàn)重基本公共衛(wèi)生、輕基本醫(yī)療的防治分離現(xiàn)象，以及側(cè)重家庭醫(yī)生服務行為本身而忽視相關支撐政策的全局設計，對群眾的醫(yī)療保健需求認識不足，個性化簽約率和基層首診率偏低。</p><p>　　二是基層運行機制不夠完善，家庭醫(yī)生掌握醫(yī)療資源匱乏。高素質(zhì)技術(shù)人才、高品質(zhì)設備設施多集中在城市大醫(yī)院，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源難以下放到基層。社區(qū)衛(wèi)

5、生機構(gòu)普遍實行經(jīng)常性收支差額核定的收支兩條線財政補助政策，基層缺乏管理自主權(quán)，影響運行活力。部分地區(qū)財政沒有設立基本公共衛(wèi)生經(jīng)費專賬專戶，并將補助經(jīng)費與人員經(jīng)費混合撥付，造成實際到位的專項經(jīng)費不足。現(xiàn)行醫(yī)保報銷政策，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)與城市二、三級醫(yī)院的報銷比例差距為10%-15%，差距較小，同時醫(yī)保支付方式采取“以定點醫(yī)療機構(gòu)歷史費用數(shù)據(jù)和醫(yī)療保險基金預算為基礎”的總額控制，基層首診的引導作用不明顯。家庭醫(yī)生在醫(yī)?？刭M、預約轉(zhuǎn)診、聯(lián)合醫(yī)療等

6、方面均不掌握主動權(quán)，基本藥物制度與城市大醫(yī)院互相不銜接，客觀上降低了其簽約的“含金量”。</p><p>　　三是人才短缺和工作積極性問題突出，家庭醫(yī)生服務能力嚴重不足。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)普遍存在人才短缺問題，人員總體配置數(shù)量不足、結(jié)構(gòu)不合理。以南京市為例，其社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)行的是2009年《江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設置和編制配備標準實施意見》（蘇編辦發(fā)[2009]7號），經(jīng)年未改，人員標準偏低，與城鎮(zhèn)化進程不匹配，在編超

7、80%即使空編亦不補，編外人員超過編制人員，按照實編人數(shù)設定高級職稱崗位數(shù)，骨干醫(yī)師職業(yè)發(fā)展空間受限。蘇州市社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)人員中大專及以下學歷的占69.77%，初級職稱（醫(yī)師、士）及以下人員占71.5%，高學歷、高職稱人員非常缺乏，年績效工資平均為8萬左右，與大醫(yī)院相差近一半。此外，囿于現(xiàn)行績效工資政策，社區(qū)全科醫(yī)生和家庭醫(yī)生總體收入待遇偏低，又拉不開收入分配差距，演變成新的“大鍋飯”，影響工作人員積極性，骨干醫(yī)生、優(yōu)質(zhì)人才流失嚴重，基層

8、服務能力成為分級診療體系中的薄弱環(huán)節(jié)。</p><p><b>　　二、國內(nèi)外經(jīng)驗啟示</b></p><p>　?。ㄒ唬┯喝漆t(yī)生是醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的守門人</p><p>　　英國實行國民醫(yī)療保健體制(簡稱NHS)，提供免費的醫(yī)療服務，但前提是患者需與全科診所簽約，一定要有全科醫(yī)師的推薦信才能轉(zhuǎn)到綜合醫(yī)院就診。每一位英國居民都可在自己選

9、擇的全科醫(yī)師處注冊，并與之建立穩(wěn)定的醫(yī)療保健關系。全科醫(yī)師在英國被稱為“持資GP”，可代替病人選擇就診醫(yī)院、科室及?？漆t(yī)生，為病人提供最合理、最有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務，提高診療效率，減少病人在醫(yī)院的候診時間，也是病人醫(yī)療經(jīng)費的“管家”。90％的病人在全科診所首診，80％的慢性疾病在社區(qū)得到解決，而只消耗了NHS約30％的預算費用。</p><p>　　（二）加拿大：家庭醫(yī)生是醫(yī)療體系的中心</p>&l

