高血壓、糖尿病患者健康管理

1、高血壓、糖尿病患者健康管理省CDC 林熙2017年8月27日,主要內(nèi)容,基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范-高血壓,基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范-糖尿病,主要內(nèi)容,服務(wù)對象,服務(wù)內(nèi)容-篩查,,高血壓篩查,機(jī)會(huì)性篩查在診療過程中發(fā)現(xiàn)血壓增高者。利用各種公共活動(dòng)場所，隨時(shí)測量血壓。重點(diǎn)人群篩查 在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診對35歲以上的首診患者應(yīng)測量血壓； 高危人群篩查。健康體檢篩查通過各類從業(yè)人員體檢、單位及個(gè)人健康體檢等測量血壓。其他建

2、立健康檔案、進(jìn)行基線調(diào)查、高血壓篩查、義診等進(jìn)行血壓測量。,,高血壓高危人群的確定標(biāo)準(zhǔn),收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg；BMI≥24kg/㎡或≥28kg/㎡，和/或腰圍男≥85厘米，女≥80厘米）；高血壓家族史（一、二級親屬）；長期過量飲酒〔每日飲白酒≥100ml（2兩）〕；年齡≥55歲(更年期后的女性)；長期膳食高鹽。,,高血壓的定義,是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性心血管損害的疾病。在未

3、用抗高血壓藥的情況下，非同日三次測量，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，可考慮診斷為高血壓。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖低于140/90mmHg，也應(yīng)診為高血壓。,,糖尿病高危人群,糖調(diào)節(jié)受損（IFG和IGT）者； 有糖尿病家族史者（一級親屬）； 肥胖或超重者（BMI≥24kg/m2）、中心性肥胖； 妊娠糖尿病患者或曾經(jīng)

4、分娩巨大兒（出生體重≥4Kg）的婦女； 有高血壓和（或）心腦血管變者； 血脂異常（高密度脂蛋白膽固醇降低/甘油三酯血癥）； 年齡40歲以上且靜坐生活方式 長期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物治療的患者； 多囊卵巢綜合征（PCOS）患者,,糖尿病的診斷,糖尿病癥狀＋任意時(shí)間血糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)；（糖尿病癥狀：多飲、多食、多尿，體重下降等）空腹血糖水平≥7.0mmol/L(126mg/dl) ；

5、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)中，2小時(shí)血糖水平≥11.1mmol/L,糖尿病前期,空腹血糖受損(IFG): 6.1~< 7.0mmol/L糖耐量受損(IGT): OGTT2小時(shí)血糖水平≥7.8mmol/L～﹤ 11.1mmol/L,糖尿病流行病學(xué)形勢,* 城市患病率,患病率(%),,*,血糖檢測,,服務(wù)內(nèi)容-隨訪評估,,高血壓危急情況,收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變；劇烈頭痛；頭暈、惡

6、心嘔吐；視力模糊、眼痛；心悸、胸悶、喘憋不能平臥；處于妊娠期或哺乳期；存在不能處理的其他疾病,,糖尿病危急情況,血糖≥ 16.7mmol/L 或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg 和/或舒張壓≥110mmHg大部分新診斷的1型糖尿病患者，尤其是存在酮尿或反復(fù)嘔吐的患者糖尿病伴發(fā)嚴(yán)重感染足潰瘍感染，壞死或壞疽視力突然喪失，視網(wǎng)膜前或玻璃體出血，視網(wǎng)膜剝離或發(fā)生虹膜發(fā)紅哺乳期妊娠或準(zhǔn)備妊娠發(fā)生持續(xù)微量白蛋

