糖尿病病因癥狀表現(xiàn)并發(fā)癥用藥

1、糖尿病病因、癥狀表現(xiàn)、并發(fā)癥、用藥,,概 述,“糖尿病”一詞來源于英文“Diabetes Mellitus”，在希臘語中“Diabetes”意味 著極度的口渴以及多尿；而“Mellitus”在 拉丁語中則表示蜂蜜，因此顧名思義，“糖 尿病”即患者的尿中有過多的糖份,,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，古人就已經(jīng)對糖尿病的癥 狀予以描述并將其形象地稱為“消渴癥”。 高血糖則會進(jìn)一步引起極度口渴、多尿、視 力下降、易疲勞以及其它癥狀

2、,關(guān)于糖尿病最早的記錄,公元前1550年，埃及Ebers紙莎草紙上，描述了公元前3000年Zosser法老時期一位名叫Imhotep高僧的多尿癥狀。,最早關(guān)于糖尿病特征的描述,公元前400年，印度人Susruta曾描述了糖尿病的特征是“蜜糖味的尿”。,1815年認(rèn)識到糖尿病的主要病變在于“葡萄糖”水平升高,1815年，法國化學(xué)家Michael Eugene Chevreuil首次證實(shí)，糖尿病患者血中過量的是葡萄糖,糖尿病概述,遺傳,

3、環(huán)境,自身免疫,代謝紊亂糖蛋白質(zhì)脂肪,多系統(tǒng)損害心臟血管眼腎其它,死亡,,,,一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的代謝疾病群，以慢性高血糖為主要共同標(biāo)志。胰島素分泌不足、靶組織對胰島素敏感性降低,Diabetes Mellitus,定義 一組以慢性血葡萄糖（簡稱血糖）水平增高為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起,與非糖尿病人群相比,死亡率 高2-3倍 心腦血管

4、疾病 高2-3倍 失明 高10倍 下肢潰瘍及截肢 高20倍,流行病學(xué),已得數(shù)據(jù) 1994年約 1.20億，1997年約 1.35億 2000年約 1.75億,2010年2.85億， 2011年約3.66億。上升３０％。預(yù)測 2015年約 4.3億，2025年約 5.8億 在發(fā)達(dá)國家上升45％ 在發(fā)展中

5、國家上升200％,糖尿?。喝?1世紀(jì)的流行病,,2007年有2.33 億患者2025年預(yù)計患者人數(shù)將達(dá)5.80億,我國目前有9240萬糖尿病患者1.482億患者處于糖尿病前期,Zimmet P et al. Diabet Med. 2003;20:693-702.,糖尿病全球肆虐──生命不能承受之重,IDF預(yù)計2010年死于糖尿病的患者例數(shù)(20-79歲),*注：2010年全球?qū)⒂?00萬人死于糖尿病，占全因死亡的6.8%,IDF

6、 Diabetes Atlas 4th edition, diabetes research and clinical practice (2010) 15 -19,,我國糖尿病及糖尿病前期患病率增長迅速,糖尿病,,,糖耐量異常,中國2型糖尿病防治指南(2007年版)WY Yang, et al. N Engl J Med. 2010;362:1090-101.,我國糖尿病及糖尿病前期患病率高,我國糖尿病發(fā)病率已達(dá)9.7%，患病人數(shù)超

7、 9000萬！其中城市和農(nóng)村患病率不盡相同,YANG WY.et al.N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1090-101.,,糖尿病,,糖尿病前期,,城市,,農(nóng)村,,中國“已成為世界糖尿病流行的中心”,(million),Jean Claude Mbanya教授，IDF主席,http://www.idf.org/press-releases/idf-press-statement-china-st

