糖尿病患者的健康教育及足部護(hù)理

1、糖尿病足的預(yù)防及處理,內(nèi)容,定 義 病 因 臨床表現(xiàn) 預(yù) 防 處 理 個(gè) 案,糖尿病足的定義（WHO）,由于糖尿病引起的神經(jīng)損害和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變所致的糖尿病足部感染、潰瘍和（或）深層組織（包括肌腱、骨組織）破壞。,糖尿病足流行病學(xué)資料,西方國(guó)家5%-10%糖尿病患者有不同程度足潰瘍1%的糖尿病患者截肢糖尿病是許多國(guó)家截肢首位原因糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍美國(guó)每年糖尿病的醫(yī)療費(fèi)用

2、中三分之一花在了糖尿病足病的治療上美國(guó)截肢平均費(fèi)用為25000美元，瑞典43000美元,,隨著糖尿病發(fā)病率的增加，糖尿病足的群體也在逐漸擴(kuò)大，甚至達(dá)糖尿病患者的49.5%。因此而被截肢者占了非外傷性截肢的50%。實(shí)踐表明，通過(guò)加強(qiáng)足部護(hù)理和增加血管檢查及血管重建術(shù)可顯著減少糖尿病足及截肢比例，甚至有50%的截肢是可以避免的。,糖尿病足潰瘍的危險(xiǎn)因素,,糖尿病足潰瘍是多種危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果主要原因是周圍血管病變和神經(jīng)損害

3、主要誘因是足部畸形和外傷,糖尿病足潰瘍和壞疽的原因,神經(jīng)病變 血管病變 感染,糖尿病患者截肢的原因,糖尿病神經(jīng)、血管病變?外傷 ?潰瘍 ?經(jīng)久不愈 ?感染 ?截肢,神經(jīng)病變,由周圍神經(jīng)病變所致保護(hù)性感覺(jué)的消失。影響外周感覺(jué)，運(yùn)動(dòng)及腿部的自主神經(jīng)，這將更加導(dǎo)致感覺(jué)的喪失及損害了足部的生物力學(xué)。足肌肉萎縮最終導(dǎo)致足部變形，如爪形趾或夏科關(guān)節(jié)。有時(shí)患者完全沒(méi)有意識(shí)到潰瘍的存在。,★無(wú)知覺(jué)足的特點(diǎn)和危

4、害,特點(diǎn)1：感覺(jué)喪失危害1：穿狹小的鞋子引起足部皮膚的擠壓 傷潰瘍并發(fā)感染特點(diǎn)2：溫度覺(jué)喪失危害2：用熱水洗腳燙傷足部皮膚引起潰瘍特點(diǎn)3：痛覺(jué)喪失危害3：嵌甲引起無(wú)痛性潰瘍不及時(shí)治療,因涼熱感覺(jué)障礙而引起的燙傷,爐邊取暖引起的燙傷,糖尿病患者疼痛感覺(jué)的喪失！,糖尿病患者疼痛感覺(jué)的喪失！,周圍血管病變,糖尿病患者血管病變主要影響足部的小動(dòng)脈。吸煙會(huì)加重血管病變。足趾壞疽通常由供應(yīng)足趾的動(dòng)脈栓塞引起，不合適的鞋子

5、所產(chǎn)生的壓力通常會(huì)引起缺血性潰瘍。,糖尿病人認(rèn)識(shí)誤區(qū),1、認(rèn)為溫暖的足就是血液循環(huán)良好的足健康的足， 思想不重視、不做檢查、不采取護(hù)足措施。 專家意見(jiàn)：此現(xiàn)象可能是自主神經(jīng)病變?cè)斐删植縿?dòng)靜脈短路開(kāi)放的結(jié)果實(shí)質(zhì)是足局部微循環(huán)是缺血缺氧的病人有溫暖的足而沒(méi)有知覺(jué)需要重新評(píng)價(jià)需要作進(jìn)一步檢查（經(jīng)皮氧分壓測(cè)定）,tcpO2的臨床應(yīng)用,傷口的診斷預(yù)測(cè)傷口的愈合情況 選擇可以進(jìn)行血運(yùn)重建的病人決定是否需要截肢決定截肢的水平面

