類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療

1、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎藥物治療,劉文藝,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis，RA)： 是一種病因不明的自身免疫性疾病，多見(jiàn)于中年女性，我國(guó)患病率約為 0.32-0.36% 主要表現(xiàn)： 以對(duì)稱性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎為特征，有時(shí)伴有多系統(tǒng)損害，關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥、增生形成絨毛狀突起，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等，造成關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失,,治

2、療目標(biāo),RA治療的最終目標(biāo)：防止和控制關(guān)節(jié)破壞，阻止功能喪失及減少疼痛。 完全緩解：以下癥狀消失：① 活動(dòng)性炎性關(guān)節(jié)疼痛癥狀②晨僵、疲勞③關(guān)節(jié)檢查中發(fā)現(xiàn)滑膜炎④連續(xù)影像學(xué)資料提示骨關(guān)節(jié)進(jìn)行性的影像學(xué)破壞⑤血沉（ESR）及C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平升高,,治療目標(biāo),一般治療目標(biāo)： 控制疾病活動(dòng)、減輕疼痛、維持從事日常活動(dòng)和工作的功能、盡可能地改善生活質(zhì)量。 RA的治療是一個(gè)不斷反復(fù)的過(guò)程，需

3、要 制定長(zhǎng)期的診療計(jì)劃，,,,藥物治療,,非甾體抗炎藥（NSAIDs）,用藥時(shí)期：治療初始藥物作用：具有止痛和抗炎的特性，可減輕關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，并改進(jìn)關(guān)節(jié)功能。 不足：不能改變疾病的進(jìn)程或關(guān)節(jié)的破壞，不能單獨(dú)用于RA。,,非甾體抗炎藥（NSAIDs）,,治療RA的主要NSAIDs,,抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）,用藥時(shí)期：①確診后3個(gè)月內(nèi) ②具有持續(xù)性滑膜炎及關(guān)

4、節(jié)破壞而未治療者，應(yīng)即刻開(kāi)始 作用：可降低和防止關(guān)節(jié)破壞、保持關(guān)節(jié)完整性及其功能作用，并最終降低RA患者總治療費(fèi)用。,,抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）,改善癥狀藥物：甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、羥氯喹、柳氮磺吡啶、青霉胺、金諾芬、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺 TNFα拮抗劑 ：依那西普、英夫利西單抗 生物制劑 白細(xì)胞介素拮抗劑：IL-1 、IL-6

5、 抗CD20單抗： T細(xì)胞共刺激信號(hào)抑制劑 植物藥制劑：雷公藤、白芍總苷、青藤堿,,,甲氨蝶呤（MTX）： 作用：可延緩影像學(xué)侵蝕，對(duì)疾病較重者有效 不良反應(yīng)：口腔炎、嘔吐、腹瀉、脫發(fā)（服用葉酸或合用四氫葉酸可降低），肝酶升高（需定期監(jiān)測(cè)肝功），肺毒性、淋巴細(xì)胞增生性疾?。ê币?jiàn)），潛在致畸作用 禁忌：肝病、腎損害、嚴(yán)重腦部疾患、酗酒 特點(diǎn)：高效

6、、低毒、廉價(jià)，為新DMARD3療效參考標(biāo)準(zhǔn)，治療初期可開(kāi)始使用,,,,,改善病情DMARDs,,來(lái)氟米特： 作用：療效等同于MTX 不良反應(yīng)：肝酶升高、潛在致畸作用 禁忌：梗阻性膽道疾病、肝病、病毒性肝炎、嚴(yán)重免疫缺陷、未采取充分避孕（半衰期長(zhǎng)）、使用利福平（增加血清濃度） 特點(diǎn)：可替代MTX單藥或和MTX聯(lián)合使用，半衰期長(zhǎng)（肝腸循環(huán)引起，可達(dá)兩年，可使用消膽胺樹(shù)脂做清洗方案）,,,,,改善病情D

7、MARDs,,羥氯喹（HCQ）： 作用：能有效改善癥狀，單獨(dú)用不能改善影像學(xué)損害，但早期使用對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后有顯著影響。耐受良好。 不良反應(yīng)：皮疹、腹部絞痛和腹瀉 注意事項(xiàng)：需定期進(jìn)行眼科檢查（超過(guò)6mg/kg可增加視網(wǎng)膜損害） 起效時(shí)間：1-6個(gè)月,,,,,改善病情DMARDs,,柳氮磺胺吡啶： 作用：起效快，可減緩RA影像學(xué)進(jìn)展，耐受良好 不良反應(yīng)：皮疹、腹部絞痛和腹瀉