8、udy,糖尿病患病人數(shù),我國糖尿病現(xiàn)狀,新診斷病人平均已有6.5年病程 新診斷時，病人常已有慢性并發(fā)癥 (視網(wǎng)膜病變16.6%，微量白蛋白尿21%),,糖 尿 病 的 分 型,重點(diǎn),1. 1型糖尿病 B細(xì)胞破壞，胰島素絕對不足 1.1 免疫介導(dǎo) 1.2 特發(fā)性,病因?qū)W分型標(biāo)準(zhǔn)（1999）,1.1 1型糖尿?。庖呓閷?dǎo)）,起病急（幼年多見）或緩（成人多見） 易發(fā)生酮癥酸中毒，

9、需胰島素治療 針對胰島β細(xì)胞的抗體常陽性 可伴其他自身免疫病,1.2 1型糖尿?。ㄌ匕l(fā)性）,酮癥起病，控制后可不需胰島素數(shù)月數(shù)年 起病時 HbA1c水平無明顯增高 針對胰島β細(xì)胞抗體陰性 控制后胰島β細(xì)胞功能不一定明顯減退,2. 2型糖尿病,最多見 占糖尿病者中的90%左右 中、老年起病 近來青年人亦開始多見 肥胖者多見 常伴血脂紊亂及高血壓 起病緩慢 半數(shù)無任何癥狀，發(fā)病初大多數(shù)

10、 不需用胰島素治療,3. 其他特殊類型糖尿病,3.1 β細(xì)胞功能遺傳性缺陷 青年人中的成年發(fā)病型糖尿病 (MODY) 線粒體基因突變糖尿病,MODY,MODY 1 肝細(xì)胞核因子（HNF)4α基因突變 MODY 2 葡萄糖激酶基因突變 MODY 3 HNF-1α基因突變 MODY 4 胰島素增強(qiáng)子因子1基因突變 MODY 5 HNF-1 β基因突變

11、MODY 6 神經(jīng)源性分化因子,MODY的特點(diǎn),常染色體顯性遺傳 起病早，至少一個成員起病年齡<25歲 至少2年不需胰島素,線粒體基因突變糖尿病特點(diǎn),呈母系遺傳 起病早 病初不需胰島素，無酮癥，終需胰島素治療 伴聽力損害 可有能量需求較大器官損害的表現(xiàn),3. 其他特殊類型糖尿病,3.2  胰島素作用遺傳性缺陷（基因異常） 3.3  胰腺外分泌疾病 3.4 內(nèi)分泌疾病

12、3.5 藥物或化學(xué)品所致糖尿病,3. 其他特殊類型糖尿病,3.6 感染 3.7 免疫介導(dǎo)糖尿病 抗胰島素受體抗體 3.8 其他 與糖尿病相關(guān)的遺傳性綜合征,4. 妊娠糖尿病,妊娠中初次發(fā)現(xiàn)的糖尿病 75g OGTT中所見任何程度的糖耐量異常 產(chǎn)后6周需復(fù)查OGTT,重新確定診斷 正常 IFG或IGT 糖尿病→重新分型,,,,,病 因

13、 和 發(fā) 病 機(jī) 制,糖尿病的病因,多基因疾病 多基因性遺傳異質(zhì)性環(huán)境因素 飲食 中央型肥胖 宮內(nèi)生長遲緩,1. 1型糖尿病,第１期　遺傳學(xué)易感性 第２期　啟動自身免疫反應(yīng) 第３期　免疫學(xué)異常 第４期　進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失 第５期　臨床糖尿病 第６期　胰島B細(xì)胞完全破壞,1.1 遺傳學(xué)易感性,1型糖尿病與某些特殊HLA類型有關(guān)

14、 Ⅰ類等位基因B15、B8、B18出現(xiàn)頻率高， B7出現(xiàn)頻率低 Ⅱ類等位基因DR3、DR4陽性相關(guān),1.2 環(huán)境因素,病毒感染 化學(xué)物質(zhì) 飲食因素,1.3 自身免疫,胰島細(xì)胞自身抗體 胰島素自身抗體 谷氨酸脫羧酶抗體,,2. 2型糖尿病,Adapted from Saltiel & Olefsky Diabetes 1996;45:1661,,2.