7、白尿發(fā)生腎臟損害,,服務(wù)內(nèi)容-分類干預(yù),正常人群,什么是高血壓；高血壓的危害；高血壓是不良生活方式疾?。桓哐獕菏强梢灶A(yù)防的；那些人容易得高血壓；什么是健康生活方式；定期檢測血壓的意義；每年測一次血壓。,高危人群,同正常人群；高血壓的高危人群；高血壓的危險(xiǎn)因素；高血壓伴心血管危險(xiǎn)因素的危害；如何糾正不良生活方式；如何降低心血管疾病的危險(xiǎn)因素；至少6個(gè)月監(jiān)測一次血壓；鼓勵(lì)家庭自測血壓。,同高危人群；高血壓是如

8、何分級的；什么是靶器官損害和并存的臨床情況；高血壓患者為什么分為不同危險(xiǎn)組進(jìn)行管理；高血壓的非藥物治療內(nèi)容；常用抗高血壓藥物種類、用法、注意事項(xiàng)、副作用、禁忌癥；為什么高血壓病人要終身治療/服藥；如何配合社區(qū)醫(yī)務(wù)人員做好高血壓分級管理，定期隨訪；如何正確測量血壓；至少每1，2，3個(gè)月監(jiān)測一次血壓；積極提倡患者自測血壓。,已確診高血壓患者,服務(wù)內(nèi)容-健康體檢,服務(wù)流程-高血壓篩查,服務(wù)流程-高血壓隨訪,服務(wù)流程-糖尿病隨

9、訪,服務(wù)要求,工作指標(biāo),工作指標(biāo)：不等同于考核指標(biāo)工作指標(biāo)針對的是規(guī)范，考核指標(biāo)針對的是基本公共衛(wèi)生服務(wù)整個(gè)體系（包含了年度通知、文件、年度工作重點(diǎn)、項(xiàng)目工作目標(biāo)、經(jīng)費(fèi)測算與下?lián)艿绕渌嚓P(guān)的影響）,工作指標(biāo)和考核指標(biāo)？,附件（填寫說明）,吸煙者冠心病發(fā)病的相對危險(xiǎn)比不吸煙者增高約2倍，缺血性腦卒中發(fā)病的相對危險(xiǎn)增高約1倍，癌癥死亡的危險(xiǎn)增高45%，總死亡的危險(xiǎn)增高21%。吸煙不僅是心血管病的危險(xiǎn)因素，也是呼吸系統(tǒng)疾病和癌癥的危險(xiǎn)因素

10、。有吸煙習(xí)慣的高血壓病患者，抗高血壓治療不易獲得滿意的療效。,戒 煙,飲酒量每日2~90g的范圍內(nèi)，血壓一直隨著飲酒量的增加而升高。高血壓患者中約5～10%是由喝酒引起的。飲酒者的血壓常不易被控制。戒酒后，除血壓下降外，病人對藥物治療的效果也大為改觀。,限 酒,高血壓患者最好不飲酒。男性飲酒的酒精不超過25 克，即葡萄酒小于100-150 毫升（相當(dāng)于2-3 兩），或啤酒小于250-500 毫升（半斤-1 斤），或

11、白酒小于25-50 毫升（0.5-1 兩）。女性則減半量，孕婦不飲酒。不提倡飲高度烈性酒。,限 酒,規(guī)律的體育鍛煉-“1357”,高血壓病人最適宜的運(yùn)動(dòng): 散步1小時(shí)每天運(yùn)動(dòng)1次 每次大于30分鐘 每周至少5次 強(qiáng)度:運(yùn)動(dòng)時(shí)的適宜心率= 170–年齡。,,《中國成人身體活動(dòng)指南》2011,減重速度,體重指數(shù)（kg/m2）應(yīng)控制在24 以下。初步目標(biāo)為3-6個(gè)月體重應(yīng)降低5%-10%。 超重/肥胖者應(yīng)控制

12、體重，肥胖者應(yīng)當(dāng)積極減重。減重的速度可因人而異：3-6個(gè)月減重3-5公斤；6-12個(gè)月減重5公斤以上，或接近正常體重。,目標(biāo):每天攝入量小于6克。如果平時(shí)日食鹽量大(口味重)，應(yīng)在3-6個(gè)月減少原攝入量的1/3；6-12個(gè)月減到原攝入量的一半。 誤區(qū)： 這個(gè)量不僅指做菜時(shí)放入鹽，還包括各種鹽漬食品、醬油和食用堿中的鹽，也包括飲料中所含的鹽。許多人認(rèn)為，凡是咸味食物含鹽量就高，不吃太咸的食物便行。其實(shí)，食鹽中主要

