糖尿病合理用藥甘舒霖健康管理中心

1、糖尿病的合理用藥,,,1. 糖尿病概述,,,,2. 糖尿病治療目標(biāo),3. 糖尿病綜合治療,4. 口服藥物治療,5. 胰島素治療,,6. 用藥誤區(qū)及建議,目 錄,3,由遺傳和環(huán)境因素共同引起的一組以糖代謝紊亂為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。 胰島素缺乏和胰島素作用障礙單獨(dú)或同時(shí)引起糖類(lèi)、脂肪、蛋白質(zhì)、水和電解質(zhì)等的代謝紊亂，臨床以慢性高血糖為主要特征。 其急性并發(fā)癥有糖尿病酮癥酸中毒、高滲性高血糖狀態(tài)（糖尿病非酮癥性高滲綜合癥

2、）、乳酸性酸中毒。 糖尿病可并發(fā)多種慢性并發(fā)癥，導(dǎo)致器官功能障礙和衰竭，甚至致殘和致死。,糖尿病的定義,4,WHO 1999 糖代謝的分類(lèi),IFG或IGT統(tǒng)稱(chēng)為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）,WHO 1999 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),注：無(wú)糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)測(cè)定血糖明確診斷,滿(mǎn)足以下任何一條即可診斷為糖尿病：糖尿病癥狀加隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L (200 mg/dl) 空腹血糖≥ 7.0 mmol/L （126 mg

3、/dl） 75g葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L (200 mg/dl)糖化血紅蛋白（HbA1C） ≥ 6.5%,美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì) 2010 推薦標(biāo)準(zhǔn),,7,1型糖尿病與2型糖尿病的鑒別,8,1型糖尿病1 免疫介導(dǎo)2 特發(fā)性2型糖尿病其他特殊類(lèi)型糖尿病1 β細(xì)胞功能遺傳性缺陷2 胰島素作用遺傳性缺陷3 胰腺外分泌疾病4 內(nèi)分泌疾病5 藥物和化學(xué)品所致糖尿病6 感染所致7 不常見(jiàn)的免疫介導(dǎo)糖尿病8 其

4、他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征妊娠糖尿病,WHO 1999 糖尿病分型,,,,1. 糖尿病概述,,,,2. 糖尿病治療目標(biāo),3. 糖尿病綜合治療,4. 口服藥物治療,5. 胰島素治療,,6. 用藥誤區(qū)及建議,目 錄,糾正代謝紊亂，消除糖尿病癥狀，維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況及正常的生活質(zhì)量與工作能力，保證兒童的正常生長(zhǎng)發(fā)育。防止發(fā)生糖尿病急性代謝紊亂。預(yù)防和延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。,治 療 目 標(biāo),,11,血糖控制目標(biāo)及狀態(tài)分類(lèi)

5、,血糖控制應(yīng)根據(jù)自我血糖監(jiān)測(cè)的結(jié)果以及 HbA1c 水平綜合判斷HbA1c 是血糖控制的主要指標(biāo)，不僅可評(píng)估2～3 個(gè)月內(nèi)患者的血糖控制水平，而且還可用于判斷患者自我血糖檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性及次數(shù)安排是否足夠在不發(fā)生低血糖的情況下，應(yīng)使 HbA1c 水平盡可能接近正常水平,糖化血紅蛋白（HbA1c）,,13,治療未能達(dá)標(biāo)不應(yīng)視為治療失敗，控制指標(biāo)的任何改善對(duì)病人都將有益，將會(huì)降低相關(guān)危險(xiǎn)因素引發(fā)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)血糖控制目標(biāo)必須個(gè)體化，兒童

6、、老年人以及有嚴(yán)重合并癥患者的血糖控制目標(biāo)不宜太嚴(yán)格，有嚴(yán)重或頻發(fā)低血糖史以及生存期在 5 年以?xún)?nèi)的患者亦不宜制定嚴(yán)格的控制目標(biāo),注 意,,14,,,1. 糖尿病概述,,,,2. 糖尿病治療目標(biāo),3. 糖尿病綜合治療,4. 口服藥物治療,5. 胰島素治療,,6. 用藥誤區(qū)及建議,目 錄,15,什么是糖尿病？糖尿病的癥狀。并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，特別是足部護(hù)理的重要性。個(gè)體化的治療目標(biāo)。合適的生活方式和飲食方案。治療中有規(guī)律