15、1 遺傳因素,2.1.1 B細(xì)胞功能缺陷 葡萄糖激酶缺陷 葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白數(shù)量減少或活性降低 線粒體缺陷,,胰島素原加工障礙 胰島素結(jié)構(gòu)異常 胰淀粉樣肽,2.1.2 胰島素抵抗,致胰島素抵抗的主要遺傳因素 葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 GLUT2 、GLUT4 胰島素受體,2.2 環(huán)境因素,老齡化 肥胖 子宮內(nèi)環(huán)境 應(yīng)激 化學(xué)毒物,,臨 床 表 現(xiàn),臨床表現(xiàn),代謝紊

16、亂癥候群 并發(fā)癥和（或）伴發(fā)癥,,,代謝紊亂癥狀群,多飲,多食,多尿,消瘦,,,,,并 發(fā) 癥,1. 急性嚴(yán)重代謝紊亂 2. 感染并發(fā)癥 3. 慢性并發(fā)癥,如果……,“如果糖尿病沒有并發(fā)癥，糖尿病將不再是一個重大的公共健康難題……”,——第64屆ADA大會Banting獎得主Brownlee博士,1.急性嚴(yán)重代謝紊亂,1.1 糖尿病酮癥酸中毒 酮癥 酮癥酸中毒 酮癥酸中毒昏迷 1

17、.2 高血糖高滲狀態(tài) 嚴(yán)重高血糖 高血漿滲透壓 脫水,,,2. 感染并發(fā)癥,2.1 皮膚感染 2.2 真菌性陰道炎 2.3 肺結(jié)核 2.4 泌尿系感染 2.5 腎乳頭壞死,3. 慢性并發(fā)癥,3.1 大血管病變 3.2 微血管病變 3.3 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 3.4 糖尿病足 3.5 其他,3.1 大血管病變,動脈粥樣硬化 心、腦

18、血管疾病 腎動脈硬化 肢體動脈硬化,3.2 微血管病變,典型改變 微循環(huán)障礙 微血管瘤形成 微血管基底膜 增厚受累組織 腎、視網(wǎng)膜、神經(jīng)、心肌,,,3.2.1 糖尿病腎病,1型糖尿病患者的主要死亡原因病理類型 結(jié)節(jié)性腎小球硬化 高度特異性 彌漫性腎小球硬化 最常見，腎功能影響最大 滲出性病變 無特異性,糖尿病腎病的分期,I期：腎臟體積增大，腎小球?yàn)V

19、過率升高 II期：基底膜增厚，AER正常，運(yùn)動后升高 III期：早期腎病，AER 20-200μg/min IV期：臨床腎病,AER>200 μg/min V期：尿毒癥期，血肌酐、尿素氮、血壓升高,3.2.2 糖尿病視網(wǎng)膜病變,10年以上出現(xiàn)失明的常見原因－視網(wǎng)膜脫離 背景性視網(wǎng)膜病變 增殖性視網(wǎng)膜病變,背景性視網(wǎng)膜病變I期,,,,,微血管瘤,出血增多黃白色硬性滲出,背景性視網(wǎng)膜病變Ⅱ期,,,

20、背景性視網(wǎng)膜病變Ⅲ期,黃白色棉絮樣軟性滲出,,,增殖性視網(wǎng)膜病變Ⅳ、Ⅴ期,新生血管玻璃體出血纖維增殖黃斑水腫,,,,,,增殖性視網(wǎng)膜病變Ⅳ、Ⅴ期、Ⅵ期,新生血管纖維增殖視網(wǎng)膜脫離,,,,3.3 糖尿病神經(jīng)病變,中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 周圍神經(jīng)病變 自主神經(jīng)病變,糖尿病神經(jīng)病變的分型,中國2型糖尿病防治指南. 2010年.,60,3.4 糖尿病足,糖尿病足概述,62,中國2型糖尿病防治指南