10、t;p>　　加拿大的醫(yī)生基本上分為家庭醫(yī)生和?？漆t(yī)生兩種，家庭醫(yī)生約占全部醫(yī)生的百分之六十，他們都是經(jīng)過專業(yè)資格認證的醫(yī)學博士，獨立開業(yè)或與其他的家庭醫(yī)生一起開業(yè)，不受雇于政府，因此有很大的自由度。在加拿大，家庭醫(yī)生被明確地界定為“為廣大人民群眾提供醫(yī)療預防服務的供應商和協(xié)調(diào)員”。一般說來，每個家庭都要指定一個家庭醫(yī)生，大部分的病癥都是由家庭醫(yī)生診治，病人還可與家庭醫(yī)生討論生育計劃、飲食營養(yǎng)和心理方面的問題，所以家庭醫(yī)生也是全科醫(yī)

11、生。在加拿大規(guī)定每個家庭醫(yī)生看的病人家庭數(shù)量是有限的，以保證其提供的服務質(zhì)量。通常情況下，家庭醫(yī)生根據(jù)病人的病情決定由自己治療還是轉(zhuǎn)介到?？漆t(yī)生，實際上大多?？漆t(yī)生只診治由家庭醫(yī)生介紹來的病人。通常情況下，家庭醫(yī)生同家庭都會形成一種比較親密的關系，家庭成員幾乎所有的病癥都是由家庭醫(yī)生來診治。</p><p>　?。ㄈ┟绹杭彝メt(yī)生是病人與大醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系的中樞</p><p>　　美國社區(qū)

12、診所的全科醫(yī)生，又稱為家庭醫(yī)生，主要提供基層醫(yī)療保健服務，既可以看門診，也可以做手術(shù)?；颊呱∈紫冗x擇家庭醫(yī)生，只有一些無法應付的疾病，才由家庭醫(yī)生幫助轉(zhuǎn)介到專科醫(yī)院。在美國，80%—90%的病人可以由家庭醫(yī)生直接治愈，僅10%—15%需要轉(zhuǎn)介，這種做法不僅方便了病人，也相對經(jīng)濟實惠。家庭醫(yī)生不僅治療病人生理上的疾病，同時也提供社會學、心理學的服務。目前美國的家庭醫(yī)生，每個人日常負責1000—2000位病人，是病人得到醫(yī)療服務的窗口，也

13、是病人與大醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系的中樞。除此，他們職業(yè)發(fā)展前景較好，僅收入來看，已經(jīng)列在十大收入職業(yè)的第3位，全年收入至少10萬美元，多的一年可高達近20萬美元，其收入和社會信任度超過了律師。</p><p>　?。ㄋ模┥虾＃骸?+1+1”家庭醫(yī)生制領銜分級診療</p><p>　　上海市2015年出臺的《關于完善本市家庭醫(yī)生制度的實施意見》（滬衛(wèi)計基層〔2015〕19號）明確要求，探索居民與“1+

14、1+1”醫(yī)療機構(gòu)組合（1家社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生、1家區(qū)級醫(yī)院、1家市級醫(yī)院）簽約，建立家庭醫(yī)生制度下的有序診療秩序。通過賦予家庭醫(yī)生一定的衛(wèi)生資源，實施簽約居民優(yōu)先就診、暢通雙向轉(zhuǎn)診、慢病患者"長處方"、確保轉(zhuǎn)診后延續(xù)治療性用藥、醫(yī)保和價格優(yōu)惠等政策，引導簽約居民優(yōu)先利用家庭醫(yī)生診療服務，逐步實現(xiàn)定點就診、社區(qū)首診。同時，加大醫(yī)保對家庭醫(yī)生制度的支撐力度，探索建立以簽約服務為基礎的醫(yī)保費用管理評估機制，加強家庭醫(yī)

15、生管理簽約居民醫(yī)保費用的責任。</p><p>　?。ㄎ澹幉ㄊ校浩跫s式家庭醫(yī)生制服務密切醫(yī)患關系</p><p>　　寧波市2014年下發(fā)了《關于推行契約式家庭醫(yī)生制服務的實施意見》（甬政發(fā)〔2014〕101號），在全市基層醫(yī)療機構(gòu)推行契約式家庭醫(yī)生制服務，以全科醫(yī)生為主體、服務團隊為依托、社區(qū)衛(wèi)生服務中心為平臺、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)協(xié)作為支撐、部門與社區(qū)協(xié)同為保障。居民自主選擇與家庭醫(yī)生服務團