7、鍛煉的重要性。飲食、運(yùn)動(dòng)、口服降糖藥、胰島素或其他藥物間的相互關(guān)系。血糖和尿糖自我監(jiān)測(cè)的意義以及需要采取的措施。如何應(yīng)付患其他疾病、低血糖及外科手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)，患糖尿病的婦女在妊娠期需要特別注意的事項(xiàng)?；颊邞?yīng)掌握對(duì)血糖、血壓、血脂、體重達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病的心理教育。,糖尿病教育,,糖尿病教育飲食控制(飲食治療)體育鍛煉(運(yùn)動(dòng)治療)藥物治療自我監(jiān)測(cè),糖尿病綜合治療原則,,17,原則控制總熱量的攝入，合理均衡各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)

8、目標(biāo)獲得并維持理想的血糖水平減少心血管危險(xiǎn)因素，包括血脂異常和高血壓提供均衡營(yíng)養(yǎng)的膳食維持合理體重：超重的患者：在3-6個(gè)月期間減輕5%～10%消瘦的患者：恢復(fù)理想體重并長(zhǎng)期維持具體要求標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）=身高（厘米）—105總熱量 （每日每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重）20?25千卡 —— 成人長(zhǎng)期臥床者 25?30千卡 —— 輕體力勞動(dòng)者（如司機(jī)及一般以腦力勞動(dòng)為主的工作）30?35千卡 —— 中度體力勞動(dòng)者（瓦工

9、、木工、管工等）40千卡以上 ——重體力勞動(dòng)者（建筑工人、搬運(yùn)工等）適度控制體重：兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者應(yīng)酌情 增加總熱量，肥胖者酌減，使患者體重逐漸下降至正常標(biāo)準(zhǔn)的5%?10%。,飲 食 控 制,,18,監(jiān)測(cè)頻率血糖控制差的病人或病情危重者應(yīng)每天監(jiān)測(cè)4-7次病情穩(wěn)定或已達(dá)標(biāo)者可每周監(jiān)測(cè)1-2次胰島素治療者在開(kāi)始階段每日至少測(cè)5次，達(dá)標(biāo)后每日監(jiān)測(cè)2-4次口服藥治療和生活方式干預(yù)者每周監(jiān)測(cè)2-

10、4次監(jiān)測(cè)時(shí)間餐前血糖監(jiān)測(cè)：血糖水平很高，或有低血糖風(fēng)險(xiǎn)者餐后2小時(shí)血糖監(jiān)測(cè)：空腹血糖控制良好,但 HbA1c 仍未達(dá)標(biāo)者睡前血糖監(jiān)測(cè)：注射胰島素，特別是中長(zhǎng)效胰島素者夜間血糖監(jiān)測(cè)：胰島素治療已接近治療目標(biāo)而空腹血糖仍高者出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)劇烈運(yùn)動(dòng)前后,血 糖 監(jiān) 測(cè),,19,,,1. 糖尿病概述,,,,2. 糖尿病治療目標(biāo),3. 糖尿病綜合治療,4. 口服藥物治療,5. 胰島素治療,,6. 用藥誤區(qū)及建議,目 錄,20

11、,口服藥雙胍類(lèi)藥物促胰島素分泌劑磺酰脲類(lèi)藥物非磺酰脲類(lèi)藥物---格列奈類(lèi)? -糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑（噻唑烷二酮類(lèi)藥物）在飲食和運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上及時(shí)采用藥物治療常需要不同作用機(jī)制的口服藥聯(lián)合治療,口服藥治療,,21,主要藥物：鹽酸二甲雙胍作用機(jī)制：減少肝臟葡萄糖的輸出降糖效力：HbA1c 下降 1%-2%用法：隨餐服用（普通片）、餐前半小服用（腸溶片）其他作用：減少肥胖 2型糖尿病患者心血管事件和死亡率防止或延

12、緩IGT向糖尿病的進(jìn)展，可用于糖尿病預(yù)防降低體重不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)乳酸酸中毒（罕見(jiàn)）注意事項(xiàng)與胰島素或促分泌劑聯(lián)合使用可能增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)禁用于腎功能不全、肝功能不全、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重缺氧或接受大手術(shù)的患者使用碘化造影劑前后48小時(shí)暫停使用,雙胍類(lèi)藥物,,22,雙胍類(lèi)藥物副作用,乳酸性酸中毒-發(fā)生率極低，死亡率高 -多發(fā)于老年人，肝腎功能不全的患者尤要注意 -服用苯乙雙胍的患者相對(duì)多見(jiàn),常見(jiàn)有胃腸道反應(yīng)