8、 注意事項(xiàng)：從小劑量開(kāi)始逐漸增加劑量，需定期進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，治療四個(gè)月未見(jiàn)效考慮更換藥品。 起效時(shí)間：1個(gè)月后,,,,,改善病情DMARDs,,環(huán)孢素A： 特點(diǎn)及適用范圍：很少骨髓抑制，可用于病情較重或病程長(zhǎng)及有預(yù)后不良因素的RA患者 注意事項(xiàng)：定期查血常規(guī)、血肌酐和血壓環(huán)磷酰胺： 特點(diǎn)及適用范圍：用于重癥患者，在多種藥物治療難以緩解時(shí)酌情試用,,,,改善病情DMARDs,,治療RA的主

9、要DMARDs,抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）,改善癥狀藥物：甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、羥氯喹、柳氮磺吡啶、青霉胺、金諾芬、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺 TNFα拮抗劑 ：依那西普、英夫利西單抗 生物制劑 白細(xì)胞介素拮抗劑：IL-1 、IL-6 抗CD20單抗： T細(xì)胞共刺激信號(hào)抑制劑 植物藥制劑：雷

10、公藤、白芍總苷、青藤堿,,,抗腫瘤壞死因子α（Anti-TNF α）：直接作用于類風(fēng)濕疾病的關(guān)鍵致病因子——腫瘤壞死因子TNF。 依那普利（ etanercept）：1998年由輝瑞公司研發(fā)在美國(guó)上市，2010年3月在中國(guó)上市。 用法：25 mg/次，ih，biw OR 50mg/次qw 英夫利昔單抗 （infliximab ）：由Johnson&Johnson公司開(kāi)發(fā)，1998年首次上市，2007年

11、在中國(guó)上市，是中國(guó)最早上市的TNF單克隆抗體。 用法：3mg.天-1.次-1 第0、2、6周各一次，之后每4-8周1次,,,生物制劑,,抗腫瘤壞死因子α（Anti-TNF α）： 特點(diǎn)：起效快、抑制骨破壞的作用明顯、患者總體耐受性好。 不良反應(yīng)：有注射部位反應(yīng)或輸液反應(yīng)，可能有增加感染和腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，偶有狼瘡樣綜合征及脫髓鞘病變 注意事項(xiàng)：用藥前需進(jìn)行結(jié)核篩查，排除活動(dòng)性感染和腫瘤,,,,生物制劑,,

12、抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）,改善癥狀藥物：甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、羥氯喹、柳氮磺吡啶、青霉胺、金諾芬、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺 TNFα拮抗劑 ：依那西普、英夫利西單抗 生物制劑 白細(xì)胞介素拮抗劑：IL-1 、IL-6 抗CD20單抗： T細(xì)胞共刺激信號(hào)抑制劑 植物藥制劑：雷公藤、白芍總苷、

13、青藤堿,,,植物藥制劑,雷公藤： 作用：對(duì)緩解關(guān)節(jié)腫痛有效，是否減緩關(guān)節(jié)破壞缺乏研究。 用法用量：30-60mg/d 分三次飯后服用 不良反應(yīng)：性腺抑制（主要）、皮疹、色素沉著、指甲變軟、脫發(fā)、頭痛、納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、骨髓抑制、肝酶升高、血肌酐升高,,,,,植物藥制劑,白芍總苷： 作用：對(duì)減輕關(guān)節(jié)腫痛有效。 用法用量：600mg 每天2-3次 不良反應(yīng)：較少，主要有

14、腹痛、腹瀉、納差,,,,,DMARDs聯(lián)合用藥,①對(duì)病情持續(xù)活動(dòng)而單劑治療無(wú)效的患者采用連續(xù)的“上臺(tái)階”方案。② 疾病早期即開(kāi)始聯(lián)合治療，在病情取得滿意控制后開(kāi)始減藥的“下臺(tái)階”方案。 目前兩種方案存在爭(zhēng)議 多種DMARDs聯(lián)合使用效果更好，但不良反 應(yīng)增加 較好方案：甲氨蝶呤+羥氯喹+柳氮磺吡啶,,糖皮質(zhì)激素,,伴有血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的重癥RA不能耐受NSAIDs的RA患者作為橋梁治療 其他治療方法效果不佳的

15、RA患者伴局部激素治療指征（如關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射）,適用情況,,,,,注意事項(xiàng)：小劑量、短療程。需同時(shí)使用DMARDs，應(yīng)補(bǔ)充鈣和維生素D。,作用：迅速改善關(guān)節(jié)腫痛和全身癥狀,總結(jié),治療目標(biāo)：阻止病情發(fā)展，達(dá)到緩解 基本處置措施：對(duì)疾病活動(dòng)性進(jìn)行系統(tǒng)的常規(guī)的評(píng)估、病人的宣教、康復(fù)治療、使用DMARDs、必要的局部或口服小劑量糖皮質(zhì)激素、最低化疾病對(duì)個(gè)人的功能影響、對(duì)治療方案強(qiáng)度的評(píng)估以及一般的健康支持。,,參考文獻(xiàn)： 1.《