21、. 2010年.,糖尿病足的發(fā)病因素,63,,中國2型糖尿病防治指南. 2010年.,,,實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查,實(shí)驗(yàn)室檢查（一）,1. 尿糖測定2. 血糖測定3. 葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT) 成人75克葡萄糖 0分鐘和120分鐘取血測定血糖水平,,實(shí)驗(yàn)室檢查（二）,4. 糖化血紅蛋白測定5. 胰島功能(胰島素和C肽)測定 胰島素分泌在30-60分鐘上升至高峰，3-4 小時恢復(fù)到基礎(chǔ)水平

22、 C肽不受外源胰島素影響,,糖尿病的診斷,重點(diǎn),IGR（IFG及/或IGT）及糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),糖尿病的診斷,癥狀＋隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L 或FPG≥7.0mmol/L 或OGTT中2HPG ≥11.1mmol/L 癥狀不典型，需再測血糖以證實(shí),鑒別診斷,1. 尿糖陽性的鑒別診斷 腎糖閾降低 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥 胃大部切除術(shù)后 彌漫性肝病

23、 應(yīng)激狀態(tài),2. 繼發(fā)性糖尿病 胰源性糖尿病 肝源性糖尿病 內(nèi)分泌疾病 藥物,,糖尿病的治療,重點(diǎn),,,治療原則,宣傳教育,自我監(jiān)測,藥物治療,飲食治療,運(yùn)動治療,,,,,,1.宣傳教育,糖尿病是終身疾病 良好的生活習(xí)慣 學(xué)習(xí)自我監(jiān)測血糖,2.飲食治療,計算總熱量 適量的碳水化合物 50%-60% 合理的脂肪攝入量 30% 適量的蛋白質(zhì)攝入量

24、 15% 合理分配,3. 運(yùn)動治療,糾正胰島素不足前提下的有氧運(yùn)動 運(yùn)動形式、強(qiáng)度、時間、頻率取決于病人的年齡、疾病及身體狀況、血糖及生活方式,4.自我監(jiān)測,初發(fā)及調(diào)整藥物治療者 每周至少4次(空腹 餐后 睡前相結(jié)合) 病情不穩(wěn) 妊娠糖尿病 胰島素治療 每天至少4次 病情穩(wěn)定 每月8--12次,5.藥物治療,5.1 促胰島素分泌劑 5.1.1 磺脲類 5.1.

25、2 格列奈類,,5.1.1 磺脲類藥物的作用機(jī)制,刺 激 胰 島 素 分 泌,降 低 肝 糖 生 成,肝 臟,血 糖 控 制,增 加 葡 萄 糖 攝 取,肌 肉,胰 腺,,ADA. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA; American Diabetes Association; 1994,磺脲類藥

26、物的作用機(jī)制 (二),①磺脲類藥物與細(xì)胞膜磺脲類受體結(jié)合，影響鉀離子通道 ②鉀離子外流受阻，細(xì)胞去極化 ③鈣離子內(nèi)流 ④鈣離子刺激胰島素顆粒移動至細(xì)胞膜，并釋放胰島素,葡萄糖,,ATP敏感的K+通道關(guān)閉,GLUT-2,胰島素,Ca2+通道開放,胰島素,葡萄糖,6-磷酸葡萄糖,葡萄糖激酶,去極化,細(xì)胞排顆粒作用,顆粒轉(zhuǎn)位,K+通道關(guān)閉,糖酵解,K+,ATP,去極化,K+,磺脲類藥物,磺脲類藥物的受體,KA

