類風濕性關節(jié)炎課件

1、病史（1）,女性，55歲，2017年02月06日入院。主訴：反復全身多關節(jié)腫痛伴晨僵5年余?，F(xiàn)病史：患者5余年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手掌指關節(jié)腫痛，伴晨僵，持續(xù)約十余分鐘并經(jīng)活動后有所改善，未予重視。后疼痛逐漸累及雙手掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)、雙腕關節(jié)、雙肩關節(jié)、雙膝關節(jié)，晨僵感持續(xù)時間逐漸延長至數(shù)小時，癥狀與天氣變化明顯相關，無發(fā)熱、盜汗、皮疹、面部紅斑、口腔潰瘍、脫發(fā)，無尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿及腰痛。曾先后就診于多家醫(yī)院，診

2、斷為“類風濕性關節(jié)炎”，未經(jīng)正規(guī)治療。現(xiàn)癥狀逐漸加重，為求進一步治療，今來我院就診，門診以“類風濕關節(jié)炎”收入科。目前患者食欲、睡眠、精神可，體重無明顯變化，大小便正常。,病史（2）,既往史：有高血壓病史1年，最高血壓190/100mmHg，具降壓方案不詳，目前血壓控制尚可。否認肝炎、結核、瘧疾等傳染病史，否認“糖尿病、冠心病”病史，否認手術、外傷史，否認輸血史，否認藥物、食物過敏史，預防接種隨當?shù)剡M行。 個人史：出生地衡陽市，現(xiàn)居

3、住于當?shù)兀瑹o疫區(qū)居住史，無冶游史，無疫水、疫源接觸史，無放射物、毒物接觸史，無毒品接觸史，無吸煙史，無飲酒史。已婚，配偶體健。月經(jīng)生育史：初潮14歲，45歲絕經(jīng)。孕2產(chǎn)2存2。家族史：家族中無傳染病及遺傳病史。,,采集病史后，對以關節(jié)腫痛為主訴就診的患者，首先需要判斷其是否存在關節(jié)炎。臨床上，關節(jié)炎患者除了關節(jié)疼痛、壓痛外，應伴有關節(jié)腫脹才是關節(jié)炎，而腱鞘炎、腕管綜合征等疾病也可出現(xiàn)局部疼痛，應注意鑒別。該患者有全身多關節(jié)疼痛

4、、腫脹、活動受限，故診斷關節(jié)炎成立。對于此類患者，臨床上還需要考慮以下相關問題。,問題（1）,該患者關節(jié)炎的特點是什么？ ①起病特點及持續(xù)性：RA多為慢性起病，關節(jié)腫脹、疼痛持續(xù)時間長，可達數(shù)月甚至長期不能緩解。與痛風、ReA、OA鑒別。 ②受累關節(jié)的部位：RA以近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、腕關節(jié)、肘關節(jié)及顳頜關節(jié)等受累多見。OA、AS則不同。 ③受累關節(jié)的數(shù)目：RA多為多關節(jié)炎。AS、痛風為寡關節(jié)炎或單關節(jié)炎。 ④受累關節(jié)

5、的對稱性： ⑤晨僵：大于1小時 ⑥有無破壞性：SLE關節(jié)炎反復發(fā)作，但多不引起骨質(zhì)破壞。,,該患者同時存在關節(jié)腫脹和疼痛，考慮確實存在關節(jié)炎。病史達5年，為慢性病程。關節(jié)癥狀持續(xù)存在，進行性加重，為持續(xù)性關節(jié)炎。有近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、腕關節(jié)等小關節(jié)受累，關節(jié)受累數(shù)目大于3個關節(jié)區(qū)，且左右兩側對稱受累，為對稱性、多關節(jié)炎。結合患者明顯晨僵，符合RA的典型表現(xiàn)。,知識點：,類風濕關節(jié)炎關節(jié)受累特點1.小關節(jié)受累 以近端指間關節(jié)