6、治療評(píng)價(jià),糖尿病人認(rèn)識(shí)誤區(qū),2、小傷口無(wú)礙大事大多數(shù)糖尿病患者及其家人都認(rèn)為小傷口無(wú)礙大事出現(xiàn)傷口不重視，自己處理直到出現(xiàn)嚴(yán)重感染才就醫(yī)結(jié)果是不能接受的截肢！,糖尿病人認(rèn)識(shí)誤區(qū),3、好了傷疤忘了痛很多糖尿病人患過(guò)潰瘍認(rèn)為不是絕癥不重視預(yù)防和保護(hù)反復(fù)發(fā)作,,糖尿病足——預(yù)防最重要！必須告知病人糖尿病足潰瘍具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)而且發(fā)作一次治療難度增加一次離截肢就走近了幾步,臨床表現(xiàn),⒈下肢表現(xiàn)：皮膚干燥、瘙癢，足部

7、肌肉營(yíng)養(yǎng)不良、萎縮，易出現(xiàn)韌帶損傷、骨質(zhì)破壞，趾甲萎縮。外周血管病變的患者肢端冰冷，抬高下肢時(shí)皮膚蒼白，發(fā)紺，足部動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。外周神經(jīng)病變患者多存在足部變形，如弓形足，爪形趾或夏科關(guān)節(jié)。足底受壓處常有胼胝形成，肢端感覺(jué)異常，初期有刺痛感，麻木感，之后感覺(jué)逐漸遲鈍，行走時(shí)有腳踏棉絮感。,臨床表現(xiàn),⒉ 潰瘍或壞疽：潰瘍深淺大小不一可有水皰形成，淺表潰瘍可有深度潰瘍累及肌腱，甚至深達(dá)骨面可存在骨髓炎。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)足的壞疽

8、。,,預(yù) 防——是關(guān)鍵！,雖然大多數(shù)患者意識(shí)到需要好好護(hù)理足部，但患者缺乏對(duì)推薦的護(hù)理的依從性。通過(guò)對(duì)患者健康教育及專業(yè)人員團(tuán)隊(duì)對(duì)患者監(jiān)測(cè)。說(shuō)服依從性差的患者積極處理疾病的并發(fā)癥。,預(yù) 防,糖尿病臨床指引將糖尿病患者分為3個(gè)水平水平1：無(wú)神經(jīng)血管病變的臨床表現(xiàn)水平2：患者存在危險(xiǎn)足水平3：患者存在潰瘍或壞疽且伴有截肢的危險(xiǎn),預(yù) 防,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外周血管病變,高 齡,胼 胝,有潰瘍史,移動(dòng)能力差,神

9、經(jīng)病變,足變形,視力差,獨(dú) 居,預(yù) 防,所有糖尿病患者應(yīng)該每年全面監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括神經(jīng)病變及外周循環(huán)的評(píng)估。評(píng)估足部有無(wú)畸形。處于水平1階段的患者應(yīng)給予一般足部健康教育。一旦確定患者存在危險(xiǎn)因素，應(yīng)該提醒患者注意并有責(zé)任預(yù)防足部問(wèn)題。,足部健康教育：,⒈清洗并觀察：每日清洗雙足并小心保持干燥。每日在光線明亮的環(huán)境下檢查足部及趾間皮膚情況，有無(wú)發(fā)紅，腫脹，裂開(kāi)或皮膚破損。用溫水及溫性肥皂清洗足部，洗前用手或溫度計(jì)測(cè)試水溫，或

10、請(qǐng)家人協(xié)助。洗凈后，用柔軟的毛巾輕輕擦干，尤其腳趾間擦干，然后涂潤(rùn)膚膏，但不要涂在腳趾間。腳汗過(guò)多者，不宜用爽身粉，以免閉塞毛孔。忌長(zhǎng)時(shí)間泡腳,足部健康教育：,⒉正確修剪趾甲：不要自行隨便修剪及利用化學(xué)藥物清除腳趾的雞眼或胼胝。在洗完腳并擦干后再修剪趾甲。正確方法修剪：直直地修剪，但不要剪得太短，趾甲的長(zhǎng)度修剪后應(yīng)與趾尖成平行?？捎弥杭卒S將趾甲尖銳的角邊緣銼滑。視力差的請(qǐng)家人代勞。,足部健康教育：,⒊選合適的鞋：最好在

11、下午選購(gòu)鞋子，若雙腳大小有別，應(yīng)以較大的一只腳的尺碼為標(biāo)準(zhǔn)。選擇軟皮面，布面等透氣好，圓頭鞋，厚膠底（1~1.5寸），綁鞋帶的運(yùn)動(dòng)鞋。避免穿高跟鞋，選擇密閉的鞋頭。首次穿新鞋時(shí)間不宜過(guò)久，仔細(xì)檢查雙腳。每次穿鞋前檢查鞋子內(nèi)有無(wú)異物，保持鞋內(nèi)平整。不能赤腳走路。,足部健康教育：,⒋襪子的選擇：選擇柔軟的淺顏色棉質(zhì)襪不宜穿彈性過(guò)強(qiáng)的襪子，尤其是襪頭，襪腰部分，以免影響血液循環(huán)。每日更換襪子及保持襪子無(wú)皺褶，不要穿有破洞的襪子