27、TP通道,組成：由SUR及KIR緊密結(jié)合，形成完整的復(fù)合體，4對1:1復(fù)合體組成KATP通道SUR（磺脲類受體）：可以調(diào)節(jié)通道的活性，分SUR1、SUR2（A、B）SUR1與SUR2有70％的同源性（424氨基酸殘基中390個相同）KIR（K內(nèi)向調(diào)節(jié)子）：K＋流向通道，有6類,KATP通道亞單位(Kir及SUR)的組織分布差異,,,缺血預(yù)適應(yīng)現(xiàn)象(IP),,冠狀動脈的長時間堵塞造成心肌較大面積的梗塞灶,,反復(fù)短暫的血管堵塞使得心肌

28、在隨后的長時間堵塞中形成較小的梗塞灶,IP機(jī)制－心肌KATP 通道的作用?,SUs與缺血預(yù)適應(yīng)現(xiàn)象(IP),●IP是一種內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制，使心臟免于致死性缺血●輕度缺血時，心臟KATP通道自動開放，出現(xiàn)IP●抑制KATP開放的藥物對缺血的心肌可能有害●糖尿病心肌常處于缺血狀態(tài),磺脲類藥物與心臟,,KATP通道的生理功能,●糖尿病心肌常處于缺血狀態(tài)，KATP通道處于開放狀態(tài)－保護(hù)作用●一些磺脲類降糖藥不為心臟或胰腺KATP通道選擇，

29、在刺激胰腺INS釋放的同時影響心臟的IP,磺脲類藥物適應(yīng)癥,適應(yīng)癥: 2型糖尿病經(jīng)飲食和運(yùn)動未能控制 對胰島素不敏感或抗藥性不適用: 1型糖尿病、2型糖尿病有急性并發(fā)癥、 大手術(shù)、肝腎功能不良,,使用方法: 小劑量開始 餐前服用 同一類型不要合用 副作用: 低血糖 消化道癥狀 白細(xì)胞減少、再障,5

30、.1.2 格列奈類,機(jī)理: 作用于胰島B細(xì)胞膜上的KATP 模擬生理性胰島素分泌 主要用于控制餐后高血糖種類: 瑞格列奈 那格列奈,5.2 雙胍類,機(jī) 理: 增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用 抑制糖異生和糖原分解 降低肝糖生成 不增加血胰島素水平 單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖,,雙胍類藥物作用機(jī)制,胰 島 素 分 泌 減 少,減 少 肝 糖 輸 出,肝 臟,控 制 血 糖,增加肌肉葡萄糖

31、攝取,肌 肉,胰 腺,American Diabetes Association. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II)Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA: American Diabetes Association: 1994,,適應(yīng)癥: 肥胖2型病人的首選 1型血糖波動大副作用: 胃腸道反應(yīng) 過敏

32、 乳酸性酸中毒,,5.3 α-葡萄糖苷酶抑制劑,5.4 噻唑烷二酮,機(jī)理: 增強(qiáng)靶組織對胰島素的敏感性適應(yīng)癥: 2型糖尿病，尤其胰島素抵抗者,噻唑烷二酮的作用機(jī)制,噻唑烷二酮,胰島素敏感組織(肝臟、脂肪、肌肉),過氧化物酶體增殖活化受體 (PPARr),多種蛋白質(zhì)合成,GLUT4表達(dá),,,＋,,,＋,葡萄糖利用,,,降低胰島素抵抗,注意事項,有活動性肝臟疾患的臨床表現(xiàn)或血清轉(zhuǎn)氨酶高于正常上限

33、2.5倍者禁用 服用前檢測肝功。最初一年每2個月檢測一次肝功，以后定期檢查,噻唑烷二酮與心臟,●水鈉潴留的作用－引起浮腫●已有或存在潛在心功能不全 的患者慎用,5.5 胰島素,隨著糖尿病病程的進(jìn)展多數(shù)DM患者最終都將通過胰島素 的治療來達(dá)到良好的血糖控制,胰島素的發(fā)展史,胰島素的種類和作用時間-------------------------------------------------------------類