6、、掌指關節(jié)和腕關節(jié)等小關節(jié)腫痛為主。2.持續(xù)性關節(jié)炎 關節(jié)腫脹、疼痛表現(xiàn)持續(xù)數(shù)月或更久。3.對稱性關節(jié)炎 左右兩側關節(jié)的對稱性受累。 4.多關節(jié)炎 至少有3個或以上關節(jié)區(qū)受累*。5.晨僵 時間常持續(xù)半小時至1小時以上。6.破壞性關節(jié)炎 反復發(fā)作可引起關節(jié)軟骨和骨的破壞，出現(xiàn)畸形，導致殘疾。（*關節(jié)區(qū)：包括兩側的近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、腕關節(jié)、肘關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)及跖趾關節(jié)，共14個關節(jié)區(qū)）,問題（2）,該患者發(fā)病誘因及特點

7、是什么？ 患者發(fā)病前無明顯誘因，提示其自身遺傳因素、環(huán)境及潛在感染等可能與發(fā)病有關?；颊邽橹心昱裕荝A的好發(fā)人群。本病多見于女性，可能與雌、孕激素平衡失調(diào)等內(nèi)分泌因素有關。,知識點：,類風濕關節(jié)炎的易感因素1.感染 多種微生物感染與RA有一定關系，如EB病毒、細小病毒、支原體、變形桿菌等。2.遺傳 RA的發(fā)病與遺傳相關。3.內(nèi)分泌 性激素、泌乳素、皮質(zhì)醇等。 4.環(huán)境 寒冷、潮濕的工作或居住環(huán)境可能導致RA發(fā)生或加重病情

8、。5.吸煙 吸煙與RA發(fā)病以及病情嚴重程度有關。,問題（3）,該患者是否存在RA的關節(jié)外表現(xiàn)？ RA是一種以關節(jié)滑膜炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫病，因此除了關節(jié)表現(xiàn)外，也常累及皮膚、肺臟、腎臟、眼等關節(jié)外器官，在詢問病史時需注意覆蓋其關節(jié)外表現(xiàn)。如：有無發(fā)熱、疲乏等全身表現(xiàn)，有無皮下結節(jié)，有無活動后氣短等癥狀，除外繼發(fā)肺間質(zhì)纖維化可能。,問題（4）,該患者體格檢查時需要注意哪些特征性的體征？ RA常見的典型體征包括： ①近

9、端指間關節(jié)梭形腫脹 ②掌指關節(jié)尺偏畸形 ③“紐扣花”畸形 ④“天鵝頸”畸形 ⑤膝關節(jié)浮髕試驗陽性 ⑥腘窩囊腫。 關節(jié)外表現(xiàn)的體征： ①皮下結節(jié)②有無皮膚潰瘍、紫癜等③有無胸膜摩擦音④腹部有無脾臟增大等,,峰谷畸形,望遠鏡手,類風濕結節(jié),入院查體,體溫36.5℃，脈搏 88次/分，呼吸 19次/分，血壓160/100mmHg。神清，自動體位，查體合作。全身淺表淋巴結無腫大。心肺無明顯陽性體征。腹平軟，劍突下輕

10、壓痛，無反跳痛及腹肌緊張，肝脾肋下未觸及，肝脾區(qū)無壓叩痛，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無壓叩痛，腸鳴音正常。脊柱無畸形，雙手掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)呈梭形腫脹，握拳活動受限。雙腕關節(jié)、雙膝關節(jié)稍腫脹，局部皮溫正常，輕壓痛，活動稍受限。浮髕征陰性。膝腱反射對稱存在，巴彬氏征未引出。,問題（5）,為明確診斷，還需進行哪些檢查？ 在RA的分類標準中，除了典型的癥狀以外，還包括實驗室指標。即使根據(jù)典型的癥狀已經(jīng)可以診斷RA，也應完善相關的實驗室和影

11、像學檢查，以便了解病情活動程度、是否存在預后不良因素等。,,與RA相關的實驗室檢查包括： ①血常規(guī)：可以出現(xiàn)小細胞低色素性貧血，常見血小板升高，并且和疾病的活動度相關，很少出現(xiàn)白細胞和血小板減少。 ②非特異性免疫學指標：ESR和CRP常升高，并且與疾病活動度相關。 ③特異性免疫學指標：RF敏感性較高，但特異性較差，5%正常人可呈陽性；CCP敏感性雖不如RF，但特異性較RF強，達90％以上。與RA相關的影像學檢查包括：