13、影響健康的是“鈉”。它除了是食鹽的主要成分外，也富含于一些不咸的食物或調(diào)味品中，如味精含谷氨酸鈉，小蘇打是碳酸氫鈉，都能增加人體鈉的含量。,減少食鹽的攝入,糖尿病的飲食治療,控制總能量－達(dá)到或維持合理體重平衡膳食－合理安排各種營養(yǎng)素比例避免高脂肪、適量蛋白質(zhì)、適宜碳水化合物增加膳食纖維攝入清淡飲食，減少鈉鹽攝入堅(jiān)持少量多餐，定時(shí)定量保持飲食攝入和身體活動(dòng)的平衡,主要內(nèi)容,國家開展績效考核情況,國家衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政部連續(xù)六年委托第

14、三方開展績效考核考核 2010年度——10省 2011年度——16省 2012年度——11省 2013年度——9 省 2014年度——10省 2015年度——21省 2016年度——31省考核分現(xiàn)場考核、滿意度調(diào)查兩部分排名前幾位省份獎(jiǎng)勵(lì)、后幾位核減補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)。,,近兩年考核情況,2015年度國家考核原則與重點(diǎn) 了解

15、全局 重點(diǎn)突出 堅(jiān)持復(fù)核 注重真實(shí)性 關(guān)注獲得感 邁向電子化2016年度考核全覆蓋 （31個(gè)省市區(qū)）隨機(jī)抽樣 （都有可能納入）時(shí)間提前 （6月前全部完成）,慢性病健康管理考核要點(diǎn),慢性病管理考核的趨勢-注重質(zhì)量真實(shí)性、隨機(jī)性強(qiáng)調(diào)縣區(qū)級考核的重要性報(bào)表定期報(bào)告省考、國考計(jì)算符合率突出電子檔案,慢性病健康管理考核要點(diǎn),檔案的抽查范圍電子檔案全縣區(qū)抽查真實(shí)性核查-村/居真實(shí)性是否有管

16、理服務(wù)的提供健康指導(dǎo)要有針對性,主要內(nèi)容,常見問題——健康管理率,考慮當(dāng)?shù)丨h(huán)境、人口構(gòu)成等因素上年度年鑒人口數(shù)與構(gòu)成當(dāng)?shù)氐幕€調(diào)查數(shù)據(jù)（35歲以上）公開發(fā)布或發(fā)表的數(shù)據(jù)高血壓20.4%，糖尿病8.4%基數(shù),常見問題——隨訪方式,每季度面對面的隨訪-家庭、門診、集中控制不滿意2周內(nèi)的隨訪可以電話追蹤兩次隨訪時(shí)間間隔盡量控制在月份差3個(gè)月考核時(shí)規(guī)范的判定,常見問題——持續(xù)隨訪不達(dá)標(biāo),查找原因-服藥依從性、繼發(fā)性、難治

17、性做好健康教育與用藥指導(dǎo)及時(shí)轉(zhuǎn)診上級機(jī)構(gòu)的治療結(jié)局與方案調(diào)整做好備注/解釋工作,常見問題——健康體檢,體檢記錄-完整的紙質(zhì)或電子記錄其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體檢記錄（復(fù)印留底） — 應(yīng)涵蓋所有體檢項(xiàng)目服務(wù)項(xiàng)目完整性（老年人生活自理能力評估表）,常見問題——減量與停藥,非藥物治療的強(qiáng)化、健康生活方式的保持初步診斷的患者建檔納入管理需慎重終身治療（≠終身服藥）,常見問題——用藥情況,8. 根據(jù)患者整體情況，為患者開具處