34、別 制劑 皮下注射作用時間 ----------------------------- 開始 高峰 持續(xù)-------------------------------------------

35、------------------速效 Lys(B28)Pro(B29)　 0　 0.5－1h 4h短效 RI 0.5h 2h 6-8h中效 低精蛋白胰島素 1.5-2h 8-10h 24h長效 精蛋白鋅胰島素PZI 2-3h 無高峰 28-36h-----------------

36、--------------------------------------------,5.5 胰島素,目前常用的胰島素制劑,人胰島素的一級結(jié)構(gòu)示意圖,51個氨基酸 A鏈21個 B鏈30個 6個胰素分子2個Zn組成的6聚體可能為其在B細(xì)胞中儲存形式,胰島素類似物的出現(xiàn)胰島素治療史上第二次飛躍,胰島素類似物,氨基酸序列與人胰島素不同速效胰島素類似物 皮下注射后吸收加快，15分鐘起效，30-60分鐘達(dá)峰，持續(xù)2-

37、5個小時長效胰島素類似物 提供的基礎(chǔ)胰島素水平較穩(wěn)定，血糖控制較好，低血糖發(fā)生減少,Insulin Pen,適應(yīng)癥,1型糖尿病 酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài) 嚴(yán)重的糖尿病急性或慢性合并癥 手術(shù)、妊娠、分娩 2型糖尿病B細(xì)胞功能明顯減退 某些特殊類型糖尿病,副作用,低血糖 體重增加 高胰島素血癥 水鈉潴留 皮膚過敏、胰島素抗性,空腹高血糖,夜間胰島素作用不足 黎明現(xiàn)象 Som

38、ogyi現(xiàn)象,5.6 胰升糖素樣多肽1類似物和DPP4抑制物,腸道分泌的激素，可調(diào)節(jié)胰島素對攝食的反應(yīng)進(jìn)食后由小腸內(nèi)分泌細(xì)胞分泌幫助機(jī)體在進(jìn)食碳水化合物后產(chǎn)生適當(dāng)?shù)牟秃笠葝u素反應(yīng) 腸促胰島素產(chǎn)生的促進(jìn)胰島素分泌的效應(yīng)約占 餐后胰島素分泌總量的60％左右,Nauck MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1986;63:492-497; Drucker DJ. Diabetes Care.

39、2003;26:2929-2940.,GLP-1的作用及其機(jī)制,GLP-1在人體中的效用: 腸促胰島素調(diào)節(jié)血糖的作用機(jī)制,促進(jìn)飽脹感降低食欲,? 細(xì)胞:增強(qiáng)葡萄糖依賴的胰島素分泌,,,肝臟: 胰高糖素水平下降減少肝糖輸出,α細(xì)胞:抑制餐后胰高糖素分泌,,,,胃: 幫助調(diào)節(jié)胃排空,,Adapted from Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520; Adapted f

40、rom Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422; Adapted from Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39:1546-1553; Adapted from Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169.,進(jìn)食促進(jìn)GLP-1分泌,GLP-1降低高血糖的多重作用,GLP-1有多重作用可以降低高血

41、糖，包括：以葡萄糖依賴的方式刺激胰島素分泌以葡萄糖依賴的方式抑制胰高糖素分泌延緩胃排空改善β細(xì)胞功能增加 β細(xì)胞的量、功能，促進(jìn)胰島再生（動物研究）另外，用GLP-1后還可以減少進(jìn)食量，降低體重,Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940.,,指南推薦，不同作用機(jī)制的降糖藥物聯(lián)合,亞太地區(qū)型DM政策組推薦標(biāo)準(zhǔn),━━━━━━━━━━━━━━━━━━

42、 良 好 一般 不良 ────────────────── 空腹血糖 4.4～6.1 7.8 (mmol/L) 餐后2h血糖 10.0 (mmol/L) HbA1c(%) 8.0━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 糖尿病控制目標(biāo):