16、隊簽約，服務費用明確合理，簽約服務的社區(qū)居民按照每人每年150元收取，其中醫(yī)保基金、基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費和簽約居民個人各承擔50元，參保人員個人賬戶累計有結(jié)余的，個人承擔的50元可由賬戶支付。對于沒有醫(yī)保、“三無”人員、“五保戶”或低保戶等困難群體都做了妥當安排。對家庭醫(yī)生服務的重點對象和建立家庭病床的對象予以了明確規(guī)定。</p><p><b>　　三、我省創(chuàng)新做法</b></p&g

17、t;<p>　　一是明確發(fā)展思路，以家庭醫(yī)生簽約服務引導群眾基層首診。借鑒我省鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務的試點經(jīng)驗，2015年4月出臺《關于推薦家庭醫(yī)生服務模式創(chuàng)新建設單位的通知》（蘇衛(wèi)辦基層（2015）5號），明確個性化簽約、強化醫(yī)保支撐、理順價格政策、完善政府補助、建立上下聯(lián)動機制和改善執(zhí)業(yè)環(huán)境等六大重點創(chuàng)新領域，計劃每年選擇一批工作基礎較好的城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心予以重點指導扶持，鼓勵探索創(chuàng)新，建立健全家庭醫(yī)生制度。</p

18、><p>　　二是堅持因地制宜，強化防治結(jié)合為重點的家庭醫(yī)生健康綜合管理。遵照循序漸進、量力而行的基本原則，從老年人、慢性病人、婦女兒童等重點人群入手，從群眾樂于接受、確有效果的服務事項上切入，重點關注簽約服務內(nèi)容和服務質(zhì)量，不搞指標攤派，不搞排名評比，按照每名簽約醫(yī)生簽約服務200-300戶居民的標準，建立簽約醫(yī)生包干責任制。簽約服務強調(diào)防治結(jié)合，內(nèi)容涵蓋基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生和健康綜合管理服務，既滿足群眾基本的醫(yī)

19、療衛(wèi)生需求，又體現(xiàn)健康管理轉(zhuǎn)型要求，在城市逐步構(gòu)建基層首診、分級診療的工作格局。</p><p>　　三是試點探索創(chuàng)新，尋求兼顧供需平衡的家庭醫(yī)生簽約服務模式范本。學習了解兄弟省市家庭醫(yī)生制度和簽約服務做法經(jīng)驗，交流統(tǒng)一思想認識，各市選擇一至三個工作基礎較好、人員積極性較高的社區(qū)衛(wèi)生中心作為試點重點指導、積累經(jīng)驗、逐步推開。鎮(zhèn)江市在“3+X”家庭健康責任團隊服務的基礎上，全面推行家庭醫(yī)生制度，在家庭醫(yī)生形象設計、

20、管理模式、服務理念、工作流程、設備配備、技術(shù)指導、交通工具、服裝設計、工作環(huán)境等方面推行“九統(tǒng)一”的“鎮(zhèn)江模式”。無錫市著力在家庭醫(yī)生服務能力建設上下功夫，實施全科臨床能力培訓、強化國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范培訓、選送優(yōu)秀全科醫(yī)生赴國外研修學習，同時改進服務流程、搭建區(qū)域轉(zhuǎn)診平臺、推行優(yōu)惠便捷措施、健全激勵考評機制，從而激發(fā)家庭醫(yī)生的積極性?；窗彩谢搓巺^(qū)采取主動服務、上門服務、預約服務等“零距離”服務方式，細化服務標準和服務考核，設立家庭

21、醫(yī)生特崗津貼，按照簽約數(shù)量、重點人群簽約比例、服務效能和居民滿意度等嚴格績效考核，打造城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉的“淮陰樣本”。鎮(zhèn)江市潤州區(qū)黎明社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展簽約服務以來，社區(qū)門診量占全市的一半以上，高血壓、糖尿病等慢病就診占比達七成。</p><p>　　四、下一步政策和建議</p><p>　　一是加強培訓宣傳，營造有利于家庭醫(yī)生簽約服務的社會環(huán)境。建議分層次、分類別加強培訓和宣傳