13、-惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉 -多發(fā)生在服藥早期 -輕度、短暫 -與食物同服可減輕,不宜使用二甲雙胍的2型糖尿病患者心力衰竭 慢性呼吸系統(tǒng)疾病 腎臟病變（Ccr<60ml/min,Cr≥1.5mg/dl(男性)，Cr≥1.4md/dl） 肝臟病變 酗酒者 有胃腸道疾病患者 血管內(nèi)造影前后48小時(shí)暫停使用使用二甲雙胍注意事項(xiàng) 不推薦孕婦使用，哺乳期婦女應(yīng)慎用 與速尿、西咪替丁合用血藥濃度增加，副

14、作用增強(qiáng) 與地高辛合用應(yīng)密切監(jiān)測(cè)腎功能 增加華法林的抗凝傾向，會(huì)增加出血的不良反應(yīng) 服藥方法：進(jìn)餐前或與餐同服,雙胍類(lèi)藥物,,24,主要藥物格列苯脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲作用機(jī)制：刺激胰島?細(xì)胞分泌胰島素降糖效力：HbA1c 下降 1%-2%用法：餐前30min服用不良反應(yīng)：使用不當(dāng)可導(dǎo)致低血糖，特別在老年患者和肝、腎功能不全者體重增加注意事項(xiàng)：腎功能輕度不全者可選用格列喹酮依從性不好者可選擇

15、每日一次服用的藥物,磺脲類(lèi)藥物,,25,磺脲類(lèi)藥物的副作用,低血糖,水腫,,,主要副作用,,--誘發(fā)因素：進(jìn)餐延遲、體力活動(dòng)加劇、藥物劑量過(guò)大 --年老體弱，長(zhǎng)效制劑用量偏大者可發(fā)生嚴(yán)重低血糖,,少數(shù)病人發(fā)生皮疹、多形性紅斑,26,磺脲類(lèi)禁忌癥,1型糖尿病妊娠糖尿病或哺乳期合并嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷及大手術(shù)期間酮癥酸中毒、非酮癥高滲昏迷嚴(yán)重肝腎功能不全造血系統(tǒng)受抑制、白細(xì)胞缺乏者注意：對(duì)磺胺類(lèi)藥物過(guò)敏者慎用。,27,主要藥

16、物瑞格列奈、那格列奈作用機(jī)制及特點(diǎn)刺激胰島素的早期分泌吸收快、起效快和作用時(shí)間短降糖效力：HbA1c 下降 1.0%～1.5%用法：餐前即刻服用不良反應(yīng):可引發(fā)低血糖，但低血糖的頻率和程度低于磺脲類(lèi)藥物,格列奈類(lèi)藥物,,28,格列奈類(lèi),副作用低血糖、胃腸道反應(yīng)肝腎功能不全者禁用,服用方法餐時(shí)服用，每日3次,主要藥物阿卡波糖、伏格列波糖作用機(jī)制抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖，改善空腹血糖適用于碳

17、水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者降糖效力：HbA1c 下降 0.5%～0.8%用法：與第一口飯同服其他作用：不增加體重阿卡波糖可防止或延緩 IGT進(jìn)展為2型糖尿病可能降低IGT者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)不良反應(yīng):胃腸道反應(yīng),α- 糖苷酶抑制劑,,30,α-葡萄糖酐酶抑制劑,有明顯消化和吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂患者禁用；孕婦兒童；重度肝腎功能異常；感染發(fā)熱、糖尿病急性并發(fā)癥嚴(yán)重造血系統(tǒng)功能障礙患有由于腸脹

18、氣而可能惡化的疾患,胃腸道反應(yīng)，腹脹、排氣。偶見(jiàn)轉(zhuǎn)氨酶增高、皮膚過(guò)敏反應(yīng),,,副作用,禁忌癥,,,α-葡萄糖酐酶抑制劑注意事項(xiàng)在與其他降糖藥物合用時(shí)，若出現(xiàn)低血糖，不應(yīng)使用蔗糖，應(yīng)使用葡萄糖糾正。用餐前即刻或與第一口食物咀嚼同服,α- 糖苷酶抑制劑,,32,主要藥物：羅格列酮、吡格列酮作用機(jī)制：促進(jìn)靶細(xì)胞對(duì)胰島素的反應(yīng)而改善胰島素敏感性降糖效力：HbA1c 下降 1%-1.5%用法：與進(jìn)食無(wú)關(guān)其他作用：馬來(lái)酸羅格列酮可

19、防止或延緩IGT進(jìn)展為糖尿病不良反應(yīng):體重增加、水腫增加心衰風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促泌劑聯(lián)合使用增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)注意事項(xiàng)：自身胰島功能很差時(shí),單用降糖作用不明顯應(yīng)定期檢查肝功能，若有活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶增高2倍以上者禁用,噻唑烷二酮類(lèi)藥物,,33,噻唑烷二酮類(lèi)藥物的副作用,可引起貧血和紅細(xì)胞減少,可引起體重增加和水腫,與骨折和心衰風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān),單用不引起低血糖，與磺脲類(lèi)及胰島素合用可增加低血糖風(fēng)險(xiǎn),噻唑烷二酮