43、包括血糖、血壓、血脂、體重等,非肥胖的2型DM的治療程序,飲食 → 失敗 ↓ 加用磺脲類或格列耐類, 雙胍類或α-糖苷酶抑制劑 ↓ 運(yùn)動 → 失敗體重控制 ↓ 聯(lián)合磺脲類和雙胍類和/或 類α-糖苷酶抑制劑和或加用TZD ↓

44、 失敗 ↓ 加用胰島素或改為胰島素治療,肥胖或超重的2型DM的治療程序,飲食 → 失敗 ↓ 加用雙胍類,TZD或α-糖苷酶抑制劑 ↓ 運(yùn)動 → 失敗體重控制 ↓ 上述兩種藥物之間的聯(lián)合或上述一種 藥物加磺脲類

45、或格列耐類 ↓ 失敗 ↓ 加用胰島素或改為胰島素治療,聯(lián)合用藥,,2007年中國2型糖尿病防治指南診治流程,飲食、運(yùn)動、控制體重+二甲雙胍,飲食、運(yùn)動、控制體重+任何一種或兩種口服藥,增加其他類口服藥,加用胰島素,,,中國2型糖尿病防治指南（2007年）,糖尿病治療-科學(xué)和藝術(shù)的結(jié)合,早：才能保護(hù)β細(xì)胞巧：適應(yīng)患者的生理情況，對

46、病情做全面的評估活：靈活地選用不同藥物，單或聯(lián)用， 合理的劑量，及時增減，實(shí)現(xiàn)達(dá)標(biāo)避害：盡量避免藥物副作用,,糖尿病酮癥酸中毒,重點(diǎn),糖尿病酮癥酸中毒（DKA）,胰島素嚴(yán)重不足及升糖激素不適當(dāng)升高 引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂 水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 以高血糖、高血酮為主要臨床表現(xiàn),誘因 感染 胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量 飲食不當(dāng) 手術(shù)、創(chuàng)傷

47、 妊娠和分娩 精神刺激,病理生理,1. 酸中毒 乙酰乙酸、β-羥丁酸、丙酮 pH<7.2 Kussmaul 呼吸 pH<7.0 呼吸中樞麻痹或嚴(yán)重肌無力,2. 嚴(yán)重失水,血糖、血酮升高，血滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)脫 水，滲透性利尿 大量酸性代謝物的排除 酮體從肺排除 厭食、惡心、嘔吐、腹瀉使水?dāng)z入減少、丟 失過多,滲透

48、性利尿、嘔吐、攝入減少、細(xì)胞內(nèi)外水分及電解質(zhì)轉(zhuǎn)移、血液濃縮 血鈉一般正常 低血鉀 低血磷,3. 電解質(zhì)平衡紊亂,糖化血紅蛋白含量增加 2，3-二磷酸甘油酸減少 血紅蛋白與氧的親和力增加 酸中毒時pH下降 血紅蛋白與氧的親和力下降,4. 攜氧系統(tǒng)失常,血容量減少 酸中毒致微循環(huán)障礙 急性腎功能衰竭,5. 周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙,血滲透壓升高、粘滯

49、度增加 循環(huán)衰竭、腦細(xì)胞缺氧 嗜睡、反應(yīng)遲鈍、昏迷,6. 中樞神經(jīng)功能障礙,,,臨床表現(xiàn),煩渴、多飲、多尿、乏力 食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛 呼吸深快、爛蘋果味 頭痛、嗜睡、煩躁、昏迷 嚴(yán)重失水,實(shí)驗(yàn)室檢查,1. 尿 尿糖、尿酮強(qiáng)陽性 可有蛋白尿,血糖 血酮體 HCO3- 血?dú)夥治?血鉀