12、①X線 ②B超 ③MRI,,關節(jié)X線檢查,對本病的診斷及病程分期有重要意義Ⅰ期：周圍軟組織腫脹，骨質(zhì)疏松Ⅱ期：關節(jié)間隙狹窄Ⅲ期：出現(xiàn)蟲鑿樣破壞IV期：出現(xiàn)關節(jié)半脫位，骨性強直。,入院后檢查,血常規(guī)：WBC10.92*109/L↑，RBC3.57*1012/L，HGB87g/L↓；尿、糞常規(guī)正常；生化：總蛋白53.9g/L、白蛋白31.4g/L，尿酸 493umol/L↑、血糖、心肌酶譜大致正常；風濕病自身抗體陰性

13、，凝血常規(guī)正常；RF685IU/ml↑，CRP6.05mg/dl↑，CCP抗體陽性，血沉55mm/h；心電圖：竇性心動過速；腹部彩超：左腎囊腫；胸片未見明顯實質(zhì)性病變；雙手拍片：雙手骨質(zhì)密度減低，骨小梁稀疏，部分指間關節(jié)、掌指關節(jié)、腕骨間隙變窄。符合類風濕關節(jié)炎改變。,Arnett et al., Arthritis & Rheumatism 1988;31:315-24,1987年ACR關于RA的分類標準,,,病程≥6周

14、,,6分或以上肯定RA診斷,ACR/EULAR2010年RA診斷標準,,重 點,問題（6）,該患者需注意與哪些疾病進行鑒別診斷？,問題（7）,該患者應如何治療？ 治療的目的：抑制關節(jié)的炎癥反應，阻止病變進展及骨質(zhì)破壞，達到病情完全緩解或最低疾病活動度。 治療原則：早期治療、聯(lián)合用藥、個體化治療、功能鍛煉。 治療措施：一般治療、藥物和外科治療。,休息關節(jié)制動　　　功能鍛煉物理治療,一

15、般治療,,藥物治療,非甾體抗炎藥（NSAIDs） 改善病情抗風濕藥（DMARDs） 糖皮質(zhì)激素（GC） 植物藥 生物制劑,,（一）非甾體抗炎藥（NSAID）　　作用機制：抑制環(huán)氧化酶(COX)以減少花生四烯酸代謝為前列腺素。　　作用：鎮(zhèn)痛消腫，但不能控制病情?！　》诸悾骸　?、非選擇性COX（環(huán)氧酶）抑制劑（炎痛喜康）　　2、選擇性COX-2抑制劑（塞來昔布、艾瑞昔布）,,副作用： （1）消化道副作

16、用，例如胃部不適，甚至胃　　　粘膜潰瘍、出血、穿孔。最常見?！。?）浮腫和血壓升高：腎排鈉受抑制?。?）腎間質(zhì)性損害：長期應用出現(xiàn)的腎毒性　　 注意事項：　　只選用一種，不宜同時服二種。至少服用二周 方能判斷療效，一種無效可換另一種。,,（二）改變病情抗風濕藥（DMARD）　　作用：　　　改善關節(jié)癥狀　　　阻止關節(jié)結構破壞，但不能徹底消除滑膜炎癥反應　　　起病后3個月就可出現(xiàn)關節(jié)結構破壞，因此應及早使用本類藥物。

17、　　　多數(shù)患者需至少選用二種DMARD聯(lián)合應用，方能達到上述治療目的。,,,,,用于治療類風濕關節(jié)炎的DMARDs,,（三）腎上腺糖皮質(zhì)激素　 小劑量短期應用，能迅速緩解炎性癥狀。 　　 主要適用于：DMARD尚未起效時，非甾體抗炎藥又不能控制關節(jié)炎癥狀的。,,（四）植物制劑雷公藤30～60mg/d，分3次飯后服不良反應有性腺抑制，導致精子生成減少、男性不育和女性閉經(jīng)。青藤堿 60mg，每日2次。不良反