20、類(lèi)應(yīng)用注意事項(xiàng) 肝功能不全者禁用（活動(dòng)性肝病或肝 酶升高大于2.5倍） 育齡期婦女注意避孕 不用于1型糖尿病 不用于心功能不全者 服藥不受進(jìn)食影響,噻唑烷二酮類(lèi)藥物,,35,改善糖代謝改善?細(xì)胞功能，延緩其衰退減輕胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生率、病死率,2型糖尿病口服藥聯(lián)合治療的目的,,36,單獨(dú)使用某一藥物不能達(dá)到目標(biāo)時(shí)，促胰島素分泌劑、 雙胍類(lèi)、噻唑烷二酮類(lèi)和α-糖苷酶抑制劑等口服降糖藥可聯(lián)合使用。

21、各類(lèi)口服藥還可與胰島素合用。 小劑量各種藥物聯(lián)合使用，可減少單一藥物毒副作用并提高療效。 同一類(lèi)口服降糖藥不得聯(lián)合使用。,聯(lián)合用藥原則,,37,,,1. 糖尿病概述,,,,2. 糖尿病治療目標(biāo),3. 糖尿病綜合治療,4. 口服藥物治療,5. 胰島素治療,,6. 用藥誤區(qū)及建議,目 錄,胰島素制劑分類(lèi),Joslin糖尿病學(xué)（第14版）,1型糖尿病患者2型糖尿病患者生活方式+口服藥聯(lián)合治療仍未達(dá)標(biāo)者。最大劑量口服藥治療后糖化

22、血紅蛋白仍大于7.0%時(shí)，應(yīng)啟動(dòng)胰島素治療，口服降糖藥可以保留。僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)，不必停用胰島素促分泌劑。新診斷的 2 型糖尿病患者伴有明顯高血糖時(shí)可以使用胰島素強(qiáng)化治療。與1型糖尿病鑒別困難的消瘦患者無(wú)明顯誘因的體重下降者,胰島素起始治療適應(yīng)癥,,40,包括中效 or 長(zhǎng)效胰島素適應(yīng)證：口服藥失效時(shí)，口服藥+胰島素治療的首選用藥使用方法：繼續(xù)OAD治療，聯(lián)合中效或長(zhǎng)效胰島素睡前注射起始劑量約為0.2 U/k

23、g體重根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3-4天調(diào)整一次，每次調(diào)整1-4個(gè)單位直至空腹血糖達(dá)標(biāo)白天血糖不達(dá)標(biāo)者可改為每天多次注射,基礎(chǔ)胰島素的使用,,41,適應(yīng)征在基礎(chǔ)胰島素和口服藥物聯(lián)合治療后餐后血糖控制欠佳者需要進(jìn)餐時(shí)間靈活的患者在預(yù)混胰島素治療的基礎(chǔ)上血糖仍然未達(dá)標(biāo)或反復(fù)出現(xiàn)低血糖者使用方法：根據(jù)空腹血糖和三餐前后血糖的水平分別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量，每3-5天調(diào)整一次，每次調(diào)整1-4單位，直到血糖達(dá)標(biāo),多

24、次胰島素注射治療,,42,胰島素強(qiáng)化治療的一種形式，更接近生理性胰島素分泌模式，在控制血糖方面優(yōu)于多次皮下注射。需要胰島素泵來(lái)實(shí)施。適用人群：1型糖尿病患者；計(jì)劃受孕和已孕的糖尿病婦女；需要胰島素強(qiáng)化治療的糖尿病患者,持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）,,43,,,1. 糖尿病概述,,,,2. 糖尿病治療目標(biāo),3. 糖尿病綜合治療,4. 口服藥物治療,5. 胰島素治療,,6. 用藥誤區(qū)及建議,目 錄,誤區(qū)一,以往對(duì)于新診斷的

25、糖尿病人．通常先進(jìn)行2～3個(gè)月的生活方式干預(yù)(包括控制飲食、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)和減輕體重)，倘若血糖仍然控制不好，才給予藥物治療。長(zhǎng)期研究發(fā)現(xiàn)．僅靠生活方式干預(yù)，絕大多數(shù)患者的血糖都不能控制達(dá)標(biāo)，而持續(xù)高血糖會(huì)損害血管和胰島細(xì)胞。為了使血糖能夠盡早控制達(dá)標(biāo)，解除高血糖對(duì)胰島及各臟器血管的毒性作用，保護(hù)和逆轉(zhuǎn)殘存胰島細(xì)胞的功能，新版2型糖尿病治療指南建議，一旦確診為糖尿病，應(yīng)同時(shí)啟動(dòng)生活方式干預(yù)和藥物治療。并將二甲雙胍列為首選降糖藥物。,新診斷