12、，襪子穿破應(yīng)棄之而不宜修補(bǔ)。天冷時(shí)，可穿較厚的羊毛襪保暖，切忌用熱水袋或坐近暖爐烤，以免燙傷足部皮膚。,足部健康教育：,⒌勸患者戒煙。⒍定期看足部治療師：處理胼胝形成和真菌感染。如果足部變形，可提供幫助，評(píng)估患者給予合適的鞋子。,美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)5P預(yù)防原則,Podiatric Care(足病治療師護(hù)理）：足病治療師護(hù)理，定 期隨訪，定期檢查Protective Shoes（

13、防護(hù)鞋）：量足訂做矯形鞋，具有保護(hù)功能，特定足夠的深度和寬度Pressure Reduction（減壓）：減壓鞋墊，個(gè)體化鞋墊，減輕足部壓力Prophylactic Surgery（預(yù)防性手術(shù)）：矯形手術(shù)，糾正糖尿病足部畸形，減輕或去除受壓Preventive Education（預(yù)防教育）：患者及其家屬，定期接受糖尿病足預(yù)防教育，評(píng)價(jià)效果,出現(xiàn)潰瘍?nèi)绾翁幚恚?⒈評(píng)估：確定潰瘍的類型，是神經(jīng)病變還是缺血性或兩者都有。,糖尿病神經(jīng)

14、性潰瘍與缺血性潰瘍的比較,糖尿病足潰瘍Wangner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),0級(jí)：高危足Ⅰ級(jí)：為淺表性潰瘍Ⅱ級(jí)：深部潰瘍，無(wú) 膿 腫及骨受累Ⅲ級(jí)：深部潰瘍感染或有膿腫形成及骨受 累Ⅳ級(jí)：局部壞疽Ⅴ級(jí)：全足壞疽0～Ⅲ級(jí)主要趨向于存在神經(jīng)病變Ⅳ級(jí)～ Ⅴ級(jí)的主要病因是存在外周血管病變。,,,WagnerⅣ級(jí)以上的干硬黑痂不做有創(chuàng)處理WagnerⅣ級(jí)以上的感染傷口處理原則： 保持干燥 盡早請(qǐng)相關(guān)外科會(huì)診處理 首診必須監(jiān)測(cè)血糖

15、，指導(dǎo)去內(nèi)分泌科治療 切忌不能用藥 初診即應(yīng)交代傷情的嚴(yán)重性,Wagner Ⅰ-Ⅲ級(jí)創(chuàng)面處理-支持治療,1、全身治療 -一般支持治療，控制血糖 -改善缺血（擴(kuò)血管藥物、介入等） -抗感染：長(zhǎng)程、足量、早期 -營(yíng)養(yǎng)神經(jīng) -其他,創(chuàng)面處理-創(chuàng)面治療,2、創(chuàng)面治療 -清創(chuàng) -引流 -植皮 -敷料 -胼胝處理

16、 -糖尿病足專用鞋,創(chuàng)面治療-胼胝,胼胝處理 胼胝使得腳部局部壓力增大，易形成深層潰瘍，但常常容易被忽視。及時(shí)清除腳部胼胝，可早期發(fā)現(xiàn)糖尿病足部早期小潰瘍或深層潰瘍，同時(shí)利于觀察傷口變化，減輕局部壓力，促進(jìn)傷口愈合。,糖尿病足底壓力檢查,大多數(shù)糖尿病足部潰瘍的形成，與患者站立或行走過(guò)程中，潰瘍部位反復(fù)承受的較高壓力直接相關(guān)。,Marc. R, Diabetes Care 1994; 17(9): 1002-1004

17、Jeremy Rich, WOUNDS 2000; 12(4): 82-87,不合適的鞋、襪、墊引起反復(fù)壓力刺激,影響局部循環(huán)，引起皮膚損傷,表皮角化增生，壓力刺激惡化,局部缺血加重，破損、雞眼、潰瘍、壞疽,,,,基于足底壓力風(fēng)險(xiǎn)分析的鞋墊設(shè)計(jì)——著重于潰瘍的預(yù)防,足底壓力與糖尿病人的鞋,,預(yù)后評(píng)估： Wagner Ⅰ-Ⅲ級(jí)足潰瘍經(jīng)過(guò)上述處理，一般能夠愈合不能愈合的深部潰瘍，在準(zhǔn)備好傷口床后可轉(zhuǎn)整形科手術(shù)治療WagnerⅣ