18、應有皮膚瘙癢、皮疹等過敏反應，少數(shù)患者出現(xiàn)白細胞減少。白芍總苷600mg/次，每日2～3次毒副作用小，其不良反應有大便次數(shù)增多、輕度腹痛、納差等。,,（五）生物制劑 直接針對引起RA的致病因子作用 TNF-α拮抗劑（益賽普） IL-1拮抗劑（阿那白滯素） CD20單克隆抗體（利妥昔單抗） 選擇性T細胞共刺激調(diào)節(jié)劑（阿巴西普）等 由于RA發(fā)病機制復雜，發(fā)病過程中存在許多作用靶點，都可以作為現(xiàn)在及今后研究

19、的突破點…… 破骨細胞生成抑制劑、凋亡調(diào)控藥物、TNF超家族受體拮抗劑……正在研究中,,2012 ACR指南強調(diào)RA分層治療,,,,,低,高,有,無,,,DMARD單藥治療,,DMARD聯(lián)合(二或三聯(lián))治療,,,DMARD單藥 或HCQ+MTX,,,,有,無,中,預后不良因素,疾病活動度,,預后不良因素,,,,TNF拮抗劑+/-MTX或DMARD聯(lián)合(二聯(lián)或三聯(lián)) 治療,根據(jù)疾病活動度、預后不良因素進行早期RA分層治療,

20、以達到低疾病活動度或者緩解為目標,早期RA （<6個月）,小結：,1.RA治療的時機：RA一經(jīng)診斷就應使用傳統(tǒng)的DMARDs治療。2.對于活動性RA，MTX應作為治療方案中首選的DMARDs藥物。3.如MTX禁忌或不能耐受，可選用來氟米特、HCQ等。4.糖皮質(zhì)激素可與DMARDs藥物聯(lián)合短期應用于初始治療階段。,5.生物制劑使用：如最初DMARDs方案治療效果不佳應考慮加用生物制劑。當預后不良因素去除后可再調(diào)整為傳統(tǒng)DMAR

21、Ds藥物。目前經(jīng)驗首選TNF?抑制劑，并與MTX聯(lián)合使用。6.當一種TNF?抑制劑治療無效時，可選用另一種TNF?抑制劑，或者阿巴西普、利妥昔單抗、IL-6受體單抗。,7.難治性RA患者并對生物制劑和傳統(tǒng)DMARDs有禁忌者可選擇硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺等藥物治療。8.如治療后病情持續(xù)緩解，可考慮逐漸減藥，首先減量或停用皮質(zhì)激素，其次減生物制劑，最后DMARDs逐漸減量維持。,2015 版 ACR-RA 指南主要涉及以下六個主

22、要方面的內(nèi)容：,1. 傳統(tǒng)緩解病情抗風濕類藥物（DMARDs）、生物類 DMARDs（生物制劑）和托法替尼的使用以及相關的遞減療法、間斷療法和達標治療（T2T）；2. 糖皮質(zhì)激素的使用；3. 生物制劑和 DMARDs 在高危 RA 患者（RA 患者伴隨肝炎、充血性心衰、惡性腫瘤和嚴重感染）中的使用；4. 疫苗在接受生物制劑或 DMARDs 治療的 RA 患者中的使用；5. 在使用生物制劑或托法替尼的 RA 患者中結核病的篩選；

23、6. 使用傳統(tǒng) DMARDs 時，RA 患者實驗室指標的監(jiān)測管理。,核心條款,,一、針對有臨床癥狀的早期 RA 患者的推薦意見,二、針對已確診 RA 患者的推薦意見,二、針對已確診 RA 患者的推薦意見,,,三、RA患者在接受 DMARDs 治療期間，實驗室監(jiān)測指標（全血細胞計數(shù)、肝臟轉氨酶水平和血清肌酐水平）的最佳隨訪時間間隔的推薦意見,四、針對伴有中、高度疾病活動度、充血性心力衰竭、乙型肝炎、丙型肝炎、既往惡性腫瘤史或嚴重感染高風險