26、的糖尿病患者無(wú)須用藥,,誤區(qū)二,糖尿病具有很強(qiáng)的異質(zhì)性。不同個(gè)體之間以及同一個(gè)體的不同病程階段，其病理機(jī)制及伴隨病情況差別很大，因此，藥物治療應(yīng)當(dāng)個(gè)體化。應(yīng)當(dāng)根據(jù)每個(gè)人的具體情況（糖尿病類(lèi)型、身體胖瘦、肝腎功能狀況、年齡等)選擇用藥，切勿隨意“跟風(fēng)”，貪“新”求“貴”。,東施效顰，忽視個(gè)體化用藥,,誤區(qū)三,口服降糖藥分為促胰島素分泌、雙胍類(lèi)、α—糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑等若干種類(lèi)。每一類(lèi)藥物的作用機(jī)制均不相同，但同一類(lèi)藥物的作用機(jī)

27、制基本相似。同類(lèi)藥物合用非但不會(huì)使藥效倍增，反而會(huì)增加藥物的副作用。,同類(lèi)藥物聯(lián)用,,誤區(qū)四,人體的內(nèi)環(huán)境對(duì)血糖驟變很難一下適應(yīng)，所以。控制血糖不能急于求成，應(yīng)當(dāng)穩(wěn)步下降。許多患者為了把血糖盡快降下來(lái)，往往采取多種藥物聯(lián)合、超劑量服用的辦法，這樣做的后果，往往使藥物副作用增加，而且容易引發(fā)低血糖，甚至出現(xiàn)低血糖昏迷，非常危險(xiǎn)。,急于降糖而大量服藥,,誤區(qū)五,藥效的發(fā)揮需要一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程。有些降糖藥物（如胰島素增敏劑）往往需要一段

28、時(shí)間，藥效才顯現(xiàn)出來(lái)。許多患者不了解這一點(diǎn)，用藥沒(méi)幾天，見(jiàn)血糖下降得不理想，便認(rèn)為藥物沒(méi)效而急于換藥。正確的做法是：根據(jù)血糖水平逐漸調(diào)整用藥劑量，服至該藥的最大有效量時(shí)，血糖仍不下降或控制不理想，再改用其他藥或與其它藥物聯(lián)用。,急于求成，頻繁換藥,,誤區(qū)六,糖尿病的治療是一個(gè)綜合治療，飲食控制、運(yùn)動(dòng)鍛煉和藥物治療缺一不可。藥物治療需要在飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉的配合下才能取得良好的降糖效果，不把好飲食這一關(guān)，降糖藥物再好，療效也會(huì)大打折

29、扣。有些病人認(rèn)為用藥之后，多吃點(diǎn)也無(wú)妨，并試圖通過(guò)增加藥量來(lái)抵消多進(jìn)食，這樣做不利于血糖控制，易使身體發(fā)胖，加重胰島素抵抗，還會(huì)增加胰島負(fù)擔(dān)，加速胰島β細(xì)胞功能衰竭,單純依賴(lài)藥物，忽視非藥物治療,,誤區(qū)七,糖尿病患者因某種原因漏服藥物后，不要在下一次服藥時(shí)追加劑量，應(yīng)按照正常劑量服用。如果擅自追加劑量，有可能引發(fā)低血糖的現(xiàn)象發(fā)生，造成暈厥等不良后果。,漏服藥物，擅自加量,,選用哪一種藥物，一方面要根據(jù)患者病情，區(qū)別對(duì)待，不可照方套用；

30、另一方面，一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，病人自己不可隨意濫用。用藥后不可突然中斷，否則會(huì)使接近穩(wěn)定的病情惡化，甚至?xí)霈F(xiàn)酮癥酸中毒。服用磺脲類(lèi)藥物期間不可飲酒，否則可能導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖。用法用量要遵醫(yī)囑，不可時(shí)高時(shí)低，擅自加量或減量，否則會(huì)因用量不當(dāng)而影響療效。,用 藥 建 議,,52,有少數(shù)病人開(kāi)始服用某一種降糖藥效果良好，但用一段時(shí)間后效果就不那么好了，這是因?yàn)椴∪藢?duì)藥物產(chǎn)生了耐受性，在這種情況下，應(yīng)更換其他藥物。注意糖尿病人的藥物