50、 BUN、Cr WBC,2. 血,診斷和鑒別診斷,昏迷、酸中毒、失水、休克的病人 應(yīng)考慮DKA 　 DKA昏迷者 與低血糖昏迷、高滲性非酮癥糖尿病 昏迷等鑒別,,,治療,1. 補(bǔ)液 失水達(dá)體重10%以上 最初2h 1000～2000ml 最初24h 4000～6000ml 如有休克

51、，快速輸液不能糾正，應(yīng)輸入膠 體溶液并抗休克,胰島素持續(xù)靜脈滴注0.1U/kg/h 血糖下降3.9～6.1mmol/L/h 血糖降至13.9mmol/L 改為5％GS加胰島素（2～4：1）,2. 胰島素治療,,,補(bǔ)鉀 根據(jù)尿量及血鉀水平 糾正酸中毒 pH<7.1,HCO3-<5mmol/L 補(bǔ)堿,3. 糾正電解質(zhì)及酸

52、堿平衡失調(diào),補(bǔ)堿過多過快的不利影響,腦脊液pH反常性降低，腦細(xì)胞酸中毒 血pH驟然升高，血紅蛋白與氧的親和力增 加，加重組織缺氧 促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,休克 嚴(yán)重感染 心力衰竭 腎衰竭 腦水腫 胃腸道表現(xiàn),4. 處理誘因和防治并發(fā)癥,清潔口腔、皮膚 預(yù)防褥瘡 上尿管者，膀胱沖洗,5. 護(hù)理,,高血糖高滲狀態(tài),重點(diǎn),高血糖高滲狀態(tài),多見于老年

53、人，好發(fā)年齡50～70歲 約2/3病人發(fā)病前無糖尿病病史 病情危重，并發(fā)癥多，病死率高，達(dá)40%,感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴(yán)重腎疾患、血透、腹透、靜脈內(nèi)高營養(yǎng)、限水、某些藥物、輸葡萄糖等,誘因,發(fā)病機(jī)制,極度高血糖、嚴(yán)重失水 血液濃縮 繼發(fā)性醛固酮增多 加重高血鈉 血漿滲透壓增高 腦細(xì)胞脫水 神經(jīng)精神癥狀,,,,,,,嚴(yán)重失水

54、 唇舌干裂、血壓下降、心率加快、休克、少 尿或無尿 神經(jīng)精神癥狀 嗜睡、幻覺、定向障礙、上肢拍擊樣粗震顫、 癲癇樣抽搐、失語、 肢體癱瘓、昏迷,臨床表現(xiàn),血糖>33.3mmol/L(600mg/dl) 有效血漿滲透壓>320mmol/L 血滲透壓=2(Na++K+)+葡萄糖 尿糖強(qiáng)陽性、尿酮陰性或弱陽性

55、BUN 、Cr升高,實(shí)驗(yàn)室檢查,中老年病人出現(xiàn)以下情況時，要考慮 進(jìn)行性意識障礙伴脫水 無其他原因可解釋的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 和體征,診斷和鑒別診斷,1. 補(bǔ)液 　　 治療前已休克，先輸?shù)葷B鹽水和膠體溶液 無休克或休克已糾正，可輸?shù)蜐B鹽水 24小時補(bǔ)液量可達(dá)6000-10000mL,治療,2. 胰島素 胰島素持續(xù)靜脈滴注0.05-0.1U/kg/h 血

56、糖下降太快太低，可造成腦水腫 3. 補(bǔ)鉀,4. 治療誘因及并發(fā)癥 控制感染、防治心力衰竭、腎功能衰竭 保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染 5. 昏迷病人的護(hù)理及各種對癥治療,復(fù)習(xí)思考題,1. 糖尿病分為哪幾種類型？2. 1型糖尿病和2型糖尿病的鑒別診斷？3. 1999年WHO專家委員會提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)？4. 糖尿病的慢性并發(fā)癥有哪些？5. 各類口服降糖藥的適應(yīng)證和禁忌證？6. 胰島素的適應(yīng)證及