22、，對行業(yè)內(nèi)管理技術(shù)人員展開培訓，厘清家庭醫(yī)生、全科醫(yī)生的職責定位、服務內(nèi)涵；在學習研讀國內(nèi)外經(jīng)驗做法的基礎上，與相關部門充分商討制定家庭醫(yī)生配套政策的重要意義；向社會大眾宣傳解讀家庭醫(yī)生制度、簽約服務惠民政策；向社會媒體推廣介紹典型案例、試點經(jīng)驗，獲取廣泛的社會認同。</p><p>　　二是完善政策支持，構(gòu)建家庭醫(yī)生制度健康發(fā)展的外部環(huán)境。家庭醫(yī)生簽約服務的順利推進是檢驗城市基層綜合醫(yī)改成功的“試金石”，也是建

23、立運轉(zhuǎn)有序的基層首診、分級診療新秩序的落腳點，更離不開財政補助、醫(yī)保支付、人事管理、績效分配、價格基藥等相關政策體系的健全完善。建議加強政策頂層設計，從源頭上確立家庭醫(yī)生、全科醫(yī)生與專科醫(yī)生、城市大醫(yī)院醫(yī)生的同級待遇，包括職業(yè)發(fā)展、執(zhí)業(yè)環(huán)境、收入待遇等方面，引導社會尊重基層醫(yī)生的氛圍。建議加強與相關部門溝通，爭取更多的支持政策引向基層，如調(diào)整基層機構(gòu)財政補助政策、改革醫(yī)保（新農(nóng)合）支付方式，擴大推進基本藥物制度、創(chuàng)新基層衛(wèi)生人才使用機制

24、、完善績效考核分配機制等，有力促進醫(yī)療工作重心、醫(yī)療衛(wèi)生資源雙下沉。</p><p>　　三是強化能力建設，提高家庭醫(yī)生服務的核心競爭力。家庭醫(yī)生、全科醫(yī)生自身能力的提升是簽約服務的核心競爭力，也是贏得社會尊重、群眾信任的基礎。建議實施城市社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)特色科室建設，鼓勵基層開創(chuàng)服務特色、拓展服務項目、深化服務內(nèi)涵；建議加大全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)的針對性和培訓頻度，增加實踐課程的設置，吸收基層優(yōu)秀骨干醫(yī)師為培

25、訓師資，強化規(guī)培全科醫(yī)師的臨床能力考核。建議創(chuàng)新基層衛(wèi)生人才使用機制，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效工資和財政補助政策，強化以崗定酬、以績?nèi)〕辏攸c向關鍵崗位、業(yè)務骨干和做出突出成績的工作人員分配傾斜，提高家庭醫(yī)生積極性。建議深化城鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)對口支援工作和緊密醫(yī)聯(lián)體關系，以基層需求為導向?qū)映鞘写筢t(yī)院支援建設，充分發(fā)揮三級公立醫(yī)院區(qū)域輻射和帶動作用，推動優(yōu)質(zhì)資源和人才下沉，完善醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理，鼓勵引導城市大醫(yī)院醫(yī)師骨干走進基層、留在社區(qū)，提

26、升整體服務質(zhì)量和傳幫帶社區(qū)全科醫(yī)生。</p><p>　　四是深度挖掘群眾需求，打造個性化簽約服務的“金字招牌”。建議轉(zhuǎn)變服務理念，從“坐堂行醫(yī)”改為“主動服務”，從貼近群眾的需求入手，制作個性化服務菜單供群眾選擇，滿足群眾多樣化、個性化的服務需求。建議群策群力，發(fā)揮集體智慧，以全科醫(yī)生團隊為依托，以對口支援醫(yī)師、多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師為特色，提高家庭醫(yī)生服務能力。建議充分發(fā)揮信息化和遠程醫(yī)療、集約式檢查檢驗、醫(yī)聯(lián)體的優(yōu)勢